Pedoman Pelayanan Rekam Medis.docx

BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Rekam Medis Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan) Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers. Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam. Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

1

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna. Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390. Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno). Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan. Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di Rumah Sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

2

beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan. Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia). Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di Rumah Sakit ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien. Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).

B.

Ruang Lingkup Ruang lingkup Seksi Rekam Medis Rumah Sakit Banyumanik meliputi managemen rekam medis dan admission. 1. Falsafah Rekam Medis Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

3

baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan

rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan

dengan

penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis a. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dan menunjang tercipta rumah sakit pendidikan; b. Mantapnya sistem administrasi, manajemen dan organisasi rekam medis di rumah sakit; c. Meningkatkan kualitas SDM rekam medis dalam memberikan pelayanan data dan informasi kesehatan; d. Menyediakan data secara cepat, tepat, akurat dan up to date baik secara intern maupun ekstern; e. Mengoptimalkan fungsi dan kegunaan rekam medis di rumah sakit.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

4

Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : a. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. e. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. f. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai. g. Aspek Dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

5

Kegunaan rekam medis secara umum adalah : a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien; b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien; c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di rumah sakit; d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien; e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya; f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan; g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien; h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C.

Batasan Operasional 1. Managemen Rekam Medis Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Banyumanik yang terdiri dari assembling, koding, indeksing, penyimpanan rekam medis (filing), pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. 2. Rekam Medis Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. 3. Registrasi Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD. 4. Tracer Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. 5. ICD X Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

6

6. ICD IX Adalah Classification of Procedures digunakan untuk mengkode tindakan – tindakan terhadap pasien baik rawat jalan maupun rawat inap. 7. Kartu berobat Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D.

Landasan Hukum Seksi Rekam Medis di Rumah Sakit Banyumanik adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : 1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78). 2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran 3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan

rumah sakit dapat menyelenggarakan

rekam medis berjalan

sebagaimana yang diharapkan. 5. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 6. Surat

Keputusan

Dir

Jen

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91

Yan

Medik tentang

tahun

1991,

Petunjuk

Nomor

:

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. 7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Seksi Rekam Medis Rumah Sakit Banyumanik memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut : 1. Setiap pasien Rumah Sakit Banyumanik memiliki satu nomor rekam medis; 2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan sentralisasi; 3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan catatan untuk pasien pulang; 4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis;

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

7

5. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Banyumanik melakukan pendaftaran di bagian Registrasi/pendaftaran; 6. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien, sedangkan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman yang telah di tetapkan di Rumah Sakit Banyumanik; 7. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama terang; 8. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Seksi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan; 9. Seksi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal; 10. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan; 11. Seksi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan; 12. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan. 13. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan. 1. Aspek Persyaratan Hukum Rekam

medis

harus

memenuhi

obyek

persyaratan

hukum

(PERMENKES269/2008) yaitu : a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil; b. Tidak ada penghapusan; c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan; d. Tulisan jelas dan terbaca; e. Ada tanda tangan dan nama petugas; f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan; g. Ada lembar persetujuan tindakan. Dan sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Banyumanik adalah : a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang melayani pasien di Rumah Sakit Banyumanik b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Banyumanik. PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

8

c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

2. Pemilikan Rekam Medis Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh

atas

pasiennya,

sementara

itu

petugas

rekam

medis

bersikeras

mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis. Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. : a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Seksi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit Banyumanik. b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien. c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

9

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang di fotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas

pemerintah/badan

yang

berwenang

yang

secara

hukum

dapat

dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan. b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

10

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan rumah sakit dari pihakpihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

11

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Sesuai dengan PERMENKES

No :290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Di Rumah Sakit Banyumanik hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi : a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. b. Persetujuan secara tak langsung, Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, risiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter. Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu : a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan

dari

petugas

penerima

pasien

di

tempat

pendaftaran.

Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

12

pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES No : 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung risiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian

informasi.

