Identitas Pasien.docx

Anak A.H, laki-laki, usia 1 tahun, BB 7 kg, datang ke IGD RSUD Karawang dibawa oleh ibunya dengan keluhan kejang sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Kejang tidak disertai dengan demam. Saat kejang seluruh tubuh kaku dari leher, dada, punggung, perut, kedua tangan dan kaki, dengan posisi tangan mengepal dan lengan menekuk ke arah dada, kedua kaki lurus, tubuh sedikit menekuk ke belakang. Kejang berlangsung ± 30 detik, kejang dan kaku berulang ≥5x saat pasien berada dirumah, dan kejang timbul ketika ada pencetus cahaya, suara, maupun sentuhan. Mata tidak mendelik keatas, tidak keluar busa dari mulut, wajah tampak biru, tubuh teraba dingin, setelah kejang pasien membuka mata dan menangis. Awalnya sebelum kejang, terdapat kaku pada leher dan wajah, kesulitan membuka mulut sehingga pasien susah makan dan sulit menelan. 1 minggu yang lalu, ibu pasien mengatakan kedua telinga pasien keluar cairan berwarna putih kehijauan dan nyeri. Pasien memiliki riwayat keluar cairan dari telinga saat usia 4 bulan tetapi tidak mendapatkan pengobatan. Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap. Menurut pengakuan ibu pasien, hanya mendapatkan imunisasi Hepatitis B, BCG, Polio, dan Campak, tidak mendapatkan imunisasi DPT dan HiB. Pasien memiliki riwayat morbili usia 3 bulan dan diare usia 7 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran compos mentis, pada wajah didapatkan kekakuan (rhisus sardonikus), trismus (+), kuduk kaku (+), pemeriksaan telinga didapatkan nyeri tarik aurikula (+/+), liang telinga sempit (+/+), keluar cairan dari kedua telinga. Pada palpasi abdomen didapatkan seluruh region abdomen tegang seperti papan (defense muscular), dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan spastik (+) kedua tangan dan kaki, dengan posisi tangan mengepal dan lengan fleksi dan kaki ekstensi, serta hipertonus (+). Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan: hemoglobin (10.5 g/dL), trombosit (871.000 µL), hematocrit (32.1%), limfosit (54%), monosit (10%), MCV (69 fL), MCH (22 pg), MCHC (33 g/dL).

1. PENGKAJIAN a. Identitas klien Nama

: An. A.H

Jenis kelamin

: Laki - laki

Umur

: 1 tahun 3 bulan

Suku bangsa

: Sunda

Tanggal lahir

: 23 November 2015

Agama

: Islam

Anak ke

: Anak ke-6 dari 6 bersaudara

Alamat

: Krajan, Tanjung Mekar

b. Orang tua/ Wali Profil Ayah Ibu Nama Tn. A Ny. D Umur 40 tahun 37 tahun Alamat Krajan, Tanjung Mekar Krajan, Tanjung Mekar Pekerjaan Kuli bangunan Pedagang Pendidikan SD SD Suku Sunda Sunda Agama Islam Islam Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung c. Keluhan Utama Ibu klien mengatakan klien kejang sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sulit membuka mulut, seluruh badan kaku. keluar cairan dari telinga dan nyeri, sulit makan. d. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan kejang sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Kejang tidak disertai dengan demam. Awalnya, pada hari senin (27/22017) pasien merasa kaku didaerah wajah dan leher sehingga sulit menggerakan kepala ke arah kanan-kiri, dan merasa kesulitan membuka mulut. Kemudian, pada hari selasa (28/2/2017), ibu pasien membawa pasien ke tukang urut, malam hari pasien kejang dan pada saat kejang seluruh tubuh kaku dari leher, dada, punggung, perut,

