The Pituitary Gland.docx

Kelenjar pituitari (hypophysis) digantung dari lantai hipotalamus oleh sebuah tangkai (infundibulum) dan bertempat di sebuah depresi tulang sphenoid, sella turcica. Kelenjar ini kirakira ukuran dan bentuk kacang merah, biasanya sekitar 1,3 cm lebar; tumbuh sekitar 50% lebih besar pada kehamilan. Ini sebenarnya terdiri dari dua struktur — adenohypophysis dan neurohypophysis — dengan asal-usul independen dan fungsi terpisah. Adenohypophysis muncul dari kantong hypophyseal yang tumbuh ke atas dari pharynx embrionik, sementara neurohypophysis muncul sebagai pertumbuhan otak, kuncup neurohypophyseal. Mereka datang berdampingan dan sangat dekat sehingga mereka terlihat seperti kelenjar tunggal. Adenohypophysis merupakan anterior tiga perempat dari pituitari. Ini memiliki dua bagian: lobus anterior besar, juga disebut pars distalis ("bagian distal") karena paling distal ke tangkai hipofisis, dan pars tuberalis yang kurang penting, sejumlah kecil sel yang membungkus tangkai. Pada janin, ia juga memiliki pars intermedia, strip jaringan antara lobus anterior dan neurohypophysis. Selama perkembangan selanjutnya, bagaimanapun, sebagian besar sel-selnya berbaur dengan sel-sel dari lobus anterior. Yang tersisa dari pars intermedia setelah lahir adalah zona yang sempit dan belum sempurna dengan kantong-kantong yang mirip kantung-kantung epitelium yang tidak banyak diketahui fungsinya. Hipofisis anterior tidak memiliki koneksi saraf ke hipotalamus tetapi terkait dengan itu oleh kompleks pembuluh darah yang disebut sistem portal hypophyseal. Sistem ini terdiri dari jaringan kapiler primer di hipotalamus, sekelompok pembuluh darah kecil yang disebut venula portal yang berjalan menyusuri tangkai, dan kompleks kapiler sekunder di hipofisis anterior. Hipotalamus mengontrol hipofisis anterior dengan mensekresikan hormon yang memasuki kapiler primer, berjalan menyusuri venula portal, dan menyebar keluar dari kapiler sekunder ke dalam jaringan pituitari. Hormon hipotalamus mengatur sekresi oleh berbagai jenis sel pituitari yang akan kita pelajari nanti. Neurohypophysis merupakan seperempat bagian posterior hipofisis. Ini memiliki tiga bagian: median eminence, perluasan dari lantai otak; infundibulum yang disebutkan sebelumnya; dan bagian terbesar, lobus posterior (pars nervosa). Neurohypophysis sebenarnya adalah jaringan saraf (serabut saraf dan neuroglia), bukan kelenjar sejati. Serabut saraf muncul dari badan sel tertentu di hipotalamus, mewariskan tangkai sebagai bundel yang disebut saluran hipotalamus-hipofisis, dan berakhir di lobus posterior. Neuron hipotalamus mensintesis hormon

dan mengangkutnya ke akson ke kelenjar pituitari posterior. Di sini mereka disimpan sampai sinyal syaraf yang turun dari akson yang sama memicu pelepasan mereka ke dalam darah. Akhirat, kita dapat mengabaikan semua bagian hipofisis kecuali lobus anterior dan posterior, yang mengeluarkan semua hormon hipofisis yang menarik. Referensi ke hipofisis anterior dan posterior harus

dipahami

sebagai

merujuk

hanya

pada

dua

lobus

ini.

GAMBAR 17.4 Anatomi Kelenjar Pituitari. (a) Struktur utama hipofisis dan hormon neurohipofisis. Perhatikan bahwa hormon-hormon ini diproduksi oleh dua nuklei di hipotalamus dan kemudian dilepaskan dari lobus posterior hipofisis. (B) Sistem portal hypophyseal, yang mengatur lobus anterior hipofisis. Hormon dalam kotak

ungu disekresikan oleh hipotalamus dan berjalan dalam sistem portal ke hipofisis anterior. Hormon dalam kotak merah muda disekresikan oleh hipofisis anterior di bawah kendali releasers dan inhibitor hipotalamus.

Gambar : Histologi kelenjar pituitari. (a) Lobus anterior. Basofil termasuk gonadotrop, tirotrop, dan kortikotrop. Acidophil termasuk somatotrop dan laktotrop. Subtipe ini tidak dapat dibedakan dengan noda histologis ini. Para chromophobes menolak pewarnaan, dan fungsi mereka belum diketahui. (B) Lobus posterior, terdiri dari jaringan saraf

Hormon Hipofisis anterior Lobus anterior hipofisis mensintesis dan mengeluarkan enam hormon utama, sebagai berikut (dirangkum dalam tabel 17.4). Dua yang pertama secara kolektif disebut gonadotropin karena keduanya menargetkan gonad (indung telur dan testis). 1. Follicle-stimulating hormone (FSH). FSH disekresikan oleh sel pituitari yang disebut gonadotrop. Dalam ovarium, ia merangsang sekresi hormon seks ovarium dan pengembangan folikel-gelembung seperti telur yang mengandung telur. Di dalam testis, itu merangsang produksi sperma.

2. Luteinizing hormone (LH). LH juga disekresikan oleh gonadotrop. Pada wanita, merangsang ovulasi, pelepasan telur. Dinamai demikian karena setelah ovulasi, folikel menjadi tubuh kekuningan yang disebut korpus luteum. LH juga menstimulasi korpus luteum untuk mensekresi progesteron, hormon penting dalam kehamilan. Pada laki-laki, LH menstimulasi testis untuk mensekresikan testosteron. 3. Thyroid-stimulating hormone (TSH), atau tirotropin. TSH disekresikan oleh sel-sel pituitari yang disebut tirotrop. Ini merangsang pertumbuhan kelenjar tiroid dan sekresi hormon tiroid, yang memiliki efek luas pada tingkat metabolisme, suhu tubuh, dan fungsi lain yang diperinci nanti. 4. Adrenocorticotropic hormone (ACTH), atau corticotropin. ACTH disekresikan oleh sel-sel yang disebut corticotropes. Organ target dan basis untuk namanya adalah korteks adrenal. ACTH menstimulasi korteks untuk mensekresikan hormon yang disebut glukokortikoid (terutama kortisol), yang mengatur glukosa, protein, dan metabolisme lemak dan penting dalam respons tubuh terhadap stres. 5. Prolaktin (PRL). PRL disekresikan oleh sel-sel pituitari yang disebut laktotrop (mammotropes). Hormon dan selsel ini diberi nama untuk peran PRL dalam laktasi. Selama kehamilan, laktotropes meningkat dalam ukuran dan jumlah, dan sekresi PRL meningkat secara proporsional, tetapi tidak berpengaruh sampai setelah seorang wanita melahirkan. Kemudian, merangsang kelenjar susu untuk mensintesis susu. Pada pria, PRL memiliki efek gonadotropic yang membuat testis lebih sensitif terhadap LH. Dengan demikian, secara tidak langsung meningkatkan sekresi testosteron. 6. Hormon pertumbuhan (GH), atau somatotropin. GH disekresikan oleh somatotrop, sel yang paling banyak dari hipofisis anterior. Hipofisis menghasilkan setidaknya seribu kali lebih banyak GH dibandingkan hormon lainnya. Efek umum GH adalah menstimulasi mitosis dan diferensiasi sel dan dengan demikian meningkatkan pertumbuhan jaringan ke seluruh tubuh. Fisiologi GH akan dipertimbangkan lebih detail dalam waktu dekat.

hipofisis anterior terlibat dalam rantai kejadian yang dihubungkan oleh hormon: hipotalamus

mengeluarkan hormon pelepas atau penghambat; ini menginduksi jenis sel pituitari khusus untuk mensekresikan hormonnya; hormon yang biasanya ditargetkan ke kelenjar endokrin lain di tempat lain di tubuh; dan akhirnya kelenjar itu mengeluarkan hormon dengan efeknya sendiri. Sebagai contoh, hipotalamus mensekresi hormon tirotinin (TRH); ini menginduksi pituitari anterior untuk mensekresikan hormon perangsang tiroid (TSH, atau tirotropin); TSH, pada gilirannya, merangsang kelenjar tiroid untuk melepaskan hormon tiroid (TH); dan akhirnya, hormon tiroid memberikan efek metaboliknya ke seluruh tubuh.

Pars Intermedia Seperti disebutkan sebelumnya, pars intermedia absen dari hipofisis manusia dewasa, tetapi ada pada hewan lain dan janin manusia. Pada spesies lain, ia mengeluarkan melanocytestimulating hormone (MSH), yang mempengaruhi pigmentasi kulit, rambut, atau bulu. Dulu diduga memiliki efek yang sama pada kulit manusia, tetapi bukti sekarang menunjukkan bahwa manusia tidak memiliki MSH yang beredar. Beberapa sel-sel lobus anterior berasal dari pars janin intermed menghasilkan sebuah polipeptida besar yang disebut proopiomelanocortin (POMC). POMC tidak disekresikan, tetapi diproses di dalam hipofisis untuk menghasilkan fragmen yang lebih kecil seperti ACTH dan endorphin penghambat rasa sakit. Hormon Hipofisis Posterior Dua hormon lobus posterior adalah ADH dan OT. mereka disintesis di hipotalamus, kemudian diangkut ke kelenjar pituitari posterior dan disimpan sampai pelepasan mereka pada perintah. Fungsi mereka adalah sebagai berikut: 1. Hormon antidiuretik (ADH).

