Pengkajian Keperawatan Gerontik.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. DATA BIOGRAFI Nama

:

Jenis kelamin

:

Umur

:

Pendidikan terakhir

:

Agama

:

Status perkawinan

:

Tinggi badan/berat badan

:

Penampilan umum

:

Ciri-ciri tubuh

:

Alamat

:

Orang yang mudah dihubungi : Hubungan dengan klien

B.

:

Riwayat Keluarga Pasangan : nama, masih hidup atau sudah meninggal, umur, alamat, status kesehatan, pekerjaan, penyebab kematian jika sudah meninggal dan tahun meninggal. Anak : nama, masih hidup atau sudah meninggal, alamat, penyebab kematian jika sudah meninggal dan tahun meninggal. Genogram

:

3 generasi ke atas.

Keterangan

C.

:

Riwayat Pekerjaan Status pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan, alamat pekerjaan, jarak tempat kerja dari rumah dan alat transportasi yang digunakan.

D.

Riwayat Lingkungan Hidup Tipe tempat tinggal/panti, jumlah kamar, jumlah tingkat, jumlah orang yang tinggal di rumah/panti, derajat privasi, tetangga terdekat, alamat dan nomor telp., serta kondisi panti.

E.

Riwayat Rekreasi Hobby/minat, keanggotaan organisasi, liburan perjalanan dan kegiatan di panti.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

1

F.

Sistem Pendukung Dokter / perawat / bidan / fisioterapi, rumah sakit, klinik, jarak dari rumah/panti, pelayanan kesehatan di rumah / panti, makanan yang diantarkan, dan perawatan sehari-hari oleh keluarga.

G.

H.

Diskripsi kekhususan Kebiasaan ritual

: Agama yang dianut klien, kebiasaan ibadah, kepercayaan.

Yang lainnya

:

Status Kesehatan Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu

:

Status kesehatan 5 tahun terakhir, pernah dirawat di rumah sakit atau tidak, pernah operasi tidak, penyakit serius atau kronis. Keluhan utama : yang dikeluhkan lansia saat ini. Obat-obatan NO

NAMA OBAT

DOSIS

KET

1 2 3

Status imunisasi

:

Alergi

: Obat-obatan

:

Makanan

:

Faktor lingkungan

:

Penyakit yang diderita

I.

:

Aktivitas Hidup Sehari-hari Nutrisi

: mandiri atau tidak

Eliminasi

: mandiri atau tidak

Aktivitas

: mandiri atau tidak

Istirahat dan tidur

: pola istirahat dan tidur

Personal hygiene

: mandiri atau tidak

Seksual

: ada gangguan tidak

Rekreasi

: kegiatan rekreasi

Psikologis

:



Persepsi klien : persepsi terhadap penyakitnya



Konsep diri : mis : konsep diri klien baik, karena klien mampu mmandang dirinya secara positif

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

2



Emosi : stabil atau labil



Adaptasi : kemampuan adaptasi



Mekanisme pertahanan diri : mis : klien menganggap kehidupan di luar panti sudah tidak menarik lagi baginya, klien ingin menghabiskan hari tuanya di panti. Klien mengatan senang tinggal di panti karena mendapatkan keteraturan dalam hal makan, istirahat, dan kebutuhan lain terpenuhi.

J. Tinjauan Sistem Organ Keadaan umum

:…………………………………………….

