Pedoman Pelayanan Rekam Medis-kasbun.docx

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Ruang Lingkup C. Batasan Operasional D. Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi sumber daya manusia B. Distribusi ketenagaan BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah ruang B. Standar fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan B. Pelayanan pendaftaran rawat inap C. Sistem identifikasi dan penomoran D. Klasifikasi penyakit E. Pengolahan dan analisa data F. Simbol dan tanda khusus G. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis H. Penyimpanan rekam medis I. Pelepasan informasi J. Peminjaman rekam medis K. Pemisahan rekam medis in-aktif L. Penghapusan rekam medis BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN KERJA BAB VII PENGENDALIAN MUTU BAB VIII PENUTUP

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang 36-42 buku, diantaranya enam buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan). Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan. Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang digunakan belum benar.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit: a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a MENKES/PER/XV/Tahun 1989 tentang Rekam Medis / Medical Record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis. Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. Karena itulah Rumah Sakit Umum Kasih Bunda membuat suatu pedoman di unit rekam medik untuk menjadi suatu acuan dalam kegiatan pelaksanaan operasional dalam rumah sakit.

B. Ruang Lingkup Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSU Kasih Bunda meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.

a. Planning Penyusunan Pedoman Rekam Medik (RM) Pengorganisasian Unit rekam Medik&petugas Koordinasi dengan: 

Direktorat &Komite Medik



Direktorat & Komite Keperawatan

Penyusunan Berbagai Kebijakan dan Prosedur Penyusunan Berbagai Program b. Action a). Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medik yang meliputi :  Identifikasi Pasien  Pelayanan Rekam Medik Rawat Jalan  Pelayanan Rekam Medik Gawat Darurat  Penyimpanan dan Pengambilan Rekam Medik  Filling Hasil Pemeriksaan Penunjang  Peminjaman Berkas Rekam Medik b). Pengelolaan Data Rekam Medik yang meliputi :  Pengolahan Data Rekam MedikRawat Jalan dan Rawat Inap  Assembling dan Coding Rekam Medik Rawat Jalan

 Assembling Rekam Medik Rawat Inap  Coding Rekam Medik Rawat Inap  Indexing  Kelengkapan Pengisian Rekam Medik  Analisa Kelengkapan Rekam Medik Rawat Jalan dan Rawat Inap c). Pengolahan Data Medik dan Statistik yang meliputi :  Laporan Intern :  Kegiatan Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat  Laporan Kegiatan Penunjang Medik  Laporan Pasien Masuk Rumah Sakit  Laporan Pasien Keluar Rumah Sakit  Laporan Pasien Meninggal di Rumah Sakit  Laporan Indikator Rumah Sakit (BOR,TOI,LOS)  Laporan 10 besar Penyakit  Laporan Kegiatan Pembedahan dan Tindakan Medik Lain  Laporan Ekstern :  RL 1.1 Data dasar rumah sakit  RL 1.2 Indikator pelayanan rumah sakit  RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur  RL 2 Ketenagaan  RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap  RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat  RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut  RL 3.4 Kegiatan Kebidanan  RL 3.5 Kegiatan Perinatologi  RL 3.6 Kesehatan Pembedahan  RL 3.7 Kegiatan Radiologi  RL 3.8 Kegiatan Laboratorium  RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik  RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus

 RL.3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa  RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana  RL 3.13 Pengadaan Obat, Penulisan & Pelayanan Resep  RL 3.14 Kegiatan Rujukan  RL 3.15 Cara Bayar  RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap  Rl 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan  RL 5 Data Bulanan  RL 5.1 Pengunjung Rumah sakit d). Kegiatan Administrasi Umum Rekam Medik. e). Kegiatan Administrasi Medical Check Up. c. Monitoring Pengumpulan Indikator Data : 

Kelengkapan Jumlah Berkas Rekam Medik



Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medik



Integritas Data Rekam Medik

Pengawasan Lapangan Performance & Disiplin PETUGAS Updating data d. Evaluation Evaluasi PETUGAS Evaluasi Prosedur (SOP) & Kebijakan Evaluasi Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medik Evaluasi Pengisian Kelengkapan Rekam Medik Evaluasi Managerial Process Evaluasi Data Pelaporan Pada prinsipnya merupakan upaya pengolahan data hasil monitoring yang dilakukan manajemen unit rekam medik (RM) bersama jajaran manajemen unit dan atasan struktural (manajer medikolegal dan informasi/senior manajer medik) secara berkala dan ditentukan oleh manajer medikolegal dan informasi.

e. Continuous Improvement Merupakan tindak lanjut (rekomendasi dan pelaksanaan rekomendasi) dari hasil pengolahan data pada tahap evaluasi. Wujudnya dapat berupa suatu project, program tahunan, atau revisi dari sistem (kebijakan dan prosedur), revisi dari metode, penambahan alat, PETUGAS dan lain sebagainya baik dari segi kuantitas maupun kualitas serta program pengembangan PETUGAS. 1. Falsafah Rekam Medis Rekam medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Proses pelayanan ini diawali mulai dari identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medik lainnya. Hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Dari uraian di atas maka rekam medik merupakan catatan(rekaman) yang mempunyai nilai guna baik bagi pasien, tenaga kesehatan dan rumah sakit itu sendiri serta badan-badan/instansi pemerintah, asuransi/perusahaan dan juga masyarakat. Dalam kemajuan teknologi, catatan (rekaman) tentang keadaan pasien di Rumah Sakit Umum Kasih Bunda, penyimpanan berkas rekam medik menggunakan sistem sentralisasi, antara berkas rawat jalan, UGD dan rawat inap disatukan dalam satu map. Dalam kemajuan teknologi berkas juga dapat disimpan dalam komputer (Paperless), tetapi tidak menghilangkan nilai guna dari rekam medik tersebut. Untuk lebih jelasnya, nilai guna rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: 1. Aspek Administrasi (Administrasi Aspect) Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medik dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2. Aspek Hukum(Legal Aspect) Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

3. Aspek Keuangan(Financial Aspect) Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. 4. Aspek Penelitian(Research Aspect) Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi

yang

dapat

dipergunakan

sebagai

aspek

penelitian

dan

pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. 5. Aspek Pendidikan (Education Aspect) Suatu berkas rekam medik mempunyai nlai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi di pemakai. 6. Aspek Dokumentasi(Document Aspect) Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit Berdasarkan uraian di atas, agar rekam medik dapat mempunyai nilai guna tersebut, maka dalam pencatatan rekam medik harus akurat, informatif dan dapat dipertanggung jawabkan(Responsibility). Bertitik tolak dari nilai kegunaan rekam medik maka falsafah Rekam Medik harus mencantumkan nilai administratif, dan dapat dipertanggung jawabkan / Responsibility (ALFRED AIR). 2. Pengertian Rekam Medis Pengertian Rekam Medik sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik adalah : ”Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.

