Draf Pedoman Pmkp 2017.doc

1

PEMERINTAH SAWERIGADING PALOPO KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Alamat :Jl. JenderalSudirman No. 47,KabupatenSinjai,PropinsiSulawesiSelatan Kode pos 92611 Telp (0482) 21132, Fax (0482) 21133, E-Mail :[email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PALOPO NOMOR

TAHUN 2017

TENTANG PENETAPAN DOKUMEN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING PALOPOTAHUN 20172019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING KOTA PALOPO, Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan standar akreditasi rumah sakit perlu adanya upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara konfrehensif dan berkesinambungan; b.

bahwa dalam rangka meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan

di

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading Palopo, maka dipandang perlu adanya pedoman

Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP); c.

bahwa

dengan

dimaksud ditetapkan

pada

pertimbangan huruf

dengan

a

dan

Keputusan

sebagaimana huruf

b,

Direktur

perlu Rumah

Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo tentang Penetapan Dokumen Pedoman Peningkatan Mutu dan

Keselamatan

Pasien

Rumah

Sakit

Umum

Daerah Sawerigading Palopo Tahun 2017 - 2019;

2

Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan

Daerah

Tingkat

II

di

Sulawesi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik 2.

Indonesia Nomor 1822); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik 3.

Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran

4.

Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan

Perundang-undangan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik 5.

Indonesia Nomor 5234); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Lembaran

Tahun

2014

Negara

sebagaimana

Nomor 244,

Republik

telah

diubah

Tambahan

Indonesia dengan

5587)

Peraturan

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun

2014

UndangNomor

tentang 23

Perubahan

Tahun

2014

Undangtentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun

2014

Nomor 246,

Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);

6.

Peraturan

Pemerintah

Nomor

58

Tahun

2005

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005

3

Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 7.

Peraturan

Pemerintah

tentang

Pedoman

Standar

Pelayanan

Republik

Nomor

65

Penyusunan

Indonesia

Minimal Tahun

Tahun

dan

Penerapan

(Lembaran 2005

2005 Negara

Nomor

150,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 8.

Nomor 4585); Peraturan Pemerintah tentang

Pedoman

Penyelenggaraan 9.

Nomor

Pembinaan Pemerintah

79

Tahun

dan Daerah

2005

Pengawasan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165); Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

10.

Nomor 4737); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang

11.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

12.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015

13.

Nomor 2036); Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1165. A/Menkes/SK/X/2004 tentang Komisi

14.

Akreditasi Rumah Sakit; Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2007 tentang Organisasidan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Sawerigading

Palopo

(Lembaran

Daerah

4

Sawerigading PalopoTahun 2007 Nomor 16);

15.

Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Urusan

Pemerintah

Yang

Menjadi

Kewenangan

Pemerintah Sawerigading Palopo(Lembaran Daerah 16.

Sawerigading PalopoTahun 2009 Nomor 2); Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2013 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Sawerigading PalopoTahun 2013 Nomor 3, Tambahan Lembaran

17.

Daerah Sawerigading PalopoNomor 45); Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pembentukan

dan

Susunan

Perangkat

Daerah

Sawerigading Palopo(Lembaran Daerah Sawerigading PalopoTahun 2016 Nomor 5, Tambahan Lembaran 18.

Daerah Sawerigading PalopoNomor 93); Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2016 tentang Anggaran

Pendapatan

Sawerigading

dan

PalopoTahun

Belanja

Daerah

Anggaran

2017

(Lembaran Daerah Sawerigading PalopoTahun 2016 Nomor 19.

11,

Tambahan

Lembaran

Daerah

Sawerigading PalopoNomor 99); Peraturan Bupati Nomor 89 Tahun 2016 tentang Penjabaran

Anggaran

Pendapatan

dan

Belanja

Daerah Sawerigading PalopoTahun Anggaran 2016 (Berita Daerah Sawerigading PalopoTahun 2016 Nomor 89); 20.

