Pengkajian Khusus.docx

1. Tokyo Metropolitan Institute Of Gerontology Index Of Competence Kegiatan Instrumental Kehidupan Sehari-Hari (Iadl) 1. Dapatkah Anda Menggunakan Transportasi Umum

1. Yes 0. No

(Bus Atau Kereta) Sendiri? 1. Apakah Anda Dapat Berbelanja Kebutuhan Sehari-

1. Yes 0. No

Hari? 1. Apakah Anda Dapat Menyiapkan Makanan Sendiri?

1. Yes 0. No

1. Apakah Anda Mampu Membayar Tagihan?

1. Yes 0. No

1. Dapatkah Anda Menangani Perbankan Anda Sendiri?

1. Yes 0. No

Efek 1. Apakah Anda Dapat Mengisi Formulir Untuk Pensiun

1. Yes 0. No

Anda? 1. Apakah Anda Membaca Surat Kabar?

1. Yes 0. No

1. Apakah Anda Membaca Buku Atau Majalah?

1. Yes 0. No

1. Apakah Anda Tertarik Dengan Berita Atau Program

1. Yes 0. No

Yang Berhubungan Dengan Kesehatan? Peran Sosial 1. Apakah Anda Mengunjungi Rumah Teman?

1. Yes 0. No

1. Apakah Anda Kadang-Kadang Meminta Nasehat?

1. Yes 0. No

1. Apakah Anda Dapat Mengunjungi Teman-Teman

1. Yes 0. No

Yang Sakit? 1. Apakah Kadang-Kadang Anda Melakukan Percakapan 1. Yes 0. No

Dengan Orang Muda?

2. Short Portable Mental Status Questionnaire ( Spmsq ) No. Pertanyaan 1.

Tanggal Berapa Hari Ini

2.

Hari Apa Sekarang

3.

Apa Nama Tempat Ini

4.

Alamat Anda

5.

Berapa Umur Anda

6.

Kapan Anda Lahir ( Minimal Tahun Lahir )

7.

Siapa Presiden Indonesia Sekarang

8.

Siapa Presiden Indonesia Sebelumnya

9.

Siapa Nama Ibu Anda

10.

Kurangi 3 Dari 20 Dan Tetap Pengurangan 3 Dari Setiap Angka Baru, Semua Secara Menurun

Jumlah

Interpretasi 1) Salah 0-3 = Fungsi Intelektual Utuh 2) Salah 4-5= Kerusakan Intelektual Ringan 3) Salah 6-8 = Kerusakan Intelektual Ringan 4) Salah 9-10 = Kerusakan Intelektual Berat

Benar

Salah

3. Apgar Pada Lansia No

Item Penilaian

Selalu (2)

KadangKadang (1)

1

A : Adaptasi Saya Puas Bahwa Saya Dapat Kembali Pada Keluarga ( TemanTeman ) Saya Untuk Membantu Pada Waktu Sesuatu Menyusahkan Saya

2

P : Partnership Saya Puas Dengan Cara Keluarga ( Temanteman ) Saya Membicarakan Sesuatu Dengan Saya Dan Mengungkapkan Masalah Saya.

3

G : Growth Saya Puas Bahwa Keluarga ( Teman-Teman ) Saya Menerima & Mendukung Keinginan Saya Untuk Melakukan Aktifitas Atau Arah Baru.

Tidak Pernah (0)

4

A: Affection Saya Puas Dengan Cara Keluarga (TemanTeman) Saya Mengepresikan Afek Dan Berespon Terhdap Emosi-Emosi Saya Seperti Marah, Sedih Atau Mencintai.

