Rekomendasi

Hal

: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Di – Tanjungpandan

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap

:

Tempat, tanggal lahir

:

Alamat Rumah

:

Nomor Handphone

:

E-mail

:

No. STRTTK

:

Masa berlaku STRTTK sampai

:

Pendidikan terakhir

:

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga

Teknis

Kefarmasian

(SIPTTK)

sesuai

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada: Nama Fasilitas Kefarmasian

:

Alamat

:

Waktu Praktik**)

: Hari : Jam :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a.

fotokopi STRTTK

b.

Fotokopi Ijasah

c.

surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;

d.

Surat Persetujuan Atasan Langsung

e.

surat rekomendasi dari organisasi profesi;

f.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. Tanjungpandan, Pemohon

Hal

: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Di – Tanjungpandan

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap

:

Tempat, tanggal lahir

:

Alamat Rumah

:

Nomor Handphone

:

E-mail

:

No. STRA

:

Masa berlaku STRA sampai

:

Pendidikan terakhir

:

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada: Nama Fasilitas Kefarmasian

:

Alamat

:

Waktu Praktik**)

: Hari : Jam :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a.

fotokopi STRA

b.

Fotokopi Ijasah

c.

surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;

d.

Surat Persetujuan Atasan Langsung;

e.

Fotokopi SIPA Kesatu (Untuk Pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga )

f.

surat rekomendasi dari organisasi profesi;

g.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. Tanjungpandan, Pemohon

Hal

: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Di – Tanjungpandan

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap

:

Tempat, tanggal lahir

:

Alamat Rumah

:

Nomor Handphone

:

E-mail

:

No. STRA

:

Masa berlaku STRA sampai

:

Pendidikan terakhir

:

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek, pada: Nama Fasilitas Kefarmasian

:

Alamat

:

Telp

:

Desa/Kelurahan

:

Kabupaten/Kota

:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a.

fotokopi STRA

b.

Fotokopi SIPA

c.

Fotokopi KTP

d.

Fotokopi NPWP

e.

Fotokopi SITU

f.

Fotokopi Peta Lokasi dan Denah Bangunan

g.

Daftar Prasarana, Sarana dan Peralatan Apotek

h.

Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte tanah, surat sewa/kontrak;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Tanjungpandan, Pemohon

Hal

: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Di – Tanjungpandan

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap

:

Tempat, tanggal lahir

:

Alamat Rumah

:

Nomor Handphone

:

E-mail

:

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Izin Pedagang Ecer Obat sesuai KepMenKes RI Nomor: 1331/MENKES/SK/X/2002 Tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 167/KAB/B.VIII/1972 tentang Pedagang Ecer Obat, pada: Nama Fasilitas Kefarmasian

:

Alamat

:

Telp

:

Desa/Kelurahan

:

Kabupaten/Kota

:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas/Toko Obat 2. Foto Kopi KTP Pemilik 3. Foto Kopi Denah Bangunan 4. Surat Pernyataan Kesediaan Asisten Apoteker Sebagai Penanggung Jawab 5. Foto Kopi KTP Assisten Apoteker 6. Foto Kopi SIPTTK Assisten Apoteker 7. Foto Kopi Ijasah Assisten Apoteker 8. Foto Kopi Surat Izin Atasan bagi Pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya 9. Denah Lokasi Usaha 10. Foto Kopi SITU Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Tanjungpandan, Pemohon