Pengkajian 2 Menit (tonsilitis).docx

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN MASALAH TONSILITIS

NAMA : NUR FADLI, S.Kep NIM

( CI LAHAN )

: 03.2017.115

( CI INSTITUSI )

PROGRAM PROFESI NERS STIKES KURNIA JAYA PERSADA PALOPO 2018

ASKEP TONSILITIS PADA ANAK

A. DEFINISI

Tonsilitis akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan. Radang tonsil pada anak hampir selalu melibatkan organ sekitarnya sehingga infeksi pada faring biasanya juga mengenai tonsil sehingga disebut sebagai tonsilofaringitis.

(

Ngastiyah,1997 )

B. ETIOLOGI Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah ini yaitu : 1. Streptokokus Beta Hemolitikus 2. Streptokokus Viridans 3. Streptokokus Piogenes 4. Virus Influenza Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah ( droplet infections )

C. PROSES PATOLOGI Bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfa ke tonsil. Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi bau mulut serta otalgia.

D. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala tonsilitis akut adalah : 1. nyeri tenggorok 2. nyeri telan 3. sulit menelan

4. demam 5. mual 6. anoreksia 7. kelenjar limfa leher membengkak 8. faring hiperemis 9. edema faring 10. pembesaran tonsil 11. tonsil hiperemia 12. mulut berbau 13. otalgia ( sakit di telinga ) 14. malaise

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi : 1. Leukosit : terjadi peningkatan 2. Hemoglobin : terjadi penurunan 3. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat

F. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat muncul bila tonsilitis akut tidak tertangani dengan baik adalah : 1. tonsilitis kronis 2. otitis media G. PENATALAKSANAAN Penanganan pada klien dengan tonsilitis akut adalah : 1. penatalaksanaan medis  antibiotik baik injeksi maupun oral seperti cefotaxim, penisilin, amoksisilin, eritromisin dll  antipiretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen.  Analgesik 2. penatalaksanaan keperawatan  kompres dengan air hangat  istirahat yang cukup  pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat

 kumur dengan air hangat  pemberian diit cair atau lunak sesuai kondisi pasien

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada tonsilitis akut adalah : 1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada faring dan tonsil 2. Nyeri berhubungan dengan pembengkakan pada tonsil 3. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri pada saat menelan 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan 5. Anseitas berhubungan kurang pengetahuan tentang penyakit nya

Rencana keperawatan NO 1. 1.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil 00007.Hipertermia, domain NOC 11,kelas 6 Termogulasi. Termogulasi Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam suhu tubuh kembali Defenisi : Suhu inti tubuh diatas kisaran normal normal karena kegagalan Dengan kriteria hasil : termogulasi  080109 suhu tubuh dalam rentang normal Batasan karakteristik :  080109 tidak ada  Gelisah perubahan warna kulit  Kejang  080012 denyut jantung  Demam radial  Koma  080013 pernapasan dalam rentang normal  Kulit kemerahan  Kulit terasa hangat

Intervensi (NIC) NIC 1. Kaji suhu tubuh klien 2. Monitor tanda-tanda hipertemi 3. Anjurkan klien dan keluarga agar memakai pakaian yang dapat menyerap keringat 4. Ajarkan

klien

tekhnik

non

dan

keluarga

farmakologi

(mengompres air hangat) 5. Kolaborasi pemebrian antipiretik

Faktor yang berhubungan :  Dehidrasi  Trauma  Penurunan respirasi  Iskemia  Pakaian yang tidak sesuai  Aktifitas berlebihan 2.

