Pedoman Pelayanan Rm.doc

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa

Thoth

ahli

pengobatan

yang

dianggap

Dewa

Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. mengarang 36 buah – 42 buku.

Ia

Diantaranya 6 buku

mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan) Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama 1

Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers. Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.

Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus

Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam. Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang

hingga

kini

masih

dipakai

sebagai

simbol

ilmu

kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter

yang

disebut

Aesclepadae

sedang

kuil

tempat

penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.

Ia yang mulai

mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan

praktek

kedokteran

secara

ilmu

pengetahuan

modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak

menulis

tentang

pengobatan

penyakit,

dengan

observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga

kini

masih

dapat

dibaca

oleh

para

dokter.

Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. 2

Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130121

SM)

di

kota

Roma

adalah

orang

pertama

yang

memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah)

dan

dalam

salah

satu

buku

karangannya

ia

menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal.

Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran

bernama Romana Acta Diurna. Orang rumah

yang

sakit

pertama

(Hospital)

kali

atau

menyebutkan Hopitalia

perkataan

dalam

latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.

bahasa Istilah

tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390. Pada

zaman

Byzantium

ilmu

kedokteran

hanya

mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun.

Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman

ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satusatunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno). Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan. Pada

zaman

Islam

dikenal

dokter-dokter

yang

beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun

865 – 925 SM, yang

telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas 3

penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis halhal yang harus dikerjakan oleh suatu management.

medical record

Rumah sakit ini yang memulai membuat

catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya.

Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori

pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. bernama Rahera.

Pendiri rumah sakit ini

Rumah sakit ini mengeluarkan buku

bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit.

ST Bartholomeus mendapat dukungan dan

perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan. Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja

Khatolik.

Hasil

pembedahan

mayat

menjadi

pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543).

Kemudian ia menjadi profesor pada University of

Padua (Italia).

4

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya.

Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi

medis dari pasien. Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality Pada

abad

mempelopori

XVIII

berdirinya

(angka Kematian).

Benyamin rumah

Franklin

sakit

dari

USA

Pennsylvania

di

Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan.

Tahun 1862 mulai dicoba

menggunakan indeks penyakit.

Pada tahun 1914 istilah-

istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan. Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.

Tahun 1895 -1867 Ny. Grece

Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit. Pada perhatian

abad secara

XX

rekam

khusus

medis

pada

baru

beberapa

menjadi

pusat

rumah

sakit,

perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun

1902

American

Hospital

Association

pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.

untuk Tahun 5

1905

beberapa

buah

pikiran

dokter

diberikan

untuk

perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American

Medical

Association

ke

56

membacakan

naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangan selanjutnya : a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis. b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan. c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis. d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.. Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaikbaiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis. Semenjak

masa

pra

kemerdekaan

rumah sakit

di

Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas 6

rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit: a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka

dengan diberlakukannya

Permenkes

No.749a

menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua

tenaga

medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.

Sejalan dengan pasal 22 tersebut

maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk

Pelaksanaan

Medis/Medical

Record

di

Penyelenggaraan Rumah

Sakit

dengan

Rekam Surat

Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Dengan adanya perkembangan akan

kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan 7

maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. B. Ruang Lingkup Ruang lingkup Unit Rekam Medis RS Thursina meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi. 1.Falsafah Rekam Medis Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses

pelayanan

diberikan

oleh

dokter

dan

tenaga

kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan

kerjasama

lebih

dari

satu

kesehatan untuk menyembuhkan pasien.

orang

tenaga

Bukti tertulis

pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan

dan

tindakan

medis

lainnya

yang

akan

dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan (ALFRED AIR). 2.Pengertian Rekam Medis Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang

tertulis

maupun

terekam

tentang

identitas, 8

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan

maupun

yang

mendapatkan

pelayanan

gawat

darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya

merupakan catatan dan dokumen

tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit . Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai

pengertian

penyelenggaraan pencatatannya kegiatan

rekam

sendiri

daripada

sebagai medis.

hanya

satu

sistem

Sedangkan

kegiatan

merupakan

penyelenggaraan

salah

rekam

satu

medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya. 9

3.Tujuan Rekam Medis a. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. b. 4.Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: - Aspek Administrasi Suatu

berkas

administrasi,

rekam

karena

medis

isinya

mempunyai

menyangkut

nilai

tindakan

berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. - Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. - Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. - Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan,

10

maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. - Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan

sebagai

aspek

penelitian

dan

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. - Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya

perkembangan medik

yang

menyangkut kronologis

diberikan

data/informasi

dari

kepada

kegiatan pasien.

tentang

pelayanan Informasi

tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai. - Aspek Dokumentasi. Suatu

berkas

rekam

medis

mempunyai

nilai

dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. b. Sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 11

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit,

dan

pengobatan

selama

pasienberkunjung/dirawat di RS . d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. C. Batasan Operasional 1. Managemen Rekam Medis Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Kec.Mandau

yang

terdiri

dari

koding,

indeksing,

assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. 2. Rekam Medis Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. 3. Admisssion Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap dan IGD 12

4. Registrasi Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan. 5. Tracer Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. 6. ICD X Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.

ICD X digunakan untuk mengkode

diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap. 7. Kartu berobat Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat. D. Landasan Hukum Instalasi Rekam Medis di RSUD Kec,Mandau adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : 1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78). 2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran. 3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972.

Ada

kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik 13

yang telah up to date.

Melalui peraturan-peraturan

tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 5. Permenkes

No.749a/MENKES/PER/XII/1989

tentang

rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 5. SK

Dir

Jen

Yan

Medik

tahun

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91

1991,

Nomor

tentang

:

Petunjuk

Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. 6. Permenkes

RI

No

575/Men.Kes/Per/IX/1989

tentang

Persetujuan Tindakan Medis. Instalasi Rekam Medis RSUD Kec.Mandau memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut : 1. Setiap pasien RSUD Kec.Mandau memiliki satu nomor rekam medis. 2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat. 3. Setiap

pasien

yang

pulang

rawat

inap

dibuatkan

Ringkasan Perawatan Pasien (Resume). 4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian. 5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. 6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Kec.Mandau didata melalui Admission. 7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan 14

lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon peminjaman. 8. Karu Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam. 9. Semua

profesi

tenaga

kesehatan

yang

memberikan

pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang

sudah

ditentukan,

dilengkapi

dengan

tanda

tangan/paraf dan inisial nama. 10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.

