Pedoman Pmkp Ciputat.docx

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT NOMOR : 05.01/PER/DIR/RSIAT/VIII/2018 TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena pengetahuan masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat. Hal ini disebabkan karena arus informasi media cetak, elektronik dan internet menimbulkan tingginya harapan pasien akan kepuasan pelayanan rumah sakit. Selain dari itu dengan banyaknya pertumbuhan rumah sakit,

pasien memiliki banyak pilihan dalam menentukan

rumah sakit.

Rumah sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa aman nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan mendapatkan kepuasan dan memenuhi harapannya.

Di lingkungan rumah sakit anggota RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT upaya peningkatan mutu pelayanan telah dilaksanakan sejak tahun 2003 dengan berbagai cara, baik mengikuti akreditasi rumah sakit dari Depkes RI maupun Program Pengendalian Mutu Pelayanan yang lalu dikembangkan menjadi Program Standar Mutu Pelayanan yang mengikuti Standar Kemenkes maupun WHO serta standar lainnya.

Dengan dilaksanakannya Standarisasi Mutu Pelayanan, diharapkan mutu dapat terus di control (quality control) dan dikendalikan yang sangat diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien rumah sakit. Untuk menyamakan persepsi terhadap mutu pelayanan dan agar upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan sesuai PDCA

1

(Plan-Do-Check-Action), diperlukan suatu Pedoman Mutu pelayanan yang akan menjelaskan prinsip mutu pelayanan, langkah pelaksanaannya, penentuan indikator, penilaian dsb. Pemanfaatan pedoman ini akan melibatkan seluruh unit kerja di bidang/ bagian dalam mengendalikan dan meningkatkan pengelolaan mutu secara terpadu.

B.

RUANG LINGKUP Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu pelayanan yang disusun meliputi pengertian dasar mutu pelayanan, definisi dan terminologi, pengorganisasian di rumah sakit, kebijakan, program dan SOP, pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan, pencatatan dan pelaporan, selain daripada itu ditambah dengan tata cara melaksanakan survey.

C. TUJUAN 1.

Tujuan Umum Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap pelayanan rumah sakit.

2.

Tujuan Khusus a.

Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang keselamatan pasien

b.

Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi

c.

Tercapaianya profesionalisme dalam mutu pelayanan

d.

Tercapainya indikator mutu

e.

Terselenggararanya survey yang berkaitan dengan mutu

D. DASAR HUKUM 1

Permenkes 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan

2

Permenkes 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

3

Permenkes 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

2

4

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994

5

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS, 2007

6

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2006

7

Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-Depkes, 2001

8

Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005

9

Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1999

10 Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit tahun 2008

E.

PENGERTIAN 1.

Peningkatan mutu & keselamatan pasien adalah upaya peningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.

2.

Upaya peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya

3.

Keselamatan Pasien adalah adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

4.

Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan.

5.

Indikator klinik adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari kegiatan klinik yang terdiri dari : 1)

Asesmen terhadap area klinik

2)

Pelayanan laboratorium

3)

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

4)

Prosedur bedah

5)

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

3

6)

Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

7)

Anestesi dan penggunaan sedasi

8)

Penggunaan darah dan produk darah

9)

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan 11) Riset klinik 6.

Indikator manajemen adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari kegiatan manajemen yang terdiri dari : 1)

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien

2)

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

3)

Manajemen resiko

4)

Manajemen penggunaan sumber daya

5)

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

6)

Harapan dan kepuasan staf

7)

Demografi pasien dan diagnosis klinis

8)

Manajemen keuangan

9)

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

7.

Indikator sasaran keselamatan pasien adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari kegiatan sasaran keselamatan pasien yang terdiri dari :

8.

1)

Ketepatan identifikasi pasien

2)

Peningkatan komunikasi yang efektif

3)

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5)

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6)

Pengurangan resiko pasien jatuh

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya. Selain itu RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT juga menetapkan hal-hal berikut sebagai suatu KTD, antara lain: 1)

Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

2)

Semua kejadian kesalahan obat

4

3)

Semua kejadian kesalahan medis, meliputi ketidakcocokan diagnosis pra dan pasca operasi

4)

Semua kejadian yang tidak sesuai dengan keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi

5) 9.

Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

10. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi. 11. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi di Rumah Sakit yang berpotensi menimbulkan cedera pada pasien, karyawan, atau lingkungan. 12. Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Selain itu rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi: 1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh : bunuh diri); 2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamaiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya; 3) Salah lokasi-salah prosedur, salah pasien operasi dan; 4) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya. 13. RCA (Root Cause Analysis) adalah suatu proses investigasi yang sistematik dimana faktor–faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan

merekontruksi

kronologis

kejadian

hingga

menemukan

akar

penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan secara mendetail 14. Risk Manajemen adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur risiko, serta membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Strategi yang dapat digunakan antara lain dengan mentransfer risiko pada pihak lain, menghindari risiko, mengurangi efek buruk dari risiko dan menerima sebagian maupun seluruh konsekuensi dari risiko tersebut.

5

15. FMEA (Failure Mode Effects and Analysis) adalah suatu pendekatan sistematis yang bertujuan untuk mengidentifikasi masalah dan mencegah permasalahan sebelum terjadi

F.

KEGIATAN PMKP 1.

Clinical Pathway Clinical Pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu di rumah sakit. RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT membuat Clinical Pathway minimal satu tahun sekali dengan proses penentuannya adalah berdasarkan kasus terbanyak. Tujuan Clinical Pathway adalah : a) Untuk standarisasi proses perawatan klinis b) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan khususnya berhubungan dengan langkah-langkah keputusan kritis c) Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang ada secara efisien d) Secara konsisten menyediakan perawatan bernutu tinggi dengan menggunakan praktek-praktek yang sudah terbukti.

Clinical Pathway dibuat oleh masing-masing KSM dikoordinir oleh Manajer Yanmed. Evaluasi Clinical Pathway dilakukan dengan cara perbandingan sebelum dan sesudah dilaksanakan Clinical Pathway. Hasil penerapan Clinical Pathway dilaporkan kepada Tim Mutu Rumah Sakit.

2.

Panduan Praktik Klinis Salah satu proses kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah untuk mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis antara lain dengan membuat: a.

Panduan Praktik Klinis

b.

Panduan Praktik Klinis dikembangkan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit

6

c.

Review Panduan Praktik Klinis setiap 2 tahun, dilakukan perbaikan jika diperlukan.

d.

3.

Melakukan audit medis 1x setiap tahun

Penilaian Indikator Mutu Rumah Sakit Indikator Mutu RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT dapat dibagi menjadi Indikator

Area Klinis, Manajerial

dan Sasaran Keselamatan Pasien.

Pengumpulan data dilakukan dengan dengan cara survei dan data sekunder yang disesuaikan dengan indikator mutu.

7

Tabel 1. Indikator Area Klinis NO

INDIKATOR MUTU

PENILAIAN INDIKATOR

 Angka pasien belum ditegakan diagnosa setelah 3 hari  Persentase kelengkapan asesmen awal medis rawat inap Pelayanan radiologi dan pencitraan  Persentase Kepuasan pasien terhadap pelayanan instalasi diagnostic radiologi Pelayanan laboratorium  Persentase kegagalan pengambilan sample darah  Angka kejadian salah input hasil laboratorium  Persentase ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP Prosedur operasi  Persentase ketepatan jadwal operasi elektif  Persentase Infeksi daerah operasi  Persentase Sectio Caesaria Penggunaan antibiotik dan obat lainnya  Persentase Ketidaksesuaian Pemberian antibiotika Kesalahan obat dan nyaris cedera  Persentase kelengkapan penulisan resep obat

1 Asesmen pasien 2 3

4

5 6

7 Penggunaan anestesi dan sedasi 8 Penggunaan darah dan produk darah 9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien 10 Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi 11 Riset Klinis

       

Persentase perubahan saturasi pada anestesi umum Persentase pengembalian produk darah yang tidak terpakai Persentase kelengkapan Pengisian BRM RWJ Persentase kelengkapan Pengisian BRM RWI Persentase kejadian Infeksi akibat jarum infus Angka kejadian dekubitus Persentase kejadian Infeksi akibat pemasangan kateter Tidak dilakukan

8

CARA PENGUMPULAN DATA  Data sekunder  Data sekunder  Observasi        

Data sekunder Data sekunder Data sekunder Data sekunder Data sekunder Data sekunder Observasi Observasi

      