ADH meningkatkan retensi air oleh ginjal, mengurangi volume urin, dan membantu mencegah dehidrasi. Ini juga disebut vasopresin karena dapat menyebabkan vasokonstriksi. Ini membutuhkan konsentrasi yang sangat tinggi secara tidak wajar bagi tubuh manusia, bagaimanapun, bahwa efek ini memiliki signifikansi yang meragukan kecuali dalam keadaan patologis. ADH juga berfungsi sebagai neurotransmitter otak dan biasanya disebut vasopressin, atau arginine vasopressin (AVP), dalam literatur ilmu saraf. 2. Oksitosin (OT). PL memiliki berbagai fungsi reproduksi dalam situasi mulai dari hubungan seksual hingga menyusui. Ini meningkat pada kedua jenis kelamin selama gairah seksual dan orgasme, mungkin membantu dalam penggerak air mani melalui saluran reproduksi laki-laki dan merangsang kontraksi uterus yang membantu mengangkut sperma ke saluran reproduksi wanita. OT juga ternyata berfungsi dalam perasaan kepuasan seksual dan ikatan emosional di antara pasangan. Saat melahirkan, ini merangsang kontraksi persalinan, dan pada ibu menyusui, ini merangsang aliran susu dari kelenjar susu asinus jauh di dalam payudara ke puting, di mana ia dapat diakses oleh bayi. Itu juga dapat meningkatkan ikatan emosional antara ibu dan bayi. Dengan tidak adanya oksitosin, mamalia betina lainnya cenderung mengabaikan bayi mereka yang tidak berdaya.

Kontrol Sekresi Pituitari Hormon hipofisis tidak disekresikan dengan laju konstan. GH disekresikan terutama pada malam hari, puncak LH di tengah siklus menstruasi, dan gelombang PL selama persalinan dan menyusui, misalnya. Waktu dan jumlah sekresi pituitari diatur oleh hipotalamus, pusat otak lainnya, dan umpan balik dari organ target.

Hypothalamic and Cerebral Control Kedua lobus kelenjar pituitari sangat tunduk pada kontrol oleh otak. Kontrol hipotalamus memungkinkan otak untuk memantau kondisi di dalam dan di luar tubuh dan untuk merangsang atau menghambat pelepasan hormon lobus anterior secara tepat. Misalnya, dalam cuaca dingin, hipotalamus merangsang hipofisis untuk mensekresi TSH, yang mengarah ke sekresi hormon tiroid dan peningkatan panas tubuh. Pada saat stres, hipotalamus memicu sekresi ACTH, yang mengarah pada sekresi kortisol dan mobilisasi bahan yang dibutuhkan untuk perbaikan jaringan. Selama kehamilan, hipotalamus menginduksi sekresi prolaktin sehingga seorang wanita akan siap untuk menyusui setelah bayi lahir. Hipofisis posterior dikendalikan oleh refleks neuroendokrin — pelepasan hormon sebagai respons terhadap sinyal dari sistem saraf. Misalnya, menyusui bayi merangsang ujung saraf di puting. Sinyal sensorik ditularkan melalui sumsum tulang belakang ibu dan batang otak ke hipotalamus dan dari sana ke hipofisis posterior. Ini menyebabkan pelepasan oksitosin, yang menghasilkan pelepasan susu. Hormon antidiuretik juga dikendalikan oleh refleks neuroendokrin. Dehidrasi meningkatkan osmolaritas darah, yang dideteksi oleh neuron hipotalamus yang disebut osmoreceptors. Mereka memicu pelepasan ADH, dan ADH mempromosikan konservasi air. Tekanan darah yang berlebihan, sebaliknya, menstimulasi reseptor peregangan di jantung dan arteri tertentu. Dengan refleks neuroendokrin lain, ini menghambat pelepasan ADH, meningkatkan output urin, dan membawa volume darah dan tekanan kembali normal. Neuroendokrin refleks juga dapat melibatkan pusat otak yang lebih tinggi. Misalnya, refleks pengeluaran ASI dapat dipicu ketika ibu menyusui hanya mendengar tangisan bayi. Stres emosional dapat mempengaruhi sekresi gonadotropin, sehingga mengganggu ovulasi, ritme menstruasi, dan kesuburan.

Umpan Balik dari Organ Target Pengaturan kelenjar endokrin lain oleh kelenjar pituitari bukan hanya sistem "perintah dari atas ke bawah." Organ target juga mengatur hipofisis dan hipotalamus melalui berbagai putaran umpan balik. Paling sering, ini mengambil bentuk penghambatan umpan balik negatif — kelenjar pituitari menstimulasi kelenjar endokrin lain untuk mensekresikan hormonnya, dan hormon itu kembali ke

hipofisis atau hipotalamus dan menghambat sekresi hormon pituitari lebih lanjut. Gambar 17.7 menunjukkan penghambatan umpan balik negatif dalam sistem hipofisis-tiroid sebagai contoh. Angka tersebut dinomori sesuai dengan uraian berikut: 1 Hipotalamus mengeluarkan hormon thyrotropin-releasing (TRH). 2 TRH menstimulasi hipofisis anterior untuk mensekresikan thyroid-stimulating hormone (TSH). 3 TSH menstimulasi kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon tiroid (TH). 4 TH merangsang metabolisme sebagian besar sel di seluruh tubuh. 5 TH juga menghambat pelepasan TSH oleh hipofisis. 6 Pada tingkat lebih rendah, TH juga menghambat pelepasan TRH oleh hipotalamus. Penghambatan umpan balik negatif dalam proses ini terdiri dari langkah 5 dan 6. Ini memastikan bahwa ketika tingkat TH tinggi, sekresi TSH tetap moderat. Jika sekresi hormon tiroid turun, sekresi TSH naik dan merangsang tiroid untuk mengeluarkan lebih banyak hormon. Umpan balik ini membuat kadar hormon tiroid berosilasi di sekitar titik setel dalam mode homeostasis yang khas. Umpan balik dari organ target tidak selalu menghambat. Seperti yang kita lihat di bab 1, oksitosin memicu siklus umpan balik positif selama persalinan (lihat gambar 1.12, hal. 19). Peregangan uterus mengirim sinyal saraf ke otak yang merangsang pelepasan OT. OT merangsang kontraksi uterus, yang mendorong bayi ke bawah. Ini membentang ujung bawah rahim lagi, yang menghasilkan sinyal saraf yang merangsang pelepasan lebih banyak OT. Siklus umpan balik positif ini berlanjut sampai bayi lahir.

Tumor Pituitari

Epidemiologi Adenoma pituitary merupakan 10% dari semua neoplasma intracranial dan terdapat pada wanita secara klinis pada tingkat 70 per juta dan pada laki-laki 28 orang / 1.000.000,-. Tumor pituitary ditemukan pada 6 dalam 22% dewasa yang menjalani otopsi. Biologi Adenoma pituitary merupakan tumor epithelial benigna yang berasal dari sel adenohipofisis. Beberapa tipe lini sel mungkin mendominasi, misalnya corticotropin (penyakit cushing), somatotropin (akromegali), mamotropin (prolaktinoma) atau TSH-secreting tumors yang jarang. Tumor ini secara endokrinologi aktif dan menghasilkan gejala klinis yang berhubungan. Sejumlah null cell adenoma sejati menyusut dikarenakan bayak nya tumor yang telah diidentifikasi oleh immunostaining karena mengandung sel-sel yang mengsekresikan FSH, LH, atau subunit alpha dari glikoprotein ini. Hanya 36 kasus karsinoma pituitary sebenarnya yang telah dilaporkan pada abad ini. Etiologi adenoma pituitary pada manusia masih tidak diketahui. Investigasi telah mendemonstrasikan bahwa adenoma mamosomatotroph dapat diinduksi pada tikus dengan stimulasi dengan GH-releasing hormone (GNRH) menetap. Sehingga, diperkirakan bahwa stimulasi hormonal berlanjut mungkin memainkan peran dalam tumorigenesis, kemungkinan dengan menginduksi replikasi sel. Patologi Gambaran mikroskopi cahaya khas adenoma pituitary adalah gambaran sel-sel adenohipofiseal normal dengan hilangnya coracan stromal asinar normal. Immunostaining dapat diandalkan untuk mengidentifikasi tipe-tipe spesifik sel-sel sekretori dan evaluasi mikroskopik electron menambahkan informasi mengenai ukuran dan tipe granula-granula sekretori, aktivitas sintetik selular dan bentuk unik subtype adenoma. Analisis molecular dan biologikannterbaru termasuk hibridisasi in situ telah menambahkan tingkatan penting lainnya terhadap pengertian biologi dasar tumor pituitary. Manifestasi klinis Pasien dengan adenoma hipofise memiliki gejala dan tanda yang berhubungan terhadap efek masa pada hipofise dan struktur disekitarnya atau terhadap hipersekresi hormone oleh tumor maupun keduanya. Tumor yang secara umum lebih besar dari 1 cm sebelum mereka menyebabkan gejala terkait kompresi. Selagi tumor membesar, dapat pula menyebabkan kehilangan fungsi pituitary, iasa bermanifestasi dengan penurunan sekresi hormone dari adenohipofise. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya TSH dan hipotiroidisme yang mengikutinya. Penurunan pada ACTH akan menyebabkan penyakit Addison dan penurunan pada LH dan FSH akan menyebabkan amenorea. Penurunan pada GH hanya akan diketahui pada anak dengan hilangya progresi pertumbuhan normal. Satu satunya pengecualin untuk pola ini adalah kompresi pituitary umum