11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. 12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal. 13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. 14. Instalasi

Rekam

Medis

bertanggung

jawab

atas

tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. 15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan. 16. Instalasi Rekam Medis RSUD Kec.Mandau menerima kegiatan magang mahasiswa terkait. 15

17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan

dan

riwayat

pelayanan

yang

telah

diberikan. 1.Aspek Persyaratan Hukum Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89) yaitu : 1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil. 2. Tidak ada penghapusan. 3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan. 4. Tulisan jelas, terbaca. 5. Ada tanda tangan dan nama petugas. 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan. 7. Ada lembar persetujuan tindakan. Dan

sesuai

dengan

PERMENKES

749a/MENKES/XII/1989,

tentang

keputusan

Med

Ditjen

UMDIK/YMU/1/91

Yan maka

Rekam

Nomor

No.

Medis

serta

78/Yan

Med/RS

tenaga yang berhak

mengisi

rekam medis di RSUD Kec.Mandau adalah: 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RSUD Kec.Mandau. 2. Dokter yang merawat pasien di RSUD Kec.Mandau. 3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik 4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,

Rekam

Medis,

Rekam

Medis

dan

lain

sebagainya. 16

5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Kec.Mandau. 2.Pemilikan Rekam Medis Penentuan

pemilikan

Rekam

Medis

sering

diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.

Akibatnya timbul pertanyaan tentang

pemilikan sah rekam medis. Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.

Rumah sakit

sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatancatatan

yang

terdapat

dalam

berkas

rekam

medis

merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.

Jadi bukti

dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.

Beberapa hal yang perlu mendapat

perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. : 1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis

keluar

dari

instansi

pelayanan

kesehatan, 17

kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RSUD Kec.Mandau. 2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.. 3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. 4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian

pengisian

berkas

bagi

para

aparat

pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi

menjaga

agar

berkas

rekam

medis

dapat

memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan

untuk

halaman-halaman

yang

memfotocopy difotocopy

dan

melegalisir

tersebut

serta 18

meneruskan kepada dokter rujukan tersebut.

Harus

diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badanbadan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam

medis

telah

menjadi

milik

umum.

Namun

pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya

dapat

dikeluarkan

maksud/kepentingan

bagi

berdasarkan

berbagai otoritas

pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang. 3. Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi 19

siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan. 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas

rekam

medis

sebagai

hasil

pemeriksaan,

pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihakpihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan

kepenyakitan

kepada

pasien/keluarga

menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.

Informasi jenis ini

terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat 20

Klinik ataupun

Ringkasan Masuk dan Keluar).

Namun

sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.

Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,

perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit

lainnya

harus

berhati-hati

bahwa

ada

kalanya

identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan).

Hal ini

semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu.

Oleh kaena itu

dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan menyangkut

rekam

suatu medis

sumber informasi yang

pasien

dapat

dilihat

pada

Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran”.

Dengan adanya

Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal

3

pada

waktu

atau

selama

melakukan

pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. 21

Pasal 3: Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah: a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78) b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan

pemeriksaan,

pengobatan

dan

/

atau

perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Sesuai

dengan

No:290/MEN.KES/PER/III/2008

PERMENKES tentang

Persetujuan

Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah : Persetujuan

yang

diberikan

oleh

pasien

atau

keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Di RSUD Kec.Mandau hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi : 22

- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. - Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. dikenal

dengan

istilah

informed

Persetujuan ini

consent,

hanya

diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.

Pemberian

persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter. Demi

menjaga

kemungkinan-kemungkinan

yang

akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua

kali

pengambilan

persetujuan

(apabila

ternyata

kemudian ada tindakan khusus) yaitu: a. Disaat

pasien

akan

dirawat

:

Penandatanganan

dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat Penandatanganan pemberi

persetujuan

persetujuan

dalam

disini

pendaftaran. adalah

pelaksanaan

untuk

prosedur

diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. 23

b. Persetujuan

khusus

(Informed

Consent)

:

sebelum

dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan. Ini

sesuai

PERMENKES

No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada

pasal 3 bahwa setiap

tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan

keputusannya.

Dokter

dapat

meminta

persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.

Keputusan ini diambil sebagai

upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien . Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi.

Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi

adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. hal

ini

rumah

sakit

harus

betul-betul

Dalam terjamin

keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.

24

Berkas

dari

pasien

yang

akan

diotopsi

harus

memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a. Otopsi

atas

permintaan

keluarga

pasien,

dimana

didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien b.Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh

tertentu,

kremasi

ataupun

pernyataan

bahwa

jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihakpihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab

untuk

segera

keterangan adopsi.

menandatangani

formulary

atau

Pihak rumah sakit harus melibatkan

unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara.

Segala korespondensi yang terjadi dalam hal

adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah

lengkap.

Bilamana

dirasakan

perlu

untuk

menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien

maka

Kepala

Instalasi

Rekam

Medis

dapat 25

mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman. 5. Pemberian

Informasi

Kepada

Orang/Badan

Yang

Mendapat Kuasa Berbicara tentang pemberian informasi, kadangkadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan

suatu

informasi

dari

rekam

medis.

Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.

Disamping itu pasien dan

keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satusatunya

yang

menjadi

pemberian informasi.

dasar

kebijaksanaan

dalam

Hal yang sama pentingnya adalah

dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat.

Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-

ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang

pasien

dapat

memberikan

persetujuan

untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini 26

harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien

atau

pihak

yang

bertanggungjawab,

selalu

diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.”

Pada saat ini

makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.

Untuk

dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan

asuransi

terlebih

dahulu

memperoleh

informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah 27

sakit.