Observasi Observasi Data sekunder Data sekunder Data sekunder Data sekunder Data sekunder

Tabel 2 Indikator Area Manajerial NO

INDIKATOR MUTU

PENILAIAN INDIKATOR

1 Pengadaan suplai serta obat penting yang dibutuhkan secara rutin 2 Pelaporan kegiatan seperti yang diatur UU dan Peraturan 3 Manajemen risiko 4 Manajemen penggunaan sumber daya

5 Harapan dan kepuasan keluarga pasien 6 Harapan dan kepuasan staf

 Persentase permintaan perbekalan farmasi di luar jadwal

 Data sekunder

     

     

pasien/ 

7 Demografi dan diagnosis klinis pasien

CARA PENGUMPULAN DATA

 

8 Manajemen keuangan  9 Pencegahan dan pengendaian peristiwa  yang membahayakan keselamatan karyawan, pasien dan keluarga

Hasil rik. limbah cair (7 parameter) Kep. Men LH No. 58 thn 95 Pelaporan pasien TB Angka kejadian kecelakaan di RS Needle stick injury / jumlah petugas tertusuk jarum Persentase Alkes yang dikalibrasi Persentase ketidakhadiran karyawan tanpa izin atau tanpa keterangan Persentase tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan RS dan fasilitas Persentase kepuasan staf terhadap keamanan dan kenyamanan kerja Distribusi pasien baru yang datang ke rumah sakit berdasarkan area Persentase Batalan Kasir Kepatuhan cuci tangan bagi karyawan

9

Data sekunder Data sekunder Data sekunder Data sekunder Data sekunder Data sekunder

 Observasi  Observasi  Data sekunder  Data sekunder  Observasi

Tabel 3 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien NO

INDIKATOR MUTU

1 Ketepatan identifikasi pasien dengan benar 2 Meningkatkan komunikasi efektif 3 Keamanan obat-obatan 4 Menghindari salah sisi, salah pasien dan salah prosedur pembedahan 5 Pencegahan INOK 6 Mencegah risiko pasien jatuh

PENILAIAN INDIKATOR

CARA PENGUMPULAN DATA

 Penerapan Identifikasi min. 2 parameter pada setiap  Observasi proses layanan  Persentase penerapan bukti komunikasi efektif  Observasi  Persentase Penanganan KCL di “ RS X “  Observasi  Checklist keselamatan pasien di kamar operasi  Observasi  Evaluasi atau analisis survei pelaksanaan kepatuhan cuci  Observasi tangan  Asesmen awal pasien resiko jatuh  Observasi

10

4.

Keselamatan Pasien a.

Insiden Keselamatan Pasien Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Insiden terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera serta Sentinel. Standar Keselamatan Pasien di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT terdiri dari 7 Standar, 7 Langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit dan 6 Sasaran keselamatan pasien.

Setiap unit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien pada formulir yang sudah disediakan rumah sakit maksimal 2x24 jam kepada sekretaris KPRS dan dilaporkan di Morning Meeting. Tim KPRS menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan unit kerja dan berdasarkan hasil akar masalah, Tim KPRS merekomendasikan solusi pemecahan masalah dan hasil solusi pemecahan masalah kepada pimpinan rumah sakit.

Setiap bulan dilaporkan ke Ketua KPRS. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah dari Tim KPRS RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien setiap 3 bulan. Pimpinan rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pada unit-unit kerja di rumah sakit terkait tentang pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja. b.

Manajemen risiko Manajemen risiko adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur risiko, serta membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Ruang lingkup manajemen risiko meliputi urusan risiko klinis (Pasien dan Tenaga Kesehatan), risiko manajemen (Karyawan, Properti RS, Keuangan, Hukum). RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTATmengatur tata laksana manajemen risiko melalui tahapan atau proses sebagai berikut : a) Identifikasi Risiko

11

b) Analisis Risiko c) Evaluasi Risiko d) Pengelolaan Risiko dan e) Pengawasan dan Tinjauan c.

FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) FMEA akan meningkatkan kemampuan rumah sakit untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam penanganan pasien. FMEA adalah salah satu tool dalam metode Lean yang berfungsi mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error dalam suatu proses pelayanan. FMEA di rumah sakit memiliki fungsi yang sama, hanya saja fokusnya adalah pencegahan kesalahan dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien.