Rekam Medik pada dasarnya mempunyai pengertian yang luas, hal ini mengingat kata rekam merupakan hyponim dari kata-kata yang termasuk dalam pengertian rekam, sketsa, nota, catatan, dokumentasi, grafik, tulisan dan lainnya yang tidak saja terbatas dalam pengertian sekedar alat bukti pada secarik kertas atau kumpulan berkas, tetapi bisa terwujud dalam bentuk selain kertas. Pengertian yang lain selain rekam medik adalah rekam medik bukan sekedar pencatatan atau perekaman akan tetapi mempunyai pengertian sebagai salah satu sistem penyelenggaraan rekam medik. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medik. Penyelenggaraan rekam medik adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan dengan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik yang meliputi kegiatan assembling, kodefikasi, indexing, penyimpanan dan pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien tersebut berobat jalan/rawat inap untuk keperluan lainnya. 3. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSU Kasih Bunda. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSU Kasih Bunda akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

4. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: 

Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.



Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.



Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.



Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.



Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.



Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.



Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai

kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS . d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. C. Batasan Operasional 1. Managemen Rekam Medis Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di RSU Kasih Bunda yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting. 2. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang

diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 3. Admisssion Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap. 4. Registrasi Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat. 5. Tracer Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. 6. ICD X Merupakan kepanjangan dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat inap. 7. Kartu berobat Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat. D. Landasan Hukum Instalasi Rekam Medis di RSU Kasih Bunda adalah merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan dalam : a.

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

b.

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran.

c.

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

d.

Undang-Undang Nomor 11 tahun 2008 tentang ITE.

e.

Undang-Undang Nomor 7 tahun 1991 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kearsipan.

f.

Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

g.

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medik.

h.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008, tentang Persetujuan Tindakan Medik.

i.

Keputusan Menteri

Kesehatan nomor 034/birhub/1972 tentang Perencanaan dan

Pemeliharaan Rumah Sakit. j.

Keputusan

Direktur

Jendral

Pelayanan

Medik

nomor

78/yanmed/RS

Umum.Dik/YNU/I/1991 tentang Pelaksana Penyelenggaraaan Rekam Medik/Medical Record di Rumah Sakit. k.

Surat Edaran Dirjen Yanmed No. HK. 00.6.1.5.01160, tentang Penyusutan dan Penghapusan Berkas Rekam Medik.

l.

Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia Revisi II yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Tahun 2006.

m. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, editor dan penulis oleh Gemala R Hatta, penerbit : Penerbit Universitas Indonesia (UI-Press) Tahun 2008. n.

Pernyataan Ikatan Dokter Indonesia tentang Rekam Medik/Kesehatan pada Lampiran SK PB IDI Nomor 315/PB/A.4/88.

o.

Pernyataan IDI tentang Informed Consent pada Lampiran SKB IDI Nomor 319/P/BA./88. Instalasi Rekam Medis RSU Kasih Bunda memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan

Rekam Medis di Rumah Sakit, yang meliputi : a. Setiap pasien RSU Kasih Bunda memiliki satu nomor rekam medis. b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat. c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume). d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian. e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. f. Setiap pasien yang masuk ke RSU Kasih Bunda dientry melalui Registrasi dan Admission. g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan buku peminjaman. h. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.

i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama. j. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis. k. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal. m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. n.

Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan. p. Instalasi Rekam Medis RSU Kasih Bunda

menerima kegiatan magang mahasiswa

terkait. q. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan. 1. Aspek Persyaratan Hukum Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu : a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil. b. Tidak ada penghapusan. c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan. d. Tulisan jelas, terbaca. e. Ada tanda tangan dan nama petugas. f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan. g. Ada lembar persetujuan tindakan. Selanjutnya,

sebagaimana

dinyatakan

dalam

Pasal

6

Permenkes

Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

2. Pemilikan Rekam Medis Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan Rumah Sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis. Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien : a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Direktur RSU Kasih Bunda. b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien. c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang. 3. Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan. 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lainlain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib mematuhi ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam Pasal 1 ialah: a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78). b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/ 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah : a. Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. b. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. c. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. d. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. e. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. f. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. c. Di RSU Kasih Bunda hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi : 

Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.



Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam

hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.

Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter. Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu: 1. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. 2. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada Pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien. Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak. Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien.

b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman. 5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat.

Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badanbadan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut

disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasiorganisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan. 2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (pengecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan daripada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). 4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.

8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban. 10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakitdalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. Pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit. 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya. 6. Rekam Medis Di Pengadilan Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit. Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila

diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan, menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasat tersebut perlu adanyan perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang kedalam, di dalam dan keluar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut se efektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan organisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSU Kasih Bunda adalah sebagai berikut : Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSU Kasih Bunda

Nama Jabatan

Kualifikasi Formal Dan Informal

Tenaga Yang Dibutuhkan

Ka. Instalasi Rekam Medis

DIII Rekam medis

1

Penanggung Jawab Admission Dan Registrasi

DIII Rekam medis

1

Staf Registrasi Pasien Rawat Jalan

DIII Rekam medis

10

Staf Assembling dan Indeks Kode Penyakit

DIII Rekam medis

4

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM

DIII Rekam medis

2

DIII Rekam medis

2

Rawat Jalan Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit Jumlah

20

B. Distribusi Ketenagaan SDM Bagian Rekam Medis RSU Kasih Bunda berjumlah 12 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu : 1.

Managemen Rekam Medis

2.

Registrasi Dan Admission.

Instalasi rekam medis RS. dikepalai oleh seorang kepala bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Managemen Rekam Medis Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu : 

Perakitan / Assembling.



Indeks Kode Penyakit / koding.



Penyimpanan / filling.



Pendistribusian rekam Medis.



Statistik dan pelaporan.



Adminstrasi / pemberkasan.

Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis

Kualifikasi Formal

Waktu

Jumlah

Dan Informal

kerja

SDM

PJ. Managemen Rekam Medis

D 3 rekam medis

1 shift

1

Staf Assembling dan Indeks Kode Penyakit

D3 rekam medis

2 shift

4

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM

SMA/D 3 rekam

2 shift

2

2 shift

2

Nama Jabatan

Rawat Jalan Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM Gawat Darurat

medis SMA/D 3 rekam medis

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

D 3 rekam medis

1 shift

2

Kualifikasi Formal

Waktu

Jumlah

Dan Informal

kerja

SDM

Penanggung Jawab Admission Dan Registrasi

D 3 rekam medis

1 shift

1

Staf Registrasi Pasien Rawat Jalan

D 3 rekam medis

3 shift

8

Staf Registrasi Pasien Gawat Darurat

D 3 rekam medis

3 shift

2

Jumlah

2. Registrasi Dan Admission Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi Nama Jabatan

Jumlah

22

BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

RUANG PENDAFTARAN

RUANG PENYIMPANAN REKAM MEDIS

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis Untuk menunjang kegiatan dan pelayanan di Unit Rekam Medik maka harus ditunjang dengan peralatan dan perlengkapan kantor. Adapun peralatan/perlengkapan kantor tersebut adalah sebagai berikut : 1. Peralatan/perlengkapan Ruang Kerja Pengelolaan Data Rekam Medik No

Nama jenis peralatan/perlengkapan

Jumlah

1

Komputer PC

6 unit

2

Meja Kerja

5 unit

3

Kursi Kerja

6 unit

4

Telepon

3 unit

5.