Untuk

melengkapi

kuasa/persetujuan

harus

persyaratan

bahwa

surat

oleh

yang

ditandatangani

bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan

yang

mengatur

pemberian

informasi

yang

berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan

Rumah Sakit

mengijinkan. 2. Rumah

Sakit

tidak

boleh

dengan

sekehendaknya

menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf 28

rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak

pimpinan

rumah

sakit

(perkecualian

:

mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus

dengan

keluarga

atau

wali

pasien

yang

mempunyai kepentingan yang syah). 4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan

pasien

untuk

memperoleh

informasi

mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 7. Permohonan sebaiknya

secara

ditolak,

lisan,

karena

permintaan cara

informasi

permintaan

harus

tertulis. 8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah 29

juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada

perwalian

rumah

sakit

yang

syah

untuk

melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban. 10.

Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa

surat

kuasa

berdasarkan menerangkan

yang

ditandatangani

permintaan bahwa

dari

si

rumah

pasien

oleh sakit

sekarang

pasien yang dalam

perawatan mereka. 11.

Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari

keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.

Rumah

sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12.

Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi

Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. 13.

Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar

rumah sakit , kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .

30

14.

Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat

penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya

diperiksa

dibagian

setiap

waktu

dapat

dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15.

Dengan

pemakaian

persetujuan rekam

medis

pimpinan

Rumah

Sakit,

untuk

keperluan

riset

diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 16.

Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke

pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17.

Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau

telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi

indikasi

mengenai

periode-periode

perawatan

tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi

medis

yang

termasuk

dalam

jangka

waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

31

6.Rekam Medis Di Pengadilan Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah

catatan

kebenarannya pengobatan

kronologis tentang

seorang

yang

tidak

pertolongan,

pasien

selama

disangsikan perawatan, mendapatkan

pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit . Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam

kegiatan

rumah

sakit.

Jika

pengadilan

dapat

diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi

persyaratan.

Apabila

salah

satu

pihak

bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima

perintah

tersebut

wajib

mematuhi

dan

melaksanakannya.

32

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin

sebagian dari

rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis

dipergunakan.

bertanggungjawab

untuk

Hakim

dan

mengatasi

setiap

pembela perbedaan

ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam

medis

yang

mana

yang

akan

diminta

oleh

pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan

pemeriksaan

oleh

hakim

di

pengadilan.

Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada

pihak

yang

bersangkutan

untuk

diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam 33

medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang

handal,

perlu

kiranya

melakukan

kegiatan

menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan

kemampuan

oganisasi

dalam

mencapai

sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSUD Kec.Mandau adalah sebagai berikut :

34

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSUD Kec.Mandau

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL

Ka. Instalasi Rekam Medis

D III Rekam Medis

TENAGA YANG DIBUTUHKA N 1

(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan Pelaporan RS + Pengalaman Kerja minimal 3 tahun ) Penanggung jawab pelaporan Rekam Medis

DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 3 tahun )

1

Penanggung jawab pendaftaran rawat jalan

DIII /S1

2

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM

DIII / SLTA

2

Staf registarsi pasien baru dan lama

DIII

1

Jumlah

7

35

B. Distribusi Ketenagaan SDM instalasi rekam medis RSUD Kec.Mandau berjumlah 7 orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis. Instalasi rekam medis RSUD Kec.Mandau dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 3 tahun, dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Managemen Rekam Medis Managemen

rekam

medis

terbagi

menjadi

beberapa

kegiatan yaitu : a. Assembling, Indeks Kode Penyakit b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis c. Statistik dan pelaporan Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL

PJ. Managemen Rekam Medis

DIII Rekam Medis

Staf Assembling dan Indeks Kode Penyakit

DIII Rekam Medis / SLTA

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM

DIII Rekam Medis / SLTA

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

DIII Rekam Medis / SLTA

Jumlah

Waktu Kerja

JML SDM

1 Shift

1

1 Shift

1

1Shift

3

1Shift

1

7 36

2. Registrasi Dan Admission Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL

. Admission Dan Registrasi

DIII / SLTA

Jumlah

Waktu Kerja

JML SDM

2 Shift

3

3

BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

37

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis 1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis N o

Nama Alat

Jumlah

Keterangan 38

1 1 1 1

1

Roll' opack

4 set

2 3

Lemari kayu besi Lemari kayu 2

3 buah 2 buah

4

Meja Kerja

3 buah

7 8 9

Lemari 3 laci alas printer Kursi putar beroda Kursi plastik

1 buah 2 buah 1 buah

10

Komputer

12 13 14 16 17 18 19

Printer MP Buku ICD.X Buku ICOPIM AC Telpon Jam dinding Traser petunjuk RM

1 2

4 4 4 4

set

1 buah 1 set 1 buku 1 buah 1 buah 1 buah 50 buah

1 buah 1 buah

Core 2 Monitor Acer Monitor LG Canon WHO WHO Daikin

Warna merah

Miyako

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi N o 1 2 3 4 5

Nama Alat

Jumlah

Komputer Kursi putar beroda Kursi putar beroda Kursi ruang tamu Telpon

1 set 2 buah 2 buah 3 buah 2 buah

rak rak rak rak

2 untuk computer, 1 m kerja

2

Kebersihan & Rumah Tangga Pel Lantai Dispenser

set set set set

Keterangan Admission Admission Admission Admission

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 39

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem

prosedur

pelayanan

RSUD

Kec

Mandau.

Dapat

dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu - Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. - Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat. 2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri.

40

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) a. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai

oleh

petugas

guna

mendapatkan

data

identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan mendapat kartu pasien atau kartu berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSUD Kec.Mandau, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 

Pasien boleh langsung pulang.



Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.

Kepada

pasien

yang

diminta

datang

kembali, harus lapor kembali ke Admission. 

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.