5.

Penilaian Kinerja Penilaian kinerja adalah suatu proses atau cara untuk melakukan pemberian nilai atau angka terhadap sesuatu. Penilaian kinerja ini dapat dibagi menjadi dua, penilaian kinerja karyawan, dan penilaian kinerja unit/bagian.

Tujuan penilaian kinerja adalah memberikan panduan kepada para pejabat dan karyawan agar mengetahui kinerja masing-masing bagian maupun karyawan, sehingga dapat dilakukan perbaikan terus menerus. Penilaian kinerja karyawan dilakukan untuk menilai tingkat keterampilan, pengetahuan dan perilaku karyawan yang dapat diamati dan diterapkan. Penilaian kinerja karyawan ini menggunakan standar kompetensi RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT.

Standar kompetensi terdiri dari kompetensi dasar, kompetensi teknis, kompetensi

manajerial,

kompetensi

leadership,

dan

kompetensi

entrepreneurship. Kriteria penilaian kompetensi karyawan dibedakan menjadi 2 yaitu jajaran struktural dan jajaran fungsional. Periode penilaian kompetensi dilakukan 2 kali dalam setahun (setiap 6 bulan sekali). Tahapan penilaian dilakukan secara bertahap.

Untuk penilaian kinerja unit/bagian menggunakan penilaian kinerja khusus. Penilaian kinerja unit meliputi: kinerja SDM (untuk menilai kecukupan ketenagaan di unit kerja), kinerja fasilitas peralatan (untuk menilai kecukupan

12

peralatan dan fungsi masing-masing alat), kinerja produktivitas (untuk menilai produktivitas unit kerja), kinerja mutu (untuk menilai mutu pelayanan yang diberikan unit kerja).

6.

Evaluasi kontrak kerjasama dan perjanjian lainnya Kontrak kerja sama adalah surat yang berisi perjanjian kerja antara dua pihak yang digunakan untuk mengikat kedua pihak dalam bidang investasi sebuah usaha. Surat kontrak ini memiliki kekuatan hukum apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan kontrak sesuai dengan sanksi yang termuat dalam surat kontrak ini. Evaluasi kontrak kerjasama dievaluasi sekurang-kurangnya satu bulan sebelum tanggal kontrak berakhir, dilakukan oleh sekretaris Rumah Sakit berdasarkan masukan dari unit terkait ke staf mutu.

Rekrutmen calon karyawan adalah proses mencari dan menyeleksi guna mendapatkan calon karyawan yang memenuhi kualifikasi dan kompetensi. Calon karyawan kontrak yang direkrut harus memenuhi kualifikasi dan kompetensi sesuai dengan persyaratan pekerjaan yang telah ditentukan. Setiap periode kontrak bulan ke-6 dan ke-9 dilakukan evaluasi menggunakan tools kompetensi.

7.

Diklat PMKP Program pelatihan tentang mutu diberikan dalam 2 kelompok yaitu, kelompok staf dan kelompok tim mutu. Pelatihan untuk seluruh staf bertujuan untuk memperkenalkan konsep–konsep mutu yang umum kepada seluruh staf. Pelatihan untuk tim mutu disesuaikan dengan kebutuhan tim mutu. Pelatihan diberikan oleh tim mutu kepada seluruh staf dan oleh tenaga profesional dan luar RS untuk tim mutu.

8.

Program PMKP Program PMKP dijalankan sesuai dengan buku program PMKP oleh masingmasing unit kerja sesuai dengan pembagian yang telah dilakukan.

9.

Pencatatan dan pelaporan

13

Disesuaikan dengan Standar Prosedur Oprasional (SPO) Tata cara pengumpulan dan pengolahan data. Untuk unit pencatatan dilakukan oleh staf mutu/staf PPI/ Penanggungjawab unit. Verifikasi dilakukan oleh kepala instalasi dan/atau kepala ruangan unit. Laporan dibuat oleh kepala instalasi setiap bulan untuk diberikan kepada manajer sesuai unit. Lalu laporan tersebut diberikan ke staf mutu dan risiko untuk dilakukan validasi jika memenuhi syarat validasi dan dianalisis. Manajer mutu dan risiko membuat laporan disertai usul dan saran ke Wadir Medis dan diserahkan ke Direktur RS untuk disetujui dan diajukan ke pemilik RS.