00132 Nyeri akut, NOC Domain 12. Kenyaman, Kelas Kontrol nyeri 1. Kenyamanan Fisik Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam nyeri berkurang/hilang atau Definisi: Pengalaman sensori dan teradaptasi. emosional yang tidak Dengan kriteria hasil: menyenangkan yang muncul  160502 mengenali akibat kerusakan jaringan kapan nyeri terjadi yang aktual atau potensial  160501 atau digambarkan dalam hal menggambarkan faktor kerusakan sedemikian rupa penyebab (asosiasi internasional untuk  160511 laporan nyeri studi nyeri): awitan yang tibadikendalikan tiba lambat dari intensitas  160509 Mengenali apa

NIC 1. Kaji komprehensif nyeri yang meliputi lokasi karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, faktor pencetus 2. Observasi reaksi non verbal 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, kebisingan 4. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi (nafas dalam) 5. Kolaborasi pemberian analgetik

ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung >6 bulan.

3.

Batasan karakteristik:  Mengekspresikan perilaku (Mis., gelisah, merengek, menangis)  Sikap melindungi area nyeri  Fokus menyempit (mis., gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penuruan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Sikap tubuh melindungi  Dilatasi pupil Faktor yang berhubungan:  Agen cedera (mis., biologis, zat kimia, fisik, psikologis) 00092 Intoleransi Aktivitas, Domain 4. Aktivitas/Istirahat, kelas 4. Respons kardiovaskuler/Pulmonal. Definisi: Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Batasan Karakteristik:  Keletihan  Ketidaknyamanan setelah beraktivitas  Respons tekanan darah abnormal

yang terkait gejala nyeri

dengan

NIC Energi Psikomotor Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam Intoleransi Aktivitas dapat teratasi Dengan Kriteria Hasil:  000601 menunjukkan afek yang sesuai dengan situasi  000602 meunjukkan konsentrasi  000608 menunjukkan tingkat energi yang stabil  000609 meunjukkan kemampuan untuk menyelesaikan tugas sehari-hari

NOC Terapi Aktivitas 1. Kaji kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas spesifik 2. Pantau respon emosi, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas 3. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi terjadinya kejang otot 4. Sarankan metode-metode untuk meningkatkan aktivitas fisik yang tepat 5. Berkolaborasi dengan (ahli) terapi fisik, okupasi dan terapis rekresional dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas, jika memmang diperlukan

terhadap aktivitas Faktor yang berhubungan:  Gaya hidup yang kurang gerak  Imobilitas  Ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen 4.

00002 Resiko Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, Domain 2. Nutrisi, kelas 1. Makan

NOC Status Nutrisi Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam nutrisi pasien terpenuhi. Dengan kriteria hasil: Definisi:  100401 asupan nutrisi Asupan nutrisi tidak cukup  100402 asupan untuk memenuhi kebutuhan makanan metabolik.  100403 energi Batasan karakteristik:  Bising usus hiperaktif  Cepat kenyang setelah makan  Nyeri abdomen  Tonus otot menurun

5.

Faktor yang berhubungan:  Faktor biologis  Ketidakmampuan mencerna makanan  Kurang asupan makanan 000146 Ansietas, Domain 9. Koping/toleransi Stres, kelas 2. Respons koping

NOC Tingkat kecemasan Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam pasien mampu mengontrol kecemasan diri. Dengan kriteria hasil: Definisi: Perasaan tidak nyaman atau  140202 mengurangi kekhawatiran yang samar penyebab kecemasan disertai respon autonom atau  140206 menggunakan tidak diketahui oleh individu,

NIC Manajemen Nutrisi 1. Kaji penurunan berat badan klien. 2. Monitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori 3. Jadwalkan

pengobatan

dan

tindakan selama jam makan 4. Ajarkan tentang kebutuhan nutrisi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

NIC Bimbingan Antisipasif 1. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan 2. Pantau stimulus untuk kebutuhan klien secara tepat 3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis 4. Jelaskan semua prosedur

perasaan takut yang disebabkan oleh anstisipasi terhadap bahaya Batasan karakteristik:  Afectiv: Gelisah, distres, ketakutan, bingung,ragu, sangat khawatir,  Perilaku: Melihat sepintas, tampak waspada, mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup  Fisiologis: Wajah tegang, gemetar Faktor yang berhubungan:  Ancaman pada status terkini  Krisis situasi  Perubahan besar (misal, status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, fungsi peran, status peran

strategi koping yang efektif140207 menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan 5.

termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama prosedur (dilakukan) Kolaborasi penggunaan obatobatan untuk mengurangi kecemasan secara tepat

PENYIMPANGAN KDM TONSILITIS

Invasi kuman Peradangan pada saluran Pernafasan Tonsilitis Inflamasi

perubahan status kesehatan

Respon inflamasi

kuman melepas endotoksin

stress tentang penyakit

Pengeluaran B, P, H, S

leukosit melepas pirogen

koping tdk efektif

Nosiceptor

thermoregulator

Cemas

Thalamus

suhu tubuh meningkat

sekresi mukus berlebih

Korteks serebri

Hipertermi

obstruksi jalan nafas

Respon nyeri Nyeri Akut

Efek anastesi

Bersihan jalan nafas Tidak efektif Tindakan Operasi Terputusnya kontinuitas Jaringan

suplai O2 ke jaringan menurun

Resti Infeksi

Penurunan metabolisme sel

Pusing, lemah Resiko Injury

Kelemahan ikatan PD masih lemah Resti Perdarahan

Intoleransi aktivitas

DAFTAR PUSTAKA S m el t z er S uz anne C . buku aj ar keperaw at an medi kal bedah brunner & s uddar t h . al i h bahasa a gun g wal u yo, dkk . edi t or m oni ca est e r, dkk. ed. 8. j akart a : e gc; 2001.

Doen ges , Ma ri l ynn E. rencana asuhan k eperaw at an : pedom an unt uk per encanaan dan p e ndokument asi an per aw at an pasi en . al i h bahasa i m ade kari as a. ed. 3. j akar t a : egc; 1999

Efi at y Ars yad S oep a rdi & Nurb ai t i Isk an dar . buku aj ar i l mu kesehat an : t el i nga hi dung t enggorok kepal a l eher . j akart a : bal ai p ener bi t fkui ; 2001

R . S j am s uhi daj at &W i m De J ong. buku aj ar i l mu bedah . edi si revi si . j akart a : e gc ; 1997

Pengkajian jiwa 2 menit Nama : Nur Fadli, S.Kep Nim : 03.2017.115 Keluhan utama : Ibu klien mengatakan anaknya nyeri bila memelan, demam, malas makan dirasakan sejak beberapa hari yang lalu. Ibu klien cemas dan gelisah dengan kondisi anaknya.

Aalisa data: Data

Etiologi

Masalah

Ds : - Ibu klien mengatakan anaknya demam

Infasi kuman

Hipertermi

Do : - Klien badanya teraba hangat - Ttv S = 38,3 ° C P = 32x/i N = 83x/i

Peradangan pada saluran pernafasan kuman melepas endotoksin leukosit melepas pirogen thermoregulator suhu tubuh meningkat Hipertermi

Ds : - Klien mengatakan nyeri bila menelan Do : - Klien nampak pucat - Klien nampak lemah - Ekspresi wajah nampak meringis

Infasi kuman Peradangan pada saluran pernafasan Inflamasi Pengeluaran B, P, H, S Nosiceptor

Nyeri akut

Thalamus Korteks serebri Respon nyeri Nyeri Akut Ds : Ibu klien mengatakan cemas Do : Ibu klien nampak cemas

Infasi kuman Peradangan pada saluran pernafasan Inflamasi Perubahan status kesehatan Stres tentang penyakit Koping tidak efektif Kecemasan

Kecemasan

PENYIMPANGAN KDM TONSILITIS

Invasi kuman Peradangan pada saluran Pernafasan Tonsilitis Inflamasi

perubahan status kesehatan

Respon inflamasi

kuman melepas endotoksin

stress tentang penyakit

Pengeluaran B, P, H, S

leukosit melepas pirogen

koping tdk efektif

Nosiceptor

thermoregulator

Cemas

Thalamus

suhu tubuh meningkat

Korteks serebri

Hipertermi

Respon nyeri Nyeri Akut

Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi 2. Nyeri akut 3. Kecemasan

Rencana Keperawatan No Diagnosa Keperawatan 1.

Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

00007.Hipertermia, NOC domain 11,kelas 6 Termogulasi Termogulasi. Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam suhu tubuh kembali normal Dengan kriteria hasil :  080109 suhu tubuh dalam rentang normal  080109 tidak ada perubahan warna kulit  080012 denyut jantung radial  080013 pernapasan dalam rentang normal

NIC 1. Kaji suhu tubuh klien 2. Monitor

tanda-tanda

hipertemi 3. Anjurkan

klien

dan

keluarga agar memakai pakaian

yang

dapat

menyerap keringat 4. Ajarkan keluarga

klien

dan

tekhnik

non

farmakologi (mengompres air hangat) 5. Kolaborasi

pemebrian

antipiretik 2.

00132 Nyeri akut, Domain 12. Kenyaman, Kelas 1. Kenyamanan Fisik

NOC Kontrol nyeri Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam nyeri berkurang/hilang atau teradaptasi. Dengan kriteria hasil:  160502 mengenali kapan nyeri terjadi  160501 menggambarkan faktor penyebab  160511 laporan nyeri dikendalikan  160509 Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri

3.

00135 Kecemasan, Domain 15. Perubahan staus kesehatan.

Setelah dilakukan asuhan selama 1x 24 jam klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala

NIC 6. Kaji komprehensif nyeri yang meliputi lokasi karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, faktor pencetus 7. Observasi reaksi non verbal 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, kebisingan 9. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi (nafas dalam) 10. Kolaborasi pemberian analgetik 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan





cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

prognosis 3. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien 4. Identifikasi tingkat kecemasan

Implementasi Keperawatan Diagnosa Waktu & Keperawatan

Tanggal

Hipetermi b/d peradangan saluran pencernaan

Senin 05/11/2018

Implementasi

1. Kaji suhu tubuh klien Hasil : 38,3 ° C 2. Anjurkan klien dan keluarga agar memakai pakaian yang dapat menyerap keringat Hasil : Klien menggikuti yang di anjurkan 3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik non farmakologi (mengompres air hangat) Hasil : Ibu klien nampak mengompres anaknya

Evaluasi (soap)

1. Kaji suhu tubuh klien 2. Anjurkan

klien

dan

keluarga agar memakai pakaian

yang

dapat

menyerap keringat 3. Ajarkan

klien

dan

keluarga tekhnik non farmakologi (mengompres

air

hangat) Nyeri b/d Peradangan saluran pencernaan

Senin 05/11/2018

1. Mengkaji skala nyeri Hasil : Skala 4 2. Mengobservasi reaksi non verbal Hasil : klien nampak meringis 3. Memberikan informasi mengenai penyebab nyeri Hasil : nyeri bila menelan 4. Mengajarkan metode non farmakologi Hasil : anjurkan tekhnik relaksasi nafas dalam

S : klien mengatakan nyeri bila menelan O : Ekspresi wajah nampak meringis A : masalah belum teratasi nyeri skala 4 P : intervensi dilanjutkan: 1. Mengkaji skala nyeri 2. Mengobservasi reaksi non verbal 3. Memberikan informasi mengenai penyebab nyeri 4. Mengajarkan metode non farmakologi

Cemas b/d Kurangnya informasi

Senin 05/11/2018

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan Hasil : Klien nampak merasa nyaman pada saat didekati 2. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Hasil : Klien nampak memahami informasi yang di berikan 3. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Hasil : Keluarga selalu mendampinggi pasien 4. Identifikasi tingkat kecemasan

S : Klien mengatakan kecemasanya berkurang O : Ekspresi wajah nampak ceriah A : Masalah teratasi P : Intervensi di pertahankan

Hasil : Tingkat kecemasan berkurang setelah di berikan informasi tentang penyakit yang di derita