2. Pengkajian Fiks.docx

FORMAT PENGKAJIAN PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN 2017-2018 I. IDENTITAS KLIEN Nama Klien No. RM Usia Tgl. MRS Tgl. Pengkajian Alamat Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Lama Bekerja Sumber Informasi Kontak Keluarga II. KELUHAN UTAMA Saat MRS

: Nn.A : 24 10 159 : 20th (1 April 1997) : 28 Agustus 2017 : 31 Agustus 2017 : Jl. Handil bakti Komp.Griya Permata Bakti lestari : Belum Menikah : SMA : Tidak bekerja : Tidak ada keterangan karena tidak bekerja : Pasien dan Keluarga : Nenek 085386304545

: Nyeri hebat di bagian payudara sebelah kanan akibat benjolan dan terasa sakit seperti di tusuk. Saat Pengkajian : Nyeri di bagian payudara sebelah kanan dan merasa tidak nyaman karena sakitnya sangat hebat ketika datang. P : Fibrio Adenoma Mamae Q : Seperti di tusuk tembus ke belakang R : Payudara sebelah kanan S : 8 ( Nyeri Berat) T : Saat di sentuh dan di tekan mamaenya III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien Merasa nyeri hebat di bagian payudara sebelah kanannnya dengan rasa seperti di tusuk-tusuk bahkan sakitnya tembus sampai kebelakang dan terlihat balutan bekas operasi di bagian payudara kanannya. Jadi orangtua pasien pun berinisiatif untuk membawa klien opname duluan 1 hari sebelum jadwal operasi, lalu pasien masuk di RS. DR. H. Moch Anshari Saleh tanggal 28 Agustus 2017 di ruang kumala, di ruang kumala klien di assestment kembali lalu di persilahkan untuk istirahat dan menempati ruangan yang sudah di sediakan, di ruangan klien mendapat intervensi mandiri perawat berupa penkes tentang operasi dan pengajaran teknik relaksasi. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengalami nyeri ± 3 tahun terakhir dengan berangsur-angsur, mulai dari tidak nyeri menjadi nyeri dan nyerinya semakin parah pada ±

8 bulan terakhir. Setelah itu pada awal bulan Agustus klien di bawa keluarganya untuk check up di Rumah Sakit. Dokter mendiagnosa klien mengalami Multiple Fibrio Adenoma Mamae dan dilakukan USG payudara untuk memastikan. Setelah check rutin klien di anjurkan untuk opname dan dilakukan pembedahan karena dokter mendapatkan masingmasing benjolan sudah sebesar 4 cm. Pada tanggal 28 Agustus 2017 klien opname di ruang Kumala dan di lakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan Hematologi. V. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan : Laki-laki Perempuan Meningal Pasien Tinggal Satu Rumah Pasien mengatakan bahwa orangtua beliau tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Kakek dari pihak ayah memiliki riwayat penyakit jantung dan nenek orangtua perempuan ayahnya memiliki riwayat asma.

Selain itu tidak ada anggota keluarga yang lain yang memiliki riwayat penyakit. VI. POLA AKTIVITAS LATIHAN No Aktivitas SMRS (Skor) MRS (Skor) 1 Makan/Minum 0 2 2 Mandi 0 2 3 Berpakaian/berdandan 0 2 4 Toileting 0 2 5 Berpindah 0 2 6 Berjalan 0 2 7 Naik Tangga 0 2 Keteranagan: 0 = Mandiri 1 = Alat Bantu 2 = Di Bantu Orang Lain Sebagian 3 = Di Bantu Orang Lain Sepenuhnya 4 = Tidak Mampu VII. POLA NUTRISI METABOLIK 1. Jenis makanan/diet SMRS : Pasien mengatakan biasanya makanan yang saya konsumsi di rumah adalah menu biasa yaitu nasi dan lauk. Hanya saja saya jarang makan buah dan sayur. Lalu pasien makan hanya 2 kali sehari kadangkadang saja makan 3 kali sehari. MRS : Pasien mengatakan saya makan, makanan yang diberikan oleh rumah sakit dan saya tidak memakan sayur ataupun buahnya karena saya tidak suka selain itu saya juga makan roti untuk menguatkan selera makan saya. 2. Frekuensi dan Porsi yang dihabiskan SMRS : Pasien mengatakan saya sebelum sakit makan 2 kali sehari dengan tidak teratur karena saya sering lupa untuk makan malam atau sore. MRS : Pasien mengatakan setelah dirumah sakit saya juga makan 2 kali sehari dengan teratur tetapi tidak habis dan orangtua saya yang memakan makanan sisanya. 3. Komposisi Menu SMRS : Pasien mengatakan menu yang saya makan dirumah sangat beragam kadang ikan, telur, ayam potong maupun daging tetapi saya jarang