10. Monitoring dan Evaluasi kegiatan PMKP Memantau pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di bagian/bidang terkait dilakukan oleh petugas survey yang ditunjuk dengan cara cross audit. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dievaluasi adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah disusun dan ditetapkan minimal 2 (dua) tahun sebelum pelaksanaan evaluasi dan telah dilaksanakan 1 (satu) tahun sebelum di evaluasi. Rekomendasi digunakan sebagai bahan masukan untuk peningkatan kinerja masing-masing bagian/bidang dalam mengimplementasikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Evaluasi laporan Standar Mutu Pelayanan masing-masing Bagian/Bidang dibahas dalam rapat mutu yang dipimpin oleh direktur setiap bulan dalam triwulan yaitu mengenai evaluasi pelaksanaan kegiatan, hambatan serta analisa dan saran perbaikan untuk mencapai sasaran Setelah dianalisis setiap 3 bulan melalui metode statistik sederhana dan membandingkan dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya, dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base, dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan dan dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan dan membandingkan di dalam, di luar Rumah Sakit oleh staf mutu dan resiko diberikan ke Manajer Mutu dan Resiko untuk dibuat laporan berupa informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien disertai usul dan saran ke Wakil Direktur Medis dan diserahkan ke Direktur rumah sakit untuk disetujui.

14

Laporan yang telah disetujui oleh Direktur rumah sakit diajukan ke Pemilik rumah sakit. Setiap akhir tahun Direktur bersama Bidang/Bagian akan mengevaluasi apakah program di masing-masing unit kerja masih harus dilakukan pemantauan, peningkatan mutu atau dijadikan kegiatan rutin, sehingga mutu pelayanan di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT dapat terus berkembang sesuai dengan pengembangan pelayanan di rumah sakit.

15

BAB II PRINSIP DASAR MUTU PELAYANAN

A. KONSEP TEORI Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (PD-C-A) . Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart, yang perkembangannya, metodologi analisis PD-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Konsep ini melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.

Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (Quality Improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi. Ada 6 langkah dalam PDCA

Peningkatan P D

A C

A C

P D

Pemecahan masalah dan peningkatan

Standar Gambar 2. 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA Dalam gambar 2.1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain

16

itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2.

Check

Do

Plan

Action

Follow-up Corrective Action Improvement

Gambar 2.2 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam Gambar 3.

17

(1) Menentukan Tujuan & sasaran

Action (6) Mengambil tindakan yang tepat

Plan

(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan

(5) Memeriksa akibat pelaksanaan

(3) (4)

Check

Melaksanakan pekerjaan

Do

Gambar 2. 3. Siklus PDCA Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : 1.

Langkah 1 :Menentukan tujuan dan sasaran → Plan Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.

Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

18

2.

Langkah 2 : Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

3.

Langkah 3 : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

4.

Langkah 4 : Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

5.

Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

6.

Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

19

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan.

Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses.

Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya

keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah : a.

Keprofesian

b.

Kepuasan Pasien

c.

Efisiensi

d.

Aspek Sosial Budaya

20

e.

B.

Keamanan Pasien

DEFINISI MUTU Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit. RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTATsecara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat konsumen.

C. DEFINISI INDIKATOR Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk memulai suatu perubahan.

1.

Indikator yang ideal Menurut WHO indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu : a.

Sahih (Valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai

b.

Dapat dipercaya (Realible), yaitu mampu menunjukkan hasil yang benar pada penilaian yang dilakukan secara berulang kali, artinya komponen indikatornya tetap

c.

Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran

d.

Spesifik, yaitu mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas pada suatu jenis kegiatan tertentu.

Dalam menyusun dan menetapkan indikator kinerja rumah sakit ditempuh dengan cara menginventarisasi data apa saja yang tersedia di rumah sakit yang dapat dimanfaatkan untuk diolah menjadi indikator mutu. Indikator untuk mengukur kinerja rumah sakit juga mengadop indikator mutu pelayanan rumah sakit. Kemudian disusun definisi operasional dari setiap indikator, setiap indikator dibicarakan dengan bidang/bagian/unit kerja.

21

2.

Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self assesment). Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan. Hasil penilaian ini dijadikan sebagai bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh Direksi rumah sakit dan Komite Medis.