kedua tangan dan kaki, dengan posisi kedua tangan mengepal dan lengan menekuk ke arah dada, kedua kaki lurus, tubuh sedikit menekuk kearah belakang. Kejang berlangsung ± 30 detik, kejang dengan kaku berulang lebih dari 5x saat pasien berada dirumah, kejang timbul saat ada sentuhan, cahaya maupun rangsangan suara, mata tidak mendelik keatas, tidak keluar busa dari mulut, wajah tampak biru, tubuh teraba dingin, setelah kejang pasien membuka mata dan menangis. Pada hari rabu (1/3/2017), pasien dibawa ke puskesmas lalu dirujuk ke RS Islam. Di RS Islam pasien hanya mendapatkan terapi O2 dan infus, lalu pasien dirujuk lagi ke RSUD Karawang, dan pada hari kamis (2/3/2017) pasien ke IGD RSUD Karawang. 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit, tampak mulut mencucu, tidak bisa membuka mulut, hanya bisa terbuka selebar 1 cm dan kepala miring ke kiri. Ibu pasien mengatakan 1 minggu yang lalu keluar cairan berwarna putih kehijauan dari kedua telinga pasien dan nyeri, badan teraba panas dengan perabaan tangan. Keluarga menyangkal pasien memiliki luka ataupun digigit binatang, sakit gigi atau gigi berlubang disangkal. BAK normal berwarna kuning jernih, lancar, BAB normal, tidak ada kesulitan. Selama sakit pasien tidak bisa minum ASI maupun makan karena sulit membuka mulut dan menelan. e. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu klien mengatakan tidak terdapat kelainan selama masa kehamilan dan kelahiran. Ibu pasien jarang kontrol selama masa kehamilan. Pasien lahir spontan pervagina, cukup bulan, berat badan lahir normal. Pasien belum pernah mengalami penyakit dengan gejala yang serupa, pasien pernah mengalami morbili/campak pada usia 3 bulan, Otitis pada usia 4 bulan, dan diare pada usia 7 bulan. f. Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan gigi pertama

: Umur 6 bulan bulan)

(Normal:

5-9

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada Motorik halus : 1) Mengikuti objek bergerak

: 3 bulan (normal 0-3 bulan)

2) Berusaha mencapai mainan

: 6 bulan (normal 4-6 bulan)

3) Pindah benda antar tangan

: 7 bulan (normal 6-9 bulan)

4) Menuangkan cairan antar wadah: 1 tahun (normal 1-2 tahun) Motorik kasar : 1) Tengkurap

: 4 bulan (normal 3-5 bulan)

2) Duduk

: 7 bulan (normal 6-9 bulan)

3) Berdiri

: 9 bulan (normal 9-12 bulan)

4) Berjalan

: 12 bulan (normal 12-18 bulan)

5) Bahasa

:Mengoceh spontan 7 bulan (normal 6-9

bulan), Mengucapkan kata umur 11 bulan

(normal

9-12

bulan). Orang tua mendatangi posyandu untuk memeriksakan gizi dan kesehatan pasien. Pertumbuhan sesuai KMS dan berat badan tidak sulit naik. Masalah keperawatan : tidak terdapat keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien. g. Riwayat Nutrisi Umur

ASI/PASI

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

0–6

ASI

-

-

-

6 – 12

ASI/PASI

+

+

+

12 – 18

ASI/PASI

+

+

+

(bulan)

Jenis Makanan

Frekuensi dan Jumlah

Nasi/Pengganti nasi

3x/hari (1 piring)

Sayur

1x/hari (1 mangkok kecil)

Daging

1x/tahun (1 potong)

Ikan

1x/minggu (1 potong)

Telur

1x/hari (1 butir)

Tahu/ Tempe

2x/hari (1 potong)

Susu (merk/takaran)

Susu Frision Flag 2x/hari

h. Riwayat Imunisasi Vaksin

Dasar (umur)

Ulangan (umur)

Hepatitis

0 bulan

1 bulan

6 bulan

0 bulan

2 bulan

4

6

bulan

bulan

-

-

-

-

-

-

B Polio

BCG M aDPT

2 bulan -

-

-

-

-

-

sHib

-

-

-

-

-

-

MCampak

9 bulan

-

-

-

a Masalah Keperawatan : Imunisasi pasien tidak lengkap i. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan pada anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien. Nenek pasien menderita penyakit hipertensi. Orang tua pasien menyangkal adanya hipertensi, DM, penyakit paru dan jantung, alergi maupun penyakit lainnya. Masalah keperawatan : Tidak Terdapat anggota keluarga yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien. j. Riwayat pengobatan Ibu klien mengatakan klien mendapat terapi O2 dan infus di RS Islam 1 hari sebelum pasien dibawa ke IGD RSUD Karawang.

k. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan Umum Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan gizi

: Gizi cukup

Keadaan lain

:Spastik (+) Kejang rangsang (+) Pucat (-) Ikterik (-) Sianosis (-)