memakan buah dan sayur-sayuran. Saya juga punya kebiasaan makan pentol yang ditaburi royco setiap hari karena saya punya langganan. MRS : Pasien mengatakan menu yang saya makan adalah menu yang disediakan okeh rumah sakit. Saya juga kadang memakan buah yang sudah disediakan. 4. Pantangan, Sukar menelan, dan Nafsu Makan SMRS: Pasien mengatakan saya tidak ada susah menelan dan tidak ada pantangan dalam memakan apapun. Nafsu makan sayapun normal. MRS : Pasien mengatakan setelah saya dirawat, saya tidak merasa ada susah menelan dan menurunnya nafsu makan saya. Nafsu makan saya bertambah dan sayapun juga tidak ada pentangan dalam makan. VIII. POLA ELIMINASI 1. Buang Air Besar: Frekuensi, Warna, Kesulitan SMRS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB dengan normal setiap pagi 1x sehari dengan warna kekuningan dan tidak ada kesulitan dalam BAB. MRS : Pasien mengatakan pada saat di rumah sakit pasien jadi jarang BAB sudah 3 hari di Rumah Sakit tidak ada BAB. 2. Buang Air Kecil : Frekuensi, Warna, Kesulitan SMRS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien kencing dengan normal tanpa ada kesulitan dengan warna kuning jernih dan bahkan kadang bening, sehari mungkin 8-9 kali. MRS : Pasien mengatakan bahwa dia merasa normal-normal saja dalam berkemih. IX. POLA TIDUR ISTIRAHAT 1. Tidur Siang : Kebiasaan sebelum tidur, Kesulitan tidur SMRS : Pasien menyatakan bahwa pasien sering tidur siang dikarenakan bosan tidak ada yang dikerjakan, bahkan tidur siang lama dari jam 12.00-16.00. dan sebelum tidur siang pasien menonton TV dulu. MRS : Pasien menyatakan ada tidur siang sekitar 30-60 menit karena di rumah sakit membosankan dan tidak ada yang dikerjakan dan paien

juga mengatakan. Kebiasaannya sebelum tidur yaitu main handphone dan dibacakan buku cerita rohani. 2. Tidur Malam : Kebiasaan sebelum tidur, Kesulitan tidur SMRS : Pasien menyatakan biasanya kalau di rumah tidur jam 09.30 malam sampai dengan jam 08.00 pagi dan kebiasaan sebelum tidur adalah online di sosial media. MRS : Pasien menyatakan gampang tertidur dan sering terbangun untuk kencing di malam hari pasien tidur dari jam 08.00 malam sampai jam 09.00 pagi. X. POLA KEBERSIHAN DIRI 1. Mandi : (Penggunaan Handuk) SMRS : Sebelum sakit pasien mengatakan mandi dengan teratur yaitu pagi dan sore dan menggunakan handuk pribadi. MRS : Setelah di rawat di rumah sakit pasien mandi saat sebelum operasi saja tapi setelah di operasi pasien tidak pernah mandi dan ada membawa handuk kecil seadanya. Kulit pasien terlihat bersih. 2. Keramas SMRS : Sebelum sakit pasien mengatakan biasanya keramas 2-3 dalam seminggu dengan menggunakan shampoo. MRS : Saat sakit pasien mengatakan tidak ada keramas, dan rambut taampak kering serta kulit kepala terlihat kotor. 3. Gosok Gigi SMRS : Sebelum sakit pasien mengatakan biasanya selalu merawat kebersihan mulutnya. Dengan menggosok menggunakan sikat gigi pribadi dan pasta gigi di pagi hari dan di malam hari. MRS : Setelah sakit pasien mengatakan tetap melakukan aktivitas kebersihan mulut dengan menggosok menggunakan pasta gigi dan sikat gigi pribadi di pagi hari saja terkadang hanya di malam hari saja.