Printer

4 unit

6.

Buku ICD X vol. 1, 2 dan 3

1 set

Peralatan/perlengkapan di Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medik(Ruang Filing) No

Nama jenis peralatan/perlengkapan

Jumlah

6

Rak terbuka

11 unit

7

Filing cabinet

1 unit

8

Komputer PC

1 unit

9

Tangga

1 unt

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSU Kasih Bunda. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik) - Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. - Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat. 2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri. A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) a. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas atau menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat dan akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada sistem rumah sakit dalam komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang dicetak pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSU Kasih Bunda, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan darisetiap pasien : 

Pasien boleh langsung pulang.



Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.



Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.



Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. b. Pasien lama Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan berobat. Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregistrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilahkan ke kasir (pasien umum) atau dipersilakan ke poliklinik (pasien dengan asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang dituju. c. Pasien Gawat Darurat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSU Kasih Bunda pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 

Pasien bisa langsung pulang.



Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.



Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas pendaftaran dengan memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan di kasir IGD. Jika pasien mempunyai jaminan kesehatan sendiri, pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut. b) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat di data sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama pasien tidak teridentifikasi, dapat menggunakan nama dengan sebutan, MR atau MRS “X” c) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat. d) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSU Kasih Bunda. e) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. f) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSU Kasih Bunda maka diberikan nomor rekam medis baru. B. Pelayanan Pendaftaran Pasien Gawat Darurat Untuk pasien yang gawat, pendaftaran maupun pemeriksaan langsung di IGD. Untuk pasien yang pernah berobat ke rumah sakit, petugas rekam medik akan mengantarkan berkas rekam medik pasien ke IGD, untuk pasien yang baru berobat ke rumah sakit petugas distribusi akan mengirim struk dan kartu pasien diantar langsung. Setelah pasien selesai pemeriksaan di IGD dan diperbolehkan pulang, maka berkas rekam medik akan diambil oleh petugas distribusi, yang kemudian dianalisa kelengkapannya dan diberikan kode ICD-10. Jika pasien diharuskan rawat inap maka pasien diantar ke admission untuk didaftarkan. C. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap Pasien datang ke TPPRI (Tempat pendaftaran pasien rawat inap) dengan membawa pengantar rawat yang diberikan oleh dokter baik dari IGD maupun poliklinik, kemudian petugas pendaftaran menghubungi ruang perawatan untuk memastikan dan booking ruangan apabila tersedia

tempat

tidur

kosong,

kemudian

petugas

pendaftaran

melakukan

informed

consent/persetujuan rawat inap dan biaya perawatan(disesuaikan dengan penjamin yang

digunakan pasien),entry data pasien pada program pendaftaran. Setelah administrasi selesai petugas pendaftaran mempersilahkan pasien/keluarga pasien untuk kembali ke poliklinik atau IGD untuk selanjutnya pasien dilakukan serah terima oleh perawat poliklinik/IGD ke ruang perawatan. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap : 1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSU Kasih Bunda. 2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. 3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. 4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. 5. Pasien dapat diterima, apabila : a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. b. Dikirim oleh dokter poliklinik. c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien untuk dirawat inap : 1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. 2. Apabila ruangan sudah tersedia : a. Pasien segera mendaftar di Admission. b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : 

Kapan dapat masuk



Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.



Peraturan selama pasien dirawat.

c. Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi :



Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung jawab selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan nama ruangan dan kelas.

d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam medis sebelumnya. e. Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau keluarga yang mewakili kembali menunggu di Poliklinik atau IGD untuk diantar ke ruangan rawat. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : 1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal. 2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri 3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal. D. Sistem Identifikasi dan Penomoran 1. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSU Kasih Bunda menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan : 

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.



Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. atau Nn sesuai dengan statusnya.



Untuk pasien anak diakhir nama lengkap ditambah An, dan untuk pasien laki-laki yang lebih dari 14 tahun ditambah Tn.



Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

2. Sistem Penomoran

Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan“ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSU Kasih Bunda apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSU Kasih Bunda. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSU Kasih Bunda sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang- kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSU Kasih Bunda. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor RSU Kasih Bunda membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999.

Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

E. Klasifikasi Penyakit 1.

Klasifikasi Penyakit Secara Umum

a.

Pengertian Penyakit Penyakit adalah dimana suatu kondisi terdapat keadaan tubuh yang abnormal, yang menyebabkan hilangnya kondisi nomal yang sehat. Adanya ketidaknormalan ini, belum cukup untuk memenuhi adanya suatu penyakit, kecuali bersama-samasakit-sehat, walaupun mungkin inihanya merupakan tahap awal perkembangan penyakit. Karena kata penyaki (disease), sinonom dengan sakit-sehat dan kondisi sakit. (J.C.E Underwood.1999) Setiap nama penyakit yang terpisah ditandai secara spesifik oleh perangkat gambaran yang jelas (sebab, tandan dan gejala, perubahan morfologi dn fungsi, dan sebagainya). Berbagai

penyakit

mempunyai

gambaran

umum

yang

sama,

sehingga

mereka

dikelompokkan bersama-sama pada sistem klasifikasi penyakit. (J.C.E Underwood.1999) b. Klasifikasi umum penyakit (Thomas C. Timmreck, 2004) Penyakit kronis juga menular juga dapat muncul bersamaan dalam tubuh manusia. Selain itu ada beberapa penyakit infksius yang dapat menjadi kronis. Contoh, infeksi sinus dapat menjadi sinusitis kronis. Untuk memudahkan pemahaman dan pembelajaran, penyakit dan kondisis dikelompokkan menjadi lima kategori besar. Lima klasifikasi besar penyakit yaitu : 1) Penyakit kongenital dan hereditel : sering kali disebabkan oleh kecenderungan genetik dan keluarga terhadap terjadinyaabnormalitas bawaan, cedera pada embrio atau janin akibat faktor-faktor lingkungan, zat kimia, atau agens, seperti obat-obatan, alkohol merokok, masalah perkembangan bawaan yang mungkin disebabkan oleh zat kimia atau agens atau memang terjadi secara alami (karena kebetulan). Contohnya antara lain sindrom down, hemofilia, dan penyakit jantung di usia dini. 2) Penyakit Alergi dan Radang : merupakan penyakit yang disebabkan oleh reaksi tubuh terhadap infasi atau cedera akibat benda atau subtansi asiang. Alergi, virus, bakteri, atau agens mikroskopik dan mikrobiologi lainnyajuga dapat menyebabkan reaksiradang di dalam tubuh. Ada beberapa reaksi radang yang terjadi akibat tubuh memebentuk antibody terhadap

