Pengkajian Keperawatan Lanjut Usia.ppt

OLEH: WULANSARI,S.Kep.,Ns

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

Pengkajian multidimensional  Pengkajian ini meliputi kesehatan

mental dan fisik, fungsi tubuh dan situasi sosial  Pengkajian untuk menemukan etiologi, psikologi, dan lingkungan dari kondisi gangguan mental pada lansia yang dirawat

fisiologi • Penyakit serebral primer : faktor

nonstruktural (insufisiensi vaskuler dan infeksi sistem saraf pusat), faktor struktural (trauma,tumor) • Penyakit ekstrakranial : abnormalitas kardiovaskuler (penurunan curah jantung, perubahan tahanan vaskuler perifer, sumbatan vaskuler), abnormalitas pulmoner, proses infeksi sistemik, gangguan metabolik, intoksikasi obat, gangguan endokrin, defisiensi nutrisi, stress fisiologi, perubahan regulasi suhu, dan yang tidak di ketahui

psikologi • Stres emosional berat (kondisi pasca • • • • •

• •

operasi, perawatan di RS) Depresi Ansietas Nyeri Kelelahan Berduka Defisit sensori persepsi Mania,paranoid, gannguansituasional

lingkungan  Lingkungan yang asing

    

menimbulkan berkurangnya arti lingkungan Lingkungan yang membosankan Sensori yang berlebihan Imobilisasi Deprivasi tidur Berkurangnya pokok referensi

Pengkajian keperawatan pada gangguan neurologis • Riwayat (riwayat keluarga tentang penyakit neurologis : penyakit alzheimer gejalanya perubahan pada bicara dan komunikasi, perubahan pada pola tidur, perubahan pada status mental, perubahan kepribadian, kehilangan keseimbangan • Pengkajian fisik (tingkat kesadaran,

pemeriksaan status mental, bicara dan bahasa, saraf kranial, cara jalan, keseimbangan, koordinasi,tremor, reflek, sistem sensori, pengkajian fungsional

Penyesuaian pengkajian keperawatan pada lanjut usia • Ruangan yang adekuat • Kebisingan • Suhu yang hangat

• Peningkatan penerangan • Permukaan tidak mengkilap • Duduk yang nyaman, rileks dan

pemberian waktu • Dekat dengan kamar mandi • Privasi dan tersedia minum

Pengkajian status fungsional  Merupakan pengukuran

kemampuan seseorang dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri  Untuk mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien serta memciptakan pemilihan intervensi yang tepat

Indeks katz • Merupakan alat yangdigunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis

pada lansia dan penyakit kronis • Meliputi (keadekuatan pelaksanaan dalam enam fungsi seperti mandi, berpakaiaan, toileting, berpindah, kontinen dan makan) dan untuk menggambarkan tingkat fungsional klien ( mandiri atau tergantung) • Secara objektif mengukur efek tindakan untuk memperbaiki fungsi

Definisi khusus A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah , ke kamar kecil, berpakaiaan, dan mandi B. Kemandirian dalam semua hal keciali

satu dari fungsi tersebut C. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaiaan dan satu fungsi tambahan

E. Kemandirian dalam semua hal kecuali

mandi, berpakaiaan, dan kekamar kecil dan satu fungsi tambahan F. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,perpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan G. Ketergantungan pada keenam funfsi tersebut Lain2: tergantung pada sedikitnya 2 fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan C, D, E dan F

 Kemandirian : tanpa pengawasan,

pengarahan atau bantuan pribadi aktif kecuali secara spesifik  Bentuk evaluasi :pengawasan, dan pengarahan pada bantuan pribadi

Barthel indeks  Penilaian :

0- 20: ketergantungan 21-61: ketergantungan berat/sangat tergantung 62-90: ketergantungan berat-sedang 91-99: ketergantungan ringan 100: mandiri  Kriteria pertanyaan adalah 10 pertanyaan tentang kegiatan sehari hari, dan kriteria penilaian berbeda dengan bantuan atau mandiri

Barthel indeks 1. Makan , dengan bantuan nilai 5 dan jika

mandiri nilai 10 2. Aktivitas toilet, dengan bantuan nilai 5 dan jika mandiri nilai 10 3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya/duduk dari tempat tidur, dengan bantuan nilai 5-10 dan jika mandiri nilai 15 4. Kebersihan diri memcuci muka, menyisir rambut, gosok gigi : dengan bantuan nilai 0 dan jika mandiri nilai 5

5. Mandi, dengan bantuan nilai 0 dan jika

mandiri nilai 5 6. Berjalan dipermukaan datar ,dengan bantuan nilai 10 dan jika mandiri nilai 15 7. Naik turun tangga, dengan bantuan nilai 5 dan jika mandiri nilai 10 8. Berpakaian, dengan bantuan nilai 5 dan jika mandiri nilai 10 9. Mengontrol defekasi, dengan bantuan nilai 5 dan jika mandiri nilai 10 10. mengontrol berkemih, dengan bantuan nilai 5 dan jika mandiri nilai 10