Pasien harus dirawat. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang

merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. b.Pasien lama

41

Pasien

lama

datang

ke

Admission

dan

akan

diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan : 

Pasien yang datang dengan perjanjian



Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas

kemauan sendiri) Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan

tujuan

berobat,

pasien

dipersilahkan

menunggu

poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan

oleh

penyimpanan

petugas

berkas

rekam

registrasi medis.

ke

Setelah

bagian rekam

medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. c. Pasien Darurat Gawat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu

baru

penyelesaian

administrasinya,

meliputi

pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD Kec.Mandau pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 42

-Pasien bisa langsung pulang. -Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. -Pasien harus dirawat. a) Pasien

yang

sudah

diseleksi

dan

membawa

surat

pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan

perawatan

atau

ke

ruang

penampungan

sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan. b)Jika

pasien

sudah

sadar

dan

dapat

diwawancarai,

petugas rekam medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya. c) Petugas rekam medis

mengecek data identitas di

komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSUD Kec.Mandau . d)Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD Kec.Mandau maka diberikan nomor rekam medis baru. B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission ) Penerimaan

pasien

rawat

inap

dilakukan

di

Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : - Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. - Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. - Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. 43

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.

Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal

berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :  Petugas yang kompeten.  Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).  Ruang kerja yang menyenangkan.  Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :  Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Kec.Mandau.  Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.  Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.  Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.  Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap  Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD Kec.Mandau. 44

 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.  Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.  Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.  Pasien dapat diterima, apabila : - Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. - Dikirim oleh dokter poliklinik. - Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. - Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat 1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. 2. Apabila ruangan sudah tersedia : (1)Pasien segera mendaftar di Admission. (2)Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : - Kapan dapat masuk - Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya. - Peraturan selama pasien dirawat. (3)Dibuatkan

kartu

identitas

penderita

dirawat

yang

minimal berisi : - Nama lengkap pasien - Jenis kelamin pasien - Nomor rekam medis - Nama ruangan dan kelas 45

- Diagnosa awal (diagnosa kerja) - Nama dokter yang mengirim (4)Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission mengambil fileke ruang penyimpanan rekam medis.. (5) Pasien diantar petugas keruangan. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : (1)Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal. (2)Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri (3)Selama

perawatan,

perawat

mencatat

semua

data

perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal. C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1.

Sistem Penamaan Sistem

penamaan

pada

dasarnya

untuk

memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Kec.Mandau menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal

dan

dapat

ditambahkan

sesuai

dengan

wawancara terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal 46

terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : - Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). - Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. Dalam

sistem

penamaan

pada

rekam

medis,

diharapkan : - Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. - Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. - Pencatuman

titel

selalu

diletakkan

sesudah

nama

lengkap pasien. - Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien. 2.

Sistem Penomoran Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSUD Kec.Mandau apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu 47

nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk

kunjungan

seterusnya,

sehingga

rekam

medis

penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Kec Mandau. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSUD Kec.Mandau sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada

kunjungan

yang

lalu.

Kadang-kadang

terjadi

kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Satu

problem

yang

biasa

timbul

adalah

bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSUD Kec.Mandau. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. 48

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat

microfilm,

karena

menggunakan

sistem

unit,

nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor RSUD Kec.Mandau membuat satu

“

bank

nomor”

terdiri

dari

enam

angka,

menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000000 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut: 1) Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan

49

mudah

dibaca,

dapat

dicetak

atau

ditulis

tangan

menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2) Tulisan Alergi Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien. 3) Tulisan Rahasia Tulisan Rahasia pada map rekam medis. 4) Tulisan Tahun Kunjungan Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan ditulis tahun kunjungan terakhir pasien berobat sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir. 5) Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis. E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis 1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui secara langsung. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu tetap mendaftar ke tempat penerimaan pasien rawat jalan. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam 50

medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali. 2. Penyimpanan Rekam Medis A. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Kec.Mandau adalah sistem sentralisasi.

Dengan cara

sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari system sentralisasi adalah : 1) Mengurangi

terjadinya

duplikasi

dalam

pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat. 2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. 3) Tata

kerja

Dan

peraturan

mengenai

kegiatan

pencatatan medis mudah distandarisasikan. 4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. 5) Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangan dari system sentralisasi adalah : 1) Petugas

menjadi

lebih

sibuk,

karena

harus

menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap. 2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. B. Sistem Angka Akhir 51

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor

yang

dipakai

adalah

sistem

Penjajaran dengan sistem angka “terminal digite system”.

angka

akhir.

akhir lazim disebut

Disini digunakan nomor-

nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.

Angka

pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 50

93

angka ketiga

26 angka kedua

angka pertama (tertiary digits)

(secondary digits)

(primary digits) Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angkaangka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan.

Pada kelompok angka

pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis

disimpan

kelompok

angka

di

dalam

ketiga,

urutan sehingga

sesuai dalam

dengan setiap

kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh : 46-52-02

98-05-26

98-99-30 52

45-52-02

99-05-26

99-99-30

48-52-02

00-06-26

00-00-31

49-52-02

01-06-26

01-00-31

50-52-02

02-06-26

02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti: - Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.

Petugas-petugas penyimpanan tidak

akan terpaksa

berdesak-desak di satu tempat (atau

section), dimana rekam medis harus disimpan di rak. - Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99. - Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section - Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan

dari

setiap

section,

pada

saat

ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. - Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. - Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). - Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. 53

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan

latihan

menggunakan

sistem

nomor

langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. 3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan

mendorong

kegairahan

kerja

dan

produktivitas

pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih

selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah

penunjuk

tergantung

dari

rata-rata

tebalnya

sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. lebih

banyak

memerlukan

Rekam medis yang aktif

penunjuk

daripada

rekam

medis-rekam medis yang kurang aktif. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih

lebar,

menonjol

sehingga

angka-angka

yang 54

dicantumkan

disitu

gampang

terlihat.

Pada

setiap

penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut: 00

01

02

03

04

--

--

--

--

--

84

84

84

84

84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti

01-00-84,

02-00-84,03-00-84,

dan

seterusnya,

penunjuk ini permanen. 5. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : 1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis. 2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di RSUD Kecamatan Mandau adalah dalam bentuk map, dimana maap dilengkapi dengan

penjepit

mengikat

(fastener)

lembaran-lembaran

dibagian pada

tengah

map

dan

untuk bagian

tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.