Bagi kalangan medis, hasilnya dapat digunakan untuk menilai pelaksanaan tindakan medik di beberapa bagian/ instalasi/ departemen. Setiap analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah kebutuhan dari bagian/ instalasi/ departemen ruangan/ pelayanan telah dipenuhi sehingga mutu pelayanan dapat terjamin.

3.

Cara Pandang Area Indikator National Health Service (NHS) mengusulkan 4 area yang perlu disepakati untuk dijadikan indikator kinerja rumah sakit yaitu :

4.

a.

Clinical effectiveness and outcomes;

b.

Efficiency;

c.

Patient/care experience; and

d.

Capacity & capability.

Indikator Yang Dipilih a.

Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses

b.

Bersifat umum, yaitu indikator untuk situasi dan kelompok bukan untuk perorangan.

c.

Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di dalam maupun luar negeri.

d.

Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor

e.

5.

Didasarkan pada data yang ada (evidance based)

Kriteria Yang Digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

22

6.

Standar Yang Digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a.

Acuan dari berbagai sumber

b.

Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara

c.

Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

D. INDIKATOR KINERJA RUMAH SAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MUTU (STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT, KEMKES- KARS 2011) 1.

2.

Indikator dengan area klinis: a.

Asesmen pasien

b.

Pelayanan laboratorium

c.

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

d.

Prosedur bedah

e.

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

f.

Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

g.

Penggunaan anestesi dan sedasi

h.

Penggunaan darah dan produk darah

i.

Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien

j.

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

k.

Riset klinis

Indikator dengan area manajemen: a.

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien

b.

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

c.

Manajemen risiko

d.

Manajemen penggunaan sumber daya

e.

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

f.

Harapan dan kepuasan staf

g.

Demografi pasien dan diagnosis klinis

h.

Manajemen keuangan

i.

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

23

E.

INDIKATOR

RUMAH

SAKIT

YANG

BERHUBUNGAN

DENGAN

KESELAMATAN PASIEN (STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT, KEMKES- KARS 2011)

F.

1.

Ketepatan identifikasi pasien

2.

Peningkatan komunikasi yang efektif

3.

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5.

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6.

Pengurangan risiko pasien jatuh

INDIKATOR

MUTU

PELAYANAN

YANG

BERHUBUNGAN

MINIMAL

RUMAH

DENGAN

SAKIT

STANDAR

(KEPMENKES

129/MENKES/SK/II/2008) Jenis Pelayanan: 1

Gawat Darurat

12

Tranfusi darah

2

Rawat Jalan

13

Pelayanan GAKIN

3

Rawat Inap

14

Rekam Medik

4

Bedah

15

Pengelolaan Limbah

5

Persalinan Perinatologi

16

Administrasi dan Manajemen

6

Intensif

17

Ambulance/ kereta jenazah

7

Radiologi

18

Pemulasaran jenazah

8

Lab.Patologi Klinik

19

Pelayanan Pemeliharaan sarana rumah sakit

9

Rehabilitasi Medik

20

Pelayanan Laundry

21

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

10 Farmasi 11 Gizi

G. ABRT-RL (STANDAR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT) Sebagai suatu program aman, bersih, rapih tampak baru dan ramah lingkungan yang berhubungan dengan fasilitas di rumah sakit anggota RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT, program tersebut mendukung program lain di rumah sakit antara lain keselamatan pasien, hospital safety dan Program ABRT-RL wajib dilaksanakan oleh semua rumah sakit anggota secara kontinyu dan dilaporkan secara periodik.

24

H. SUMBER INFORMASI DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, digerakkan oleh data. Pengolahan data dilaksanakan secara efektif dengan data-data dari area klinis dan area manajemen yang berbasis pada bukti (evidence base).

I.

METODOLOGI PENELITIAN Metoda penelitian yang digunakan pada survey ini adalah Metoda Deskriptif Analitik, penelitian Deskriptif Analitik ini dimaksudkan untuk mendapatkan gambaran tentang mutu pelayanan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT.

Proses pengambilan data yang digunakan melalui observasi dan kuesioner, untuk kuesioner pertanyaan tertulis dajukan kepada responden. Jawaban diisi oleh responden sesuai dengan daftar isian yang diterima.

J.

MATERI PENELITIAN 1.