Pengkajian posisi dan keseimbangan menurut sullivan keterangan : 4 : mampu melakukan aktifitas dgn lengkap 3 : mampu melakukan aktifitas dgn bantuan 2 : mampu melakukan aktifitas dgn bantuan max 1 : tidak mampu melakukan aktifitas nilai : 42-54 :mampu melakukan aktivitas 28-41 :mampu melakukan aktivitas sedikit bantuan 14-27 :mampu melakukan aktifitas babtuan maksimal ≤ 14:tidak mampu melakukan

14 test koordinasi sullivan 1. Berdiri dengan postur normal

2. Berdiri dengan postur normal, menutup mata 3. Berdiri dengan kaki rapat

4. Berdiri dengan satu kaki 5. Berdiri, fleksi, dan ke posisi netral 6. Berdiri, lateral dan fleksi

7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang lainnya 8. Berjalan sepanjang garis lurus

9. Berjalan mengikuti tanda gambar di lantai 10.Berjakan menyamping

11.Berjalan mundur 12.Berjalan mengikuti lingkaran 13.Berjalan pada tumit

14.Berjalan dengan ujung kaki

Kolomnya : no, kegiatan test koordinasi, keterangan, nilai

Pengkajian status kognitif/efektif (status mental)  Berfungsi membangun dasar dan mengidentifikasi

klien yang mengalami delirium  Komponen pemeriksaan status mental  Tingkat kesadaran  Perhatian  Bahasa (kefasihan, pengertian, pengulangan)  Memori (memori jangka panjang, memori jauh)  Interprestasi peribahasa (kemiripan, kalkulasi, penulisan, kemampuan konstitusional

Short portable mental status questionnaire (SPMSQ)  Digunakan untuk mendeteksi adanya

tingkat kerusakan intelektual  Terdiri dari 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi, memoriyang berhubungan dengan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan matematis  Membantu membuat keputusan yang khusus mengenai kapasitas perawatan diri

Pertanyaan SPMSQ 1. Tanggal berapa hari ini? (tanggal, 2. 3.

4.

5.

bulan, tahun) Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Berapa no telp anda?/ dimana alamat anda?, (jika klien tidak memiliki telepone) Berapa umur anda?

Lanjutan pertanyaan 6. Kapan anda lahir?

7. Presiden indonesia sekarang? 8. Siapa presiden sebelumnya? 9. Siapa nama kecil ibu anda? 10. kurangi 3 dari 20 dan terus kurangi 3

dari masing masing hasil angkanya sampai habis jumlah kesalahan ........

Dibawahnya diberi keterangan  Tanggal :.......  Nama pasien :.......

 Jenis kelamin :...........  Tahun pendidikan :............  Suku :.........

 Nama pewawancara:........

kriteria  Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh  Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual

ringan  Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang  Kesalahan 8-10: kerusakan intelektual berat

Fungsi kognitif lebih tinggi  Lobus frontal : acungkan jari setiap

pemeriksa mengepalkan tangan dan kepalkan tangan setiap kali pemeriksa mengacungkan jarinya  Lobus temporal :  dominan:pengetesan standar untuk kasus

afasia (bicara spontan, pengulangan, pengertian menyeluruh, menulis dan menyebutkan nama objek yang diperlihatkan)

 Lobus temporal :  Non dominan :menginterprestasikan

afek (menyatakan afek yang terlihat dalam foto wajah atau afek yang terkandung dalam suara pemeriksa) • Lobus oksipital :mencocokkan warna/objek bila tidak dapat menyebutkan nama

 Lobus parietal;  Dominan : menyebutkan nama jari

tangan, mengetahui sebelah kiri dan kanan, melakukan penghitungan diatas kertas atau membaca  Nondominan : memgontruksikan ulsng gambar batang2 diagram yang dibuat oleh pemeriksa

Mini-mental state exam (MMSE)  Menguji aspek kognitif dari fungsi

mental : orientasi, registrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali, dan bahasa  Nilai paling tinggi adalah 30  Dimana nilai 21 atau kurang di identifikasikan adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

Intruksi MMSE  Orientasi : nilai max 10, dari 2

pertanyaan  Tanggal berapa sekarang?, ikuti pertanyaan tahun, musim, bulan, hari apa sekarang?  Dimana kita sekarang?, negara bagian, wilayah, kota, propinsi, dll atau apa nama rumah sakit ini? (1 poin unt 1 pertanyaan)

registrasi  Katakan ke klien jika anda menguji

    

memorinya Sebutkan 3 objek yang tidak berhubungan 1 objek jelaskan dalam 1 detik Minta mengulang Tes selama 6 kali percobaan Nilai max 3