Map

penyimpan

dapat

dipesan

dengan

55

pencantuman

nomor-nomor

yang

dicetak,

sehingga

kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map. F. Penghapusan Rekam Medis 1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga

selalu

tersedia

tempat

penyimpanan untuk

rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya

ruangan yang tersedia

Rekam medis

menyimpan rekam medis yang baru. dinyatakan terakhir

tidak

rekam

dipergunakan

aktif medis

lagi.

apabila

selama

tersebut

Apabila

untuk

5

tahun

sudah

tidak

ternyata

sudah

tidak

tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang

tidak

aktif

secara

sistematik

seirama

pertambahan jumlah rekam medis baru.

dengan

Rekam medis-

rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.

Pada saat diambilnya

rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarutlarut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.

56

Rumah

sakit

wajib

tetap

memelihara

indeks,

register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi. A. Penyusutan Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. c. Tetap

menjaga

kualitas

pelayanan

dengan

mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktuwaktu diperlukan. d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA) Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan

jangka

waktu

penyimpanan

arsip

(retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan 57

tiap-tiap arsip.

Untuk menjaga obyektifitas dalam

menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan

yang terdiri dari unsur komite

rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis. Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan.

Setiap ada

perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA. 2. Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Penghancuran harus

dilakukan secara

total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis: 1. Rekam

medis

dimusnahkan

yang telah dilaporkan

memenuhi kepada

syarat untuk

Direktur

RSUD

Kec.Mandau. 2. Direktur RSUD Kec.Mandau membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan,

Unit

Penyelenggara

Rekam

Medis,

Unit

Pelayanan, Komite Medik. 3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara

Pemusnahan

yang

disahkan

Direktur

RSUD

58

Kec.Mandau.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis RSUD

Kec.Mandau

sebagai

salah

satu

sarana

pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai

dengan

PERMENKES

No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan

Ditjen

Yan

Med

Nomor

78/Yan

Med/RS

UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD Kec.Mandau adalah: 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RSUD Kec.Mandau. 2. Dokter

tamu

yang

merawat

pasien

di

RSUD

Kec.Mandau. 3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi

kepada

pasien

yang

mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Kec Mandau. 2. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai

pengertian

sebagai

suatu

sistem 59

penyelenggaraan pencatatannya

rekam

sendiri

medis. hanya

Sedangkan

merupakan

kegiatan

salah

satu

kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien

di

RSUD

pencatatan mendapatkan

data

Kec.Mandau medik

pelayanan

,

diteruskan

pasien medis

selama di

rumah

kegiatan

pasien

itu

sakit,

dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas

dari

berkas

dari

tempat

penyimpanan

tempat

serta

penyimpanan

pengeluaran

untuk

melayani

permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.

Data pasien dapat

dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis.

Data sosial didapatkan pada saat pasien

mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.

Petugas di unit

pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya

(termasuk

penunjangnya,

seperti

radiologi,

laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: - Mencatat secara tepat waktu; - Up to date; 60

- Cermat dan lengkap - Dapat dipercaya dan menurut kenyataan - Berkaitan

dengan

sehingga tidak

masalah

dan

pokok

perihalnya,

bertele-tele;

- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk

catatan

dapat

dibedakan

berdasarkan

sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. 1. Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit

pelayanan.

Catatan ini dalam

bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. dipertimbangkan

Pemakaian buku register ini perlu secermat

mungkin

dan

tetap

memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya: - Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan; - Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan; - Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap; - Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap; - Buku Register Persalinan/Abortus; - Buku Register Pembedahan; - Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; - Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugaspetugas di masing-masing unit pelayanannya. 61

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit. 2. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien.

Bentuk

catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

749a/MENKES/PER/XII/1989,

tentang

rekam

medis/medical record maka : a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu

yaitu

Kartu

Pemeriksaan

Pasien

dimana

informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan

terhadap pasien seperti

anamnese, terapi dicatat didalam kartu.

62

Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan

pada

saat

pasien

registrasi.

Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem

komputerisasi

akan

membantu

untuk

mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat.

Karena identitas pasien ini merupakan

sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.

Data

yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu: - Nama lengkap pasien - Nomor rekam medis - Alamat - Agama - Jenis Kelamin - Umur - Status Perkawinan - Tempat/tanggal lahir - Pekerjaan - Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu - Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru

pada

tempat

yang

kosong

dan

tanggal

perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi : 63

3. Tanggal Kunjungan 4. Poliklinik yang melayani 5. Diagnosis 6. Tindakan yang diberikan 7. Dokter yang menangani b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat

identitas

pasien,

anamnese,

riwayat

penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari

lembaran-lembaran

lembaran

khusus,

umum

serta

dan

lembaran-

lembaran-lembaran

diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran Umum, misalnya: - Ringkasan Masuk dan Keluar; - Anamnese dan Pemeriksaan Fisik; - Lembaran Grafik; - Perjalanan

Penyakit/Perkembangan

Perintah

Dokter dan Pengobatan; - Catatan Perawat/Bidan; - Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen; - Resume Keluar. Lembaran-lembaran Khusus, misalnya; - Laporan Operasi; - Laporan Anestesi; - Riwayat Kehamilan; - Catatan/Laporan Persalinan; 64

- Identifikasi Bayi; 1. Ringkasan Masuk dan Keluar Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas

rekam

informasi

medis.

tentang

Lembaran

informasi

ini

tentang

berisi

identitas

pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk

mengindeks

rekam

medis,

menyiapkan laporan rumah sakit. tentang

identitas

pasien

serta

Informasi

sekurang-kurangnya

mencari hal-hal sebagai berikut: - Nama Pasien - Nomor Rekam Medis - Tanggal Lahir - Pendidikan - Jenis Kelamin - Agama - Alamat - Pekerjaan Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya - Status perkawinan; - Cara penerimaan pasien, melalui; - Cara masuk, dikirim oleh; - Nama

penangung

jawab

pembayaran

dan

alamatnya. 65

- Nama keluarga terdekat dan alamatnya; - Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap; - Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap - Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas; - Lama dirawat; - Diagnosis

akhir

(utama,

lain-lain

dan

komplikasi); - Operasi/Tindakan (jika ada): - Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada); - Immunisasi yang pernah didapat; - Immunisasi yang diperoleh selama dirawat; - Transfusi darah (jika ada); - Keadaan keluar; - Nama dan tanda tangan dokter yang merawat. 2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Tujuan

pokok

pemeriksaan

fisik

data

adalah

anamnese

untuk

dan

memberikan

bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis

yang

menjadi

dasar

tindakan

pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.