dapat menyebabkan peningkatan pada prolactin dikarenaka faktor inhibitori prolactin (dopamine) dari hipotalamus mungkin dapat terabaikan dengan adanya kompresi. Kompresi umum intraselar secara jarang menimbulkan penurunan hormone antidiuretic dari neurohipofise dan diabetes insipidus. Lesi yang secara awal berasal dari region batang pituitary, bagaimanapun, sering tampak dengan gejala awal diabetes insipitus. (jika pasien datang dengan diabetes insipidus sangat mungkin bahwa pasien memiliki tumor selain adenoma. Tumor yang berasal atau dekat batang pituitary misalnya craniopharyngioma, dermoid, histiositosis-X, atau germinoma lebih sering ditemukan) Gejala yang berhubungan dengan hilangnya fungsi pituitary biasanya memiliki onset berbahaya (insidious), dengan pengecualian perdarahan tiba-tiba atau nekrosis dalam sella, atau disebut juga “apopleksi pituitary”. Kejadian tersebut biasanya berhubungan dengan adanya adenoma hipofise. Saat tumor hipofise membesar, dapat juga terjadi kompresi atau invasi ke struktur yang berdekatan, menyebabkan sejumlah gejala neurologis. Jika tumor membesar ke lateral dari sella, mereka memasuki isi sinus kavernosa. Juga termasuk saraf kranial ke tiga, empat, enam dan dua divisi pertama saraf kranial ke lima dan juga arteri karotis interna. Kompresi pada saraf kranial ke tiga, empat atau enam akan menyebabkan diplopia dan kompresi pada saraf kranial kelima akan menyebabkan mati rasa wajah ipsilateral. Invasi atau konstriksi karotis dapat menghasilkan oklusi karotis, dimana pada kasus kasus yang jarang akan menyebabkan infark serebral. Pertumbuhan tumor ke arah atas lebih sering dapa akan menyebabkan kompresi pada kiasma optikum, dengan hilangnya penglihatan, secara khusus lapangan pandang bitemporal terputus. Pertumbuhan intracranial ke atas akan menyebabkan kompresi hipotalamik dana tau kompresi pada ventrikel ketiga yang menyebabkan hidrosephalus atau keduanya. Secara jarang, perluasan ke intrkranial dapat menyebabkan iritasi korterks dan kejang yang mengikti. Pertumbuhan tumor ke bawah ke sinus sphenoid adalah sering dan kebanyakan tidak menimbulkan gejala atau tanda klinis. Sindrom yang berhubungan dengan hipersekresi hormone pituitary oleh “ tumor pituitary fungsional” termasuk penyakit Cushing (ACTH), akromegali (GH), hiperprolaktinemia (prolactin), dan sindroma Nelson (ACTH setelah adrenalektomi). Kasus jarang adanya TSHsecreting adenoma telah didokumentasikan. Walaupun diagnosis penyakit cushing sering mencapai pemeriksaan fisik oleh dokter yang cedas, manifestasi klinis tidak selalu jelas dan sering diagnosis persis dari hiperkortisolisme sulit untuk ditemukan, bahwan dengan tes tes endokrin dan pencitraanyang detail. Pasien dengan penyakit cushing biasanya memiliki obesitas sentral, hipertensi, hirsustisme, lelah, mudah memar, striae abdominal, moon face, dorsal fat pad dan sering depresi atau perubahan mental lainnya. Abnormalitas yang lebih jarang termasuk sakit kepala, osteoporosis, diabetes mellitus, galaktorea, edema dan amenorea. Seringnya pasien akan datang tanpa penampilan cushingoid klasik dan hanya mengeluhkan kelelahan berat atau depresi. Etiologi hiperkortisolisme (sindroma cushing) mencapai 80% kasus, dengan sisanya adalah akibat tumor adrenokortikal atau neoplasma ektopik yang mensekresikan aCTH atau kortikotropin releasing factor (CRF) atau keduanya.

Hiperkortisolisme terkait hipofise lebih sering pada wanita (80%) dibandingkan pada pria, dan etiologi ektopik lebih sering pada laki-laki (80%) dibanding perempuan (jika laki-laki datang dengan hiperkortisolisme, waspadalah bahwa etiologi mungkin dari glandula pituitary) Seperti halnya sindroma cushing, diagnosis akromegali dapat juga scara klinis didapatkan jika pasien datang dengan staging penyakit yang lebih lanjut. Pembesaran jelas dan bentuk0bentuk fasial dan perlebaran akral dapat, bagaimanapun menganti dan gejala yang ada dapat nonspesifik misalnya sakit kepala, lelah, atralgia, libido menurun, atau amenorea. Pasien sering memiliki hipertensi, diabetes mellitus, dan onset awal penyakit kardiovaskular atherosklerotik. Hal ini penting karena penyakit ii di diagnosis dan ditangani karena tingkat mortalitasnya mencapai 59% atau lebih dibandingkan yang diharapkan pada populasi normal, penyebab akromegali adalah adenoma hipofise pensekresi GH. Seperti halnya adenoma fungsional lainnya tumor dapat sangat kecil atau besar dan invasive. Pasien dengan tumor yang lebih besar, tentu saja datang dengan hilangnya lapangan penglihatan. (jarang peningkatan tingkat GH disebabkan sekunder terhadap ektopik tumor yang mensekresikan GH) Karena 60-70% adenoma hipofise penghasil prolaktin adalah mikroadenoma, kebanakan pasien akan datang dengan gejala endokrin sebagaimana berlawanan dengan efek massa lokal. Pada wanita, hiperprolaktinemia biasanya menyebabkan amenorea dan sering galaktorea, sehingga wanita muda sering mencari evaluasi medis lebih awal. Pada priea, tanda peringatan awal ini tidak ada dan mereka sering muncul dengan makroadenoma, biasanya menyebabkan kehilangan libido, infertilitas atau hilangnya pandangan. Harus di simpan dalam otak bawha temuan amenorea atau galaktorea yang berhubungan dengan peningkatan tingkat prolactin tidak selalu berhubungan dengan tumor pituitary. Penyebab lain dari hiperprolaktinemia termasuk gagal ginjal, hipotiroidisme atau adanya obat-obatan tertentu. Kompresi batang pituitary dengan jenis lesi massa apapun akan menghasilkan peningkatan sekresi prolactin. Workup diagnosis A. Imaging Magnetic resonance omaging (MRI) telah berevolusi menjadi diagnosis imaging yang pertama untuk diagnoasis pencitraan dan biasanya merupakan satu satunya studi pencitraan yang diperlukan untuk pemilihan terapi. MRI, dengan infus intravena substansi paramagnetic misalnya gadolinium akan menunjukkan mikroadenoma intrasellar hingga ukuran 5 mm. dengan makroadenoma, MRI akan menunjukkan perluasan suprasellar dan sinus spenoid, sebagaimana juga perluasan lateral ke sinus kavernosa. Kista dan hemorage dapat juga dibedakan, dimana darah dapat mengalir di dalam aneurisma. Computed Tomography (CT) snan akan menunjukkan kalsifikasi lebih baik dibanding MRI dan sehingganya serig membantu dalam pencitraan craniopharygioma. Angiography merupakan satu satunya pencitraan yang dilakukan saat ini jika dicurigai adanya aneurisma atau jika lesi sangat luas sehingga oklusi atau komprresi arteri karotis internal dipertanyakan. Aneurisma raksasa dapat diekslusikan dengan MRI resolusi tinggi.

B. General endocrine Keperluan evaluasi endokrin pada pasien dengan lesi pituitary tergantung pad kepentinga situasi dan apakah atau tidak keadaan hipersekresi di curigai. Evaluasi endokrin pituitary harus mencakup nilai-nilai dasar ini : prolactin; GH; LH; FSH; testosterone (laki-laki); estrogen (wanita); kortisol’ ACTH; elektrolit; glukosa dan tes fungsi tiroid, termasuk TSH. Sejak nilai dasar tidak dapat menunjukkan kemampuan pituitary untuk merespon stress, dibutuhkan juga tes yang menunjukkan kapasitas pituitary. Saat ini, cara paling efisien untuk melakukan “tes stress” pituitary adalah dengan hipoglikemia yang diinduksi insulin dikombinasikan dengan tirotropin releasing hormone (TRH). Pada pasien dengan fungsi pituitary normal, hal ini menyeybabkan peningkatan kortisol sampai lebih dari 20 µg/100 mL dan peningkatan GH sampai diatas 10 ng/mL. pada pasien dengan produksi ACTH atau GH terganggu, respons tersebut tumpul. Kebanyakan jika operasi menuntut “tes stress” untuk fungsi pituitary dilakukan pasca operasi, karena operasi dapat lebih jauh enganggu fungsi normal pituitary. Hal ini penting, bagaimanapun untuk mendapatkan studi labor dasar seperti yang disebutkan diatas. Pasien ini selalu dipersiapkan untuk operasi dengan hidrokortison yang cukup untuk menutupi kemungkinan penyimpanan kortisol inadekuat. Jika dicurigai adanya diabetes insipidus, cek urin dan sodium serum dan evaluasi dengan hati-hati intake dan output cairan.