Perhatian dan kalkulasi  Minta klien berhitung dari 100

dikurangi 7 dan selanjutnya hasil dikurangi 7 kembali hingga 5 kali pengurangan (93, 86, 79, 72, 65 )  Nilai max 5, nilai jumlah total jawaban yang benar  Jika tidak dapat melakukan tugas ini, minta klien mengeja kata dunia dengan mundur (ainud)

mengingat  Nilai max 3  Minta untuk menyebutkan nama

ketiga objek yang telah disebutkan diatas  Berikan 1 poin untuk setiap yang benar

bahasa  Perlihatkan sebatang pensil dan jam

tangan dan minta klien menamainya Nilai max 2  Pengulangan : ulangi hal berikut :”tak ada jika, dan, atau tapi”nilai 1  Ikuti perintah 3 langkah : “ambil secarik kertas dengfan tangan kanan anda, lipat menjadi 2, dan taruh dilantai “ nilai mak 3

Lanjutan bahasa  Baca dan ikuti perintah ini (perlihatkan

bahan-bahan tertulis) : “tutup mata anda” nilai 1  Tuliskan satu kalimat  nilai 1  Menyalin gambar ( pologon kompleks) nilai 1  Nilai total ......  Kaji tingkat kesadaran .......

Inventaris depresi beck (IDB)  Pertanyaan berisikan 21 karakteristik

depresi meliputi : alam perasaan, pesimisme, rasa kegagalan, kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum, kekecewaan terhadap seseorang, kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan untuk menghukum diri sendiri, keinginan untuk menangis, mudah tersinggung, menarik diri dari kehidupan sosial,

 Ketidakmampuan membuat

keputusan, gambaran tubuh,fungsi dalam pekerjaan, gangguan tidur, kelelahan, gangguan selera makan, kehilangan berat badan, pelepasan jabatan sehubungan dengan pekerjaan dan hilangnya libido

pertanyaan Inventaris depresi beck (IDB) A. Kesedihan 3 : saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya 2: saya galau/ sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya 1: saya merasa sedih atau galau 0: saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme

3: saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik 2: saya merasa tidak mempunyai apaapa untuk memandang ke depan 1: saya meras berkecil hati mengenai masa depan 0: saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang mas depan

C. Rasa kegagalan

3: saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orangtua, suami, istri) 2:seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihar hanya kegagalan 1:saya merasa telah gagal melebihi orang tua pada umumnya 0: saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan

3:saya tidak puas dengan segalanya 2: saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1: saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 0: saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah 3: saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga 2: saya merasa sangat bersalah 1: saya merasa buruk atau tidak berharga sebagian dari waktu tang baik 0: saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak menyukai diri sendiri 3:saya benci diri sendiri 2: saya muak dengan diri sendiri 1: saya tidak suka dengan diri sendiri 0: saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri 3: saya akan membunuh diri sendiri jika saya memiliki kesempatan 2: saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 1: saya merasa lebih baik mati 0: saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik diri dari sosial 3: saya telah kehilangan semua minat saya pada oranglain dan tidak pedulinpada mereka semua 2:saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan memiliki sedikit perasaan pada mereka 1: saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya 0:saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I.

Keraguan 3: saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2: saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 1: saya berusaha mengambil keputusan 0: saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri 3:saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan 2: saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik 1: saya kuatir bahwa saya tammpak tua atau tidak menarik 0: saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K. Kesulitan kerja 3:saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 2: saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu 1:ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu 0: saya dapat bekerja kira2 sebaik sebelumnya

L. Keletihan 3: saya sangant lelah untuk melakukan sesuatu 2: saya lelah untuk melakukan sesuatu 1: saya lelah lebih dari biasanya 0: saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia 3:saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali 2: napsu makan saya sangat memburuk sekarang 1: napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 0: napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaiaan IDB  0-4 : depresi tidak ada atau minimal  5-7 : depresi ringan

 8-15 : depresi sedang  ≥16 :depresi berat

Skala depresi geriatri yesafage  Terdiri atas 30 pertanyaan  Yesavage & brink,1983 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (tidak) 2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktifitas dan minat2 anda? (ya) 3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (ya) 4. Apakah anda sering bosan? (ya) 1.

5. Apakah anda banyak menaruh harapan 6.

7.