Sebagai tambahan terhadap

anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan

berbagai

hasil

pemeriksaan

laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese

dan

dipergunakan

pemeriksaan

formulir

kosong

fisik atau

dapat formulir

dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:

66

- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien

meminta pertolongan

medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter. - Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara

kronologis

penyakit

pasien

:

tentang sejak

perkembangan

timbulnya

gejala

pertama sampai saat ini. - Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb. - Keadaan

sosial

perkawinan,

.

Catatan

kebiasaan,

tentang

hubungan

status sosial,

pekerjaan dan lingkungannya. - Pengamatan

ulang

mengungkapkan mungkin

sistematik

gejala-gejala

terlupakan

oleh

si

:

pokok, pasien

untuk yang atau

kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan. Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: 1. Inspeksi

: melihat ke seluruh bagian tubuh.

2. Palpasi

: meraba berbagai bagian tubuh.

3. Perkusi

: mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat ,

67

mendengar

suaranya dan

meneliti tingkat resistensinya. 4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena

proses

fisiologis

atau

patologis didalam tubuh. 3. Lembar Grafik Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang

pasien.

petugas

perawat,

dirawat.

Dalam lembaran grafik ini juga dicatat

data-data

Pengisiannya

tekanan

dimulai

dilakukan

saat

darah,

pengeluaran cairan, defikasi.

pasien

oleh mulai

pemasukan

dan

Dapat juga diisi

informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll 4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis

mengenai

semua

medikasi

dan

pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati : a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh

pemberi

perintah.

Perintah

yang

diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada

kunjungan

menunjukkan

berikutnya, dia

yang

benar-benar 68

bertanggungjawab

atas

perintah

tersebut.

Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi. b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.

Jika perintah

keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan. c.

Hasil-hasil

pemeriksaan

diagnosis

yang

diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan. d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan kepada

yang

paramedis,

inhalasi,occupational

diperintahkan

seperti therapy,

terapi physical

therapy, dan sebagainya. 5. Catatan Perkembangan Lembaran

ini mencatat secara spesifik

perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.

Catatan pertama

dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm 69

perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.

Fakta

tersebut

mungkin

didapat

dari

keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya.

Semua catatan

harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa 6. Catatan Perawat/Bidan Catatan

Perawat/Bidan

digunakan

oleh

petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.

Catatan ini

berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu: a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting

oleh

perawat

yang

memberikan 70

gambaran

perspektif

yang

jelas

tentang

perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara

seksama,

seorang

dokter

dapat

mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.

Tanpa adanya catatan

tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien

tersebut

harus

dijelaskan

sendiri-

sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan. c.

Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.

Untuk pembuktian

secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai maupun

bukti bukti

pertolongan reaksi

yang

pasien

diberikan terhadap

pertolongan tersebut. d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan

Perawat/Bidan

dimulai

pada

saat

pasien masuk ruang perawatan dan meliputi: 71

- Tanggal dan Jam. - Catatan-catatan

tentang

keadaan

pasien,

gejala-gejala yang tampak. - Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit,

catatan

Perawat/Bidan

harus

memuat

observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan. 7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara

meletakkan

pemeriksaan

secara

formulir-formulir kronologis

hasil

berdasarkan

waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas. 8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume) Ringkasan dapat ditulis tersendiri Pasien.

yaitu

lembar

pada lembaran

Ringkasan

Perawatan

Pengecualian bagi resume ini, terutama

untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus

tonsilectomy,

adnoidectomy,

kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : a.

Untuk

menjamin

kontinuitas

pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali. 72

b.

Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

c.

Untuk dari

badan-badan

memenuhi resmi

atau

permintaan perorangan

tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan) d.

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan.

Hal ini menjadi semacam

insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume. e.

Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan hanya

menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar

dan

isinya

menjawab

pertanyaan-

pertanyaan berikut : a. Mengapa

pasien

masuk

rumah

sakit

(pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang) b. Apakah

hasil-hasil

penting

pemeriksaan

laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin

sama

pentingnya

dengan

hasil

positif) c.

Apakah pengobatan medis maupun operasi yang

diberikan

(termasuk

respon

pasien,

komplikasi dan konsultasi) 73

d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja) e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan

lainnya,

dirujuk

kemana,

perjanjian untuk datang lagi) Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar,

dengan

maksud

memudahkan

dokter

melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian. 9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu

1

X

24

jam

harus

ditulis

dalam

lembaran medis. b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/

tenaga

kesehatan

dengan

kewenangannya

lainnya

dan

ditulis

sesuai nama

terangnya serta diberi tanggal. c.

Pencatatan

yang

kedokteran

dan

dibuat

oleh

mahasiswa

mahasiswa

lainnya

ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter

yang

merawat

atau

oleh

dokter

pembimbingnya. 74

d. Catatan

yang

dibuat

oleh

Residen

harus

diketahui oleh dokter pembimbingnya. e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. f.

Penghapusan

tulisan

dengan

cara

apapun

tidak diperbolehkan H. Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun

lembaran-lembaran

formulir

rekam

medis

merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS.

Sebelum dilakukan

pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.

Rekapitulasi

dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulirformulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan: 1.Perakitan (Assembling ) Rekam Medis A.

