Pengkajian Kasus Wokees.docx

PENGKAJIAN KASUS

NAMA MAHASISWA

: Deby Edmasari

RUANGAN

: Ginekologi L4BD

A. Data umum klien Nama

: Ny “Z”

Taggal lahir

: 27-02-1980

No rekam medik

: 83.65.81

Status pekawinan

: Janda

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan terakhir

: SMA

Tanggal Masuk

: 27-05-2018

Tanggal Pengkajian

: 28-05-2018

Nama suami

:-

Usia suami

:-

Pekerjaan suami

:-

Pendidikan terakkhir suami

:-

B. Masalah utama 1. Keluhan utama

: Keluar darah melalui vagina + Nyeri disekitar vagina tembus

sampai ke pinggul. 2. Riwayat keluhan utama : Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian perut bawah didaerah vagina selama ± 1 tahu n dan memberat sekitar 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit karena nyerinya serasa tembus kebelakang/pinggul + bercak darah yang keluar melalui vagina sehingga klien dan keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Ada riwayat keputihan, encer, warna kuning dan berbau. 

Mulai timbulnya : Sekitar 1 tahun yang lalu



Sifat keluhan

Deby Edmasari, S.Kep

: Hilang timbul



Lokasi keluhan

: Disekitar vagina dan pinggul



Faktor pencetus

: Banyak gerak/aktivitas



Keluhan lain

: Ada bercak darah keluar dari vagina + keputihan.



Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Klien mengalami keterbatasan bergerak karena kwatir nyeri timbul dan makin berat.



Usaha klien untuk mengatasinya : Klien berbaring dan mencari posisi yang dapat mengurangi nyeri yang dirasakannya.

C. Tanda-tanda Vital Tekanan Darah

: 100/60mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,60C

Pernafasan

: 16x/menit

D. Riwayat Menstruasi : 

HPHT : pasienn mengatakan tidak mengingat HPHT



Usia menarche 14 tahun



Siklus dan durasi haid teratur

E. Riwayat Obstetri : Jumlah anak yang dimiliki : 4 orang Umur No

Tahun

hamil

Tipe Persalinan

Penolong

Jenis Kelamin

Masalah

Keadaan

Kehamila

anak

n

sekarang

1

1998

Aterem

Normal

Bidan

Laki-laki

Tidak ada

Hidup

2

2005

Aterem

normal

Bidan

Laki-laki

Tidak ada

Hidup

3

2011

Aterem

Normal

Bidan

Perempuan

Tidak ada

Hidup

4

2014

Aterem

Normal

Bidan

Perempuan

Todak ada

Hidup

Persalinan terahir : 2014 Jenis peraslinan : spontan Tempat

: Rumah

Lama getasi

: 9 bulan

Berat badan Deby Edmasari, S.Kep

: 3500gr

F. Riwayat Kontrasepsi Ibu mengatakan tidak pernah memakai KB jenis apapun G. Riwayat Kesehatan: 

Penyakit yang sedang/pernah diderita : Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular, menurun dan menahun seperti hipertensi, DM, dan HIV/AIDS.



Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga Ibu mengatakan bahwa keluarganya ada atau sedang menderita penyakit menular, menurun dan menahun seperti hipertensi, DM, penyakit cardiovaskuler dan HIV/AIDS.

H. Aktivitas sehari-hari 1. Makanan dan cairan Subjektif Masukan oral 4 jam terakhir: nasi + lauk+ sayur Mual (-), muntah (-), Nafsu makan: baik Pola makan: teratur Frekuensi: 3 x sehari Konsumsi cairan: air putih Objektif BB: 60 Kg, TB: 170 cm IMT: Turgor kulit: elastis Membran mukosa mulut: lembab, bibir lembab Pemeriksaan Hb (terlampir): 7,2 gr/dl 2. Eliminasi Subjektif Deby Edmasari, S.Kep

Frekuensi defekasi: 1 x sehari Penggunaan laksatif: tidak ada Waktu defekasi terakhir: tadi pagi Frekuensi berkemih: 4-5 x sehari Karakter urine: warna kuning transparan Nyeri/kesulitan berkemih: tidak ada Riwayat penyakit ginjal: tidak ada Penyakit kandung kemih: tidak ada Penggunaan diuretik: tidak ada Objektif Pemasangan kateter: tidak ada Bising usus: 11x /menit Karakter urine: Konsistensi feses: konsistensi lunak Hemoroid: tidak ada Palpasi: nyeri tekan (-) 3. Aktifitas/istirahat Subjektif Pekerjaaan: ibu rumah tangga Hobby: tiadak ada Tidur malam: 6-7 jam

Deby Edmasari, S.Kep

Tidur siang: 1-2 jam Objektif Status neurologis: kesadaran kompos mentis GCS: 15 ( E: 4 M: 6 V: 5 ) Pengkajian neuromuskuler: Muscle Stretch Refleks: Biseps (+), Triseps (+), Patella (+), Aksilla (+) Rentang pergerakan (ROM): Derajat kekuatan otot: kekuatan penuh

