Pengobatan Depresi Psikotik.docx

Pengobatan Depresi Psikotik: Apakah ada kesepakatan bersama diantara pedomanpedoman yang ada dengan para psikiater?

ABSTRAK Latar Belakang: Depresi psikotik (DP) adalah gangguan mental yang sering diderita, berat, kurang terdiagnosis dan sering tidak ditangani secara adekuat, yang mana tidak menjadi fokus perhatian oleh dokter, para peneliti, dan farmasi. Akibatnya, bukti dasar untuk praktek klinis yang optimal mengenai depresi psikotik terbatas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki tingkat kesepakatan bersama di antara pedoman pengobatan internasional pada depresi psikotik dan untuk menentukan apakah kurangnya potensi kesepakatan akan terlihat dalam praktek klinis para psikiater Denmark. Metode: 1. Tinjauan dan perbandingan pedoman internasional tentang pengobatan depresi psikotik. 2. Kuesioner berdasarkan penelitian tentang pengobatan para psikiater Denmark terhadap depresi psikotik. Hasil: Sembilan pedoman pengobatan internasional yang dipertimbangkan dalam tinjauan memiliki pendapat yang berbeda mengenai pengobatan yang optimal untuk depresi psikotik: 6 dari 9 menyarankan terapi kombinasi antidepresan (AD)+antipsikotik (AP), 3 dari 9 merekomendasikan monoterapi AD dan 5 dari 9 menemukan terapi elektrokonvulsif (ECT) tepat seperti pengobatan lini pertama. Berdasarkan 113 psikiater yang diteliti menunjukkan kurangnya kesepakatan yang sama. Pengobatan yang mereka pilih adalah terapi kombinasi AD + AP (42%), monoterapi AD (31%) atau ECT (21%). Pilihan lini pertama dari AD dan AP adalah antidepresan trisiklik (51%) dan quetiapine (62%). Keterbatasan: Data penelitian menjadi bias karena responden cenderung mewakili fraksi psikiater yang lebih informatif. Kesimpulan: Hasil menunjukkan bahwa kedua algoritma pengobatan dan pada praktek klinis mengenai depresi psikotik adalah sangat heterogen. Temuan ini menekankan perlunya penelitian lebih lanjut tentang pengobatan depresi psikotik.

1. Pendahuluan Depresi dengan gejala psikotik, atau 'depresi psikotik' (DP), ditandai dengan adanya halusinasi dan / atau delusi dalam hubungannya dengan depresi. Depresi psikotik berbeda dari depresi non-psikotik (non-DP) dalam sudut manapun, di luar adanya gejala psikotik, karena memiliki gejala depresi yang berbeda dan berhubungan dengan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi, gangguan psikososial yang lebih banyak, penurunan kualitas hidup dan tingkat kematian yang lebih tinggi daripada depresi non-psikotik. Depresi psikotik adalah kondisi umum seperti yang ditunjukkan oleh penelitian dari Eropa dan Amerika Serikat, yang menunjukkan bahwa sekitar 15-20% kasus yang memenuhi kriteria untuk episode depresi mayor adalah subtipe psikotik. Saat ini depresi psikotik diklasifikasikan sebagai subtipe depresi berat pada dua pedoman diagnostik utama, yaitu Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), dan the International Classification of Disease 10 (ICD-10). Depresi psikotik belum diteliti pada tingkat yang sama seperti gangguan mental lainnya dengan prevalensi serupa dan tetap menjadi gangguan mental yang kurang terdiagnosis dan mungkin menjadi masalah penyakit gangguan mental yang kurang diperhatikan. Randomized control trials (RCT) dari pengobatan akut dan jangka panjang depresi psikotik jarang terjadi. Ini mungkin disebabkan oleh kombinasi banyak faktor, yaitu, klasifikasi depresi psikotik sebagai sub-diagnosis depresi, kesulitan pada pemilihan pasien dengan gangguan psikotik untuk uji klinis dan ketertarikan yang rendah dari dokter, peneliti, dan industri farmasi. Sebagai akibat dari kurangnya RCT, dan penelitian pengobatan secara umum, jarangnya pedoman pengobatan selanjutnya untuk depresi psikotik yang didasarkan pada bukti relatif. Ini mungkin menghasilkan rekomendasi yang heterogen dan kesepakatan bersama yang buruk mengenai pengobatan yang optimal untuk depresi psikotik dalam praktek klinis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki perbedaan potensial dalam pedoman pengobatan saat ini pada depresi psikotik dan untuk menentukan apakah ketidakjelasan tersebut akan terlihat dalam praktek klinis umum dan dalam pemilihan spesifik obat psikofarmakologis dalam pengobatan depresi psikotik.