Keputusan Bupati Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pengesahan

Dokumen

Pelaksanaan

Anggaran

Satuan Kerja Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Sinjai Tahun Anggaran 2017;

MEMUTUSKAN:

5

Menetapkan

: KEPUTUSAN DAERAH

DIREKTUR

RUMAH

SAWERIGADING

PENETAPAN

DOKUMEN

SAKIT

PALOPO

PEDOMAN

MUTU DAN KESELAMATAN

UMUM

TENTANG

PENINGKATAN

PASIEN TAHUN 2017 -

2019. KESATU

: Menetapkan

Pedoman

Peningkatan

Keselamatan

Pasien

Rumah

Sakit

Sawerigading

Palopo

sebagaimana

Mutu

Umum

dan

Daerah

tercantum

pada

Dokumen Pedoman ini. KEDUA

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan program Peningkatan

Mutu

dilaksanakan

oleh

dan Direktur

Keselamatan

Pasien

Rumah

Sakit

Umum

Umum

Daerah

Daerah Sinjai. KETIGA

: Keputusan

Direktur

Rumah

Sakit

Sawerigading Palopoini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Sinjai pada tanggal 05 Januari 2017 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo,

dr. Nasaruddin Nawir, Sp.OG Nip. 19711125 20012 1 002

1

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSUD Sawerigading Palopo secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Dalam rangka

peningkatan

mutu

tesebut

pelayanan

RSUD

Sawerigading dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan

Pasein

RSUD

Sawerigading Palopo. Buku pedoman ini merupakan konsep dan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sawerigading Palopo, yang disusun sebagai acuan bagi seluruh komponen

RSUD

Sawerigading

dalam

Palopo

baik

manajerial

maupun

klinis

melaksanakan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang indikator mutu masing-masing unit kerja, penentuan area prioritas, indikator kunci area manajerial, indikator kunci area klinis, indikator kunci sasaran keselamatan pasien, ruang lingkup, model perbaikan mutu, deskripsi program, manajemen risiko, prinsip upaya peningkatan mutu, serta langkah-langkah pelaksanaannya.

2

B. Tujuan Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit : Umum

:

Meningkatkan peningkatan

pelayanan mutu

kesehatan

dan

melalui

upaya

pasien

RSUD

keselamatan

Sawerigading Palopo secara efektif dan efisien sebagai Khusus

:

basis akreditasi RS versi 2012. Tercapainya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sawerigading Palopo melalui : 1. Optimalisasi

sumber

daya

(tenaga,

sarana,

dan

prasarana). 2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. 3. Penetapan, pengukuran, pengumpulan, dan analisis serta tindak lanjut atas area klinik, area manajerial dan sasaran keselamatan passion. 4. Peningkatan peran serta seluruh stake holder dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien. C. Visi, Misi dan Nilai Dasar 1. Visi Berdasarkan kondisi rill saat ini, dan dengan mempertimbangkan hasil analisis lingkungan strategis, serta harapan untuk melakukan perubahan di masa yang akan datang, maka Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menetapkan Visi : TERWUJUDNYA RSUD SAWERIGADING PALOPO SEBAGAI RUMAH SAKIT PUSAT RUJUKAN TERBAIK DI PROVINSI SULAWESI SELATAN 2. Misi Berdasarkan visi diatas, maka dirumuskan misi, yaitu Rumusan umum

mengenai

upaya-upaya

mewujudkan visi, yaitu:

yang

akan

dilaksanakan

untuk

3

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh, bermutu dan terjangkau pada masyarakat 2) Meningkatkan sumber daya manusia agar lebih profesional dalam bidang pelayanan kesehatan dan manajemen Rumah Sakit. 3) Meningkatkan Kesejahteraan karyawan rumah sakit. 4) Menerapkan konsep manajemen mutu paripurna (TQM) Penegelolaan Rumah Sakit. 5) Melaksanakan prinsip-prinsip pelayanan prima dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit 6) Meningkatkan kerja sama dengan Stake Holder dalam pengelolaan rumah sakit 3. MOTTO “SIPAKATAU” 4. NILAI BUDAYA RSUD Sawerigading Kota Palopo menfokuskan kegiatannya untuk menghasilkan pelayanan yang bernilai tinggi bagi kemanusiaan dan senantiasa meningkatkan mutu pelayanan yang terus-menerus yang berlandaskan pada: a. Kejujuran b. Keterbukaan c. Kesabaran