jaringannya sendiri, misal kuku jari kaki yang menusuk daging atauartritis. Contoh lain beerkisr serpihan kayu, logam,atau tumbuhan yang tersusup di bawah kulit, sampai bay fever dan astma. 3) Penyakit degeneratif atau kronis : menyebabkan semakin buruknya sistem, jaringan, dan fungsi tubuh; berdegenerasinya beberapa bagean dan sistem tubuh. Penyakit degenerati sering kali dikaitkan dengan proses penu, tetapi pada beberapa kasus bisa jadi tidak berkaitandengan usia. Arteriosklerosis, srtritis, dan gout merupakan comtoh penyakit degeneratif. 4) Penyakit metabolik : menyebabakan terjadinya disfungsi, fungsi yang buruk,

atau

malfungsi padabeberapa organ tertentu atau pada proses-proses fisiologis di dalam tubuh sehingga tubuh menjadi sakit. Kelenjar atau organ tidak dapat mensekresi zat-zat biokimiatertentu untuk menjalankan proses metabolik di dalam tubuh menyebabkan terjadinya kelainan metabolik. Contoh, kelenjar adrenal yang tidak lagi berfungsi sebagai mana mestinya; sel-selnya tidak lagi dapat menggunakan glukosa secara normal sehingga menyebabkan diabetes. 5) Kanker/penyakit neoplastik :

ditandai dengan bertumbuhan abnormal sel sehigga

membentuk tumor baik jinak ataupun ganas serta dapat terjadi setiap orang di segala usia. Kangker merupakan bentuk tumor ganas yang dapat dengan mudah didiagnosis dan dikelompokkan berdasarkan jenis jariang yang terkena dan atau lokasinya. c.

Tingkatan Penyakit Berdasarkan Keseriusan, Efek, Durasi, Keseriusan, dan Keluasan 1. Akut Relatif parah, berdurasi pendek dan sering kali dapat diobati, biasanya penderita akan sembuh atau meninggal. 2. Sub akut Keparahan dan durasinya sedang, memiliki beberapa aspek akut dari penyakit, tetapi durasinya lebih panjang, tingkat keparahannya dapat menurunkan status kesehatan penderita, durasinya lebih panjangdari penyakit akut, penderita pada akhirnya diperkirakan sembuh dan pulih secara total serta penyakitnya tidak berkembang menjadi penyakit kronis. 3. Kronis Tidak terlalu parah, tetapi durasinya lama dan terus-menerus, berakhir dalam

jangka waktu yang lama jika bukan seumur hidup. Pasien mungkin tidak akan pulih seperti sedia kala dan penyakit sewaktu-waktu dapat memburuk. Kehidupan mungkin tidak langsung terancam, tetapi penyakit mungkin berlangsung dalam jangka waktu sangat lama. Thorson pada tahun 1995 mengatakan bahwa pada dasarnya ada 6 penyakit utama yang menyebabkan penyakit kronis dan bisa menimbulkan kematian pada seseorang yang berusia lebih dari 65 tahun yaitu : Penyakit jantung, stroke, kanker, Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK), Pneumonia (influenza), Diabetes Militus (Kencing Manis). 2.

Klasifikasi Penyakit Berdasarkan ICD (International Classification Of Desease) Untuk mempermudah

dalam proses

mengklasifikasikan penyakit,

Indonesia

menggunakan sistem informasi kesehatan yang lebih efektif dan efisien, yaitu dengan cara klasifikasi penyakit berdasarkan ICD ( International Classification Of Diseases ). a. Pengertian ICD International Classification of Diseases (ICD) adalah klasifikasi diagnostik standar internasional untuk semua epidemiologi umum, untuk penggunaan di beberapa manajemen kesehatan dan klinis. ICD digunakan untuk mengklasifikasikan penyakit dan masalah kesehatan lainnya dicatat pada berbagai jenis kesehatan dan catatan penting termasuk sertifikat kematian dan catatan kesehatan. Selain itu ICD adalah suatu sistem klasifikasi penyakit dan beragam jenis tanda, simptoma, kelainan, komplain dan penyebab eksternal penyakit. Setiap kondisi kesehatan diberikan kategori dan kode. ICD dipublikasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan digunakan secara luas untuk morbiditas, mortalitas, sistem reimbursemen dan sebagai penunjang keputusan dalam kedokteran. Dalam pengkodean pada ICD menetapkan lebih dari 155.000 memungkinkan berbagai kode dan memungkinkan yang banyak berasal dari pelacakan diagnosis dan prosedur baru dengan perluasan yang signifikan pada kode-kode yang telah tersedia 17.000 pengkodean pada ICD-9 dan ICD-10 yang mulai bekerja dari tahun 1983 dan dapat diselesaikan pada tahun 1992. b. Fungsi ICD sebagai klasifikasi penyakit Fungsi lCD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas. Penerapan

Pengodean sistem lCD Digunakan untuk : 1) Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan. 2) Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis untuk mengklasifikasikan penyakit. 3) Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan. 4) Untuk mempermudah sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan kesehatan. 5) Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas. 6) Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman. c. Pengkodean Klasifikasi Penyakit berdasarkan ICD 10 1) CHAPTER I (A00-B99) Certain infectious and parasitic diseases (Penyakit infeksi dan parasit tertentu) 2) CHAPTER II (C00-D48) Neoplasms (Neoplasma) 3) CHAPTER III (D50-D89) Diseases of the blood and blood-forming organs and certain disorders involving the immune mechanism (Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan gangguan tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan). 4) CHAPTER IV (E00-E90) Endocrine, nutritional and metabolic diseases (Endokrin, penyakit nutrisi dan metabolik) 5) CHAPTER V (F00-F99) Mental and behavioural disorders (Gangguan mental dan perilaku) 6) CHAPTER VI (G00-G99) Diseases of the nervous system (Penyakit pada sistem saraf) 7) CHAPTER VII (H00-H59) Diseases of the eye and adnexa (Penyakit mata dan adneksa) 8) CHAPTER VIII (H60-H95) Diseases of the ear and mastoid process (Penyakit proses telinga dan mastoid) 9) CHAPTER IX (I00-I99) Diseases of the circulatory system (Penyakit pada sistem peredaran darah) 10) CHAPTER X (J00-J99) Diseases of the respiratory system (Penyakit pada sistem pernapasan) 11) CHAPTER XI (K00-K93) Diseases of the digestive system (Penyakit pada sistem pencernaan)

12) CHAPTER XII (L00-L99) Diseases of the skin and subcutaneous tissue (Penyakit kulit dan jaringan subkutan) 13) CHAPTER XIII (M00-M99) Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue (Penyakit pada sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat) 14) CHAPTER XIV (N00-N99) Diseases of the genitourinary system (Penyakit pada sistem genitourinary) 15) CHAPTER XV(O00-O99) Pregnancy, childbirth and the puerperium (Kehamilan, persalinan dan masa nifas) 16) CHAPTER XVI (P00-P96) Certain conditions originating in the perinatal period (Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal) 17) CHAPTER