Data Antropometri Berat badan saat ini

: 7 kg

Panjang badan

: 65 cm

Status Gizi Menurut WHO : BB 𝑇𝐵

= -2 SD s/d 0 Berdasarkan kurva WHO, status gizi pasien dalam kategori gizi normal. Tanda Vital Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 118 x/menit

Napas

: 26 x/menit

Suhu

: 36,6˚C (diukur dengan thermometer)

2) Status Generalis Kepala : Normosefali Rambut: Hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut Wajah : Simetris, oedem (-), rhisus sardonikus (+), tidak terdapat luka Mata : a) Oedem palpebra

: (-/-)

b) Visus

: tidak dilakukan

c) Ptosis

: (-/-)

d) Lagoftalmos

: (-/-)

e) Sklera ikterik

: (-/-)

f) Cekung

: (-/-)

g) Konjungtiva anemis : (-/-) h) Injeksi

: (-/-)

i)

Eksoftalmos

: (-/-)

j)

Enoftalmos

: (-/-)

k) Strabismus l)

Pupil

m) Refleks cahaya

: (-/-)

: bulat, isokor : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)

n) Telinga o) Bentuk

: normotia

p) Tuli

: -/-

q) Nyeri tarik aurikula: +/+ r) Nyeri tekan tragus s) Liang telinga t)

: -/-

: sempit

Membran timpani : sulit dinilai

u) Serumen

: +/+

v) Refleks cahaya

: sulit dinilai

w) Cairan

: +/+

x) Ruam merah

: -/-

Hidung : a) Bentuk

: Simetris, tidak tampang deviasi

b) Napas cuping hidung : (-/-) c) Mukosa hidung

: Hiperemis (-/-), sekret (-/-)

d) Mulut dan rongga

: Trismus (+)

e) Leher

: Kuduk kaku (+), bentuk tidak tampak ada kelainan, tidak tampak dan tidak teraba

maupun tiroid Toraks

:

a) Jantung

pembesaran KGB

Inpeksi

: Tidak tampak iktus kordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS V linea Midklavikularis Sinistra

Auskultasi

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

b) Paru Inspeksi

: Gerak napas simetris kanan-kiri

Palpasi

: Vokal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/) ,wheezing (-/-)

c) Abdomen Inspeksi

: Gerak dinding perut saat pernapasan simetris

Auskultasi

: Bising usung (+)

Perkusi

: Tidak dilakukan

Palpasi

:Tegang seperti papan, nyeri tekan (+) di seluruh region Abdomen

d) Genitalia

: Jenis kelamin laki-laki

e) Kelenjar getah bening Preaurikular

: Tidak teraba membesar

Postaurikular

: Tidak teraba membesar

Submandibula

: Tidak teraba membesar

Mentale

: Tidak teraba membesar

Supraklavikula

: Tidak teraba membesar

Aksila

: Tidak teraba membesar

Inguinal

: Tidak teraba membesar

f) Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi

: Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan mengepal dan lengan fleksi ke arah dada sedangkan kaki ekstensi, sianosis (-), edema (-),

Palpasi

: Spastik (+),hipertonus (+), Capillary filling time <2 detik, akral hangat pada keempat ekstremitas

g) Kulit : Sawo matang, tidak tampak sianosis, tidak tampak ikterik, tidak tampak ruam, turgor kulit baik. h) Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk

: Tidak dapat dinilai

Brudzinski I

: Tidak dapat dinilai

Brudzinski II

: Tidak dapat dinilai

Kernig

: Tidak dapat dinilai

Laseque

: Tidak dapat dinilai

Refleks fisiologis

: Tidak dapat dinilai

Refleks patologis

: Tidak dapat dinilai

l. Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

10.5

g/dL

10.7-13.1

Eritrosit

4.68

x 106/µL

3.6-5.2

Leukosit

15.81

x 103/µL

6.0-17.0

Trombosit

871

x 103/µL

217-497

Hematokrit

32.1

%

35-53

Basofil

0

%

0-1

Eosinofil

1

%

1-5

Neutrofil

35

%

25-60

Limfosit

54

%

25-50

Monosit

10

%

1-6

MCV

69

fL

74-102

MCH

22

pg

23-31

MCHC

33

g/dL

28-32

RDW-CV

17.6

%

12.2-15.3 %

Glukosa Darah Sewaktu

106

mg/dL

70-110