BAB II KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RSUD SAWERIGADING PALOPO A. Defenisi Mutu Rumah sakit yang mampu bersaing dalam era globalisasi adalah rumah sakit yang mampu menyediakan produk atau jasa berkualitas. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk terus melakukan perbaikan terutama pada kualitas pelayanannya. Mutu adalah faktor yang

4

mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan, bukan ketetapan manajemen. Beberapa defenisi mutu antara lain : (Juran) menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; (Crosby) mendefinisikan mutu adalah

conformance

to

requirement,

yaitu

sesuai

dengan

yang

disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar; (Feigenbaum) mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; (Garvin dan Davis) menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas,

serta

lingkungan yang memenuhi

atau

melebihi

harapan

pelanggan atau konsumen. Defenisi Mutu versi RSUD Sinjai Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD Sawerigading Palopo untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSUD Sawerigading Palopo

secara wajar,

efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RSUD Sawerigading Palopo

dan

masyarakat konsumen. Mutu dan keselamatan pasien merupakan pekerjaan sehari-hari dalam rangka mengurangi risiko terhadap pasien dan petugas, maka perlu dilakukan upaya yang terus menerus merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis dan manajerial dalam sebuah kerangka kerja yang terstruktur dan dipantau oleh kelompok/panitia pengawasan mutu. B. Dimensi Mutu Dimensi mutu merupakan suatu pandangan yang menetukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari berbagai aspek. Dimensi mutu yang menjadi pertimbangan dalam pelaksanaan program ini adalah :

5

1. Keselamatan artinya perawatan yg diberikan tidak mencederai pasien, mengurangi resiko cidera, infeksi atau bahaya lain yang berkaitan dengan pelayanan. Keamanan pelayanan melibatkan petugas dan pasien. 2. Efektifitas artinya perawatan berbasis pengetahuan yang terbukti dan bermanfaat

sesuai

kebutuhan.

Kualitas

pelayanan

kesehatan

tergantung dari efektivitas yang menyangkut norma pelayanan kesehatan dan petunjuk klinis sesuai standar yang ada. 3. Efisiensi artinya meminimalkan penggunaan sumber daya dengan hasil yang maksimal, atau tidak boros ( alat, waktu, ide, energi). Dimensi

yang

mempengaruhi

penting hasil

dari

pelayanan

kualitas

karena

kesehatan,

efisiensi

apalagi

akan

sumberdaya

pelayanan kesehatan pada umumnya terbatas. Pelayanan yang efesien pada umumnya akan memberikan perhatian yang optimal kepada pasien dan masyarakat. Petugas akan memberikan pelayanan yang terbaik dengan sumber daya yang dimiliki. 4. Kesamaan pelayanan/ keadilan artinya tidak membedakan ras, umur, sex, finansial dan demografi. 5. Akses, Adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan geografis, sosial, ekonomi, budaya, organisasi atau hambatan bahasa 6. Kesinambungan pelayanan, adalah proses pelayanan yang berlangsung secara terus menerus sesuai prosedur yang telah ditetapkan

6

BAB III KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A. Kepemimpinan dan Perencanaan 1. PMKP 1 a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo berpartisipasi dalam menyususun perencanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien; b. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses pelaksanaan monitoring dan ketentuan mekanisme pengawasan dari program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien; c. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melaporkan program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada pemilik rumah sakit. 2. PMKP 1.1 a. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi; c. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

7

d. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian; e. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik yaitu Input – proses – Output. 3. PMKP 1.2 a. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

menetapkan prioritas RSUD Sawerigading Palopo dalam kegiatan evaluasi; b. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopomenetapkan prioritas RSUD Sawerigading Palopo dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien; c. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

menetapkan Sasaran Keselamatan Pasien

Palopo

sebagai salah satu

prioritas. 4. PMKP 1.3 a. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi; b. Direktur

Rumah

merencanakan dengan

Sakit

akan

sumber

Umum

Daerah

menyediakan

daya

yang

Sawerigading

tekhnologi

ada

untuk

dan

Palopo

dukungan

menulususri

dan

membandingkan hasil dari evaluasi program meningkatan mutu dan keselamatan, Namun saat ini data diolah dengan menggunakan software exel dengan pendekatan statistik. 5. PMKP 1.4 a. Rumah