Diagnosis banding Diagnosis banding masa intrasellar dan parasellar sangat luas dan keuntungannya terdiri dari lesi lesi benigna. Craniopharyngioma merupakan tumor parasellar kedua tersering dan walaupun biasanya lokasinya lebih ke suprasellar, dapat juga terjadi intrasellar. Mereka paling sering ditemukan pada anak-anak, tetapi sampai 1/3 nya dapat muncul pada dewasa. Mereka biasanya, tapi tidak selalu, kistik dan terklasifikasi pada 70% anak dan 40% dewasa. Meningioma juga secara umum lebih suprasellar dan enhance sangat kuat pada CT dan MRI. Kadang-kadang, mereka ditemukan intrasellar dan sulit untuk dibedakan dengan adenoma. Germinoma secara umum mengenai batang pituitary dan biasanya muncul dengan diabetes insipidus. Tumor metastasis, paling sering dari paru dan kanker payudara, dapat ditemukan di pituitary, dengan 70% diantaranya berada pada pituitary posterior. Glioma saraf optic dan hipotalamus dapat juga dibingunkan degnan adenoma pituitary, begitu juga dengan sel tumor granular (choriostioma). Dermoid dan epidermoid dapat juga muncul pada lokasi intrasellar, dan nuroma saraf ke lima dapat juga menejan sella. Kista Rathke’s merupakan sisa jaringan kongenital benigna yang muncul di dalam sella dan dapat menyebabkan sakit kepala dan hilangnya fungsi pituitary dengan kompresi. Inflamasi dan proses granulomatosa termasuk abses bacterial dapat muncul di dalam sella. Sarcoidosis dapat menginvasi pituitary atau batangnya. Hamartoma dapat mengenai batang pituitary dan hipotalamus dan tidak mungkin dibedakan dari glioma invasive pada studi pencitraan. Aneurisma,

biasanya dari a rteri basilar, dapat muncul di dalam sella dan harus diekslusikan preoperative dengan MRA atau angiography Apopleksi pituitary kadang-kadang menyebabkan gejala tetapi dapat juga menyebabkan situasi gawat. Infark atau perdarahan atau keduanya, biasanya dengan adenoma pituitary, menyebabkan perluasaan intrasellar mendadak dengan sakit kepala berat dan hilangnya fungsi pituitary yang menyebabkan hipotensi. Terdapat juga hilangnya penglihatan secara mendadak dan terbentuknya palsi nervus kranial. Penanganan pada kasus berat melibatkan pemberian steroid dan dekompresi operatif sella. Penanganan Manajemen adenoma pituitary termasuk terapi medis, operatif, terapi radiasi, dan pada beberapa kasus, hanya cukup follow up lesi dengan studi pencitraan serial. Adenoma Nonfungsional Karena pasiend enga adenoma nonfungsional biasanya datang dengan efek massa lesi, tumor ini jarang mikroadenoma. Tidak ada obat yang tersedia untuk mempengaruhi adenoma nunfungsional, jadi kebanyakan ditangani dengan operasi dan hampis semuanya dapat dicapai saat ini dengan rute transpenoidal. Tujuan operasi termasuk : 1. Menentukan diagnosis 2. Dekompresi struktur-struktur sekitar dan 3. Pengambilan total seluruh jaringan tumor. Tujuan pertama biasanya didapat dengan mudan, dan walaupun kebnayakan tumor adalah adenoma, temuan lain tidak juga jarang. Dekompresi juga biasanya tercapai karena kebanyakan tumor lunak dan mudah di dekompresi. Adenoma akan menjadi fibrosa sekitar 5% sepanjang waktu, sehingga membuat dekompresi sulit. Bukti untuk dekompresi ditunjukkan dengan temuan konstan bahwa 75% dari 80% asien dengan hilangnya lapangan pandang menunjukan perbaikan setelah dekompresi transphenoidal. Tujuan ketiga dari reseksi tumor total lebih sulit dilakukan dengan makroadenoma. Telah didemonstrasikan bahwa kebanyakan (88 sampai 94%) makroadenoa menginvasi setidaknya dura, dan banyak invasi ke struktur sekitarnya. Invasi ini menyebabkan reseksi operativ total sulit dan sehingga, pasien ini perlu diikuti dengan pencitraan kualitas tinggi untuk melihat tanda progresi tumor atau rekurensi. Walaupun telah dipraktekkan untuk memberikan radiasi postoperative terhadap semua makroadenoma, saat ini dengan resousi tinggi pencitraan, kebanyak pasien dapat diobservasi progresi tumor dengan radiasi fokal pada situasi progresi lanjut atau adanya tumor residual yang besar.

Penyakit Cushing. Sekali telah ditentukan bahwa etiologi hiperkortisolisme pasien adalah lesi pituitary, pemilihan terapi adalah eksplorasi transspenoidal pituitary. Tidak ada terapi medis jangka panjang yang memuaskan untuk penyakit cushing. Karena hanya 40-50% pasien ini memiliki studi pencitraan positif, kebanyakan pasien ini meemrlukan eksploasi sistematis isi sellar oleh dokter

bedah pituitary yang berpengalaman. Mikroadenoma yang mengsekresikan ACTH mungkin sangat kecil dan sering berlokasi didalam glandulanya itu sendiri. Jika tumor tidak terlihat pada pembukaan dura dan penilaian semua bagian pituitary, maka insisi harus dilakukan pada glandula dan eksploasi internal dilakukan. Tumor ini biasanya terletak pada satu aspek lapteral pituitary, dan plihan sisi mana yang harus di eksplorasi pertama dapat dipandu oleh hasil sampling sinus petrosal preoperative terhadap tingkat ACTH seperti diterangkan sebelumnya. Jika tidak ada tumor yang terindetifikasi, maka pilihan harus dibuat untuk apakah mengambil semua bagian glandula atau tidak. Jika bukti endokrin meyakini adanya sebab pituitri dan pasien tidak lagi ada keinginan untuk memiliki anak, maka hipofisektomi total diindikasikan. Jika sampling sinus petrosal secara jelas menunjukkan indikasi lateralisasi sekresi ACTH, maka hemireseksi glandula yang sesuai dilakukan. Pengalaman telah mebuktikan bahwa sekitar 75% pasien yang dieksplore memiliki mikroadenoma sebagai sumber sekresi ACTH. Remisi postoperative pada pasien ini adalah 88%-96% dan rekurensi jangka panjang diperkirakan sekitar lebih dari 5%. Sekitar 10-20% pasien yang dieksplore memiliki makroadenoma, dan remisi postoperatid untuk pasien ini berkisar antara 33-61%. Pasien yang gagal dan membentuk remisi setelah operasi akan membutuhan terapi radiasi postoperative. Yang akan menimbulkan remisi pada pasien yang gagal terapi operasi. Tumor yang gagal untuk diterapi dengan baik operasi dan radiasi akan memerlukan adrenalektomi operatif atau penanganan medis hiperkortisolisme. Pada sebuah persentasi kecil pasien yang mengalami adrenalektomi, tumor pituitary akan berlanjut untuk tumbuh dan mensekresikan ACTH, sehingga menghasilkan sindroma Nelson. Berbagai obat yang memiliki efikasi dalam menekan tingkat kortisol, tidak ada yang terbukti efektid dan dapat diandalkan untuk penggunaaan jangka panjang. Obat ini menekan sekresi ACTH dari tumor atau secara primer beraksi pada glandula adrenal untuk menekan produksi kortisol. Obat launnya bekerja untuk memblokadi reseptor kortisol. Obat yang menekan sekresi ACTH termasuk siprohemtadin, bromokriptin, sodium valproate dan okreotide. Obat yang menekan produksi kortisol termasuk mitotan, metyrapon, ketokonazol, aminoglutethimid dan etomidate. Terdapat sedikit pengalaman dengan obat yang berkejsa untuk memblokade reseptor glukokortikoid. Obat ini termasuk RU 486 dan nivanol.

Prognosis Prognosis berkaitan terhadap ukuran dan tipe sel tumor. Dengan makroadenoma nonfungsional, deficit lapangan pandang dapat membaik pada 80% pasien yang mengalami operasi, dan lebih dari 95% kasus pertumbuhan tumor dapat dikontrol sepanjang waktu pada pasien dengan reseksi operatif dan terapi radiasi jika diperlukan. Prognosis penyakit Cushing jelek kecuali level ACTH dan kortisol dapat di normalisasi. Hal ini dapat tercapai dengan operasi pituitary saja pada 93% mikroadenoma dan 50% makroadenoma. Radiasi, adrenalektomi, terapi medis, atau kombinasi hal ini diperlukan jika terapi operatif gagal. Prognosis untuk pasien dengan akromegali biasanya suram kecuali GH dan IGF-1 dapat dinormalisasikan. Hal ini tercapai pada 85% mikroadenoma dan 40% makroadenoma dengan

cukup operasi tetapi dapat pula dicapai dengan kombinasi operasi dan terapi radiasi serta terapi medis. Prognosis pasien dengan prolaktinoma secara umum lebih baik jika mereka tidak memiliki masalh sistemik yang berhubungan dengan Cushing atau akromegali. Lebih dari 95% pasien dengan prolaktinoma dikontrol dengan terapi dopamine agonis, operasi dan terapi radiasi yang tersedia.

Romanian Neurosurgery (2011) XVIII 4: 465 - 475 465

Pituitary adenoma, therapeutic approach and surgical results C.

Rotariu1, S. Gaivas1, Z. Faiyad2, A.St. Iencean2, I. Poeată3

Tumor sellar memiliki variabilitas histologis yang besar dan mewakili sekitar 10-15% dari semua neoplasma intrakranial, dari mereka adenoma hipofisis mewakili 95% lesi. Adenoma hipofisis dapat diklasifikasikan menurut ukurannya dalam adenoma mikro (<10mm), adenoma makro (> 10mm) dan adenoma raksasa (> 40mm). Menurut status fungsional mereka adenoma hipofisis diklasifikasikan sebagai non-hipofisis adenoma hipofisis (NSPA) atau sebagai mensekresi adenoma hipofisis (SPA) dengan subtipe yang berbeda tergantung pada hormon yang disekresikan (prolaktin / hormon pertumbuhan dll). Pada presentasi ada tiga jenis keluhan utama: 1. Gejala yang disebabkan oleh dimensi tumor dengan kompresi ke struktur yang berdekatan (chiasm optik / diencephalon / sinus kavernosus) 2. Gejala yang dihasilkan oleh sekresi abnormal hormon insufisiensi / sekresi hiper (akromegali / penyakit Cushing ) 3. Insiden insidental - pasien dieksplorasi untuk beberapa patologi lainnya. Presentasi klinis tertentu diwakili oleh pituitary apoplexy dengan perubahan tingkat kesadaran, tanda-tanda hipertensi intrakranial, kebutaan yang disebabkan oleh ekspansi tiba-tiba volume tumor sekunder untuk perdarahan intratumoral / infark dan dengan indikasi bedah yang jelas. Penanganan tumor yang sebenarnya bervariasi dari pengawasan, perawatan medis, operasi atau pendekatan gabungan; Namun operasi tetap menjadi metode terapi utama. Indikasi bedah utama pada adenoma hipofisis diwakili oleh status hormonal yang mensekresi pasien (kecuali tumor pensekresi prolaktin) dan gangguan penglihatan. Mayoritas pasien yang menjalani reseksi mencari perhatian medis untuk gejala yang berkaitan dengan gangguan penglihatan (51%). Sisanya pasien mengeluh sakit kepala parah (19%), gejala yang berkaitan dengan produksi hormon (16%) atau kejang saraf kranial / epilepsi (7% keduanya). 15% dari pasien kami mengalami pituitary apoplexy dikonfirmasi oleh pencitraan MR dan aspek intra operatif.

Gambar 2 Pendekatan terapeutik pada adenoma makro hipofisis (> 10mm) menurut status endokrin fungsional dan efeknya pada struktur optik intracranial

Gambar 4 Pemeriksaan MRI T1 dengan peningkatan kontras aksial (A) / sagital (C) dan T2 aksial menunjukkan hyperintense massa sellar dan suprasellar di T1 dan aksial T2 (B) dengan peningkatan kontras inhomogeneus yang sugestif untuk pituitari apoplexy, (D) CT scan pada Hari pertama pasca operasi (transcranian) pada pasien F yang berusia 50 tahun yang sama dalam pengobatan dengan Dostinex® untuk prolaktinoma yang diketahui yang mengalami kehilangan penglihatan dan gangguan kesadaran. (E) dan (F) T1 kontras ditingkatkan MRI pada 3 bulan menunjukkan tumor sisa di sinus kavernosus kiri. Pengalaman kami telah membawa kami pada kesimpulan bahwa pengobatan adenoma hipofisis harus multidisiplin, yaitu, endokrinologis, bedah dan radioterapi. Urutan di mana pengobatan diterapkan tergantung pada ukuran tumor, status hormonal pasien dan kondisi klinis pasien. Tujuan operasi adalah untuk mengangkat tumor, meringankan efek massa, memperbaiki kelainan visual, mengurangi hipersekresi hormon hingga tingkat normal, dan mempertahankan fungsi hipofisis yang normal, operasi adalah pengobatan lini pertama pada adenoma hipofisis dengan kompresi pada struktur optik dan gangguan penglihatan. dan secara aktif mensekresi adenoma kecuali prolaktinoma. Kenyataannya, operasi sangat efektif dalam mengurangi efek massa; Namun, sebagian besar pasien yang menyimpan lesi besar akan memerlukan perawatan tambahan untuk menghasilkan remisi hormonal dan mencegah pertumbuhan kembali tumor residual, dan

banyak yang akan membutuhkan terapi penggantian hormon untuk membangun kembali keseimbangan hormon yang normal. Pengobatan radiasi (konvensional, stereotactic, atau proton- beam) dari pituitari paling sering digunakan sebagai pengobatan ajuvan setelah reseksi tumor yang tidak sempurna. Radioterapi mengurangi risiko pembesaran tumor residual dan menawarkan kesempatan untuk mengontrol sekresi hormon hiper permanen. Indikasi bedah juga dipandu oleh status fungsional adenoma hipofisis, semua mensekresi adenoma hipofisis memiliki indikasi bedah kecuali prolaktinoma, di mana lini pertama pengobatan adalah pemberian oral agonis dopamin seperti cabergoline, bromocriptine, atau pergolide (lebih dari 90 % pasien menanggapi pengobatan ini dengan pengurangan tingkat serum PRL dan dengan penyusutan tumor). Diketahui bahwa sekitar 60% pasien dengan tumor penghasil GH ditemukan memiliki suatu adenoma makro yang sering invasif, sehingga penghapusannya tidak mungkin dilakukan. Di sisi lain ada indikasi bedah yang jelas untuk ACTH mensekresi adenoma, di mana tidak ada terapi medis yang efektif untuk mengurangi produksi ACTH atau mengurangi ukuran tumor, operasi pengangkatan lesi menjadi pilihan pertama terapi. Jika operasi tidak berhasil, iradiasi pituitari harus dipertimbangkan dan terapi medis dengan ketoconazole. Adapun adenoma non fungsional, tidak ada perawatan medis yang efektif, operasi menjadi pilihan terapi utama sesuai dengan volume dan gejala klinisnya. Indikasi bedah lain yang jelas, yang diberikan oleh status klinis pasien, diwakili oleh pituitary ayople - darurat bedah (terdiri dari defisit visual, oftalmoplegy, hipopituitarisme, tingkat kesadaran yang berubah), apoplexy hanya dijumpai pada adenoma makro dalam seri kami dari mana 13 adalah adenoma makro non fungsional dan 2 adalah GH yang mensekresi adenoma. Dalam literatur ada beberapa teori mengenai faktor pemicu dalam apoplexy Biousse dkk. membagi faktor-faktor ini dalam: 1) faktor yang terkait dengan penurunan aliran darah, 2) peningkatan aliran darah akut, 3) stimulasi kelenjar pituitari, dan 4) keadaan antikoagulan Ada beberapa teori mengenai gangguan keseimbangan cairan pasca operasi seperti: mobilisasi cairan softtissue ruang ketiga sebelumnya terutama pada pasien yang menyimpan tumor yang

mensekresikan GH, peningkatan baseline pada tingkat renin, angiotensin, peptida natriuretik atrium, dan vasopresin arginin pada pasien dengan akromegali telah terlibat dalam fenomena ini, dan pengurangan mereka setelah operasi kemungkinan berkontribusi pada diuresis yang dialami oleh pasien melalui pengurangan retensi natrium. Ada respon triphasic diabetes insipidus yang terkenal, 1) fase pertama diabetes insipidus diprakarsai oleh bagian tangkai pituitari parsial atau lengkap, yang memotong hubungan antara sel-sel neuron yang mensekresikan AVP di hipotalamus dan sarafnya. terminal di kelenjar pituitary posterior, yang mencegah sekresi AVP fase ini biasanya diobati dengan dosis tunggal desmopresin parenteral untuk mengurangi poliuria dan meminimalkan terjadinya hiponatremia karena overtreatment, 2) fase kedua didominasi oleh antidiuresis yang tidak tepat, yang disebabkan oleh pelepasan AVP yang tidak terkontrol baik dari jaringan hipofisis posterior yang memburuk, atau dari neuron magnoseluler yang tersisa yang aksonnya telah terputus, 3) fase ketiga berkembang jika> 80-90% dari AVP yang mensekresi sel-sel saraf di hipotalamus telah mengalami degenerasi. dan yang menghasilkan diabetes insipidus permanen; pasien-pasien ini paling baik dikelola dengan pemberian jangka panjang intranasal atau desmopresin oral. Hal ini juga percaya bahwa peningkatan ketajaman visual sangat signifikan selama dua minggu pertama pasca operasi, tanpa perbaikan lebih lanjut yang signifikan setelah periode ini sementara cacat bidang visual meningkat secara signifikan selama dua minggu pertama pasca operasi dan terus membaik selama tiga bulan pertama tetapi tidak lebih dari bahwa; penegasan ini memberikan gagasan bahwa perbaikan visual maksimum setelah operasi pituitari adalah pada tiga bulan pasca operasi.

Pituitary Adenomas: An Overview MARCY G. LAKE, DO, U.S. Naval Hospital, Sigonella, Italy LINDA S. KROOK, MD, Naval Hospital, Bremerton, Washington SAMYA V. CRUZ, MD, U.S. Naval Hospital, Rota, Spain

320 American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 88, Number 5 September 1, 2013 ◆

Prolaktinoma dan adenoma nonfungsional merupakan jenis adenoma pituitari yang paling umum. Pasien dengan adenoma hipofisis dapat hadir awalnya dengan gejala disfungsi endokrin seperti infertilitas, penurunan libido, dan galaktorea, atau dengan gejala neurologis seperti sakit kepala dan perubahan visual. Diagnosis juga dapat dilakukan setelah pencitraan dilakukan untuk masalah yang tidak terkait pada pasien asimtomatik; ini disebut insidentaloma hipofisis. Oversecretion hormon dari kelenjar pituitari disfungsional dapat mengakibatkan sindrom klinis klasik, yang paling umum adalah hiperprolaktinemia (dari kelebihan prolaktin), akromegali (dari kelebihan hormon pertumbuhan), dan penyakit Cushing (dari kelebihan hormon adrenocorticotropic). Dalam pendekatan diagnostik untuk adenoma hipofisis yang dicurigai, penting untuk mengevaluasi fungsi hipofisis lengkap, karena hipopituitarisme adalah umum. Terapi untuk adenoma hipofisis tergantung pada jenis tumor spesifik, dan harus dikelola dengan pendekatan tim untuk memasukkan endokrinologi dan bedah saraf saat diindikasikan. Agonis dopamin adalah pengobatan utama untuk prolaktinoma. Adenoma kecil yang tidak berfungsi dan prolaktinoma pada pasien tanpa gejala tidak memerlukan intervensi segera dan dapat diamati. Epidemiologi Adenoma hipofisis adalah jenis gangguan hipofisis yang paling umum.1 Mereka adalah neoplasma jinak yang mencapai 10% hingga 15% dari semua massa intrakranial. Beberapa penelitian besar telah menggambarkan prevalensi yang tepat, tetapi penelitian terbaru tentang penduduk komunitas di Inggris menemukan prevalensi keseluruhan lebih tinggi daripada yang dilaporkan sebelumnya, pada 77,6 per 100.000 orang. Meskipun studi otopsi dan radiologis menunjukkan bahwa prevalensi mungkin setinggi 20%, mayoritas dari tumor ini adalah insidentalomas tanpa signifikansi klinis. 3,4 Apakah selama evaluasi gejala yang biasa disajikan kepada mereka, atau melalui penemuan insidental dari massa hipofisis, dokter keluarga seringkali yang pertama mempertimbangkan diagnosis adenoma hipofisis.