Hal

yang

sama

pentingnya

adalah

dapat

selalu

menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

13

pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badanbadan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit dengan Seksi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan Seksi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah : a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan. b. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

14

sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. c. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Seksi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andai kata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Seksi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorang pun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah). d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. g. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis. h. Informasi

rekam

medis

hanya

dikeluarkan

dengan

surat

kuasa

yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. i. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban. j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. k. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

15

dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. l. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Seksi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal- bangsal dan lain-lain. m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. o. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah. r. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

16

kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit. Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh

informasi

dari

rekam

medis

dipergunakan.

Hakim

dan

pembela

bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita. anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Seksi Rekam Medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

17

BAB II STANDAR KETENAGAAN A.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Seksi Rekam Medis Rumah Sakit Banyumanik adalah sebagai berikut : Tabel Kualifikasi SDM Seksi Rekam Medis

Nama Jabatan

Kualifikasi

Tenaga Yang

Formal & Informal

Dibutuhkan

Ka. Seksi Rekam Medis

Pelatihan ICD 10 + Pelatihan Pelaporan Rumah Sakit + Pengalaman Kerja minimal 5 tahun

Penanggung Admission

Pengalaman minimal 2 tahun

jawab

1

1

Staf Admission

SLTA (Pelatihan Service)

3

Koding dan indeksing

DIII Rekam Medis/SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)

Staf Assembling

DIII Rekam Medis/SLTA Plus (Pelatihan ICD 10)

2

Filling

SLTA (Pelatihan Rekam Medis)

Pelaporan rumah sakit

DIII Rekam Medis/SLTA Plus (Pelatihan Pelaporan rumah sakit).

Jumlah

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Customer

2 2

20

18

1. Registrasi Tabel Distribusi SDM Admission dan Registrasi

Nama Jabatan Staf Registrasi

Kualifikasi

Waktu Kerja

Jumlah SDM

3 Shift

9

DIII Rekam Medis/SLTA Plus

(Pelatihan

Customer

Service) Jumlah

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

9

19

BAB III STANDAR FASILITAS

A.

Denah Ruang Seksi Rekam Medis

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

20

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Banyumanik. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1.

Pasien yang dapat menunggu  Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.  Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2.

Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit. b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri.

A.

Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan 1. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Banyumanik, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

21

a. Pasien boleh langsung pulang. b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. c. Pasien harus dirawat. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. 2. Pasien lama Pasien lama datang ke Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan : a. Pasien yang datang dengan perjanjian/melalui telepon b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri) Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian, akan mendapat pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan menuju pendaftaran dengan menyerahakan persyaratan apabila menggunakan asuransi kemudian dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang maksud. 3. Pasien Gawat Darurat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran baik pasien baru maupun pasien lama seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah Sakit Banyumanik pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien bisa langsung pulang. b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. c. Pasien harus dirawat. 1) Pasien/keluarga mendaftar di bagian pendaftaran. 2) Pasien yang sudah mendaftar dan membawa surat pengantar dapat dibawa ke ruangan perawatan. 3) Jika pasien tidak sadarkan diri,maka keluarga/pengantar dapat diwawancarai oleh petugas pendaftaran untuk mendapatkan identitas pasien. PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

22

4) Petugas Pendaftaran mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Banyumanik 5) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. 6) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Banyumanik maka diberikan nomor rekam medis baru.

B.

Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Pendaftaran. Tata cara penerimaan pasien rawat inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu : a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. b. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu : a. Petugas yang kompeten. b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas c. Ruang kerja yang menyenangkan. d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit Banyumanik. b. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Banyumanik. b. Sedapat mungkin pasien diterima di Pendaftaran pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

23

d. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. e. Pasien dapat diterima, apabila : –

Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.

–

Dikirim oleh dokter poliklinik.

–

Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

Prosedur pasien masuk untuk dirawat a. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Pendaftaran apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. b. Apabila ruangan sudah tersedia : –

Pasien segera mendaftar di Pendaftaran.