Perakitan

Rekam Medis pasien

rawat jalan, meliputi: - Pembatas Poliklinik - Lembar Dokumen Pengantar - Lembaran Poliklinik - Hasil Pemeriksaan Penunjang - Salinan Resep 75

B.

Perakitan

Rekam

Medis

pasien

rawat inap 

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi : - Ringkasan (diisi oleh bagian RM) - Pembatas Masuk - Ringkasan Masuk & Keluar - Surat Dokumen Pengantar - Instruksi Dokter - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat - Catatan Perkembangan - Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan Kematian



Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi : - Ringkasan - Pembatas Masuk - Surat Dokumen Pengantar - Instruksi Pra/Pasca Bedah - Catatan Anastesi - Laporan Pembedahan - Instruksi Dokter - Catatan Perkembangan - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat 76

- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian 

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi: - Pembatas Masuk - Ringkasan Masuk & Keluar - Surat Dokumen Pengantar - Lembar Obstetrik - Catatan Persalinan - Lembaran Bayi Baru Lahir - Instruksi Dokter - Catatan perkembangan - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat - Grafik Nifas (Grafik Ibu) - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian



Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi : - Pembatas Masuk - Ringkasan Masuk & Keluar - Riwayat Kelahiran - Instruksi Dokter 77

- Catatan Perkembangan - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat - Grafik Bayi - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian 2.Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus

diberi kode dan

selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,

managemen,

dan

riset

bidang

kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health

Organization)

menyeragamkan cidera,

gejala

nama dan

dan

factor

bertujuan

untuk

golongan

penyakit,

yang

mempengaruhi

kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya

termasuk

Indonesia

menggunakan

klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification

Deseasses

and

Health

Problem

10

Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: 78

 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis  Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode  Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis)

yang

karenanya

terkait

tidak

boleh

diubah

oleh

diagnosis yang ada dalam rekam medis

harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk

lebih

meningkatkan

informasi

dalam

rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding

sesuai

dengan

klasifikasi

yang

tepat.

Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing. 

Koding Penyakit (ICD-10)



Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)



Koding Obat-obatan



Laboratorium



Radiologi



Dokter (pemberi pelayanan)



Alat-alat



Dan lain-lain

79

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10 1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : a. Intruduction ( pendahuluan ) b. Kelompok daftar tabulasi c. Kode kondisi tertentu. d. Petunjuk

yang

digunakan

dalam

daftar

tabulasi e. Kategori karakteristik perintah 2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : a. Penggunaan Index Alfabetic b. Susunan c. Kode angka d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD 10 Volume I 3. Petunjuk dasar koding a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I. b. Cari kata dasar ( Lead term ) c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi). d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I Tentukan kode penyakit tersebut a. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Pengertian :

80

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data

yang menyimpan kode diagnosa

penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RSUD Kec Mandau. Informasi yang ada didalam data base ini adalah: - Nomor

Kode

Diagnosa

penyakit

atau

tindakan operasi. - Judul, Bulan, Tahun - Nomor Penderita - Jenis Kelamin - Umur. Kegunaan : Data

ini dapat untuk mengindeks penyakit

maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb: a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit

untuk

memperoleh

pengertian

tentang penanggulangan terhadap penyakitpenyakit/masalah-masalah

kesehatan

pada

saat ini. b) Untuk

menguji

teori-teori

membandingkan

data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain. d) Menilai

kualitas

pelayanan

di

RSUD

Kec

Mandau. e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RSUD Kec Mandau. f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya

ingat

diagnosa

atau

operasinya, 81

sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa. g) Menyediakan

materi

pendidikan

untuk

mahasiswa kedokteran, perawat, dll. b. Indeks Dokter Pengertian : Adalah data

yang berisi nama dokter yang

memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan : 1. Untuk menilai pekerjaan dokter. 2. Bank data dokter bagi RSUD Kec.Mandau.

c. Indeks Kematian Informasi yang tetap dalam indeks kematian: - Nama penderita - Nomor RekMed - Jenis Kelamin - Umur - Kematian : kurang dari sejam post operasi - Dokter yang merawat - Hari Perawatan - Wilayah. Kegunaan : Statistik

menilai

mutu

pelayanan

dasar

menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga. I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 1.Pengeluaran Rekam Medis 82

Ketentuan

pokok

yang

harus

ditaati

ditempat

penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. berapa

lama

diperbolehkan

jangka tidak

Harus dibuat ketentuan

waktu berada

satu di

rak

rekam

medis

penyimpanan.

Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam

tempat sementara

Kemungkinan

rekam

di ruang

medis

rekam medis.

dipergunakan

oleh

beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam 83

medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,

Kartu pindah tangan tersebut berisi:

tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa. 2.Petunjuk Keluar (Outguide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.

Dalam

penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.

Petunjuk

keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam.

Petunjuk keluar ini dapat diberi

warna,

yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.

Petunjuk keluar ini haruslah

dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat. 3.Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang

diperlukan

penyimpanan

tetapi dan

tidak

ada

dalam

memudahkan

tempat

pekerjaan

penyimpanan.

84

b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani

rekam

medis,

pengecualian

diberikan

kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain). c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan

proses

hukum,

jangan

disimpan

ditempat

penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan

pimpinan

bagian

rekam

medis,

sedang

ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk. f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. g. Rekam

medis

yang

sedang

diproses/dipakai

oleh

petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

85

h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : - Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan. - Jumlah permintaan darurat - Jumlah salah simpan - Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis. 4.Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD Kec.Mandau pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi

Rekam

Medis

harus

membuat

satu

jadwal

pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSUD KecMandau. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas

Instalasi

Rekam

Medis

tidak

dapat

mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saatsaat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

86

BAB V LOGISTIK Instalasi Rekam Medis RSUD Kec.Mandau setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Rabu. Berikut

tabel

permintaan rutin

Instalasi Rekam Medis

RSUD Kec.Mandau : NO I. 1. 2. 3. 4.