Klasifikasi Adenoma hipofisis dikategorikan berdasarkan asal sel primer dan jenis hormon yang disekresikan (Tabel 15-12). Jika adenoma tidak mengeluarkan kadar hormon yang cukup untuk dapat terdeteksi dalam darah atau menghasilkan manifestasi klinis, maka dianggap tidak berfungsi. Prolaktinoma terdiri dari 40% hingga 57% dari semua adenoma, diikuti oleh adenoma yang tidak berfungsi (28% hingga 37%), adenoma yang mengeluarkan hormon pertumbuhan (11% sampai 13%), dan adenoma yang mensekresi adrenocorticotropic hormone (ACTH) (1% hingga 2%). Adenoma hipofisis yang mensekresi hormon perangsang folikel (FSH), luteinizing hormone (LH), atau thyroid-stimulating hormone (TSH) jarang terjadi. Tumor juga dikategorikan berdasarkan ukuran. Jika tumor adalah 10 mm atau lebih besar, itu dianggap sebagai macroadenoma; jika kurang dari 10 mm, itu dianggap sebagai mikroadenoma. Mikroadenoma sedikit lebih umum daripada macroadenoma (57,4% vs 42,6%). Patofisiologi Kelenjar pituitari berada di bawah hipotalamus. Ia dikelilingi oleh tulang sphenoid dalam struktur seperti keranjang yang disebut sella turcica, dan superior oleh chiasm optik. Sella turcica memaksa adenoma yang berkembang secara superior, menyebabkan kompresi saraf optik dan sakit kepala akibat efek massa. Selain itu, perusakan atau kompresi kelenjar pituitari dapat menyebabkan hipopituitarisme lengkap atau parsial.Adenoma hipofisis adalah tumor jinak yang muncul dari salah satu dari lima jenis sel yang terdiri dari hipofisis anterior (lactotrophs, gonadotrophs, somatotrophs, corticotrophs, dan thyrotrophs). Tumor jarang terbentuk dari kombinasi sel-sel ini. Adenoma hipofisis adalah neoplasma sejati dengan asal sel monoklonal. Hipersekresi atau berkurangnya inhibisi hormon dari aksis hipotalamus-hipofisis dapat menyebabkan konstelasi gejala endokrin yang sering terlihat pada pasien dengan adenoma pituitari.

Manifestasi Klinis Adenoma hipofisis hadir secara klinis dalam tiga cara: sindrom hipersekresi hormon atau defisiensi; manifestasi neurologis dari efek massa kelenjar yang meluas; atau temuan insidentil pada pencitraan yang dilakukan untuk masalah yang tidak terkait. HORMONAL Adenoma hipofisis dapat muncul sebagai sindrom hipersekresi hormon yang berbeda, yang paling umum adalah hiperprolaktinemia, akromegali, dan penyakit Cushing (Tabel 15-12). Manifestasi hormonal lain dari adenoma hipofisis adalah hipopituitarisme parsial atau lengkap, paling sering hipogonadisme. Ini adalah hasil gangguan sekresi hormon normal, baik dari kompresi langsung kelenjar pituitari atau (dalam kasus hiperprolaktinemia) penghambatan sekresi pulsatil LH, yang menyebabkan rangsangan gonad yang tidak adekuat. Presentasi klinis tergantung pada jenis kelamin pasien. Pada wanita, presentasi klinis juga tergantung pada apakah pasien premenopause atau pascamenopause. Kelelahan dan kehilangan libido sering terjadi pada pria dan wanita. Pria mungkin mengalami disfungsi ereksi, sedangkan wanita premenopause sering mengalami oligomenore atau amenore (Tabel 15-12). NEUROLOGI Gejala neurologis yang paling umum pada pasien dengan adenoma hipofisis adalah sakit kepala dan perubahan visual. Gejala neurologis lebih sering terjadi pada adenoma nonfungsional atau adenoma gonadotrof karena tumor ini tidak mengeluarkan hormon yang cukup untuk

menyebabkan gejala tipe endokrin, dan diagnosisnya sering tertunda sampai pasien datang dengan gejala efek massa. Sakit kepala, yang diyakini hasil dari peregangan selubung dural, tidak spesifik dan tidak selalu berkorelasi dengan ukuran tumor. Ketika tumor membesar, ia menekan chiasm optic secara superior, terutama menyebabkan defisit bidang visual, paling sering hemianopia bitemporal. Jika adenoma meluas ke lateral ke sinus kavernosa, ia memiliki potensi untuk mempengaruhi saraf kranial yang ditempatkan di sana, termasuk saraf kranial III (oculomotor), IV (trochlear), dan VI (abducens). Dengan kompresi yang lebih parah atau invasi langsung dari saraf optik, penurunan ketajaman visual dapat terjadi. Berbeda dengan sakit kepala, gangguan penglihatan cenderung berkorelasi dengan ukuran tumor. Mereka juga cenderung terjadi secara diam-diam, sehingga banyak pasien tidak menyadarinya sampai mereka diuji secara khusus. Presentasi neurologis lainnya, seperti rinorea cairan serebrospinal, kejang, dan pituitary apoplexy, dapat terjadi tetapi jarang terjadi. INSIDENTIL Peningkatan penggunaan dan sensitivitas computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) telah mengidentifikasi banyak lesi hipofisis yang mungkin tidak terdeteksi. Studi otopsi dan radiologi menunjukkan bahwa antara 10% dan 20% dari semua adenoma hipofisis mungkin tidak terduga atau ditemukan secara tidak sengaja. Pendekatan Diagnostik Pendekatan diagnostik untuk adenoma hipofisis yang dicurigai tergantung pada gejala yang muncul. Tidak ada bukti dari uji coba terkontrol untuk memandu pendekatan investigasi spesifik, dan rekomendasi didasarkan pada pendapat ahli dan ekstrapolasi dari studi observasional. GEJALA HORMONAL Seorang pasien yang menyajikan dengan gejala kelebihan hormon kemungkinan memiliki adenoma yang berfungsi. Evaluasi dapat diarahkan ke sindrom hipersekresi spesifik (Tabel 1512). Kekurangan hormon juga harus dievaluasi karena hipopituitarisme hadir dalam hingga 30% dari adenoma, dan karena kebutuhan untuk mengatasi kekurangan dalam rejimen pengobatan di masa depan.

Pedoman konsensus merekomendasikan untuk mendapatkan panel endokrin sebagai serangkaian tes laboratorium awal. Ini termasuk prolaktin serum, insulin seperti faktor pertumbuhan 1 (IGF1), LH / FSH, TSH, tiroksin (T4), dan tes awal untuk kelebihan kortisol — kortisol bebas urin 24 jam, kortikol saliva larut malam, atau tes penekanan deksametason dosis rendah. Kortisol bebas urin 24 jam, kortikol saliva larut malam, dan tes penekanan deksametason semalam memiliki akurasi yang sama (rasio kemungkinan positif [LR +] = 10,6, rasio kemungkinan negatif [LR-] = - 0,16; LR + = 8,8, LR– = 0,07 ; dan LR + = 16,4, LR- = 0,06, masing-masing). Supresi deksametason dan tes kortisol bebas urin 24 jam memiliki spesifisitas tertinggi (masing-masing 97% dan 91%) dan sebagian besar bukti untuk mendukung penggunaannya (Tabel 2 6-12,17-19). Ketika diagnosis masih belum pasti setelah studi awal ini, tes fungsi endokrin dinamis harus dilakukan, biasanya dengan berkonsultasi dengan ahli endokrin. Tingkat prolaktin serum yang lebih tinggi (250 mcg per L [10,870 pmol per L] atau lebih) menunjukkan prolaktinoma atas penyebab lain hiperprolaktinemia (misalnya, hipotiroidisme, obat-obatan, non-prolaktin yang mensekresi adenoma hipofisis, kehamilan, gagal ginjal). Tingkat prolaktin serum lebih besar dari 500 mcg per L (21.739 pmol per L) adalah diagnostik untuk macroprolactinoma (spesifisitas 98%), meskipun hanya sekitar sepertiga orang dengan prolaktinoma memiliki tingkat yang tinggi (35% sensitivitas). Tumor hipofisis non-prolaktin dapat menyebabkan peningkatan moderat prolaktin melalui kompresi tangkai hipofisis, sehingga hilangnya inhibisi pelepasan prolaktin; ini disebut “stalk effect”. GEJALA NEUROLOGIS Jika diduga massa hipofisis, MRI adalah studi pencitraan awal yang terbaik. MRI adalah 61% hingga 72% sensitif dan 88% hingga 90% spesifik untuk massa sellar. Penelitian harus dilakukan dengan dan tanpa peningkatan gadolinium. CT dibatasi oleh ketidakmampuannya untuk secara tepat menggambarkan kiasma optik. Jika MRI merupakan kontraindikasi atau tidak tersedia, CT dilakukan dengan bagian tipis (1,5 mm atau kurang) dan dalam bidang koronal akan meningkatkan pencitraan daerah pituitari22 (Gambar 2 dan 3). Jika seorang pasien datang dengan gejala-gejala visual, atau jika pencitraan menunjukkan pelampiuan pada saraf optik, pasien harus dirujuk untuk pengujian lapangan visual formal dan pemeriksaan lengkap oftalmologi. Rujukan awal untuk pengujian lapangan visual harus dipertimbangkan bahkan tanpa adanya gejala, karena defisit yang tidak dikenali terjadi pada sekitar 10% dari adenoma pituitari yang ditemukan secara kebetulan.