XVII

(Q00-Q99)

Congenital

malformations,

deformations

and

chromosomal abnormalities (Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan kromosom) 18) CHAPTER XVIII (R00-R99) Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified (Gejala, tanda dan temuan klinis dan laboratorium abnormal, tidak diklasifikasikan di tempat lain) 19) CHAPTER XIX (S00-T98) Injury, poisoning and certain other consequences of external causes (Cedera, keracunan dan konsekuensi tertentu lainnya dari penyebab eksternal) 20) CHAPTER XX (V01-Y98) External causes of morbidity and mortality (Penyebab eksternal morbiditas dan mortalitas) 21) CHAPTER XXI (Z00-Z99) Factors influencing health status and contact with health services (Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan) 22) CHAPTER XXII ( U00-U85) Codes for special purposes (Kode untuk tujuan khusus). F. Pengolahan dan Analisa Data a. Pengolahan Data Rekam Medik Rawat Jalan dan Rawat Inap Menerima sensus harian dari ruangan rawat jalan dan rawat inap melalui format yang telah disediakan di komputer.

Mengecek kebenaran sensus harian tentang pasien masuk dan pasien keluar (pulang dan meninggal) serta pasien pindahan dan dipindahkan. Membuat rekapitulasi sensus harian. b. Assembling Rekam Medik Menerima berkas rekam medik pasien yang sudah kembali ke rekam medik kemudian menyusun berkas rekam medik pasien sesuai dengan susunan formulir yang telah di tentukan. Menganalisa berkas rekam medik rawat inap secara kualitatif dan kuantitatif selanjutnya mengirimkan kembali rekam medik yang tidak lengkap pengisiannya kepada dokter yang merawat. Membuat rekap bulanan berkas rekam medik yang belum kembali ke unit rekam medik.Rekam medik rawat inap harus dikirim ke unit rekam medik selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien pulang (hidup atau meninggal), sedangkan rekam medik rawat jalan harus dikirim ke unit rekam medik selambat-lambatnya 1 x 24 jam. c. Koding Rekam Medik Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1992 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: 

Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis



Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode



Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing - masing. Petugas Setelah pengkodingan menyerahkan rekam medik yang sudah dikoding ke petugas filling dan disimpan ke rak filling kembali berdasarkan nomor pasien. d. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien . Jenis indeks yang dibuat: 1. Indeks Pasien Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RSU Kasih Bunda. Informasi yang ada di dalam data base ini adalah: 

Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.



Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

Kegunaan: 

Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekammedis pasien.

Cara Penyampaian : 

Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata- kata dalam kamus.



Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.



Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date.

2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RSU Kasih Bunda. Informasi yang ada didalam data base ini adalah: 

Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.



Judul, Bulan, Tahun



Nomor Penderita



Jenis Kelamin



Umur.

Kegunaan : Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai berikut: a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini. b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lainlain. d) Menilai kualitas pelayanan di RSU Kasih Bunda. e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RSU Kasih Bunda. f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa. g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll. Cara penyimpanan: Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah. 3. Indeks Dokter

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan : a) Untuk menilai pekerjaan dokter. b) Bank data dokter bagi RSU Kasih Bunda. 4. Indeks Kematian Informasi yang tetap dalam indeks kematian: 

Nama penderita



Nomor Rekam Medis



Jenis Kelamin



Umur



Kematian : kurang dari sejam post operasi



Dokter yang merawat



Hari Perawatan



Wilayah.

Kegunaan : Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi. e. Pelayanan Administrasi Umum Rekam Medik Mempunyai tugas menyelenggarakan administrasi umum, antara lain: 

Melaksanakan dan mengarsip surat menyurat



Membuat Surat Keterangan Lahir



Membantu mengurusi asuransi perorangan.



Merencanakan kebutuhan dan pengadaan kebutuhan Unit Rekam Medik



Inventarisasi

f. Kegiatan Administrasi Medical Check Up Mempunyai tugas menyelenggarakan administrasi medical check up, antara lain :  Mengetik hasil pemeriksaan pasien medical check up yang telah selesai menjadi buku.  Kegiatan kearsipan Rekam Medik Medical Check Up.

g. Kegiatan Kearsipan Rekam Medik 1) Sistem Penyimpanan Sistem penyimpanan rekam medik yang dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Kasih Bunda secara sentralisasi / terpusat dan penyimpanan berkas rekam mediknya juga secara sentralisasi antara rawat jalan dan rawat inap. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah : a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat. b) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. c) Tata

kerja

dan

peraturan

mengenai

kegiatan

pencatatan

medis

mudah

distandarisasikan. d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. e) Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah : a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. 2) Lokasi Penyimpanan Lokasi penyimpanan yaitu sentralisasi dimana penyimpanan rekam medik rawat inap dan rawat jalan disimpan pada satu ruangan, dan ada Back up data di komputer untuk KIUP. 3) Sistem Penjajaran Sistem penjajaran menggunakan sistem nomor langsung (Straigth Digit Filling) yaitu penyimpanan dengan sistem angka langsung. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka. Contoh nomor rekam medis : 05 04 16 (Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiery Digits)

Kelebihan dari siatem angka langsung : a) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan sangat mudah b) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Kekurangan dari sistem angka langsung : a) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam penyimpanan. b) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan membuat kesalahan. c) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat. d) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu. e) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya Contoh nomor rekam medis : 05 04 16

05 04 19

05 04 22

05 04 17

05 04 20

05 04 23

05 04 18

05 04 21

05 04 24

4) Waktu Penyimpanan Rekam medik rawat jalan dan UGD harus disimpan dalam rak penyimpanan dalam waktu 1 kali 24 jam setelah kembali dari unit rawat jalan dan UGD, sedangkan untuk rekam medik rawat inap harus disimpan dalam rak penyimpanan paling lambat 14 hari setelah pasien pulang.

5) Batas Waktu Penyimpanan Rekam Medik Batas waktu penyimpanan Berkas Rekam Medik disesuaikan dengan jadwal retensi rekam medik sebagai berikut :

Aktif No.

Kelompok

Rawat Jalan

Rawat Inap

Inaktif

Rawat Jalan

Rawat Inap

1.

Umum

5 Tahun

5 Tahun

2 Tahun

2 Tahun

2.

Mata

5 Tahun

10 Tahun

2 Tahun

2 Tahun

3.

Jiwa

10 Tahun

5 Tahun

2 Tahun

2 Tahun

4.

Orthopedi

10 Tahun

10 Tahun

2 Tahun

2 Tahun

5.

Ketergantungan obat

15 Tahun

15 Tahun

2 Tahun

2 Tahun

6.

Jantung

10 Tahun

10 Tahun

2 Tahun

2 Tahun

7.

