Pengkajian Kasus Tetanus.docx

A. PENGKAJIAN A. Identitas Nama

: Tn.M

Umur

: 55 th

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/bangsa

: Melayu/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SD

Alamat

: Air itam Rt 02 Rw 04

Tgl pengkajian

: 27 Januari 2019

B. Riwayat keperawatan a. Keluhan utama : sesak b. Riwayat penyakit sekarang: Keluarga klien mengatakan bahwa klien sesak, badan klien kaku sudah 2 hari,kejang dan,1 minggu yang lalu tertusuk bambu pada sela-sela jari kelingking kaki kiri. Mulut susah membuka terasa kaku,perut keras seperti papan.Bekas Luka sudah kering, BB klien saat klien sakit 44, TB klien 160 dan IMT klien 17,18.Pasien datang ke Puskesmas Gandrung mangu 1 tanggal 26 Januari 2019 pukul 08.00 wib. c. Riwayat penyakit sebelumnya Pasien belum pernah mengalami sakit yang harus dirawat di rumah sakit . Hanya batuk pilek biasa dan di periksakan di mantri desa dan sembuh, BB klien sebelum sakit 49 kg. d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien dan keluarga belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.Persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang dialami pasien diperlukan perawatan yang baik supaya cepat sembuh.Keluarga menyetujui terhadap tindakan apa saja yang akan dilakukan yang berhubungan dengan pengobatan pasien demi

kesembuhan pasien setelah pasien dan keluarga mendapatkan penjelasan

dari

petugas.keluarga

mengatakan

tidak

akan

mempermasalahkan masalah biaya yang penting pasien segera ditangani.Selama dalam perawatan keluarga menyadari dan menerima proses pengobatan termasuk menunggui dalam ruangan yang gelap. C. Pemeriksaan fisik 1. System pernafasan Dada simetris,retraksi (+),RR 16 x/mnt,pernafasan vesikuler,suara tambahan

(+),ronchi

(+).whezing

(-)inspirasi

ekspirasi

simetris,pernafasan cuping hidung (+),secret/lender (+),terpasang canule O2 3 l/mnt dan terpasang sonde. 2. System cardiovaskuler Tekanan darah 120/100 mmHg,nadi 88 x/mnt ,suhu 37 ºC,anemis (-)suara jantung gallop dan murmur (-),terpasang infuse RL drip diazepam 2 amp 20tpm, 3. System persarafan GCS 15 , kejang (+),reflek mata (+) Persepsi sensori:pendengaran (+),pengecapan (-) lidah kaku,sulit buka mulut,reflek penglihatan (+)opistotonus

kaku

kuduk

(+)perabaan

peka

rangsangan

(rangsangan eksternal) 4. System perkemihan Terpasang DC dengan produksi jam 08.00 s/d 09.00 sebanyak 100 cc,warna kuning pekat,bau khas.Infeksi saluran kencing (-),oedem (-),scrotum (+),pubis (+) 5.

System pencernaan Trismus (+),mulut kotor,kumis dan jenggot (+),abdomen keras seperti

papan.nyeri

telan,kejang

bila

menelan

air

atau

makanan.mulut tampak kaku menutup kuat klien tampak makan menggunakan sonde, BB klien sebelum sakit 49 kg dan BB klien saat sekarang 44 kg dan IMT klien 17,18.

6. System musculoskeletal Tonus otot kaku, pada sela jari kaki kiri terdapat bekas luka,oedema ekstremitas atas (-),turgor kulit baik (elastis),kulit sawo matang,sianosis (-) 7.