INSIDENTALOMA Ketika massa pituitari ditemukan secara kebetulan, studi diagnostik harus diarahkan untuk menentukan apakah massa berfungsi atau tidak berfungsi (Gambar 47). Ada perdebatan tentang sejauh mana penilaian laboratorium diperlukan dalam evaluasi insidentaloma, terutama mikroadenoma. Pedoman praktik klinis 2011 Endocrine Society untuk insidentalomas hipofisis merekomendasikan penilaian lengkap fungsi hipofisis, bahkan jika pasien tidak menunjukkan gejala. Dasar untuk rekomendasi ini berasal dari efektivitas pengobatan prolaktinoma dan nilai identifikasi hormon pertumbuhan dan ACTH-mensekresi adenoma dini untuk menghindari morbiditas terkait jangka panjang. Kebanyakan pasien tidak memerlukan intervensi bedah, meskipun pemantauan biokimia prospektif dan pencitraan berulang direkomendasikan oleh pedoman panel ahli. Uji klinis dari pendekatan terbaik untuk memantau pasien ini belum dilakukan Tabel. Klasifikasi dan Presentasi Klinis Adenoma Pituitari

Tabel 2. Tes Diagnostik Berguna dalam Evaluasi Tersangka Adenoma

Gambar 2. Macroadenoma (panah) pada computed tomography. Gambar 3. Macroadenoma pada pencitraan resonansi magnetik. Terapi Ada tiga tujuan pengobatan utama untuk adenoma hipofisis: mengurangi hipersekresi hormon dan manifestasi klinisnya; mengurangi ukuran tumor untuk memperbaiki gejala efek massa; dan memperbaiki kekurangan hormon (Tabel 39,10,23-27). Mayoritas prolaktinoma dapat dikelola secara medis dengan agonis dopamin. Agonis dopamin yang disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat adalah bromocriptine (Parlodel) dan cabergoline. Dengan menghambat pelepasan prolaktin dari hipofisis anterior, obat-obat ini mengatasi gejala hiperprolaktinemia, mengurangi ukuran tumor, dan sering mengembalikan fungsi reproduksi. Beberapa uji coba terkontrol telah menunjukkan peningkatan efektivitas dan toleransi pasien yang lebih baik dari cabergoline atas bromocriptine. Hasil yang berorientasi pada pasien seperti pemulihan yang lebih cepat dari penglihatan normal, kembalinya menstruasi teratur yang lebih cepat, dan lebih sedikit efek samping gastrointestinal yang tercatat pada mereka yang menggunakan cabergoline. Efek samping yang paling umum dari agonis dopamin adalah mual, muntah, dan kelelahan. Penggunaan jangka panjang agonis dopamin dosis tinggi yang diturunkan dari ergolin untuk penyakit Parkinson meningkatkan risiko regurgitasi katup jantung. Namun, hubungan yang sama ini belum ditemukan dengan penggunaan agen jangka pendek, dosis rendah di pengobatan prolaktinoma. Meskipun agonis dopamin tidak disetujui untuk digunakan selama kehamilan, baik bromocriptine dan cabergoline dianggap aman. Karena tubuh yang lebih besar mempublikasikan bukti bromocriptine, itu adalah agonis dopamin yang direkomendasikan untuk inisiasi selama kehamilan. Konsultasi ahli disarankan untuk semua wanita dengan prolaktinoma yang berniat untuk hamil. Manajemen medis dari hormon pertumbuhan - dan tumor yang mensekresikan ACTH kurang efektif dibandingkan dengan prolaktinoma, dan pembedahan melalui reseksi transsphenoidal adalah pilihan

pengobatan. Somatostatin analog seperti octreotide (Sandostatin) dan lanreotide (Somatuline) menghambat sekresi hormon pertumbuhan dan proliferasi somatotroph. Mereka mengurangi ukuran tumor yang menyekresi hormon pertumbuhan dan gejala-gejala kelebihan hormon pertumbuhan. Pegvisomant antagonis reseptor hormon pertumbuhan (Somavert) mengurangi produksi IGF-1, yang terutama bertanggung jawab untuk gejala acromegaly. Obat-obatan yang menurunkan atau menghentikan steroidogenesis pada kelenjar adrenal (ketoconazole, metyrapone [Metopirone], mitotane [Lysodren], dan mifepristone [Mifeprex]) digunakan untuk mengurangi gejala pada pasien dengan tumor yang mensekresi ACTH, dan untuk paliatif pada orang yang tidak dapat mentoleransi operasi. (Tabel 39,10,23-27), tetapi mereka tidak memiliki efek pada tumor itu sendiri atau dalam pemulihan fungsi hipofisis yang normal. Radiasi dan radiosurgery dapat mengurangi ukuran tumor dan meningkatkan fungsi endokrin, terutama ketika digunakan untuk mengobati residu residu pasca reseksi. Mikroadenoma yang tidak berfungsi dan mikroprolaktinoma pada pasien tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan segera. Namun, sebagian kecil dari tumor ini akan bertambah besar atau menyebabkan disfungsi pituitari baru, dan oleh karena itu memerlukan pemantauan. Tidak ada uji klinis yang dilakukan untuk membandingkan pendekatan konservatif dengan terapi dini, sehingga interval manajemen dan pemantauan didasarkan pada pendapat ahli. Pedoman ahli merekomendasikan MRI ulangan dalam 12 bulan dan, jika tidak ada peningkatan ukuran, memperpanjang interval pencitraan hingga dua hingga tiga tahun. Tes biokimia melalui panel endokrin tidak dianjurkan kecuali tumor membesar atau pasien mengembangkan gejala (Gambar 47). Pengukuran prolaktin saja bisa menjadi strategi efektif untuk memantau mikroadenoma; analisis biaya menemukan tes ini memiliki biaya terendah per tahun kehidupan yang disesuaikan kualitasnya

Gambar. Pendekatan untuk Evaluasi dan Manajemen Insidentaloma Pituitari

ACTH = adrenocorticotropic hormone; CT = computed tomography; FSH = follicle-stimulating hormone; GH = growth hormone; IGF-1 = insulinlike growth factor 1; LH = luteinizing hormone; MRI = magnetic resonance imaging; T4 = thyroxine; TSH = thyroid-stimulating hormone

Tabel 3. Rekomendasi Pengobatan untuk Adenoma Pituitary Paling Umum

Treating Pituitary Tumors/ American cancer society Operasi transsphenoidal Ini adalah cara paling umum untuk menghilangkan tumor pituitari. Transsphenoidal berarti bahwa operasi dilakukan melalui sinus sphenoid, ruang kosong di tengkorak di belakang saluran hidung dan di bawah otak. Dinding belakang sinus menutupi kelenjar pituitari. Untuk melakukan operasi ini, ahli bedah saraf membuat sayatan kecil (dipotong) di sepanjang septum hidung (tulang rawan antara 2 sisi hidung) atau di bawah bibir atas (di atas gigi). Untuk mencapai pituitari, ahli bedah membuka dinding boney sinus sphenoid dengan pahat bedah kecil, bor, atau instrumen lain tergantung pada ketebalan tulang dan sinus. Alat kecil dan mikroskop digunakan untuk mengangkat tumor. Pendekatan lain adalah menggunakan endoskopi, tabung serat optik tipis dengan kamera kecil di ujungnya. Dengan cara ini, sayatan di bawah bibir atas atau di sepanjang septum hidung tidak diperlukan, karena endoskopi memungkinkan dokter bedah untuk melihat melalui sayatan kecil yang dibuat di belakang septum hidung. Dokter bedah melewati instrumen melalui hidung dan membuka sinus sphenoid untuk mencapai kelenjar pituitari dan mengambil tumor. Apakah teknik ini dapat digunakan tergantung pada posisi tumor dan bentuk sinus sphenoid. Pendekatan transsphenoidal memiliki banyak keuntungan. Pertama, tidak ada bagian otak yang tersentuh selama operasi, sehingga peluang merusak otak sangat rendah. Mungkin ada lebih sedikit efek samping, dan juga tidak ada bekas luka yang terlihat. Namun operasi ini mungkin memakan waktu lebih lama, dan sulit untuk mengambil tumor besar dengan cara ini. Ketika operasi ini dilakukan oleh ahli bedah saraf yang berpengalaman dan tumornya kecil (mikroadenoma), tingkat kesembuhannya tinggi (lebih dari 80%). Jika tumor besar atau telah tumbuh ke struktur di dekatnya (seperti saraf, jaringan otak, atau jaringan yang menutupi otak) peluang untuk menyembuhkan lebih rendah dan kemungkinan merusak jaringan otak, saraf, dan pembuluh darah di dekatnya lebih tinggi.