Paru-paru

5 Tahun

10 Tahun

2 Tahun

2 Tahun

1. Untuk Arsip Rekam Medik Khusus Anak, diretensi menurut kebutuhan tertentu 2. KIUP/Register Induk disimpan secara permanen 3. Rumah Sakit membuat ketentuan tentang retensi yang lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain : 

Riset dan edukasi



Kasus-kasus yang terlibat hukum (Legal Aspect) minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum



Untuk kepentingan tertentu



Kasus perkosaan



HIV/AIDS



Penyesuaian kelamin



Pasien orang asing



Cangkok organ



Rekonstruksi plastik

h. Membuat laporan kelengkapan pengisian catatan medis Petugas rekam medik membuat laporan kelengkapan pengisian rekam medik dengan tujuan data tersebut dapat dievaluasi berapa yang lengkap dan berapa yang tidak, serta ditulis di buku register agar dapat menelusuri dimana keberadaan rekam medik yang sedang dilengkapi. Analisa kelengkapan catatan medis,meliputi : 1. Analisa Kelengkapan Rekam Medik Rawat Jalan. Analisa kelengkapan dilakukan setelah berkas rekam medik rawat jalan diterima dari poliklinik yang dituju, yang bertujuan untuk pengecekan formulir – formulir yang kurang pada lembaran rawat jalan. Apabila berkas tidak lengkap maka petugas rekam medik mengembalikan kepada poliklinik untuk dapat dilengkapi kembali. Isi rekam medik rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya terdapat : lembaran identitas, anamnesa, diagnosis dan tindakan/ pengobatan. 2. Analisa Kelengkapan Rekam Medik Rawat Inap Analisa kelengkapan dilakukan setelah berkas rekam medik diterima dari unit rawat inap yang bertujuan untuk pengecekan apakah terdapat kekurangan dalam kelengkapan formulir – formulir yang ada, bila terdapat kekurangan, maka berkas rekam medik dikembalikan kepada unit perawatan untuk dilengkapi. Setiap rekam medik rawat inap harus dianalisa kelengkapan pengisiannya pada saat rekam mediktersebut diterima di unit rekam medik pada bagian assembling, yaitu : 1.

Identitas pasien

2.

Diagnosa Masuk dan Keluar

3.

Resume

4.

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

5.

Tanda tangan dokter dan perawat

6.

Tanggal dan waktu ditulisnya rekam medik

7.

Laporan operasi dan informed concent jika pasien menjalani pembedahan

8.

Surat keterangan meninggal, jika pasien meninggal di Rumah Sakit Umum Kasih Bunda

9.

Surat Keterangan Lahir, jika bayi lahir di Rumah Sakit Umum Kasih Bunda

10. Kejelasan tulisan Dokter 11. Apakan terdapat coretan atau tidak. i. Pengolahan data medik dan statistik Melaksanakan kegiatan statistik dan laporan meliputi :  Laporan Intern 1. Laporan kunjungan pasien ke Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat 2. Laporan kegiatan penunjang medik, terdiri dari a. Kunjungan dan Pemeriksaan pasien ke Unit Laboratorium b. Kunjungan dan Pemeriksaan pasien ke Unit Radiologi c. Kunjungan dan Pemeriksaan pasien ke Rehabilitasi Medik d. Kunjungan dan Tindakan pasien di Unit Hemodialisa e. Jumlah resep dan R/ obat di unit Farmasi 3. Laporan pasien masuk rumah sakit 4. Laporan pasien keluar rumah sakit 5. Laporan pasien meninggal rumah sakit 6. Laporan lamanya pasien dirawat 7. Laporan hari perawatan pasien (HP) 8. Prosentasi pemakaian tempat tidur (BOR) 9. Laporan 10 besar penyakit, baik berasal dari Rawat Jalan (Poliklinik & UGD) maupun Rawat Inap 10.

Laporan kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain.

11.

Laporan pasien bayi baru lahir

12.

Laporan dari unit Gizi

 Laporan Ekstern 1. Laporan Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) ke Dept.Kesehatan, Dinkes Provinsi dan Kota setiap 3 bulan sekali (Triwulan) 2. Laporan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL2a) ke Dept. Kesehatan, Dinkes Provinsi dan Kota setiap 3 bulan sekali (Triwulan) 3. Laporan Data Keadaan Morbiditas Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL2a1)ke Dinkes Kota setiap bulan. 4. Laporan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL2b) ke Dept. Kesehatan, Dinkes Provinsi dan Kota setiap 3 bulan sekali (Triwulan) 5. Laporan Data Keadaan Morbiditas Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL2b1) ke Dinkes Kota setiap bulan. 6. Laporan Data Status Imunisasi (RL 2c) ke Dinas Kota setiap bulan. 7. Laporan Data Ketenagaan Rumah Sakit (RL 4) ke Dept. Kesehatan, Dinkes Provinsi dan Kota setiap 6 bulan sekali (Semester) 8. Laporan Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5) ke Dept. Kesehatan, Dinkes Provinsi dan Kota setiap 1 tahun sekali. 9. Laporan Infeksi Nosokomial (RL 6) ke Dept. Kesehatan, Dinkes Provinsi dan Kota setiap bulan. 10.

Laporan kegiatan Keluarga Berencana

11.

Penyakit Menular tertentu SRS (P3M/DKK)

12.

Laporan mingguan ke DKK

13.

Laporan kematian ibu melahirkan dan bayi lahir ke Dinas Kesehatan Kota Bandung

G. Simbol Dan Tanda Khusus Simbol Umum ♂

Laki-laki

♀

Perempuan

†

Meninggal

↑

Naik

↓

Turun

−

Negatif/Kurang/Tidak ada

X

Kali

+

Positif/Lebih/Dan/Ada

%

Persen/Persentase

±

Kurang Lebih

>

Lebih dari

<

Kurang dari

≥

Lebih dari sama dengan

≤

Kurang dari sama dengan

˚C

Derajat Celcius

‘

Menit

“

Detik

/

Per / atau

Singkatan Umum Singkatan

Keterangan

a/n

Atas nama

Abd

Abdomen

AC

Ante Coenam

Acc

Setuju

Adv

Advis/saran

Ai

Atas indikasi

AS

Avgar score

BAB

Buang air besar

BAK

Buang air kecil

BB

Berat badan

BBL

Berat badan lahir

BBLR

Berat badan lahir rendah

BP

Blood Preasure

BT

Bleeding Time

C/P

Cor/pulmo

C/

Consul

CT

Clothing Time

Cm

centimeter

Dx atau D/

Diagnosa

DD

Differential Diagnosa

DH

Dengan hormat

DK

Diagnosa Kerja

e.c.