8. 9.

pada masa depan? (tidak) Apakah anda merasa terganggu dengan pemikiran bahwa anda tidak dapat lepas dari pikiran yang sama? (ya) Apakah anda cukup bersemangat dalam sebagian waktu? (tidak) Apakah anda takut bahwa suatu hal yang buruk akan menimpa anda? (ya) Apakah anda merasa gembira dalam sebagian besar waktu anda? (tidak)

10. Apakah anda merasa tidak mungkin tertolong?

(tidak) 11. Apakah anda sering menjadi gelisah atau sering/mudah terkejut?(ya) 12. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah malam hari, daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?(ya) 13. Apakah anda sering mengkhawatirkan masa depan? (ya) 14. Apakah anda berfikir bahwa memiliki masalah ingatan lebih banyak daripada sebagian besar orang?(ya) 15. Apakah anda berfikir bahwa tetap hidup saat ini merupakan suatu hal yang menyenangkan?(tidak)

16. Apakah anda sering merasa tidak enak hati

atau sedih?(ya) 17. Apakah anda berfikir bahwa anda benarbenar tidak berharga saat ini?(ya) 18. Apakah anda cukup sering khawatir mengenai masa lampau?(ya) 19. Apakah anda merasa bahwa kehidupan ini menyenangkan?(tidak) 20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai suatu proyek baru?(ya)

21. Apakah anda merasa merasa diri anda

penuh energi?(tidak) 22. Apakah anda merasa bahwa situasi yang ada menggambarkan keputusan?(ya) 23. Apakah anda berfikir bahwa sebagian besar orang lebih baik dari diri anda sendiri?(ya) 24. Apakah anda sering menjadi kesal, dikarenakan suatu hal kecil?(ya) 25. Apakah anda sering merasa menangis?(Ya)

26. Apakah anda mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi?(ya) 27. Apakah anda menikmati bangun pada pagi

hari?(tidak) 28. Apakah anda lebih suka menghindar perkumpulan sosial?(ya) 29. Apakah mudah bagi anda untuk membuat suatu keputusan?(tidak) 30. Apakah pemikiran atau benak anda sejernih masa-mas lampau?(tidak)

Keterangan penilaian  Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok

dengan jawaban “ya” atau “tidak” setelah pertanyaan  Normal jika ( 5 ±4)  Depresi ringan (15 ±6)  Depresi berat (23 ±5)

Kriteria DSM-III R*(1987) untuk diagnosis depresi  1. Perasaan tertekan hampir sepanjang hari  2. Secara nyata berkurang perhatian atau

keinginan untuk berbagi kesenangan,atau atas semua atau  hampir semua aktivitas.  3. Berat badan turun atau naik secara nyata,atau turun atau naiknya selera makan secara nyata  4. Isomnia atau justru hipersomnia

 5. Agitasi atau retardasi psikomotorik.  6. Rasa capai/lemah atau hilangnya kekuatan.

 7. Perasaan tidakn berharga,rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (seiring bersifat delusi)  8. Hilangnya kemampuan untuk

berpikir,berkosentrasi atau membuat keputusan.

 9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan

sekedar takut mati),pikiran berulang untuk lakukan  bunuh diri tanpa rencana yang jelas,atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri  Ditambah lagi  - Takdapat dibuktikan bahwa perasaan/gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan organik

 Gangguan tersebut bukan suatu reaksi

normal atas kematian seseorang yang dicintainya  (Komplikasi duka-cita)  - Pada saat gangguan tersebut tidak pernah terjadi ilusi atau halusinasi selama berturutturut 2 minggu  tanpa adanya gejala perasaan hati yang nyata(misal sebelum gejala perasaan hati tersebut atau

Opengkajian fungsi sosial  Menghasilkan informasi tentang jaringan

pendukung  Hubungan lansia dengan keluarga sebagai peran sentral pada seluruh tingkat kesehatan dan kesejahteraan  Dukungan keluarga tidak bisa diabaikan pada waktu pengumpulan data

Apgar keluarga (Smilkstein)  Suatu alat skrining singkat yang digunakan

mengkaji fungsi sosial lanjut usia  Adaptasi (adaptation)  Hubungan (partnership)  Pertumbuhan(growth)

 Afeksi (affection)  Pemecahan (resolve)

APGAR adalah aspek fungsi keluarga yang digunakan pada klien yang mempunyai hubungan intim dengan teman-temanya daripada keluarganya sendiri

Penilaian APGAR  Jika pertanyaan dijawab selalu (poin 2), jika

kadang-kadang (point 1), jika hampir tidak pernah (poin 0)  Nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga sangat tinggi  Nilai 4-6 disfungsi keluarga sedang  7 s/d 10 baik

1. Saya puas bisa kembali pada keluarga saya

untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya. (adaptasi) 2. Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan masalah dengan saya. (hubungan) 3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas.(pertumbuhan) 4. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai. (afek)

5. Saya puas dengan cara keluarga saya dan

sata menyediaka waktu bersama-sama. (pemecahan)