Sakit

menginformasikan

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

tentang peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di sampaikan kepada staf; b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan komunikasi/informasi secara reguler tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui saluran yang efektif melalui

8

pelaksanaan rapat ruangan, morning report, rapat koordinasi dan rapat monev; c. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan komunikasi/ informasi termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien. 6. PMKP 1.5 a. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo mengadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu; b. Rumah

Sakit

melaksanakan

Umum

Daerah

pelatihan

Sawerigading

menetapkan

seorang

Palopo pelatih

dalam yang

berpengetahuan luas dalam memberikan pelatihan; c. Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

dalam

memberikan pelatihan kepada staf agar mampu berpartisispasi aktif dalam program PMKP sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka. B. Rancang Proses Klinik dan Manajemen 1.

PMKP 2 a. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu; b. Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

dalam

melaksanakan rancang proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman lain yang diperoleh dari praktik klinik yang baik memuat : 1) Konsisten dengan misi dan rencana organisasi; 2) Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya; 3) Menggunakan

pedoman

praktek

terkini,

PMKP

pelayanan

medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinik; 4) Sesuai dengan praktek business yang sehat; 5) Relevan dengan informasi dari manajemen risiko;

9

6) Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit; 7) Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain; 8) Menggunakan

informasi

dari

kegiatan

peningkatan

mutu

terkait; 9) Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem. c. Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

memilih

indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik dan menggunakan data sebagai indikator

mengukur proses yang

sedang berjalan. 2.

PMKP 2.1 a. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

menetapkan 5 (Lima) area prioritas dengan fokus penggunaan Pedoman Klinis, Clinicak Pathways dan atau Protokol klinis; b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses : 1) Dipilih yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib); 2) Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya; 3) Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara nasional; 4) Disetujui secara formal dan resmi; 5) Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif; 6) Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;

10

7) Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes). c. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan; d. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopomenggunakan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes). C. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data 1. PMKP 3 a. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

menetapkan indikator kunci untuk penilaian

Palopo

dari rencana

peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien; b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo memasukkan Penilaian sebagai bagian dari proram Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien; c. Hasil

penilaian

disampaikan

kepada

pihak

terkait

dalam

mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik RSUD Sawerigading Palopo

sesuai struktur RSUD

Sawerigading Palopo yang berlaku. 2. PMKP 3.1 a. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis meliputi : 1) Asesmen terhadap area klinik; 2) Pelayanan laboratorium; 3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4) Prosedur bedah; 5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya; 6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

11

7) Anestesi dan penggunaan sedasi; 8) Penggunaan darah dan produk darah; 9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik; 10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan. b. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

menggunakan landasan ”Ilmu” dan ”Bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indikator yang dipilih; c. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) dari masing-masing indikator yang dipilih; d. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian; e. Data dari hasil penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan. 3. PMKP 3.2 a. Direktur RSUD Sawerigading Palopo menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial meliputi : 1) Pengadaan

rutin

peralatan

kesehatan

dan

obat

untuk

memenuhi kebutuhan pasien; 2) Pelaporan

yang

diwajibkan

oleh

peraturan

perundang-

undangan; 3) Manajemen risiko; 4) Manejemen penggunaan sumber daya; 5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; 6) Harapan dan kepuasan staf; 7) Demografi pasien dan diagnosis klinik; 8) Manajemen keuangan; 9) Pencegahan

dan

pengendalian

dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. b. Direktur

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

menggunakan landasan ”Ilmu” dan ”Bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indikator yang dipilih;

12

c. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) dari masing-masing indikator yang dipilih; d. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian; e. Data dari hasil penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan.