Etiologi Causa

Dr

Dokter

ER

Emergency Room

FU

Fundus uteri

GPA

Gravid, Partus, Abortus

H

High

H/L

Hepar/Liver

HR

Heart Rate

Ht

Hecting

HT

Haid Terakhir

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

IA

Intra Arterial

GV

Ganti Verban

IUD

Intrauterine Device

L

Low

OS

Orang Sakit

Obs

Observasi

Mnt

Menit

mmHg

Milimeter Air Raksa

Mm

Milimeter

Mg

Miligram

N/P

Nadi dan Pernafasan

Mgg

Minggu

Grav

Gravida

TD

Tensi Darah

Th/

Therapy

USG

Ultra Sonography

u/

Untuk

Rh

Rhesus

SOAP

Subject, Object, Action, Procedure

RJ/Rajal

Rawat Jalan

RI/Ranap

Rawat Inap

UGD

Unit Gawat Darurat

Rad

Radiologi

Lab

Laboratorium

Singkatan Diagnosa

ADHD

Attention Deficit with Hyperactivity Disorder

AF

Atrial Fibrillation

AIHA

Auto Immune Haemolitic Anemia

ALL

Acute Lympholastic Leukemia

ARDS

Adult Respiratory Distress Syndrome

AV

Acne Vulgaris

ARF

Acute Renal Failure

CAD

Coronary Artery Disease

CKR

Cedera Kepala Ringan

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CTS

Carpal Tunnel Syndrome

CRF

Chronic Renal Failure

CPD

Cephalopelvic Disproportion

CHF

Congestive Heart Failure

CHL

Conductive Hearing Loss

DHF

Dengue Haemorragic Fever

DIC

Disseminated Intravascular Coagulation

DM

Diabetes mellitus

ESRD

End-stage Renal Disease

FAM

Fibroadenoma Mammae

GO

Gonorrhea

GE

Gastroenteritis

GEA

Gastroenteritis Acute

GED

Gastroenteritis Dehidrasi

GERD

Gastroenteritis Reflux Disease

HFMD

Hand, Foot and Mouth Disease

HCC

Hepatocelullar Carcinoma

HNP

Hernia Nucleous Pulposa

HZ

Herves Zoster

HIV

Human Immunodeficiency Virus

HP

Hyperemia Pulpa

HPI

Hypersensitive Post Inflammantory

HRB

Hyperreactive Bronchiale

IBR

Insect Bite Reaction

IGT

Impaired Glucosa Tolerance

IUFD

Intrauterine Fetal Death

IP

Irregular Pulpae

IBS

Irritable Bowl Syndrome

ISK

Infeksi Saluran Kencing

ISPA

Infeksi Saluran Pernafasan Atas

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

KP

Koch Pulmonary

KKP

Kurang Kalori Protein

LBBB

Left Bundle Branch Block

LVH

Left Ventricular Hypertrophy

LBP

Low Back Pain

MCI

Myocardial Infarction

MI

Mitral (Valve) Isufficiency

MS

Mitral Stenosis

NGU

Non Gonococcal Urethritis

NSAID

Non-Steroid Anti-Inflammantory Drugs

NIHL

Noise Induced Hearing Loss

OA

Osteo arthritis

OE

Otitis eksterna

OMSK

Otitis Media Suppurative Acute

OMP

Otitis Media Purulent

PAT

Paroxysmal Tachicarida Atrial

PA

Pityriasis Alba

PTA

Patent Ductus Arteriosus

PR

Pityriasis Roseola

PV

Pityriasis Vesicolor

PEB

Pre-eklampsi Berat

PNA

Pyelonephritis Acute

RDS

Respiratory Distress Syndrome

RBBB

Right Bundle Branch Block

SLE

Systemic Lupus Erythomatosus

TB/TBC

Tuberculosis

TFA

Tonsilofaringitis Akut

TIA

Transient Ischemic Attack

TMJ

Temporo Mandibula Joint

TTH

Tension Type Headache

VF

Ventricular Fibrillation

H. Penyimpanan Dan Pengambilan Rekam Medik Petugas penyimpanan dan pengambilan kembali rekam medik bertanggung jawab terhadap semua permintaan pengambilan rekam medikrawat inap baik yang di rawat ulang maupun pasien tersebut berkunjung ke unit rawat jalan atau unit gawat darurat, serta bertanggung jawab terhadap penyimpanan rekam medik pasien rawat inap yang sudah diproses lengkap. I. Filling Hasil Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan penunjang yang tertinggal di simpan di tempat yang telah disediakan yaitu di rak penyimpanan hasil penunjang yang berada di ruang filling. Petugas filling akan memasukkan hasil penunjang tersebut ke dalam berkas rekam medik masing-masing pasien.

J. Pelepasan Informasi Pemberian informasi rekam medik harus mengikuti peraturan perundangan dan prosedur yang berlaku, informasi medik dapat diberikan apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa kepada pihak ketiga untuk mendapatkan informasi medik mengenai dirinya. Informasi medik dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara lain : 1. Asuransi 2. Pasien/keluarga pasien 3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan 4. Dokter lain yang merawat pasien 5. Kepolisian 6. Untuk keperluan pengadilan Prosedur pelepasan informasi medik : 1. Rumah sakit akan menyediakan formulir surat kuasa dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut dirawat. 2. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal yang sah kepada direktur rumah sakit. 3. Petugas rekam medik selalu akan mengecek surat kuasa tersebut yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan atau pihak yang bertanggungjawab sebelum memberikan resume medik. K. Peminjaman Berkas Rekam Medik Peminjaman berkas rekam medik dapat dilakukan dengan ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat peminjaman rekam medik adalah : 1. Tidak satupun rekam medik yang boleh keluar dari ruang rekam medik tanpa struk peminjaman yang harus ditandatangani oleh peminjam dan petugas rekam medik. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang – orang luar, tetapi juga bagi petugas rekam medik itu sendiri. 2. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk dibawa ke ruang kerjanya setelah mendapat ijin dari koordinator Rekam Medik.

3. Setiap peminjam rekam medis harus mengembalikan rekam medis tepat pada waktunya dan tidak boleh melebihi dari 2x24 jam. 4. Rekam medik tidak dibenarkan dibawa keluar rumah sakit, kecuali atas ijin pimpinan rumah sakit. 5. Mahasiswa dan siswa yang memerlukan rekam medik untuk bahan pendidikan dan penelitian tidak diperkenankan membawa rekam medik keluar dari ruang rekam medik. 6. Hanya petugas rekam medik yang diperkenankan mengambil dan menyusun rekam medik dari tempat penyimpanannya. Tujuan Primer Rekam Medik 1. Bagi Pasien 

Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima



Bukti pelayanan



Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko



Mengetahui biaya pelayanan

2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan 

Membantu kelanjutan pelayanan ( sarana komunikasi )



Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab ( sebagai pendukung diagnostik kerja )



Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan



Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien



Memfasilitasi pelayanan sesuai denagn pedoman praktek klinis



Mendokumentasi faktor risiko pasien



Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien



Menghasilkan rencana pelayanan



Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan



Sarana pengingat para klinisi



Menunjang pelayanan pasien



Mendokumetasikan pelayanan yang diberikan

3. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien 

Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya



Menganalisis kegawatn penyakit



Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko



Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan



Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan ( utilisasi )



Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

4. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien 

Alokasi sumber



Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan



Menilai beban kerja



Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja

5. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya 

Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan



Menetapkan biaya yang harus dibayar



Mengajukan klaim asuransi



Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi



Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran( mis.kompensasi pekerja )



Menangani pengeluaran



Melaporkan pengeluaran



Menyelenggarakan analisis aktuarial ( tafsiran pra penetapan asuransi )

Tujuan Sekunder Rekam Medik 1. Edukasi 

Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan



Menyiapkan esi pertemuan dan presentasi



Bahan pengajaran

2. Peraturan ( regulasi ) 

Bukti pengajuan perkara ke pengadilan ( litigasi )



Membantu pemasaran pengawasan ( surveilance )



Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan



Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit



Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3. Riset 

Mengembangkan produk baru



Melaksanakan riset klinis



Menilai teknologi



Studi keluaran pasien



Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien



Mengidentifikasi populasi yang berisiko



Mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data ( data base )



Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

4. Pengambilan Kebijakan 

Mengalokasikan sumber – sumber



Melaksanakan rencana strategis



Memonitor kesehatan masyarakat

5. Industri 

Melaksanakan riset dan pengembangan



Merencanakan strategi pemasaran

Pengguna Rekam Kesehatan Perorangan A. Pengguna Primer 1. Pemberi pelayanan ( provider )  Dokter  Dokter gigi  Ahli gizi  Petugas Laboratorium  Perawat  Bidan  Terapis (Wicara, Fisioterapis, CDC, Okupasi)  Optometris

 Ahli Farmasi  Psikolog  Radiografer  Petugas kamar jenazah 2. Penerima pelayanan ( konsumen )  Pasien  Keluarga B. Pengguna Sekunder 1. Manajer Pelayanan dan Penunjang Pasien 

Pimpinan instansi pelayanan kesehatan



Keuangan



Ketua komite menjaga mutu



Profesional manajemen informasi kesehatan ( administrator rekam medik / kesehatan =MIK )



Tenaga di unit pelayanan



Ketua program telaahan utilisasi



Ketua program risiko pelayanan

2. Pengganti biaya rawatan 

Instansi penanggung



Asuransi

3. Lainnya 

Pihak penanggung ( akreditor )



Pengacara



Riset pelayanan kesehatan dan investigator klinis



Wartawan bidang pelayanan kesehatan



Pembuatan kebijakan dan hukum

L. Pemusnahan Dan Retensi Berkas Rekam Medik Yang Tidak Aktif Pemusnahan berkas rekam medik mengacu pada Surat Edaran Dirjen Yanmed No. HK.00.05.011.60 Tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medik dan Pemusnahan Arsip Rekam Medik di Rumah Sakit. Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medik dalam Proses Pemusnahan, terdiri dari : 1. Tata cara pemindahan berkas RM aktif menjadi berkas RM inaktif, yaitu 

Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir



Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut, berkas dipisahkan di rak tersendiri dari rak berkas aktif



Berkas RM inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan

2. Tata cara Penilaian 

Berkas RM yang dinilai adalah Berkas RM yang telah 2 tahun inaktif



Indikator yang digunakan untuk menilai berkas RM inaktif adalah  Seringnya rekam medik digunakan untuk pendidikan dan atau penelitian  Nilai guna primer, yaitu administrasi, hukum, keuangan dan Ilmu Pengetahun dan Teknologi (Iptek)  Nilai guna sekunder, yaitu pembuktian dan sejarah

3. Lembar Berkas RM yang tidak dimusnahkan adalah : 

Ringkasan masuk & keluar



Resume medis



Lembar operasi



Lembar identifikasi bayi baru lahir



Lembar Persetujuan/Penolakan



Lembar Keterangan Kematian

4. Berkas RM tertentu disimpan di ruang berkas RM inaktif 5. Lembar berkas RM sisa, rusak dan tidak terbaca, disiapkan untuk dimusnahkan 6. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur yang beranggotakan Komite Rekam Medik/Komite Medis, Supervisor Rekam Medik, Senior Manager Keperawatan dan Tenaga lainnya yang terkait.

Tata Cara Pemusnahan 1. Pembentukan Tim Pemusnah dari Unit Rekam Medik melalui SK Direktur Rumah Sakit. 2. Daftar pertelaan, yang terdiri dari Nomor RM Pasien, Tahun terakhir berkunjung/berobat, Jangka Waktu Penyimpanan dan Diagnosis. 3. Pelaksanaan pemusnahan dapat dilakukan dengan : a. Dibakar dengan menggunakan Incenerator b. Dicacah dan dibuat jadi bubur kertas c. Dilakukan oleh pihak ketiga dan disaksikan oleh Tim Pemusnah 4. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani oleh Ketua, Sekretaris dan Direktur 5. Berita Acara Pemusnahan RM disimpan di Rumah Sakit 6. Khusus untuk arsip rekam medik yang sudah rusak/tidak terbaca, dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel oleh Direktur, sedangkan pelaksanaan pemusnahannya dilaksanakan sesuai aturan yang berlaku.

BAB V LOGISTIK Instalasi Rekam Medis RSU Kasih Bunda setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RSU Kasih Bunda : No

Jenis barang

1.

Formulir rekam medis rawat jalan

2.

Formulir resume medis rawat jalan

3.

Formulir ringkasan masuk dan keluar pasien rawat inap

4.

Formulir pengkajian awal pasien rawat inap

5.

Formulir catatan harian pasien rawat inap

6.

Formulir catatan perkembangan terintegrasi

7.

Formulir catatan pelaksanaan tindakan keperawatan/kebidanan

8.

Formulir rincian pemakaian obat-obatan

9.

Formulir catatan infuse dan obat

10. Formulir resume medis pasien pulang 11. Formulir surat control pasien pasca perawatan 12. Formulir persetujuan tindakan kedokteran 13. Formulir surat persetujuan rawat inap 14. Formulir hasil penunjang medis 15. Formulir rincian pemakaian obat, alkes dan pemeriksaan pasien rawat inap 16. Surat keterangan opname 17. Honor dokter 18. Formulir pendaftaran rawat jalan 19. Map rekam medis 20. Kertas continous form 3 play 21. Kertas HVS A4 22. Kertas HVS F4 23. Tinta printer

Jumlah

24. Sticker label nama 25. Tinta printer label 26. Buku tulis 27. Spidol, pulpen, pensil, penghapus 28. Penggaris 29. Staples besar dan kecil 30. Isi staples besar dan kecil 31. Binder clip, paper clip 32. Post it

BAB VI KESELAMATAN KERJA UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a. Kondisi dan lingkungan kerja b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c. Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : 

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;



Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;



Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;



Tidak tersedia alat-alat pengaman;



Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan lain-lain.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: 

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.



Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.



Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.



Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.



Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.



Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : Defenisi Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. 1. Kriteria adalah spesifikasi dari indikator. 2. Standar : 

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.



Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sanga baik.



Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan 

Keprofesian



Efisiensi



Keamanan pasien



Kepuasan pasien



Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

DAFTAR PUSTAKA Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997