5

R : Resolve Saya Puas Dengan Cara TemanTeman Saya Dan Saya Menyediakan Waktu Bersamasama Mengekspresikan Afek Dan Berespon Jumlah

Interpretasi  Penilaian : Nilai : 0-3 : Disfungsi Keluarga  Sangat Tinggi Nilai : 4-6 : Disfungsi Keluarga Sedang. 4. Npi (Neuropsychiatric Inventory) Symptom 1. Delusi 2. Halusinasi

Frekuensi (F)

Keparahan (P)

Total (Fx)

Distress

3. Agitasi 4. Depresi 5. Ansietas 6. Euforia 7. Apatis 8. Disinhibisi 9. Iritabilitas 10. Perilaku Motorik Yang Menyimpang 11. Perilaku Di Malam Hari 12. Gangguan Makan Dan Selera Makan Interpretasi Penilaian Frekuensi (F) 1 : Sesekali – Kurang Dari Sekali Dalam Seminggu 2 : Sering Kira-Kira Sekali Seminggu 3 : Seringkali – Beberapa Kali Seminggu Tapi Tidak Setiap Hari 4 : Sangat Sering – Setiap Hari Atau Terus Menerus Ada Penilaian Keparahan (X) 1 : Ringan – Menyebabkan Pasien Sedikit Tertekan

2 : Sedang – Lebih Mengganggu Bagi Pasien Tapi Dapat Diatasi Oleh Care-Giver 3 : Berat – Sangat Mengganggu Bagi Pasien Dan Sulit Diatasi Skor Distress : 0 : Tidak Ada 1 : Minimal 2 : Ringan 3 : Sedang 4 : Sedang – Berat 5 : Sangat Berat Atau Ekstrim 5. Mmse ( Mini Mental Status Exam) No

Aspek Kognitif

Nila

Nilai Klien

Kriteria

i Max 1

Orientasi (5)

5

Menyebutkan Dengan Benar : •

Tahun …..

•

Musim….

•

Tanggal…

•

Hari……..

•

Bulan……

2

Orientasi (5)

5

Dimana Kita Sekarang •

Negara Indonesia

3

Registrasi

3

•

Provinsi

•

Kota

•

Panti Werda

•

Wisma

Sebutkan 3 Obyek (Oleh Pemeriksa ) 1 Detik Untuk Mengatakan MasingMasing Obyek, Kemudian Tanyakan Kepada Klien Ketiga Obyek Tadi ( Untuk Disebutkan )

5

Mengingat ( 3 )

3

•

Obyek…..

•

Obyek….

•

Obyek….

Meminta Klien Untuk Mengulangi Ketiga Obyek Pada Nomer 2 ( Registrasi ) Tadi, Bila Benar 1 Point Untuk Masing-Masing Obyek

6

Bahasa ( 9 )

2

Tunjukan Pada Klien 2 Buah Benda Dan Tanyakan Namanya Pada Klien (Misal Jam Tangan Atau Pensil

1

Minta Kepada Klien Untuk Mengulang Kata Berikut “ Tak Ada, Jika

3

, Atau, Tapi) Minta Klien Untuk Mengikuti Perintah Berikut Yang Terdiri Dari 3 Langkah : “ Ambil Kertas Ditangan Anda, Lipat Dua Dan Taruh Dilantai

1

•

Ambil Kertas

•

Lipat Dua

•

Taruh Dilantai

Perintahkan Pada Klien Untuk Hal Berikut ( Bila Aktivitas Sesuai Perintah Nilai 1 Point 2

•

Tutup Mata Anda

Perintahkan Pada Klien Untyk Menukis Satu

Kalimat Dan Menyalun Gambar •

Tulis Satu Kalimat

•

Menyalin Gambar

Interpretasi > 23

: Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Baik

18 – 22

: Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan

< 17

: Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental 6. Geriatric Depression Scale

No

Pertanyaan

1

Apakah Anda Pada Dasarnya Puas Dengan

Ya

Tidak *

Kehidupan Anda ? 2

Apakah Anda Suda Meninggalkan Banyak

*

Kegiatan Dan Minat/Kesenangan Anda ? 3

Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda

*

Hampa ? 4

Apakah Anda Sering Bosan ?

5

Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa

* *

depan 6

Apakah anda terganggu denga memiliki kesulitan anda tanpa jalan keluar

*

7

Apakah anda sering kali merasa semangat

*

8

Apakah anda menghawatirkan suatu hal buruk * bakal menimpah anda

9

Apakah anda sering kali merasa gembira

10

Apakah anda sering sekali merasa tak

* *

terbantukan 11

Apakah anda seringkali merasa gelisah dan

*

resah 12

Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah

*

dari pada keluar rumah dan melakukan suatu hal baru 13

Apakah anda sering kali mengkhawatirkan

*

masa depan anda 14

Apakah anda merasakan kesulitan dengan

*

daya ingat anda 15

Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup

*

saat ini 16.