4. PMKP 3.3 a. Direktur

Rumah

menetapkan

Sakit

indikator

Umum kunci

Daerah

untuk

Sawerigading

menilai

setiap

Palopo Sasaran

Keselamatan Pasien meliputi : 1) Ketepatan Idenifikasi Pasien 2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif 3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medications) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi. 4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. 6) Pengurangan risiko pasien jatuh b. Data dari hasil penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan. D. Validasi dan Analisis dari Indikator Penilaian 1. PMKP 4 a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menetapkan orang yang berpengalaman, berpengetahuan dan memiliki

keterampilan

menganalisis

data

cukup

secara

dalam

sistematis

mengumpulkan berdasarkan

dan Surat

Keputusan Direktur; b. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi;

13

c. Hasil analisis dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo; d. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo memberikan rekomendasi hasil analisis kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut. 2. PMKP 4.1 Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menetapkan frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji sesuai ketentuan RSUD Sawerigading Palopo: a. Pelaporan pencapaian indikator mutu unit dilaporkan setiap bulan kepada Kepala Unit masing-masing, untuk selanjutnya dilaporkan

kepada

Kepala

Bagian

melalui

Kepala

Seksi

selanjutnya diserahkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien; b. Kegiatan

Pelaporan

dilakukan

oleh

Komite

Mutu

RSUD

Sawerigading Palopo setelah mendapatkan data dari semua manager pelayanan, yang kemudian dilakukan validasi dan proses analisa; c. Pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali, kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo; d. Bila ada peristiwa atau kejadian spesifik yang memerlukan penanganan khusus/spesifik maka diperlukan pelaporan diluar ketentuan rutin. 3. PMKP 4.2 a. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan analisis dari proses yang dilakukan dengan membandingkan hasil dari waktu-ke waktu di internal rumah sakit; b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan perbandingan dengan rumah sakit lain satu tingkat diatasnya seperti menggunakan data base; c. Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopo

dalam

melaksanakan proses analisis dilakukan dengan membandingkan

14

data PMKP Rumah sakit secara internal, rumah sakit lain bila tersedia, serta dengan perbandingan dengan praktik yang baik. 4. PMKP 5 a. Rumah

Sakit

mengintegrasikan

Umum

Daerah

kegiatan

validasi

Sawerigading data

kedalam

Palopo proses

manajemen mutu dan proses peningkatan; b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data oleh Tim Validasi data yang telah ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur; c. Proses validasi data dilaksanakan sesuai dengan masing-masing indikator yang telah ditetapkan. 5. PMKP 5.1 a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menjamin bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome); b. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. 6. PMKP 6 a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi : 1) Kematian yang terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (Misal: Bunuh diri); 2) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya; 3) Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien bedah; 4) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada yang bukan orang tuanya; b.

Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu 45 hari;

15

c. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA. 7. PMKP 7 Rumah Sakit

Umum Daerah Sawerigading Palopo

melakukan

analisis intensif jika menemukan atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan / kecenderungan KTD antara lain ; a. Semua reaksi transfusi; b. Semua kejadian kesalahan obat; c. Semua kesalahan medis; d. Semua ketidakcocokan (discrepanscy) antara diagnosis pra dan pasca operasi; e. Semua kejadian tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anastesi; dan f.

Kejadian

lain

seperti

ledakan

infeksi

mendadak/Infection

Outbreak) untuk mencari solusi paling tepat untuk dilakukan perbaikan. 8. PM KP 8 Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sawerigading

Palopomenetapkan

definisi dan jenis KNC serta sistem pelaporan yang digunakan untuk melakukan analisis dan memepelajari proses yang diperlukan agar KNC dapat dikurangi /tidak terjadi E. Pencapaian dan Mempertahankan Peningkatan 1. PMKP 9 a. Rumah Sakit

Umum Daerah Sawerigading Palopomembuat

rencana dan melaksanakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien; b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopomenggunakan proses

yang

prioritas pimpinan;

konsisten

untuk

untuk

perbaikan

melakukan

sebagaimana

identifikasi yang

area

ditetapkan

16

c. Rumah

Sakit

Umum

Palopomendokumentasikan

Daerah

perbaikan

yang

Sawerigading dicapai

dan

mempertahankannya. 2. PMKP 10 a. Direktur

Rumah

Sakit

Palopomemprioritaskan

Umum untuk

Daerah

Sawerigading

melaksanakan

kegiatan

peningkatan mutu pada area yang telah ditetapkan; b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menggunakan sumber daya atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan/perbaikan pada area