5

5

5

5

Kuku (warna): merah mudah Membran mukosa: lembab Konjungtiva: anemis Sklera: putih / tidak ikterus 4. Higyene Subjektif Kebersihan rambut:Tidak berminyak, tidak ada dandruf Kebersihan badan: bersih Kebersihan mulut dan gigi: bersih Kebersihan kuku tangan dan kaki: kotor Objektif Cara berpakaian: bersih, mengganti pakaian setiap hari

Deby Edmasari, S.Kep

Kondisi kulit kepala: bersih 5. Sirkulasi Subjektif Riwayat penyakit jantung: tidak ada Riwayat demam rematik: tidak ada Objektif Tekanan darah: 100/60 mmHg Nadi: 80 x /menit Distensi vena jugularis: tidak ada Bunyi Jantung: BJ I/II murni tidak ada bunyi tambahan, reguler Frekuensi: 76 x/menit Kualitas: kuat Ekstremitas:edema (-) Suhu akral: hangat CRT: < 2 detik Varises: tidak ada 6. Nyeri/ketidaknyamanan Subjektif Lokasi: Perut bagian bawah tembus belakang Intensitas : nyeri sedang skala 4 (0 – 10) Frekuensi: tidak menentu

Deby Edmasari, S.Kep

Durasi: 1-3 menit Faktor pencetus: bila klien bergerak Cara mengatasi: istirahat Objektif Ekspresi wajah meringis Melindungi area yang sakit dengan bantal 7. Pernapasan Subjektif Dispnoe (-), Asma (-), Pneumonia berulang (-) Penggunaan alat bantu (-), Batuk/sputum (-), merokok (-) Objektif Frekuensi: 20 x/menit Bunyi napas: Vesikuler terdengar di semua area paru, bronkial terdengar di atas manibrium sternum, Bronkovesikuler terdengar dibronkus dan percabangan bronkus, Wheezing (-), Ronchi (-). 8. Interaksi sosial Subjektif Status pernikahan: 2x menikah Lama pernikahan: 21 tahun Tinggal serumah dengan 4 orang anak Objektif Komunikasi verbal/non verbal dengan orang terdekat: baik Deby Edmasari, S.Kep

9. Integritas Ego Subjektif Perencanaan kehamilan: klien mengatakan tidak akan hamil lagi Perasaan klien tentang penyakitnya: klien merasa cemas memikirkan penyakitnya dan takut bila anak perempuannya mengalami hal yang sama dengan klien Masalah keuangan: cukup Cara mengatasi stress: ngobrol dengan ibu, adik dan keluarga serta pasien lainnya Objektif Status emosional: klien nampak murung dan pendiam Agama: Islam Muncul perasaan: tidak berdaya 10. Neurosensori Subjektif Klien mengatakan pusing Kesemutan/kebas: tidak ada 11. Keamanan Subjektif Alergi/hipersensitifitas: tidak ada Penyakit masa kanak-kanak: influenza, demam Riwayat imunisasi: tidak pernah Jarak kehamilan terakhir: 3 tahun

Deby Edmasari, S.Kep

Riwayat kecelakaan: tidak ada Fraktur/dislokasi: tidak ada Pembesaran kelenjar: tidak ada Objektif Integritas kulit: elastis Cara berjalan: klien mampu berjalan sendiri I. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium Tanggal 29/05/2018 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal/Satuan

WBC

7.1

4,0-10,0 10^3/ul

RBC

2.44

4,00-6,00 10^3/ul

HGB

7.2

12,0-16,0 g/dl

HCT

21.5

37,0-48,0 %

MCV

88

80-90 Fl

MCH

29.5

26,5-33,5 pg

MCHC

33.5

31,5-35,0 g/dl

PLT

349

150-400 10^3/ul

RDW-SD

41

37,0-54,0 Fl

RDW-CV

13.0

10,0-15,0 %

PDW

13.0

10,0-15,0 Fl

MPV

8.1

6,5-11,0 Fl

PLT

349

10^3/mm^3

Deby Edmasari, S.Kep

PCT

0.281

0,150-0,500 %

NEUT

83,8

2,0-75,0 10^3/ul

LYMPH

20.9

20,0-40,0 10^3/ul

MONO

4.8

2,0-8,0 10^3/ul

EO

1.4

1,0-3,0 10^3/ul

BASO

0.7

0,00-0,10 10^3/u

Kesan: anemia J. Therapi saat ini 1. Infus Ringer Laktat 20 Tetes/menit 2. Adona 50mg/8jam/IV 3. Vitamin K 10mg/12jam/IV 4. Asam Traneksamat 1gr/12jam/IV

Deby Edmasari, S.Kep