XI. POLA TOLERANSI KOPING STRESS 1. Pasien mengambil keputusan sendiri dibantu orangtuanya pada saat opname di rumah sakit. 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di rumah sakit adalah pasien ingin selalu ditemani oleh banyak anggota keluarga sedangkan di Rumah Sakit pengunjung di batasi. 3. Hal yang dilakukannya saat mengalami strees adalah mendengarkan muasik yang ada di hand phonenya. 4. Harapan yang diinginkan oleh pasien adalah bisa segera sembuh dengan rentang waktu yang singkat. 5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit adalah pasien merasa hidupnya sedikit berubah dan takut kalau penyakitnya ini akan mempengaruhi masa depannya. XII. POLA PERAN HUBUNGAN 1. Peran dalam keluarga: Anak, kakak, dan hidup masih ketergantungan. 2. Sistem Pendukung : Keluarga 3. Masalah Peran dengan Keluarga Selama Perawatan di RS : Peran pasien sebagai anak pertama untuk dirinya, pasien mengatakan bahwa dia khawatir tidak bisa membantu orangtua menjaga adikadiknya dan menyusahkan orangtuanya karena harus di rawat di Rumah Sakit. XIII. POLA KOMUNIKASI 1. Bahasa Utama : Bahasa utama pasien adalah daerah karena sudah tinggal di Banjarmasin sejak lahir. 2. Bicara : Pasien bicara dengan normal dan bisa mengerti pembicaraan orang lain 3. Tempat Tinggal : Pasien tinggal di rumah milik orangtuanya. XIV. POLA SEKSUALITAS 1. Masalah hubungan seksualitas selama sakit : tidak ada Ket : Menstruasi teratur dan tidak ada nyeri datang bulan

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN 1. Apakah Tuhan dan Agama Penting? Pasien mengatakan tuhan dan agama memang sangat penting untuk saya tapi saya jarang shalat dan beribadah mungkin saat ini tuhan sedang memberi hukuman kepada saya dan saya rasanya ingin marah tapi tidak bisa. 2. Kegiatan Agama yang Dilakukan Selama di RS Pasien mengatakan di jenguk oleh keluarga dan hanya didoakan oleh anggota keluarga saja. Pasien mengatakan saya jarang shalat apalagi kalau di Rumah Sakit, saya tidak pernah shalat. XVI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Kesadaran : Composmetis b. GCS : 15 c. TTV TD : 100/70 mmHg MAP : 70x2+100x1:3= 80mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,60C Pernafasan : 20 x/menit d. Tanda tanda Infeksi Dolor : Ada nyeri Kalor : Suhu 36,60C Tumor : Tidak ada pembengkakan Rubor : Tidak ada kemerahan abnormal Funsio Lasea : Tidak ada perubahan fungsi hanya ada nyeri 2. Kepala dan Leher a. Kepala Keluhan terkadang ada pusing berputar karena pasien ada riwayat vertigo. Bentuk kepala simetris yaitu bulat, distribusi rambut tidak merata sudah ada bagian yang tipis di tengah dan di ubun-ubun juga tipis.Warna kulit kepala putih dan kebersihannya kulit kepla terlihat sedikit kotor, pada saat di palpasi tidak ada massa maupun keabnormalan. b. Mata Visual/Visus : Lapang pandang normal kanan dan kiri Pada saat setelah operasi ada kabur di sebelah kanan Konjungtiva : Tidak anemis Sclera : Anikterik Palpebra : Tidak ada edema saat di palpasi

c.

d.

e.

f.

g.