Tingkat kesadaran

: ……………………………………………

GCS

: ……………………………………………

Tanda-tanda vital

: TD : …..........mmHg RR : ….......x/menit S : ….............◦C

Nadi : ……...x/menit

Sistem Integumen Lesi/luka, pruritus, perubahan pimentasi, perubahan tekstur, sering memar, perubahan rambut dan kuku, elastisitas/turgor kulit. Hemopoetik Perdarahanmemar abnormal, pembengkakan kelenjar limfe, anemia dan riwayat transfusi darah. Kepala Sakit kepala, riwayat trauma kepala, pusing, gatal pada kulit kepala, dan esi/luka. Mata Perubahan penglihatan, penggunaan kacamata, nyeri, air mata berlebihan, pembengkakan di sekitar mata, diplopia, pandangan kabur, fotopobia, riwayat infeksi, tanggal pemeriksaan mata yang paling akhir, dampak pada penampilan sehari-hari. Telinga Perubahan pendengaran, rabas, tinitus, vertigo, sensitivitas pendengaran, alat-alat protesa, riwayat infeksi, kebiasaan perawatan telinga dan dampak pada aktivitas sehari-hari. Hidung dan sinus Rinorea, rabas, epistaksis, obstruksi, nyeri pada sinus, alergi, riwayat infeksi, kemampuan pembauan Mulut dan tenggorokan Sakit tenggorokan, lesi/ulkus, serak, perubahan suara, kesulitan menelan, perdarahan gusi, karies, penggunaan alat-alat protesa, riwayat infeksi, pola menggosok gigi. Leher Kaku pada daerah leher, nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa, keterbatasan gerak, dan adanya pembesaran kelenjar thiroid.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

3

Payudara Benjolan/massa, nyeri/nyeri tekan, bengkak, keluarnya cairan dari putting susu, perubahan pada putting susu, pola pemeriksaan payudara. Sistem Pernapasan Batuk, sesak napas, sputum, mengi, asma/alergi, auskultasi, palpasi, perkusi, frekuensi pernapasan Sistem kardiovaskuler Nyeri dada, palpitasi, sesak napas, dispnea saat aktivitas, dispnea nokturnal paroksimal, ortopnea, adanya murmur, edema, perubahan warna kaki. Sistem perkemihan Disuria, frekuensi berkemih, urine hanya menetes, dorongan untuk terus berkemih, hematuria, poliuri, oliguri, hematuri, nokturia, inkontinensia, nyeri saat erkemih, infeksi Sistem musculoskeletal Nyeri persendian, kekakuan, pembengkakan sendi, deformitas, spasme, kram, kelelahan otot, nyeri punggung, protesa, pola kebiasaan latihan. Sistem endokrin Intoleransi terhadap rasa panas atau dingin, perubahan rambut, polifagia, polidipsia dan poliuria. Sistem imunitas Kerentanan dan seringnya terkena penyakit, imunisasi Sistem gastrointestinal Disfagia, nyeri ulu hati, pembesaran hepar, mual/muntah, hematemesis, perubahan nafsu makan, ulkus, nyeri, ikterik, benjolan/massa, diare, konstipasi, melena, hemoroid Sistem reproduksi Pria : Kaji adanya lesi, nyeri, masalah pada prostat, perubahan hasrat seksual Wanita : Lesi, rabas, perdarahan pasca senggama, infeksi, nyeri pelvis, riwayat menstruasi Sistem persyarafan Sakit kepala, kejang, paralisis, paresis, cedera kepala, masalah memori, gangguan koordinasi Sistem pengecapan Gangguan pada rasa Sistem penciuman Gangguan pada penciuman atau pembauan

K. Data Tambahan Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) = ……………………….. Mini - Mental State Exam ( MMSE ) = ……………………….. Depresi Geriatri Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

4

= ……………………….. APGAR Keluarga = ………………………..

L. Data Penunjang Data Lab, Rongent, dll. Kediri, ……………..

(………………………)

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

5

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA Nama klien

:

Tanggal

:

Jenis kelamin :

Umur

:

Agama

:

Suku

:

Alamat

:

tahun

Skor +

-

N

Pertanyaan

Jawaban

O 1

Tanggal berapa hari ini ?

2

Hari apa sekarang ini ? ( hari, tanggal dan tahun )

3

Apa nama tempat ini ?

4

Dimana alamat anda ?

5

Berapa umur anda ?

6

Kapan anda lahir ?

7

Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8

Siapa presiden sebelumnya ?

9

Siapa nama kecil ibu anda?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ! Jumlah Kesalahan Total

Keterangan : Skor

Penilaian

0–2

Fungsi intelektual utuh

3–4

Kerusakan intelektual ringan

5–7

Kerusakan intelektual sedang

8 – 10

Kerusakan intelektual berat

a.

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.

b.

Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

6

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL Nama klien

NO 1

:

Tanggal

:

Jenis kelamin :

Umur

:

Agama

:

Suku

:

Alamat

: Uraian

tahun

Fungsi

Skor

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya

Adaptation

untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya 2

Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya membicarakan sesuatu

Partneship

dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya 3

Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung

Growth

keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau kegiatan baru 4

Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya mengekspresikan afek dan Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

Affection 7

berespon terhadap emosi – emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai 5

Saya puas dengan cara teman – teman

Resolve

saya dan saya menyediakan waktu bersama – sama Keterangan :

Total

Penilaian yang dijawab : Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0 Total skor 8-10 = fungsi keluarga sehat 4-7 = fungsi keluarga kurang sehat 0-3 = fungsi keluarga sakit

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

8

SKALA DEPRESI GERIATRIK MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien

:

Tanggal

:

Jenis kelamin :

Umur

:

Agama

:

Suku

:

Alamat

:

NO 1 2

tahun

SKALA DEPRESI GERIATRIK Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang menarik minat anda ?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

3

Apakah anda merasa hidup anda hampa ?

YA

TIDAK

4

Apakah anda sering bosan ?

YA

TIDAK

5

Apakah anda biasanya semangat / gembira ?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

6

Apakah anda takut jangan-jangan sesuatu yang tidak baik akan terjadi pada diri anda ?

7

Apakah anda biasanya merasa senang / bahagia ?

YA

TIDAK

8

Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

9

10

11

12

Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi ke luar dan melakukan hal-hal yang baru? Apakah anda merasa mengalami kesulitan untuk mengingat daripada biasanya ? Apakah anda mengganggap sesuatu yang luar biasa bahwa anda hidup sekarang ? Apakah menurut anda keadaan anda sekarang rasanya kurang berharga ?

13

Apakah anda merasa penuh energi ?

YA

TIDAK

14

Apakah anda merasa situasi anda tanpa harapan ?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

15

Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih berhasil daripada anda ?

SKOR TOTAL KETERANGAN : Hitung jawaban yang bercetak tebal a.

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai skor 1

b.

Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi

c.

Skor 10 atau lebih merupakan depresi

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

9

INDEKS KATZ INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI Nama klien

Tanggal

:

Jenis kelamin :

Umur

:

Agama

:

Suku

:

Alamat

:

SKOR

KRITERIA

A

:

tahun

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

B

Kemandirian dalam semua kecuali satu dari fungsi tersebut.

C

Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

D

Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

E

Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.

F

Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G Lain-lain

Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut. Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G.

Keterangan: Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

10

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE) Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental

Nama klien

:

Tanggal

:

Jenis kelamin :

Umur

:

Agama

:

Pewawancara :

Alamat

:

SKOR

SKOR

MAX

MANULA

tahun

ORIENTASI 5

(

)

Sekarang ( hari ), ( tanggal ), ( bulan ), ( tahun ), berapa dan ( musim ) apa ?

5

(

)

Sekarang kita berada dimana : ( jalan ), ( no. Rumah ), ( kota ), ( kabupaten ), ( propinsi ) REGRISTASI

3

(

)

Minta klien menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut. Sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ( misal : bola, kursi, sepatu ) ( Jumlah percobaan ............................) ATENSI DAN KALKULASI

5

(

)

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan ( 93, 86, 79, 72, 65 ). Kemungkinan lain, ejalah kata ”dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d ) MENGINGAT

3

(

)

Tanyakan kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. BAHASA

9

(

)

a. Apakah nama benda-benda ini ? Perlihatkan pensil dan arloji ) ( 2 angka ) b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika, Tidak. Dan, Atau Tapi ” ( 1 angka ) c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ”Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai ( 3 angka )

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

11

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN MATA ANDA ” ( 1 angka ) e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka ) f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

SKOR TOTAL Tandailah tingkat kesadaran manula pada garis absis di bawah ini dengan huruf. Sadar

Somnolen

Stupor Koma

Keterangan : Skor Total : 30 Nilai 24 – 30 : Normal Nilai 17 – 23 : Mungkin ada gangguan fungsi kognitif Nilai 0 – 16

: Ada gangguan kognitif

JAM SELESAI

: ..................................................

TEMPAT WAWANCARA : ..................................................

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri

12