–

Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas pendaftaran menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal. b. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri c. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C.

Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di Rumah Sakit Banyumanik menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

24

a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). d.

Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan : –

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.

–

Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diawal nama lengkap ditambah Ny (Nyonya). Atau Nn (Nona), Tn (Tuan)dan An (Anak)

–

Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

2. Sistem Penomoran Rekam medis pada rumah sakit disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Banyumanik apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Banyumanik. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Banyumanik sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomornomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor Rumah Sakit Banyumanik membuat satu “bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 00-00-00 sampai dengan 99-99-99. Bank

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

25

nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D.

Simbol Dan Tanda Khusus Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut : 1. Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2. Tulisan Alergi Jenis alergi yang diderita oleh pasien ditulis pada rekam medis pasien. 3. Tulisan Rahasia pada map rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap. 4. Tulisan Tahun Kunjungan Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat. 5. Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E.

Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis 1. Pengendalian Rekam Medis Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis dan mengisi buku peminjaman rekam medis. 2. Penyimpanan Rekam Medis a. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Banyumanik adalah sistem desentralisasi. Dengan cara desentralisasi maka berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap di simpan dalam satu folder namun dibawah satu penanggungjawab, yakni Seksi Rekam Medis. Kebaikan dari sistem desentralisasi adalah : 1) Mengurangi duplikasi dokumen 2) Meningkatkan efisiensi kerja

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

26

Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah : a) Petugas lebih sibuk. b) Filling 24 jam b. Sistem Angka Akhir Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite filling”. Disini digunakan nomor-nomor dengan enam angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 50 angka ketiga (tertiary digits)

93 angka kedua (secondary digits)

26 angka pertama (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh : 00-52-02 00-05-26 00-99-30 02-52-02 01-05-26 03-99-30 03-52-02 00-06-26 04-00-31 04-52-02 03-06-26 01-00-31 05-52-02 02-06-26 02-00-31 Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti : –

Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

27

–

Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section

–

Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.

–

Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

–

Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).

–

Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka

akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. 3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di dalamnya. 4. Penunjuk Penyimpanan Pada rak penyimpanan berkas rekam medis diberi tanda penunjuk berupa angka akhir guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan kembali rekam medis. Alat penunjuk ini, dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. 5. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis. b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolakbaliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Banyumanik adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

28

F.

Penghapusan Rekam Medis 1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. a. Penyusutan Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. b. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. c. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. b. Jadwal Retensi Arsip (JRA) Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang- kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan Seksi Rekam Medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

29

Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA. 2.

Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis : a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Banyumanik. b. Direktur Rumah Sakit Banyumanik membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan : Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik. c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang d. disahkan Direktur Rumah Sakit Banyumanik. Berita Acara dikirim kepada Direktorat. e. Jenderal Pelayanan Medik.

G.

Perekam Kegiatan Pelayanan Medis 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis Rumah Sakit Banyumanik sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Banyumanik adalah : a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang melayani pasien di Rumah Sakit Banyumanik. b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Banyumanik. c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Banyumanik.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

30

2. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Banyumanik, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta

pengeluaran

berkas

dari

tempat

penyimpanan

untuk

melayani

permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu : a. Mencatat secara tepat waktu; b. Up to date; c. Cermat, lengkap dan jelas; d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. a.

Catatan yang bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya : 1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

31

2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan; 3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap; 4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat inap; 5) Buku Register Persalinan/Abortus; 6) Buku Register Pembedahan; 7) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; 8) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masingmasing unit pelayanannya. b. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka : 1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan di entry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu

berobat

maka

dengan sistem

komputerisasi akan

membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu : –

Nama lengkap pasien;

–

Nomor rekam medis;

–

Alamat;

–

Agama;

–

Jenis Kelamin;

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

32

–

Umur;

–

Status Perkawinan;

–

Pendidikan;

–

Tempat/tanggal lahir;

–

Pekerjaan;

–

Nama orang tua pasien;

–

Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama. Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan

dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. –

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

–

Tanggal Kunjungan;

–

Poliklinik yang melayani;

–

Diagnosis;

–

Tindakan yang diberikan;

–

Dokter yang menangani.

2) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap –

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese,

riwayat

penyakit,

hasil

pemeriksaan

laboratorium,

diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan –

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaranlembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaranlembaran diagnostik/terapi.

Lembaran-lembaran Umum, misalnya : –

Ringkasan Masuk dan Keluar;

–

Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;

–

Lembaran Grafik;

–

Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;

–

Catatan Perawat/Bidan;

–

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;

–

Resume Keluar;

–

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

–

Laporan Operasi;

–

Laporan Anestesi;

–

Riwayat Kehamilan;

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

33

–

Catatan/Laporan Persalinan;

–

Identifikasi Bayi.

a) Ringkasan Masuk dan Keluar Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurangkurangnya mencari hal-hal sebagai berikut : –

Nama Pasien;

–

Nomor Rekam Medis;

–

Tanggal Lahir;

–

Pendidikan;

–

Jenis Kelamin;

–

Agama;

–

Alamat.

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya –

Status perkawinan;

–

Cara penerimaan pasien, melalui;

–

Cara masuk, dikirim oleh;

–

Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya;

–

Nama keluarga terdekat dan alamatnya;

–

Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;

–

Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap;

–

Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;

–

Lama dirawat;

–

Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);

–

Operasi/Tindakan (jika ada) :

–

Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);

–

Transfusi darah (jika ada);

–

Keadaan keluar;

–

Nama dan tanda tangan dokter yang merawat;

–

Pekerjaan.

b) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

34

pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi : –

Keluhan utama

: pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang

timbul

yang

menyebabkan

pasien

meminta

pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter. –

Riwayat penyakit sekarang

: penjelasan detail secara kronologis tentang

perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini. –

Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakitpenyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.

–

Keadaan sosial

: Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.

–

Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu : –

Inspeksi

: melihat ke seluruh bagian tubuh.

–

Palpasi

: meraba berbagai bagian tubuh.

–

Perkusi

: mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

–

Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam tubuh.

c) Lembar Grafik Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

35

d) Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati : –

Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab

atas

perintah

tersebut.

Untuk

menghindari

kekeliruan,

diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi. –

Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.

–

Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.

–

Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.

e) Catatan Perkembangan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk : mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan : memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa f) Catatan Perawat/Bidan Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

36

pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu : a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan. c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi : –

Tanggal dan Jam.

–

Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.

–

Pengobatan yang dilakukan.

Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan. g) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulirformulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas. h) Ringkasan Perawatan Pasien (Resume) Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

37

kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : –

Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali;

–

Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit;

–

Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan);

–

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume;

–

Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang

penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut : –

Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang);

–

Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif);

–

Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi);

–

Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja);

–

Apakah anjuran pengobatan perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi). Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan

Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian. i) Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : –

Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

38

–

Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

–

Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

–

H.

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran- lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan : 1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi : 1) Lembar Indentitas pasien 2) Lembaran Poliklinik 3) Hasil Pemeriksaan Penunjang 4) Salinan Resep b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap 1) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi : –

Persetujuan rawat inap

–

Ringkasan Masuk & Keluar

–

Pengkajian pasien

–

Lembar dokumentasi pemberian informasi risiko jatuh

–

Pemberian informasi dan edukasi

–

Resume

–

Catatan Perkembangan

–

Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan

–

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

–

Penempelan korespondensi

–

Discharge planning

2) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi : –

Persetujuan rawat inap

–

Ringkasan Masuk & Keluar

–

Pengkajian pasien

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

39

–

Lembar dokumentasi pemberian informasi risiko jatuh

–

Pemberian informasi dan edukasi

–

Resume

–

Catatan Perkembangan

–

Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan

–

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

–

Penempelan korespondensi

–

Laporan persalinan

–

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

–

Penempelan korespondensi

–

Salinan Resep

–

Discharge planning

3) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi : –

Riwayat Kelahiran

–

Instruksi Dokter

–

Catatan Perkembangan

–

Catatan Perawat

–

Grafik Bayi

–

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

–

Salinan Resep

–

Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu : –

Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

–

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

–

Tenaga kesehatan lainnya.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

40

Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masingmasing.