Apakah anda seringkali merasa sedih dan

*

putus asa 17.

Apakah anda merasa tidak berguna saat ini

*

18.

Apakah anda sering menyesalkan masa lalu

*

anda 19.

Apakah menurut anda kehidupan ini penuh

*

tantangan 20.

Apakah anda merasa kesulitan untuk

*

mengawali suatu kegiatan tertetu 21.

Apakah anda merasa diri anda penuh energy

22.

Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi

* *

tanpa harapan 23.

Apakah menurut anda keadaan orang lain

*

lebih baik dari anda 24.

Apakah anda sering kali marah hanya karena

*

alas an sepele 25.

Apakah anda sering merasa bagaikan

*

menangis 26.

Apakah anda sering berkonsetrasi

27.

Apakah anda bangun pagi dengan perasaan

* *

menyenangkan 28.

Apakah anda lebih suka menghindari acara /

*

sosialisasi 29.

Apakah mudah bagi anda dalam mengambil

*

suatu keputusan 30.

Apakah anda berfikir jernih sebagaimana mestinya

* tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point Interpretasi

*



0 – 14 : depresi tidak terjadi



5 – 14 : suspect depresi



15 – 22 : depresi Ringan



> 22 : depresi berat 7. Abbrevuated Mental Tes Score

Status Mental

Nilai

Umur....... Tahun

0 Salah

1 Benar

Waktu/Jam Sekarang.......

0 Salah

1 Benar

Alamat Tempat

0 Salah

1 Benar

Tahun Ini..,,,,,,

0 Salah

1 Benar

Saat Ini Berada

0 Salah

1 Benar

0 Salah

1 Benar

0 Salah

1 Benar

Nama Presiden Ri........

0 Salah

1 Benar

Tahun Kemerdekaan

0 Salah

1 Benar

Tinggal......

Dimana....... Mengenal Orang Lain (Dokter,Perawat, Istri, Temannya)..... Tahun Kelahiran Pasien Atau Anak Terakhir........

Ri......

Menghitung Mundur (20

0 Salah

1 Benar

S/D 1).......

Interpretasi 

0 – 3 = Severe Impairment ( Kerusakan Parah)



4 – 6 = Moderate Impairment (Kerusakan Menengah/Sedang)



> 6 = Normal 8. Masalah kesehatan kronis

No.

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan klien 3 bulang terakhir yang berkaitan dengan fungsi

A.

FUNGSI PENGELIHATAN 1. pengelihatan kabur 2. mata berair 3. nyeri pada mata

B.

FUNGSI PENDENGARAN 1. pendengaran berkurang 2. telinga bordering

C.

FUNGSI PARU (PERNAFASAN) 1. batuk lama disertai keringat malam 2. sesak nafas 3. berdahak/sputum

Selalu Sering (3)

(2)

Jarang

T.

(1)

pernah (0)

D.

FUNGSI JANTUNG 1. Jantung berdebar-debar 2. cepat lelah pada kaki dan tangan 3. nyeri dada

E.

FUNGSI PENCERNAAN 1. mual/muntah 2. nyeri ulu hati 3. makan dan minum banyak (berlebih) 4. perubahan kebiasaan BAB (diare/konstipasi

F.

FUNGSI PERGERAKAN 1. nyeri kaki saat berjalan 2. nyeri pinggang atau tulang belakang 3. nyeri ppersendian / bengkak

G.

FUNGSI PERSYARAFAN 1. lumpuh/kelemahan 2. kehilangan rasa 3. gemetar/tremor 4. nyeri/pegal pada daerah tengkuk

H.