Psikososial Pasien saat ini terpisah dengan keluarga karena proses pengobatan di ruang isolasi,waktu sehat pasien biasa berkumpul dengan anak istri ,aktifitas sehari-hari dengan bekerja di sawah,harapan keluarga agar

penyakitnya

segera

sembuh

dan

cepat

pulang

ke

rumah.Hubungan pasien dan keluarga baik begitu juga dengan tetangga sekitar. 8. Spiritual Pasien beraga islam,keluarga yakin bahwa semua yang telah terjadi sudah ada yang mengatur kita hanya berusaha semaksimal mungkin untuk mengatasi semua kesulitan.keluarga yakin dengan berdoa kepada Tuhan YME bisa membantu proses kesembuhan pasien. D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tgl 26/2/2019 Al

: 11,7 /m3

Erytrosit

: 5,14/m3

Hb

:16,1 gr%

Ht

: 47,4 vol%

Mcv

: 92,2 %

Mch

: 31,3%

Mcac

: 34,4%

Trombosit : 316 % Gol darah : B GDS

: 103 mg/dl

No.

B. ANALISA DATA Data Senjang

Etiologi

Masalah keperawatan

1.

Ds : keluarga klien Penumpukan sekret mengatakan bahwa klien sesak, badannya kaku, sudah 2 hari, kejang, mulut susah membuka terasa kaku, perut keras seperti papan Do : kaku kuduk( opistotonus), otot pernafasan kaku. secret (+), ronchi (+) pernafasan dengan cuping hidung terpasang canule O2 3 l/mnt dan terpasang sonde TD : 120/100 RR : 16 x/menit Nadi : 88x/menit Suhu : 37 ºC

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2.

Ds : keluarga klien Ketidakmampuan mengatakan klien tampak makan kesakitan saat menelan dan kejang bila menelan air dan makanan, keluarga klien mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan menggunakan sonde Do : Trismus (+),mulut kotor, mulut tampak kaku menutup kuat klien tampak makan menggunakan sonde, BB klien sebelum sakit 49 kg dan BB klien saat sakit 44 kg dan IMT klien 17,18.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C. MASALAH KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas 2. Ketiadakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan makan E. INTERVENSI No. Diagnosa NOC NIC 1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama proses diharapkan bersihan jalan nafas efektif NOC: Respiratori status: Airways patency Kriteria Hasil : 1. Suara napas bersih 2. Tidak ada sianosis 3. Tidak ada sputum 4. Tidak ada dyspneu 5. Menunjukan jalan nafas yang paten.

NIC: Airways management Intervensi: 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 3. Keluarkan sekret dengan suction 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 5. Monitor respirasi dan status O2 6. Anjurkan untuk minum air putih hangat 7. Bantu dan ajarkan kepada pasien dalam menggunakan teknik napas dalam

2.

Ketiadakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan makan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi. NOC : Nutritional Status Kriteria Hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

NIC : Nutrition Management Intervensi : 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Anjurkan pasien untuk meningkat intake Fe 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein 4. Berikan informasi tentang kebutuhan

4. Tidak ada tanda-tanda nutrisi malnutrisi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

No . 1.

F. IMPLEMENTASI Hari/ Diagnosa waktu tanggal Senin Bersihan jalan 08.03 28 nafas tidak efektif WIB Januari berhubungan 2019 dengan obstruksi jalan nafas

Implementasi

Respon

TTD

1. memposisikan pasien untuk memaksimal kan ventilasi 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 3. mengeluarkan sekret dengan suction 4. melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 5. Monitor respirasi dan status O2 6. Anjurkan untuk minum air putih hangat 7. Bantu dan ajarkan kepada pasien dalam menggunakan teknik napas dalam

1. pasien Nabila tampak Amelia nyaman, nafas tidak tampak berat 2. terdenga r ronchi, wheezin g (-) 3. pasien tampak nyaman tidak berontak saat pemasan gan O2 4. pasien kooperat if saat mulut dibersih kan dengan tissue 5. sesak tampak berkura ng

2.

Senin 28 Januari 2019

Ketidakseimbang 09.00 an nutrisi kurang WIB dari kebutuhan tubuh

1. mengkaji adanya alergi makanan 2. menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 3. menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein 4. memberikan infornasi tentang kebutuhan nutrisi 5. berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

1. klien tidak ada alergi makana n 2. klien minum susu melalui sonde 3. pasien dapat makan apapun melalui sonde 4. keluarga klien mengeta hui nutrisi apa yang diperluk an klien