2. Metode 2.1 Tinjauan Pedoman Algoritma pengobatan dipilih melalui tinjauan yang berdasarkan bukti untuk pedoman pengobatan depresi psikotik dan dalam kasus di mana mereka telah memperbarui tinjauan mereka, yang dianggap edisi terbaru. Selain pedoman dari tinjauan, algoritma Denmark untuk pengobatan depresi pada orang dewasa yang diterbitkan oleh the Danish Board of Health (DNBH) juga dipertimbangkan karena prosedur penelitian. Rekomendasi pedoman mengenai penggunaan monoterapi antidepresan (AD), monoterapi antipsikotik (AP), terapi kombinasi AD + AP dan terapi elektrokonvulsif (ECT) dinilai untuk menentukan tingkat kesepakatan. 2.2 Survei di antara psikiater Denmark Kuesioner dibagikan kepada para responden setiap tahun pada pertemuan Asosiasi Kejiwaan Denmark (DPA) bulan Maret tahun 2011. Hanya psikiater / dokter yang bekerja dalam bidang psikiatri (dari sini kelompok ini disebut sebagai '' psikiater '') diminta untuk melengkapi kuesioner yang dirancang untuk mendapatkan informasi yang akan menjawab pertanyaanpertanyaan berikut dalam ICD-10 tentang depresi psikotik unipolar: 1. Apakah psikiater mendiagnosis depresi psikotik sesuai dengan yang ditetapkan pedoman? 2. Apa antidepresan dan antipsikotik yang lebih dipilih digunakan dalam pengobatan depresi psikotik? 3. Apakah risiko bunuh diri mempengaruhi pilihan pengobatan pada depresi psikotik? 4. Kesan apa yang dimiliki para psikiater tentang prevalensi, risiko bunuh diri dan pengetahuan mereka tentang depresi psikotik? 5. Apakah pilihan pengobatan dan kesan depresi psikotik berpengaruh pada tingkat pengalaman (analisis ahli versus non-ahli)? 2.3 Analisis Statistik Data kuesioner dipindahkan ke EpiData untuk memungkinkan analisis statistik. Pertanyaan di mana responden memberikan beberapa jawaban (terhadap instruksi yang diberikan

dalam kuesioner) diperlakukan seolah-olah mereka dibiarkan tidak tahu. Untuk menentukan apakah tingkat pengalaman memengaruhi pilihan pengobatan, ‘‘kelompok ahli’’ didefinisikan sebagai responden yang merupakan spesialis terlatih dalam psikiatri setelah menangani lebih dari 100 pasien dengan depresi psikotik. Analisis statistik dilakukan menggunakan Stata11. Semua perbandingan dilakukan menggunakan uji proporsi dua arah. Tingkat signifikansi yang digunakan adalah 5%. 3. Hasil 3.1 Tinjauan pedoman (guidelines) Kami menilai pemberian pengobatan lini pertama, kedua, dan ketiga dari sembilan pedoman pengobatan untuk depresi psikotik diterbitkan oleh American Psychiatric Association (APA), the National Institute For Health and Clinical Excellence (NICE), the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment (CANMAT), the Texas Medication Algorithm Project (TMAP), the South African Society of Psychiatrists (SASOP), the Danish Board of Health (DNBH), the Dutch National Steering Committee Multidisciplinary Guideline Development Mental Health (DNSC), the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) and the World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). Gambaran tinjauan ini ditunjukkan pada Tabel 1. Pedoman APA, CANMAT, TMAP dan WFSBP memiliki dua saran pengobatan lini pertama, yaitu kombinasi dari AD + AP atau ECT. Pedoman DNBH menyarankan monoterapi AD atau ECT sebagai pengobatan lini pertama. SASOP dan RANZCP hanya menyarankan kombinasi AD+AP, sedangkan NICE dan DNSC menyarankan hanya monoterapi AD sebagai pengobatan lini pertama. Tidak ada pedoman yang menyarankan monoterapi AP sebagai pilihan pengobatan untuk depresi psikotik. Pedoman ini juga memberikan beberapa rekomendasi khusus mengenai jenis AD dan AP yang digunakan dalam pengobatan depresi psikotik. Untuk AD’s, DNBH, DNSC dan RANZCP menganjurkan penggunaan