Kraniotomi Untuk tumor pituitari yang lebih besar atau lebih rumit, kraniotomi mungkin diperlukan. Dalam pendekatan ini, ahli bedah beroperasi melalui pembukaan di depan tengkorak, ke satu sisi. Dokter bedah harus bekerja dengan hati-hati di bawah dan di antara lobus otak untuk mencapai tumor. Kraniotomi memiliki kemungkinan cedera otak yang lebih tinggi dan efek samping lain daripada operasi transsphenoidal untuk lesi kecil, tetapi sebenarnya lebih aman untuk lesi besar dan kompleks karena ahli bedah lebih mampu melihat dan mencapai tumor serta saraf dan pembuluh darah di dekatnya. Kemungkinan efek samping dari operasi Pembedahan pada kelenjar pituitari adalah operasi yang serius, dan ahli bedah sangat berhati-hati untuk mencoba membatasi masalah apa pun selama atau setelah operasi. Komplikasi selama atau setelah operasi seperti pendarahan, infeksi, atau reaksi terhadap anestesi (obat-obatan yang digunakan untuk membuat Anda tidur selama operasi) jarang terjadi, tetapi bisa terjadi. Kebanyakan orang yang menjalani operasi transsphenoidal akan mengalami sakit kepala sinus dan kongesti hingga seminggu atau 2 setelah operasi. Jika pembedahan menyebabkan kerusakan pada arteri besar, jaringan otak di dekatnya, atau saraf dekat hipofisis, dapat menyebabkan kerusakan otak, stroke, atau kebutaan, tetapi ini cukup langka. Ketika dokter menggunakan pendekatan transsphenoidal untuk beroperasi pada kelenjar pituitari, mereka menciptakan jalur sementara antara sinus hidung dan saluran udara dan otak. Sampai ini sembuh, seseorang bisa mendapatkan meningitis, infeksi dan peradangan meninges (lapisan pelindung tipis yang menutupi otak). Kerusakan pada meninges juga dapat menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal (CSF) keluar dari hidung. Apakah ini terjadi tampaknya tergantung pada ukuran dan jenis tumor. Diabetes insipidus dapat terjadi tepat setelah operasi, tetapi biasanya membaik dengan sendirinya dalam beberapa minggu setelah operasi. Kerusakan sisa hipofisis dapat menyebabkan gejala lain dari kurangnya hormon hipofisis. Ini jarang terjadi setelah operasi untuk tumor kecil, tetapi mungkin tidak dapat dihindari ketika menangani beberapa macroadenoma yang lebih besar. Jika tingkat hormon hipofisis rendah setelah operasi,dapat diobati dengan obat untuk menggantikan hormon tertentu yang biasanya dibuat oleh kelenjar pituitari dan kelenjar lainnya.

Terapi Radiasi untuk Tumor Hipofisis Terapi radiasi menggunakan sinar-x energi tinggi atau gelombang partikel untuk membunuh selsel tumor. Terapi radiasi mungkin direkomendasikan jika operasi bukan merupakan pilihan, jika beberapa tumor pituitari tetap atau kembali setelah operasi, atau jika tumor menyebabkan gejala yang tidak terkontrol dengan obat-obatan. Terapi radiasi seperti mendapatkan x-ray, tetapi dosis radiasi yang digunakan jauh lebih tinggi. Radiasi standar biasanya diberikan dalam serangkaian perawatan 5 kali seminggu selama 4 hingga 6 minggu. Perawatannya tidak sakit. Setiap sesi berlangsung sekitar 15 hingga 30 menit. Sebagian besar waktu dihabiskan untuk memastikan Anda berada di posisi yang tepat sehingga radiasi diarahkan dengan benar. Waktu aktual Anda mendapatkan perawatan jauh lebih singkat. Radiasi dapat bekerja dengan baik, tetapi memiliki beberapa kelemahan:  Ia bekerja dengan lambat, sehingga bisa memakan waktu berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun sebelum pertumbuhan tumor dan / atau produksi hormon berlebihan dikontrol sepenuhnya.  Itu dapat merusak kelenjar pituitari yang tersisa. Dalam banyak kasus, fungsi hipofisis yang normal akan hilang seiring waktu, jadi pengobatan dengan hormon akan dibutuhkan.  Ini dapat merusak beberapa jaringan otak normal, terutama di dekat kelenjar pituitari, yang dapat mempengaruhi fungsi mental beberapa tahun kemudian.  Saraf optik mungkin rusak, menyebabkan perubahan penglihatan.  Radiasi dapat meningkatkan risiko mengembangkan tumor otak di kemudian hari, tetapi risiko ini rendah pada orang dewasa.

Silbernagl Jalur Visual dan Pengolahan Informasi Visual Informasi dari kedua mata akan dijalarkan ke korteks visual mellaui jaras penglihatan (A). tiap sisi traktus penglihatan dari bagian nasal retina akan menyilang di kiasma optikum, sedangkan saraf dari sisi temporal akan melewati nya tanpa menyilang. Setelah bersinaps di korpus genikulatum lateral thalamus, informasi mencapai korteks visual primer di lobus oksipitalis. Lesi di bagian temporal dari retina mata kiri akan menyebabkan gangguan di paruh nasal lapang pandang mata kiri (A1). Jika saraf optikus dari mata kiri terganggu, keseluruha lapangan pandang pada mata kiri akan menghilang (amaurosis : A2). Gangguan jaras pada kiasma optikum terutama akan mempengaruhi serabut yang menyilang. Akibatnya lapang pandang di bagian lateral kedua mata akan menghilang (hemianopsia bitemporal; “blinker blindness”; A3). Lesi traktus optikus kiri total akan menyebabkan kehilangan lapang pandang pada paruh bagian kanan kedua mata (hemianopsia homonin; A4). Anopsia homonim juga terjadi karena kerusakan korpus genikulatum lateral. Gangguan radiasi optikum (missal, anopsia kuadran bawah dan atas; A5,6) dan korteks visual primer (A7) akan menyebabkan gangguan lapang pandang yang khas, tergantung lokasinya.

Refleks pupil. Serabut aferen dari retia tidak hanya berperan pada aliran informasi penglihatan ke korteks visual, tetapi juga membantu kontraksi sfingter pupil melalui area pretektal otak tengah dan saraf okulomotorik (asetilkolin). Sebaliknya, pupil akan melebar akibat kontraksi otot dilator pupil yang dirangsang oleh serabut simpatis (B1). Jika sinar jatuh ke salah satu mata, tidak hanya pupil dari mata ini yang mengalami kontriksi (reaksi langsung), tetapi juga pada mata yang lain (reaksi tidak langsung; B2). Jika salah satu mata buta, kedua pupil tetap berdilatasi jikas inar jatuh ke mata yang buta (B3b), namun jika sinar jatuh ke mata yang sehat, pupil dari mata yang buta akan berkontriksi secara tidak langsung (B3b). jika pasien mengalami lesi saraf okulomotorik (B4a), pupil dari mata yang sakit tetap berdilatasi terhadap sinar, namun terdapat kontraksi tidak langsung pupil mata yang sehat (B4b). jika terjadi kehilangan perangsangan simpatis, pupil juga akan berkonstriksi di kegelapan (B5); dalam perangsangan simpatis yang hebat, meskipun di bawah pengaruh sinar, pupil akan berdilatasi (b6). Jika lesi terdapat di area pretektal, pupil tetap berdilatasi bahkan dengan adanya pengaruh sinar, namun pupil akan berkontriksi pada respons yang dekat (disosiasi dekatcahaya; B7).

Kehilangan korteks visual primer © menyebabkan ketidakmampuan untuk menerima rangsangan visual secara sadar, meskipun retina, thalamus, dan pusat penglihatan subkortikal tetap utuh dengan, misalnya reflex pupil tetap dipertahankan (buta kortikal). Fenoena penglihatan buta disebabkan oleh lesi pada korteks visual’ orang tersebut dapat menunjuk lokasi sumber kilaatan cahaya tanpa menyadari adanya kilatan cahaya. Kemampuan ini bergantung pada hubungan antara pusat penglihatan subkortikal dan area somatomotorik. Jika terdapat lesi di lapang asosiasi oksipitotemporalis, baik benada-benda (benda agnosia), wajah dan ekspresi wajah (prosopagnosia), maupun warna (akromatopsia) tidak dapat dikenali. Selain itu, lesi di lapang asosiasi oksipitotemporalis dapat menyebabkan hemineglect, yakni pengabaikan persepsi pada separuh ruangan atau badan. Keadaan ini lebih jelas terlihat pada lesi di hemisfer kanan (mengabaikan benda pada sisi tangan kiri) daripada di hemisfer kiri karena hemisfer kanan mendominasi orientasi spasial. Selain itu, pasien seperti ini sering kali tidak mampu menanggapi pergerakan benda (akinetopsia). Dengan lesi pada lapang pandang asosiasi visual, kesalahan persepsi spasial dan tiga dimensi juga sering kali terjadi, bedna yang dilihat akan mengalami distorsi (dismorfopsia, metamorfobsia), tampak terlalu kecil (mikropsia), atau terlalu besar (makropsia). Lesi yang lain menyebabkan asintesia (ketidakmampuan untuk menggabungkan berbagai bentuk dari satu benda).

Jika hubungan dari korteks visual ke area 39 terganggu, pasien tidak dapat lagi membaca (aleksia).