Status Status Status Status

JENIS BARANG Managemen Rekam Medis Fisioterapi 16. Grafik Mata Bergambar 17. Resume Keperawatan Mata Polos 18. Surat Keterangan Lahir Kebidanan Grafik 19. Continouse Form 14 7/8 x

5.Status Kebidanan Polos 6. Status Poliklinik 7. Status IGD 8. Map Rawat Inap

11 1 play 20. Kertas A4 polos 21. Kertas Berlogo 22. Buku Tulis 23. Stiker berwarna 87

9. Askep Rawat Inap 10. Form. Lembar

24. Ampop berlogo Masuk 25. Amplop coklat besar

Keluar 11. Form. Cat. Instruksi Dokter

26. Pensil, Pulpen, Penghapus,

12. Form. Ringkasan Masuk

Penggaris 27. Spidol Artline

Pasien 13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65 14. Ringkasan Perawatan 29. Pita Printer Pasien 15. Ringkasan

Perawatan 30. Tinta Printer

Pasien <48 Jam II.

Admission Dan Registrasi 1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 2. Form. Pendaftaran Rawat 6. Form. Uang Muka Rawat Inap 3. Surat

Pernyataan

Inap Rawat 7. Form UGD

Inap 4. Form. Rujukan

8. Kartu Pengenal Pasien

BAB VI KESELAMATAN KERJA UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja

yang

mempunyai

resiko

bahaya

kesehatan,

mudah

terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti

disebut

diatas,

berarti

wajib

keselamatan dan kesehatan kerja.

menerapkan

upaya

Program keselamatan dan

kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan

dan

pelanggan

dari

kemungkinan

terjadinya

kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.. 88

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.

Dalam hal

ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis

dan perlindungan terhadap

Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah

berkepentingan

atas

keberhasilan

kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. berkepentingan

melindungi

masyaraktnya

dan

Pemerintah

termasuk

para

pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a.

Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.

b.

Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.

c.

Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor

yang

menimbulkan

kecelakaan

dan

penyakit

akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a.

Kondisi dan lingkungan kerja 89

b.

Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c.

Peranan dan kualitas manajemen

Dalam

kaitannya

dengan

kondisi

dan

lingkungan

kerja,

kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : -

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

-

Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;

-

Ruang

kerja

terlalu

sempit,

ventilasi

udara

kurang

memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin; -

Tidak tersedia alat-alat pengaman;

-

Kurang

memperhatikan

persyaratan

penanggulangan

bahaya kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: -

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

-

Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.

-

Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.

-

Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.

-

Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.

-

Perlu

diperhatikan

pengaturan

suhu

ruangan,

kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

90

BAB VII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator,

kriteria

serta

standar

yang

digunakan

untuk

mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

Indikator merupakan suatu variabel yang

digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : 

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau

oleh

mereka

mempertahankan

yang

bertanggung

jawab

tingkat

performance

atau

untuk kondisi

tersebut. 

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.



Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan 

Keprofesian 91



Efisiensi



Keamanan pasien



Kepuasan pasien



Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

92

UNIT KERJA RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR

: Ketidak Lengkapan Rawat Jalan

Rekam

Medik

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Jalan KRITERIA

:

Inklusi

: Identitas Pasien, Data Klinik , (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi

: -

TIPE INDIKATOR

: Rate Based 93

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu PENYEBUT (Denominator) Waktu Yang Sama

:

Seluruh

STANDARD

: 0%

Rekam

Medik

Pada

KETERANGAN

:

UNIT KERJA RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR

: Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek legal DEFINISI INDIKATOR KRITERIA

: :

Inklusi Eksklusi TIPE INDIKATOR

: : : Rate Based 94

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit PENYEBUT (Denominator) : Seluruh rumah sakit

STANDARD KETERANGAN

pasien

yang

: Kurang dari 5% :

Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian rekam medis

UNIT KERJA

: Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP Rawat Inap

:

NAMA INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN

keluar

Kelengkapan Rekam Medis

: Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap :

Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit 95

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA

Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Inap

:

Inklusi

:

Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

Eksklusi

:

Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR

:

Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu PENYEBUT (Denominator) Waktu Yang Sama

:

STANDARD

: 5%

KETERANGAN

Seluruh Rekam Medik Pada

:

UNIT KERJA

: Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP

: Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR

: Rawat Ulang 96

DASAR PEMIKIRAN

:

Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama. KRITERIA

:

Inklusi

:. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan saat dia pulang.

Eksklusi

:

TIPE INDIKATOR

Semua pasien rawat diagnosa yang sama

ulang

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

: Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator)

: Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD

: 0%

KETERANGAN

tidak

:

97

DAFTAR PUSTAKA Direktorat

Jenderal

Pelayanan

Penyelenggaraan

Medik;

Petunjuk

Teknis

Rekam Medis/Medical Record

Rumah Sakit; DEPKES; 1991 Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

98

DAFTAR ISI BAB. I

PENDAHULUAN........................................................................... 1 A. Latar Belakang Rekam Medis ..................................................... 1. B. Ruang Lingkup ............................................................................ 6. C. Batasan Operasional .................................................................... 9 D. Landasan Hukum ........................................................................ 10

BAB. II

STANDAR KETENAGAAN ......................................................... 26 A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ............................................. 26 B. Distribusi Ketenagaan ................................................................. 27

BAB. III

STANDAR FASILITAS ................................................................ 29 A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.......................................... 29 B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis ..................................... 30

BAB. IV

TATA LAKSANA PELAYANAN ................................................ 31 A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) ...................... 32 B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission ) ...................... 34 C. Sistem Identifikasi dan Penomoran ............................................. 36 D. Simbol dan Tanda Khusus ........................................................... 39 E. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis .......................... 39 F. Penghapusan Rekam Medis......................................................... 44 G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis ........................................... 46 H. Pengolahan Data Medis............................................................... 58 I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis ......................... 65

BAB. V LOGISTIK ................................................................................. ...

69

BAB. VI KESELAMATAN ............................................................

KERJA 70 99

BAB. VII

PENGENDALIAN

.......................................................... DAFTAR

MUTU 72 PUSTAKA

................................................................................. ........

78

100