Singkatan untuk pilihan pengobatan adalah: Mono-AD = monoterapi dengan antidepresan, Mono-AP= monoterapi dengan antipsikotik, Kombinasi AD + AP = kombinasi antidepresan dan antipsikotik, ECT = Terapi Electroconvulsive. Akronim untuk pedoman pengobatan mewakili the American Psychiatric Association (APA), the National Institute of Clinical Excellence (NICE), Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment (CANMAT), the Texas Medication Algorithm Project (TMAP), South African Society of Psychiatrists (SASOP), the Danish National Board of Health (DNBH), the Dutch National Steering Committee on Multidisciplinary Guideline Development in Mental Health Care (DNSC), the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) and the World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). * Psikoterapi selain terapi kombinasi AD + AP. ** TCA adalah AD yang disukai. *** Pilihan lini pertama dengan gejala bunuh diri berat atau kondisi somatik yang mengancam nyawa. + Menunjukkan AP atipikal sebagai pilihan lini pertama. o Menunjukkan antipsikotik generasi pertama sebagai pilihan lini pertama.

TCA dan TMAP secara tegas menyarankan SSRI atau SNRI. Pedoman yang tersisa tidak memberikan saran khusus tentang AD yang harus dipilih, tetapi merekomendasikan pemilihan obat berdasarkan karakteristik pasien. Mengenai AP, hanya DNSC yang menyarankan penggunaan AP sementara SASOP, TMAP, dan WFSBP mendukung penggunaan lini pertama dari atipikal AP. Pedoman yang lain tidak memberikan saran khusus jenis pilihan obat. Augmentasi dengan lithium dianjurkan oleh pedoman APA, TMAP dan RANZCP ketika reaksi

farmakologis awal gagal mencapai remisi penuh. Pedoman yang lain tidak menyebutkan augmentasi lithium dipilih untuk pengobatan depresi psikotik dan dalam hal ini karena sikap mereka yang tidak jelas. 3.2 Survei Responden Dari 250 psikiater yang menghadiri pertemuan tahunan DPA, dan yang menerima kuesioner, 114 (46%) menyelesaikannya. Dari ini, saya belum menjawab salah satu pertanyaan demografis. Karenanya dihilangkan dari kuesioner analisis statistik. Demografi dari 113 peserta tercantum dalam Tabel 2. Mayoritas responden adalah psikiater (terlatih spesialis) (76%), bekerja di Rumah Sakit Universitas (69%), bekerja di posisi klinis (73%) atau penelitian (11%), dan khusus dalam gangguan psikotik (42%) atau gangguan afektif (22%).