yang telah ditetapkan dan

menunjukkan data/bukti untuk memastikan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan dapat dipertahankan. 3. PMKP 11 a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi : 1) Identifikasi dari risiko; 2) Menetapkan prioritas risiko; 3) Pelaporan tentang risiko; 4) Managemen risiko pada proses evaluasi terhadap KNC dan proses lain yang dapat berubah dan berakibat terjadinya sentinel. b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melaksanakan dan mendokumentasikan manajemen resiko secara proaktif yaitu FMEA (Failure Mode and Effect Analisis) terhadap risiko dalam salah satu prioritas proses risiko sekali dalam setahun c. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi berdasarkan analisis.

17

BAB IV PENGORGANISASIAN A. Struktur Organisasi Panitia PMKP Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Nomor 68 Tahun 2017 SUSUNAN PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING PALOPO NAMA

KEDUDUKAN DALAM TIM

Direktur

Pengarah/ Penanggung Jawab

dr.Hj. Indo Sakka, Sp.THT-KL Nikmawati, S.ST., MM

Ketua Sekretaris

dr.Nur Rahmat Adi Sawe, M.Kes, Sp.GK

Koordinator Bidang Mutu Pelayanan

1. dr.Muh. Iqbal, M.Kes, Sp.Rad 2. Rustan, S.Kep.Ns 3. A. Yasmin Yulianti, S.Si,Apt 4. A. Faradiba, S.Kep 5. Jamaluddin, S.Kep.Ns 6. Hasmiah, A.Md.PK 7. Amriani Muin, S.Kep.Ns 8. A. Sri Imayanti, A.Md.Keb 9. Saiful Sain, AMK 10. Hj. Nursaidah,S.ST.,M.Kes dr. Andi Julia Arisanti, M.Kes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

dr. Idhawati Nahwing Syakir, SKM Andi Ariany Djalil, S.Kep.Ns drg. Andi Fatmawaty Yusuf Andi Kasmir, SH Arifin, SKM Sri Astuti Wahyuni, S.Kep

Anggota

Koordinator Bidang Mutu Manajemen Anggota

18

dr.Emmy Kartahara Malik, MARS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

dr. Asria Rusdi dr. Syarifa Husnah Muh. Ikhsan, S.Kep.Ns A. Irna Akib, S.Farm,Apt Unun Fajriani, A.Md.Kep Saiful, S.Kep.Ns Raja Indah Marzuki, S.Kep A. Nurul As’adah, A.Md.Rad

Koordinator Bidang Keselamatan Pasien

Anggota

21

B. Kedudukan PMKP dalam struktur RSUD Sinjai STRUKTUR ORGANISASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

SPI

DIREKTUR

KOMITE MEDIK BIDANG PELAYANAN & KEPERAWATAN

BAGIAN TATA USAHA

KOMITE KEPERAWAT AN

BIDANG PENDIDIKAN & AKREDITASI

KOMITE PPI PANITIA K3RS PANITIA REKAM MEDIK

SUB BAG. KEPEGA WAIAN

SUB BAG. UMUM& PERLENGK APAN

SUB BAGIAN KEUANG AN

SEKSI PELAYANAN & KEPERAWATA N

SEKSIREKA M MEDIK & PELAPORAN

SEKSI AKREDITASI & PENELITIAN KESEHATAN

PFT TIM Keselamatan Pasien

PANITIA PMKP UNIT/INSTALA SI

SEKSI PENINGKAT AN SDM & PENYULUHA N KESEHATAN

BIDANG PERENCANAAN & PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA

SEKSI PERENC ANAAN

SEKSI PENGEM BANGAN SARANA

22 BAB V KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A. Penentuan Area Prioritas Upaya penentuan prioritas pada praktek klinis dilakukan sebagai fokus seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimna panduan (guidelines), pathway dan protocol dapat mempengruhi mutu dan keselamatan daari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan. Setelah mempertimbangkan beberapa aspek yaitu kasuskasus dengan high volume (kasus dengan jumlah banyak), high risk (kasus dengan risiko tinggi), problem prone (cenderung menimbukan masalah), serta aspek kepuasan pasien dan dokter/petugas, maka pimpinan /direktur RSUD menetapkan 5 area prioritas untuk dilakukan pemantauan. B. Tugas, Tanggung Jawab dan Kewenangan NO 1