–

Koding Penyakit (ICD-10)

–

Pembedahan/Tindakan (ICD-9)

–

Koding Obat-obatan

–

Laboratorium

–

Radiologi

–

Dokter (pemberi pelayanan)

–

Dan lain-lain

CARA PENGGUNAAN ICD – 10 1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : a. Intruduction (pendahuluan) b. Kelompok daftar tabulasi c. Kode kondisi tertentu. d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi e. Kategori karakteristik perintah 2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : a. Penggunaan Index Alfabetic b. Susunan c. Kode angka d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I 3. Petunjuk dasar koding a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I. b. Cari kata dasar (Lead term) c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

41

d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Di dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang dibuat : a. Indeks Pasien Pengertian

Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Banyumanik

Informasi yang ada

–

tempat dan tgl lahir, pekerjaan.

di dalam data base – Kegunaan

Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat,

Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien

Cara Penyampaian

–

Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.

–

Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.

–

Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Pengertian

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Banyumanik.

Informasi yang ada

–

Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

di dalam indeks (diagnosis) dan

–

Judul, Bulan, Tahun

operasi

–

Nomor Penderita

–

Jenis Kelamin

–

Umur

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

42

Kegunaan

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan

operasi

sesuai

dengan

informasi

yang

diinginkan untuk keperluan sbb : –

Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan

terhadap

penyakit-

penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini. –

Untuk menguji teori-teori membandingkan datadata tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah

–

Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat- alat baru, tempat tidur dan lain-lain.

–

Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Banyumanik

–

Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan– Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya,

sedangkan

nama

pasien

yangn

bersangkutan lupa. –

Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.

Cara Penyampaian

Dengan sistem komputerisasi yang di back up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter Pengertian

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.

Informasi yang ada

–

Untuk menilai pekerjaan dokter.

di dalam data base

–

Bank data dokter bagi Rumah Sakit Banyumanik

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

43

d. Indeks Kematian Informasi yang

–

Nama penderita

tetap dalam indeks

–

Nomor Rekam Medis

kematian

–

Jenis Kelamin

–

Umur

–

Kematian : kurang dari sejam post operasi

–

Dokter yang merawat

–

Hari Perawatan

–

Wilayah.

–

Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah

Kegunaan

dan meningkatkan peralatan/tenaga. –

Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi

I.

Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 1. Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan

rekam medis dipergunakan

oleh beberapa orang

perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolakPEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

44

balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi : tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa. 2. Petunjuk Keluar (Outguide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. 3. Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Rumah Sakit Banyumanik pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Seksi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di Rumah Sakit Banyumanik. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Seksi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Seksi Rekam Medis.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

45

BAB V KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai risiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha- usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin : a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a. Kondisi dan lingkungan kerja b. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin; c. Tidak tersedia alat-alat pengaman; d. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

46

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis : –

Peraturan

keselamatan

harus

terpampang

dengan

jelas

disetiap

bagian

penyimpanan. –

Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.

–

Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.

–

Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.

–

Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.

–

Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

47

BAB VI PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit yaitu : Definisi Indikator adalah : Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : a. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut : 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Sarana dan lingkungan fisik 2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

48

3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : – Acuan dari berbagai sumber – Benchmarking dengan rumah sakit yang setara – Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

49

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat

Jenderal

Pelayanan

Medik;

Petunjuk

Teknis

Penyelenggaraan

Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991 Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

50