3.3 Terapi yang dipilih psikiater untuk Depresi psikotik Jawaban responden atas pertanyaan tentang pilihan pengobatan lini pertama mereka:Apa pilihan pengobatan pertama anda untuk penderita depresi psikotik unipolar yang menderita delusi dan kematian? Pasien tidak memiliki penyakit fisik parah yang dilaporkan pada Tabel 3. Psikiater diminta untuk melaporkan terapi yang dipilih untuk pasien depresi psikotik dengan bunuh diri dan tanpa bunuh diri. Dalam kasus pasien dengan gejala tanpa bunuh diri, sebagian besar responden lebih memilih terapi kombinasi AD+AP (42%) diikuti oleh monoterapi AD (31%), ECT (21%) dan monoterapi AP (4%). Dalam kasus risiko tinggi bunuh diri, ada perubahan signifikan dalam pengobatan yang dipilih dari terapi kombinasi AD+AP (27%), monoterapi AD (9%) dan monoterapi AP (1%) terhadap ECT (59%). Antidepresan yang banyak dipilih responden dalam pengobatan depresi psikotik adalah antidepresan trisiklik (TCA) (51%) diikuti oleh serotonin-norepinefrin re-uptake inhibitor (SNRI) (27%) dan penghambat re-uptake serotonin selektif (SSRI) (12 %). Untuk antipsikotik, mayoritas memilih obat quetiapine (62%), diikuti oleh olanzapine (21%) dan risperidone (8%). Tak satu pun dari psikiater menggunakan antipsikotik generasi pertama sebagai pilihan pertama mereka.

Tabel 4 menunjukkan bagaimana psikiater mengevaluasi prevalensi penggunaan berbagai pengobatan pada depresi psikotik dibandingkan dengan non-depresi psikotik. Mayoritas dilaporkan menggunakan TCA (61%), antipsikotik (96%), ECT (86%) dan pengobatan koersif (bertentangan dengan keinginan pasien) (89%) lebih sering dalam pengobatan depresi psikotik dibandingkan dengan non-depresi psikotik. Sebaliknya adalah kasus psikoterapi, yang dilaporkan untuk digunakan lebih sering pada non-depresi psikotik daripada depresi psikotik oleh kebanyakan responden (63%). 3.4 Pendapat klinis Psikiater terhadap depresi psikotik Kuesioner juga berisi sejumlah pertanyaan, yang memeriksa pendapat para psikiater tentang prevalensi, risiko bunuh diri dan pengetahuan mereka tentang depresi psikotik. pertanyaan dan jawaban tercantum dalam Tabel 5. Sebagian besar (40%) dari psikiater memiliki pendapat bahwa antara 11-20% pasien yang mengalami depresi berat gejala psikotik, sementara 36% lainnya melaporkan prevalensi di atas sebanyak 20%. Mayoritas (70%) melaporkan bahwa risiko bunuh diri lebih tinggi di antara pasien depresi psikotik dibandingkan pasien non depresi psikotik. Hampir seperlima (19%) menjawab bahwa mereka tidak memiliki pemahaman yang jelas tentang perbedaan antara moodcongruent dan mood-incongruent gejala psikotik pada non-depresi psikotik. Lebih dari seperempat (29%) dari responden merasa bahwa pengetahuan mereka kurang tentang depresi psikotik daripada pengetahuan mereka tentang non-depresi psikotik, gangguan bipolar dan skizofrenia.

3.5 Ahli versus non-ahli 35 responden memenuhi kriteria para ahli yang telah ditentukan (dilatih spesialis psikiatri setelah merawat lebih dari 100 pasien dengan DP). Dalam kasus-kasus berikut, jawaban atas pertanyaan diberikan oleh non-ahli dan ahli, berbeda secara signifikan: Demografi: Proporsi para ahli yang jauh lebih besar daripada non-ahli ditemukan untuk bekerja terutama dalam bidang administrasi (23% vs 5%, p=0.022). Pengobatan: Sebagian besar ahli daripada non-ahli dilaporkan lebih sering menggunakan TCA dalam pengobatan depresi psikotik dibandingkan non-depresi psikotik (74% vs 55%,p= 044). Mengenai ECT, proporsi yang jauh lebih besar dari non-ahli menggunakan ECT sebagai pengobatan lini pertama pada pasien non-bunuh diri dengan depresi psikotik bila dibandingkan dengan para ahli (28% vs 6%, p= 0.001). AD yang lebih dipilih dalam pengobatan depresi psikotik lebih sering SSRI di antara non-ahli daripada ahli (17% vs 3%,p= 0.0081). Untuk antipsikotik, hal yang sama terjadi pada olanzapine (27% vs 9%,p= 0.010).