PELAKSANA Direktur

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB Sebagai

Pelindung

dan

Penanggung

Jawab

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di RSUD 2

Bidang Pelayanan

Sinjai Sebagai Koordinator Penyelenggaraan Pelayanan

dan Keperawatan

Kesehatan di RSUD Sinjai yang bertanggung jawab

untuk

memastikan

pelayanan

agar

berjalan baik dan terkoordinir. 3

Komite Medik

Sebagai Pengawas Kegiatan Pelayanan Kesehatan di RSUD Sinjai

dalam hal pelayanan Medis

dengan bertanggung jawab untuk melaksanakan monitoring, audit dan review penyelenggaraan Clinical Pathway

4

Dokter DPJP

Memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien dengan prinsip pelayanan berbasis pasien

23 (Patient Centered Care) melalui penyelenggaraan Clinical

Pathway,

melengkapi

bertanggung

format

Clinical

jawab

untuk

Pathway

sesuai

dengan kasus yang telah ditentukan dalam buku 5

Perawat (Kepala

Pedoman Clinical Pathway. Berpartisipasi memantau

Unit)

Clinical

Pathway,

penyelenggaraan

bertanggung

jawab

mengumpulkan hasil format Clinical Pathway yang telah terisi dan meneruskannya kepada Komite Medik. C. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data Dalam rangka mengefektifkan pemantauan kegiatan upaya peningkatan mutu, maka pimpinan/ Direktur menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses dan hasil (outcome) setiap upaya baik itu pada area klinis, manajerial maupun sasaran keselamatam pasien.Penentuan indikator ini mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi (high risk), volume besar (high volume), dan cenderung menimbulkan masalah (Problem Prone), Berikut adalah upaya pada pada masing- masing area dan indikator kuncinya: 1. Area Klinis : a. Asesmen pasien; b. Pelayanan Laboratorium; c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; d. Prosedur bedah; e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya; f. Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera; g. Penggunaan anastesi dan sedasi; h. Penggunaan darah dan produk darah; i. Ketersediaan isi, dan penggunaan rekam medic; j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilance dan pelaporan. 2. Area Manajerial : a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan; c. Manajemen risiko;

24 d. e. f. g. h. i.

Menajemen penggunaan sumber daya; Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; Harapan dan kepuasan staf; Demografi pasien dan diagnosis klinis; Manajemen keuangan; Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. 3. Sasaran Keselamatan Pasien : a. Ketepatan identifikasi pasien; b. Peningkatan komunikasi yang efektif; c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medications); d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi; e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; f. Pengurangan risiko pasien jatuh. D. Ruang Lingkup Meningkatkan secara continue budaya mutu dan keselamatan pasien melalui: o Pemantauan Sasaran Keselamatan Pasien; o Pemantauan indikator klinik dan manajerial; o Pemantauan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD); o Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area prioritas. Disamping itu ada beberapa program yang diintegrasikan dalam program PMKP yaitu : 1. Penyelenggaraan keselamatan pasien; 2. Standar Pelayanan Minimal (SPM); 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI); 4. Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP); 5. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3); 6. Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS).

25

BAB VI PENDEKATAN MODEL PERBAIKAN MUTU Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang berkesinambungan yang dikenal dengan istilah siklus PDCA (plan- do- chekaction). Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi. Pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebabsebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan

pengendalian

kualitas

pelayanan

dengan

peningkatan

perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 1. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi

Gambar 2. Siklus PDCA

26 Planlangkah berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam

seperti diperlihatkan dalam gambar 2. (6) Action Mengambil tindakan yang tepat

(1) Menentukan Tujuan dan sasaran

(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan

(5) Check

Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan

Memeriksa akibat pelaksanaan (4) Melaksanakan pekerjaan

(3)

n g ja w Gambar 1. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A a b d al a m p Check Plan Do Action e n g ol Follow-up a Corrective h a Action n Improvement d at a.

27

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 2 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.

Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau

Kepala Divisi.

Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan

analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. 2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena ituD dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti ndengan g penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua ja karyawan. w a 3. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do b Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. d Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan al para a karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. m 4. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do p e n g ol

h a n 28 d at Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi a. dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. 5. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. 6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.

Jika

penyimpangan

telah

ditemukan,

maka

penyebab

timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan

o

29 dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja

dari

kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses. A. Manajemen Resiko FMEA (Failure Mode Efec Analysis) merupakan suatu metode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan menganalisa suatu kegagalan dan akibatnya untuk menghindari kegagalan tersebut. FMEA dilakukan sedikitnya sekali dalam setahun dengan mengikuti langkah- langkah sebagai berikut. 1. Tetapkan salah satu proses pelayanan beresiko yang akan di design ulang; 2. Gambarkan alur proses tersebut, kemudian untuk setiap proses dalam alur tersebut ditentukan potensi kegagalan yang mungkin timbul (failure mode); 3. Tentukan

dan

beri

nilai

tingkat

keparahan

(severity),

frekwensi

kemunculan (occurance), dan kemudahan dideteksi (detectable) untuk setiap effect yang terjadi; 4. Hitung Risk Priority Number (RPN); 5. Pilih failure mode yang paling tinggi lalu desain ulang agar RPN bisa 6. 7. 8. 9.

turun; Lakukan RCA Sederhana dengan metode Fish Bone; Buat POA (Plan of Action); Hitung kembali RPNnya; Buat Laporan /redesaign/desaign baru.

Gunakan formulir dibawah ini untuk menghitung RPN.

Proses

Failure mode

Effect

S*

O*

D*

RPN*

30 *S (severity, O (Occurance), D (detectable), dengan range nilai antara 1-10 **RPN = S x O x D B. Alokasi Sumber Daya Alokasi sumber daya antara lain : o Anggaran sebagaimana yang tertuang dalam DPA SKPD tahun berjalan. o Sumber daya manusia o Teknologi dan peralatan BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN A. Pencatatan 1. Pencatatan seluruh kegiatan dan pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab data masing- masing; 2. Penanggung Jawab data ditetapkan

dengan

mempertimbangkan

kesesuaian indikator kunci. B. Pelaporan 1. Pengumpulan data dilakukan setiap bulan dari masing-masing unit kerja oleh penanggung jawab data berdasarkan surat Keputusan Bupati; 2. Segala kegiatan yang menyangkut peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dilaporkan secara rutin setiap bulan kepada Panitia PMKP; 3. Panitia PMKP bertanggung jawab dalam pengolahan data; 4. Panitia PMKP melaporkan hasil capaian kegiatan, monitoring dan evaluasi program PMKP setiap 3 bulan sekali kepada Direktur.

BAB VIII MONITORING DAN EVALUASI

31

Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali atau 4 (Empat) kali setahun yang dilakukan olek Ketua Tim PMKP dibawah koordinasi

Bidang Pendidikan dan Akreditas. Laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan evaluasi kegiatan ditujukan kepada Direktur

RSUD SINJAI , menyangkut jadwal pelaksanaannya serta

elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar dapat dilakukan perbaikan bila mana perlu. 1. Monitoring Monitoring dilkaksanakan dengan melalukan analisis terhadap data capaian masing- masing indikator .Analisis dilakukan dengan cara : a. Membandingkan trend dari waktu ke waktu; b. Membandingkan dengan target; c. Membandingkan dengan standar/best practis; d. Membandingkan dengan rumah sakit lain yang setara. 2. Evaluasi Evaluasi dilaksanakan secara berbeda, yaitu setiap 3 bulan melalui laporan pelaksanaan kegiatan. Hasil analisis yang dilaporkan akan diberikan rekomendasi oleh Direktur dengan memperhatikan prinsip PDCA

BAB IX PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD

Sinjai ini disusun untuk menjadi pedoman dalam pelaksanaan seluruh kegiatan

32 yang berkaitan dengan upaya peningkatan mutu rumah sakit sehingga tuntutan akan pelayanan kesehatan yang berkualitas dapat terpenuhi.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo,

dr. H. Amaluddin, Sp.PD Nip. 19630618 198910 1 002