Pupil : Reaksi terhadap cahaya positive dan isokor Penglihatan : Baik Alat Bantu : Tidak ada Hidung Bentuk : Normal Perdarahan : Tidak ada Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Mulut dan Tenggorokan Warna Bibir : Kemerahan Mukosa Bibir : Lembab Mukosa Dalam : Kemerahan Gigi : Gigi terlihat terpasang kawat dan bersih gigi graham berlubang Gusi : Normal Lidah : Normal Warna Lidah : Kemerahan Pembengkakan Tonsil : Tidak ada (-) Sakit Tenggorokam : Tidak ada (-) Gangguan Bicara : Tidak ada (-) Telinga Bentuk : Simetris Posisi : Sejajar dengan sudut mata Perdarahan : Tidak ada (-) Massa Tidak ada (-) Serumen : Ada (+) Warna Keruh Aroma : Tidak berbau Palpasi : Tidak ada (-) Nyeri Gg Pendengaran : Tidak ada (-) Wajah Keadaan kulit wajah tidak ada luka terlihat tapi wajah pasien terlihat sedikit khawatir saat petugas masuk ke kamarnya. Klien juga terlihat meringis akibat menahan rasa sakit pada saat diperiksa lukanya saat petugas membersihkannya. Leher Kekakuan : Tidak ada (-) JVD : Tidak ada (-) Deviasi Trachea : Tidak ada (-) Pemb. Kelenjar Tyroid: Tidak ada (-) Pemb. Kelenjar Limfe : Tidak ada (-) Nyeri : Tidak ada (-)

3. Dada/ Thorax a. Inspeksi Bentuk Warna kulit dada Kondisi kulit dada

4.

5.

6.

7.

: Normal : Normal : Ada luka terlihat dan balutan luka sedikit kotor, tampak luka post op ± 5cm : Ada (+) : Tidak ada (-) : Ada (+)

Ekspansi dinding dada Otot bantu nafas Retraksi suprasentral b. Palpasi Massa Abnormal : Tidak ada (-) Krepitasi : Tidak ada (-) Nyeri Tekan : Tidak ada (-) Letak Ictus Cordis : Teraba di intercosta ke V Taktil Fremitus : Ada (+) getaran c. Auskultasi Suara Jantung terdengar normal dengan irama lub-dub Suara Paru terdengar normal d. Perkusi Pada saat di perkusi maka terdengar pekak dengan batas jantung normal dan paru-pari terdengar sonor. Payudara dan Axila Ukuran dan Bentuk Simetris, Puting susu sedikit menonjol, Kondisi kulit terlihat agak kotor. Tidak ada edema maupun massa abnormal dan nyeri kecuali di payudara sebelah kanan, ada nyeri tekan dan ada bekas luka operasi terlihat di samping puting susu. Abdomen Bentuk abdomen terlihat normal, tidak terdapat lessi maupun lecet di permukaan kulit tidak ada bayangan vena abnormal yang terlihat. Tidak ada distensi abdomen dan edema bahkan tetapi ada pula nyeri tekan dibagian abdomen atas sebelah kanan tepat d bawah payudara. Pada saat diauskultasi terdengar bunyi bruit dengan frekuensi 3x/menit. Pada saat di perkusi terdengar thymphani ada bunyi pekak di abdomen bawah karena paisen konstipasi. Genitalia a. Perinium : Terlihat bersih b. Labia Mayora : Simetris c. Labia Minora : Simetris d. Orificium Urethra : Normal e. Canal Inguinal : Normal Rectum

a. Kondisi Kulit Sekitar Anal : Normal b. Hemoroid : Tidak ada (-) c. Massa : Tidak ada (-) 8. Ektremitas a. Atas Kotraktur : Tidak ada (-) Deformitas : Tidak ada (-) Edema : Tidak ada (-) Reflek Bisep : (+) Trisep (+) b. Bawah Kontraktur : Tidak ada (-) Deformitas : Femur dextra membengkak Edema : Tidak ada (-) Pattela : (+) Kiri (-) Kanan Kekuatan otot : 5 5 5 5

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hematologi Pemeriksaan Hasil WBC (Leukosit) 9,9 Lymphosite 1,4 HGB (Hemoglobin) 10,6 g/dl RBC (Eritrosit) 4,17 HCT (Hematokrit) 38,0 % MCV 91,1 fL HCH 29,0 MCHC 31,8 g/dl PLT (Trombosit) 318

DI.

DIAGNOSA MEDIS MULTIPLE FIBRIOADENOMA MAMAE

DII.

TERAPI/PENGOBATAN a. Terapi cairan Ringer Lactate 20tpm b. Obat: Ketorolac 30 mg k/p Drip Caftriaxone 2x1 gram

Nilai Normal 4.0-10,0 0,8-4,0 12,0-16,0 g/dl 4,50-5,50 37,0-50,0 % 82,0-95,0 fL 27,0-31,0 32,0-36,0 g/dl