Populasi, populasi penelitian adalah seluruh pasien yang datang berkunjung ke Poliklinik dan atau yang dirawat di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTATdalam kurun waktu yang ditentukan.

2.

Sample, pengambilan sample dilakukan secara acak pada pasien-pasien yang sedang atau telah mendapatkan pelayanan di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT, pasien yang telah atau sedang dirawat di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT dan hal ini dilakukan sampai dengan jumlah sample mencukupi untuk penelitian, jumlah sample diambil dari jumlah proporsi pasien dengan rumus: N n = --------------1 + N (d) ²

Rumus menurut Taro Yamane: n= jumlah sampel N= jumlah populasi yang diketahui

25

d= presisi yang ditetapkan Contoh: Diketahui jumlah pasien rawat inap ada 109 orang dengan tingkat presisi ditetapkan sebesar 10% , maka jumlah sampel yang akan diteliti adalah = 52,15311 Maka jumlah sampel yang diteliti adalah 53 orang Menurut Surakhmad apabila populasi hanya mencapai 100 orang maka sedikitnya diperlukan 50% dari populasi yang dijadikan sampel.

26

BAB III UPAYA PENINGKATAN MUTU

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT akan menjadi lebih baik.

Di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan seharihari dari setiap unsur di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.

Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT. A.

DEFINISI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT berdaya guna dan berhasil guna.

27

B.

TUJUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTATsecara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal. Khusus: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTATmelalui : 1.

Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.

2.

Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.

3.

Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan.

C.

INDIKATOR MUTU Indikator mutu RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT meliputi indikator klinik, indikator manajerial, indikator sasaran keselamatan pasien dan ILM (International Library of Measures), masing-masing bagian yang berorientasi pada waktu dan berdasarkan pada efektifitas (effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness). Terdapat 39 indikator peningkatan mutu yang dipantau oleh rumah sakit, dan 5 indikator peningkatan mutu prioritas yang ditetapkan setiap tahun oleh direktur.

D. STRATEGI Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT Pamulang maka disusunlah strategi sebagai berikut : 1.

Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

2.

Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

28

3.

Menciptakan budaya mutu di. RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT, termasuk di dalamnya menyusun program mutu RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTATdengan pendekatan PDCA cycle.

E.

PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila : 1.

Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan

2.

Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.

3.

Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

29

BAB IV PENGORGANISASIAN DAN MEKANISME KERJA

A. PENGORGANISASIAN Di lingkungan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT, direktur rumah sakit sebagai penanggung jawab mutu pelayanan merencanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Unit kerja mutu pelayanan berada langsung dibawah pengawasan direktur rumah sakit.

Seorang manajer, bertanggung jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu pelayanan dan risiko yang dilaksanakan di rumah sakit yang juga mencakup akreditasi rumah sakit dan Standar Mutu Pelayanan (SMP). Dalam melaksanakan tugasnya Manajer Mutu dibantu oleh staf mutu dan risiko klinis dan staf mutu dan risiko manajerial, yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di rumah sakit.

B.

MEKANISME KERJA 1.

Penanggung Jawab Penanggung jawab mutu RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT adalah Direktur

2.

Indikator Mutu a.

Direktur bersama tim mutu menentukan prioritas masalah yang akan dilakukan perbaikan, diambil dari indikator mutu klinis, manajerial dan keselamatan pasien.

b.

Prioritas dipilih dengan mempertimbangkan dampak dan keseringan peristiwa, proses yang berisiko tinggi, serta proses yang cenderung bermasalah.

c.

Setiap tahun prioritas akan dievaluasi, bila belum mencapai standar akan diteruskan, dan bila telah mencapai standar dapat digantikan dengan indikator yang lain.

3.

Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan oleh masing-masing unit atau bagian atau dapat juga diambil langsung oleh staf mutu sesuai dengan kebutuhan. Sedangkan

30

frekuensi pengumpulan data tergantung kepada kegiatan atau bidang yang diukur dengan mempertimbangkan jumlah data.

4.

Validasi Data Data yang divalidasi adalah data dari indikator mutu klinik. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a.

Validasi data dilakukan orang kedua yang tidak terlibat dengan pengumpulan data sebelumya dengan cara menelusuri ke lapangan untuk melihat bagaimana data dikumpulkan dan dicatat apabila diperlukan

b.

Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain, sample 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c.

Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali

d.

Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan denga total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90%.

e.

Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi

f.

Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.

g.

5.

Validasi dilakukan bila : 1)

Evaluasi baru yang dilakukan

2)

Terjadi perubahan sistem

3)

Terjadi perubahan sumber data

4)

Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan

5)

Data yang akan dipublikasikan

Analisa Data a.

Analisa data dapat dilakukan 1 bulan, 3 ulang, 6 bulan atau 1 tahun tergantung kepada kegiatan atau bidang yang diukur.

b.

Proses analisa data dilakukan dengan perbandingan internal satu periode ke periode selanjutnya, perbandingan antara RS anggota RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT, atau dengan standar-standar ilmiah yang ada.

31

c.

Tujuan analisis data adalah untuk membantu RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT memenuhi perubahan dan penyebabnya yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

6.

Laporan a.

Disusun oleh staf mutu dan risiko klinis dan manajerial disampaikan ke manajer mutu dan risiko untuk dikoreksi serta dibuatkan analisa dan saran untuk perbaikan.

b.

Manajer mutu dan risiko menyampaikan laporan yang telah dikoreksi tersebut ke kepada direktur rumah sakit.

c.

Laporan tersebut disusun dalam format laporan Standar Mutu yang telah ditentukan

d.

Direktur rumah sakit beserta manajer/staf memimpin rapat mutu setiap bulan dan membahas hasil evaluasi dan penilaian indikator mutu serta menentukan prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki.

e.

Hasil tersebut di atas akan disampaikan kembali ke masing-masing bagian untuk ditindak lanjuti melalui PDCA, usul saran perbaikan.

f.

Sistem pelaporan Standar Mutu dilaksanakan setiap triwulan kepada Direktur PT “ X “.

C. TEKNOLOGI PROGRAM PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

32

Dalam mengelola program mutu dan keselamatan pasien, RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTATmenggunakan teknologi sederhana dengan menyediakan komputer untuk bagian mutu.

D. INFORMASI PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Perbaikan mutu yang telah dilakukan diinformasikan kepada staf dan dokter antara lain melalui :

1 . Rapat Staf 2 . Rapat Komite Medik 3 . Rapat KSM 4 . Surat Menyurat yang mudah dibaca karyawan dan staf medis. Informasi yang diberikan kepada sraf medis berisikan program perbaikan mutu yang baru, sasaran keselamatan pasien, maupun pencapaian program perbaikan mutu di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT.

E.

KOORDINASI KERJA 1.

Hubungan antara Mutu dengan Tim Keselamatan Pasien a.

Ketua tim mutu dan ketua tim keselamatan pasien adalah orang yang berbeda

b.

Ketua tim keselamatan pasien merupakan bagiam dari tim mutu

c.

Laporan keselamatan pasien dibahas bersama-sama dengan tim mutu RS, dalam suatu rapat integrasi antara tim Mutu dan tim Keselamatan Pasien.

2.

Hubungan antara Mutu dengan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi a.

Ketua tim mutu dan ketua tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah orang yang berbeda

b.

Ketua tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan bagian dari tim mutu

c.

Hasil surveilans tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan bagian dari indikator mutu RS.

33

d.

Laporan hasil surveilans dibahas bersama-sama dengan tim mutu RS, dalam suatu rapat integrasi antara Tim Mutu dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

BAB V EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi laporan Penilaian indikator dan pencapaian Standar Mutu Pelayanan masingmasing Bagian/Bidang dibahas dalam rapat mutu yang dilaksanakan setiap tiga bulan dan dipimpin oleh direktur RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT. dalam rapat ini akan dibahas tentang pelaksanaan kegiatan, hambatan serta saran perbaikan.

Pada akhir tahun Direktur bersama staf rumah sakit akan mengevaluasi keseluruhan program peningkatan mutu, apakah standar dan indikator akan tetap dimonitor atau dijadikan kegiatan rutin dan ditetapkan indikator mutu lainnya sesuai kebutuhan. Dengan demikian mutu pelayanan di RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT dapat terus berkembang sesuai dengan peningkatan pelayanan di rumah sakit.

34

BAB VI PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTATtahun 2018 untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya, Semoga Tuhan memberi petunjuk, bimbingan dan lindungannya dalam melaksanakan program ini. Direktur

dr. JASRAN ASYA, SpOG

35