FUNGSI SALURAN PERKEMIHAN 1. BAK banyak 2. sering BAK pada malam hari 3. tidak mampu mengontrol pengeluaran kemih ( mengompol )

TOTAL

INTERPRETASI

< 25 = masalah kesehatan kronis ringan 26 – 50 = masalah kesehatan kronis sedang >51 = masalah kesehatan kronis berat 9. Depresi Hari Khusus Deskripsikan hari hari khusus yang dirasakan oleh lansia memiliki arti yang penting ( menyenangkan ataupun tidak ) 10. pengkajian psikososial dan spiritual a. , psikososial jelaskan kemampuan bersosialisasi klien pada saat sekarang , sikap klien pada orang lain harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi b. identifikasi masalah emosional Tahap 1  Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?  Apakah klien sering merasa gelisah ?  Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?  Apakah klien sering was-was atau khawatir ? Tahap 2  Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan  Ada atau bbanyak fikiran  Ada gangguan atau masalah dengan kkeluarga lain  Menggunakan obat penenang atau tidur atas anjuran dokter Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya” interpretas : masalah interpersonal positif/ negative c. spiritual kaji agama , kegiatan keagamaan , konsep / keyakinan klien tentang kematian, harapan harapan klien , dll

11. KATZ Termasuk kategori manakah klien  Mandiri dalam makan , kontinensia , (BAB/BAK) menggunakan pakaian , pergi ke toilet , berpindah dan mandi  Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi diatas  Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain  Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu fungsi yang lain  Mandiri kecuali mandi, berpakaian , ketoilet, dan satu fungsi lain  Mandiri kecuali mandi , berpakaian , ketoilet, berpindah dan satu fungsi yang lain  Ketergantungan untuk seluruh fungsi diatas Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan efektif dari oorang lain seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu 12. BARTHEL INDEX NO.

KRITERIA

DENGAN

MANDIRI

KETERANGAN

BANTUAN 1

Makan

5

10

Frekuensi : Jumlah : Jenis :

2

Minum

5

10

Frekuensi : Jumlah : Jenis :

3

Berpindah

5-10

15

0

5

dari kursi roda / sebaliknya 4

Personal toilet (cuci muka,

Frekuensi :

menyisir rambut, menggosok gigi 5

Keluar masuk

5

10

toilet (mencuci pakaian , menyeka tubuh, menyiram 6

Mandi

5

15

7

Jalan di

0

5

5

10

Menggunakan 5

10

Frekuensi :

permukaan datar 8

Naik turun tangga

9

pakaian 10

Control

5

10

bowel (BAB) 11

Kontrol

Frekuensi : Kosistensi :

5

Bledder

10

Frekuensi : Warna :

(BAK) Interpretasi hasil : 110

: mandiri

65-105 : ketergantungan sebagian < 60

: ketergantungan total

13. Pengkajian Kesimbangan untuk Klien Lansia (Adaptasi dan Modifikasi dari Tinneti, ME dan Ginter SF, 1998:1991)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama dalam bergerak. Dalam 2 komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. 1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan a. Bangun dari kursi Bangun dari kursi tida satu kali gerakan tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil saat berdiri pertama kali Beri nilai 1 jika menunjukan kondisi di atas dan Beri nili 0 jika tidak menunjukan kondisi dia atas

b. Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah-tengah kursi Beri nilai 1 jika menunjukan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas Keterangan : kursi harus yang keras dan tanpa lengan

c.

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)

Menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisisisinya. Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi di atas

d. Mata tertutup Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk kesinambungan) Beri nilai 1 jika tidak menunjukan kondisi diatas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas

e.

Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri jilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi di atas

f.

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya, sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi di atas

g. Membungkuk Tidak mampu membungkuk mengambil benda-benda kecil (misal ballpoint) dari lantai, memgang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun. Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu, tesandung, memegang objek untuk dukungan Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas

b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki) mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inci) Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas

c.

Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Pada langkah awal tidak konsisten dalam mengangkat satu kaki, sementara kaki lainnya menynetuh lantai Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas

d. Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping kllien) Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang panjang, masalah pada panggul, lutut, pergelangan kaki atau otot sekitarnya) Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas

e.

Penyimpangan Jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari belakang)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas

f.

Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas

Interpretasi hasil : a. Skor 0-5 : resiko jatuh rendah b. Skor 6-10 : resiko jatuh sedang c.

Skor 11-15 : resiko jatuh tinggi

14. MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE