Alimentacion Y Nutricion Del Niño.docx

ALIMENTACION Y NUTRICION DEL NIÑO LACTANCIA MATERNA La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables. Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud. La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses, la introducción de alimentos apropiados para la edad y seguros a partir de entonces, y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más. (1) ANATOMÍA DE LA MAMA DURANTE LA LACTANCIA ANATOMÍA EXTERNA PECHO, AREOLA Y PEZÓN Todos

los

pechos

son

válidos

para

amamantar,

independientemente del tamaño y la forma. Durante el embarazo la mama alcanza su máximo desarrollo, se forman nuevos alvéolos y los conductos se dividen. La areola se oscurece durante el embarazo, para una mejor localización por el bebé, aunque el reconocimiento también es olfativo, el recién nacido reconoce a su madre por el olor. Rodeando la areola, se encuentran los tubérculos de Montgomery. El pezón, está formado por tejido eréctil, cubierto con epitelio, contiene fibras musculares lisas. Musculatura circular, radial y longitudinal, que actúan como esfínteres controlando la salida de la leche. En el pezón desembocan los tubos lactíferos por medio de unos 15-20 agujeros, es como una criba. Todas las estructuras de la mama (conductos, venas, arterias, linfáticos, nervios) son de disposición radial en la mama. ANATOMÍA INTERNA

El tamaño de la mama no tiene relación con la secreción, la mayor parte es grasa. La mama contiene de 15 a 20 lóbulos mamarios, cada uno de los cuales desemboca en un conducto galactóforo independiente. Cada lóbulo se divide en lobulillos bajo la areola, los conductos se ensanchan formando los senos lactíferos donde se deposita la leche durante el amamantamiento. ANATOMÍA MICROSCÓPICA Las ramificaciones de los conductos terminan en conductillos cada vez más pequeños, de forma arbórea y terminan en los alvéolos, donde se encuentran las células alveolares, formadoras de la leche. Dichos alvéolos están rodeados de una malla mioepitelial, la cual, al comprimirse por efecto de la oxitocina, hace salir la leche por los conductos galactóforos REFLEJO DE PRODUCCIÓN DE LECHE El estímulo nervioso del pezón y de la areola, produce mediante un reflejo neuroendocrino la liberación en la hipófisis de la prolactina y de la oxitocina. La succión del bebé estimula las terminaciones nerviosas de la areola que pasan el mensaje a la hipófisis que inmediatamente libera (en las células lactotropas del lóbulo anterior) la prolactina y posteriormente la oxitocina, la cual comprime la malla mioepitelial que envuelve a los alvéolos y permite la salida de la leche. (2) LECHE MATERNA Es la secreción producida por las glándulas mamarias de la mujer. Contiene todas las sustancias nutritivas (grasas, proteínas, carbohidratos, vitaminas, minerales y agua) que necesita el lactante en los primeros 6 meses de vida. Se distinguen: la leche de pretérmino, el calostro, la leche de transición y la leche madura. (3) 1. LECHE PRETÉRMINO La leche de pretérmino se produce en las mujeres que han tenido un parto prematuro. Las madres que han dado a luz antes de tiempo producen este tipo de leche durante un tiempo prolongado. La leche de pretérmino contiene mayor cantidad de proteína y menor cantidad de lactosa que la leche madura, siendo esta combinación más apropiada, ya que

el niño inmaduro tiene requerimientos más elevados de proteínas. La lactoferrina y la IgA también son más abundantes en ella. 2. CALOSTRO El calostro propiamente como tal es un líquido amarillento que se produce durante los primeros 3 a 4 días después del parto. En los 3 primeros días postparto el volumen producido es de 2 a 20 ml por toma, siendo esto suficiente para satisfacer las necesidades del recién nacido. El calostro tiene 2 g/100 ml de grasa, 4 g/100 ml de lactosa y 2 g/100 ml de proteína. Contiene menos cantidades de lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles que la leche madura, mientras que contiene mayor cantidad de proteínas, vitaminas liposolubles (E, A, K), carotenos y algunos minerales como sodio y zinc. El betacaroteno le confiere el color amarillento y el sodio un sabor ligeramente salado. En el calostro la concentración promedio de Ig A y la lactoferrina, (son proteínas protectoras que están muy elevadas en el calostro), se mantiene una producción diaria de 2-3 g. IMPORTANCIA DEL CALOSTRO » Protege contra infecciones y alergias » Expulsa el meconio, ayuda a prevenir la ictericia » Acelera la maduración intestinal, previene alergia e intolerancia » Reduce la gravedad de algunas infecciones (como sarampión y diarrea) » Previene enfermedades oculares causadas por deficiencia de vit a LA LECHE DE TRANSICIÓN Es la leche que se produce entre el 4º y el 15º día postparto. Entre el 4º y el 6º día se produce un aumento brusco en la producción de leche (bajada de la leche), la que sigue aumentando hasta alcanzar un volumen notable, aproximadamente 600 a 800 ml/día, entre los 8 a 15 días postparto, tiene un mayor contenido de grasa, lactosa y vitaminas hidrosolubles que el calostro y, por lo tanto, suministra más calorías al recién nacido, adecuándose a las necesidades de este conforme transcurren los días. LA LECHE MADURA Es secretada a partir de las dos primeras semanas del parto en adelante. Es la leche materna propiamente dicha. Ella sola le aporta al niño todas las sustancias nutritivas y las

calorías que éste requiere para su normal desarrollo y crecimiento durante los primeros seis meses de vida, y se recomienda hasta los dos años o más junto a la alimentación complementaria. Los principales componentes de la leche son: » Agua (un 88%) » Proteínas » Hidratos de carbono » Grasas, minerales y vitaminas. » También contiene elementos traza u oligoelementos, hormonas y enzimas. Las proteínas de la leche materna son un 30% de caseína y 70% de proteínas del suero LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DURANTE LOS SEIS PRIMEROS MESES La lactancia materna es una forma sin incomparable de proporcionar un alimento ideal para el crecimiento y el desarrollo sanos de los lactantes, fomenta el desarrollo sensorial y cognitivo, y protege al niño de las enfermedades infecciosas y las enfermedades crónicas. La lactancia materna exclusiva reduce la mortalidad del lactante por enfermedades frecuentes en la infancia, tales como la diarrea o la neumonía, y ayuda a una recuperación más rápida de las enfermedades. (4) ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Consiste en dar al lactante a partir de los 6 meses de edad otros alimentos y líquidos diferentes a la leche materna, pero complementarios a ésta. Es decir, que se mantiene la lactancia materna, pero se inicia la introducción de otros alimentos y líquidos con el objetivo de satisfacer sus necesidades nutricionales, para prevenir deficiencias que afecten su crecimiento y desarrollo. Estos por sí solos no constituyen una dieta completa, pero deben ser nutritivos y ser administrados en cantidades adecuadas para que el niño continúe su crecimiento. Mientras la lactancia materna continúa siendo una fuente importante de nutrientes y factores de protección hasta que el niño tenga, al menos, dos años. (5)

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DURANTE EL DESTETE El destete es un proceso que comienza cuando se incorpora a la dieta del bebé cualquier otro alimento además de la leche materna, y finaliza cuando el bebé no toma más el pecho. Muchas mamás se preguntan hasta cuándo se debe amamantar. La respuesta es algo compleja, ya que por un lado deberían ser la mamá y el bebé quienes decidan cual es el mejor momento para ambos, pero por otra parte, existen muchos factores sociales y culturales que interfieren a la hora de decidir. Según UNICEF y la Organización Mundial de la Salud, “todos los lactantes deberían ser alimentados exclusivamente a pecho desde el nacimiento hasta los seis meses de edad. Posteriormente los niños deberían seguir siendo amamantados, recibiendo al mismo tiempo alimentos complementarios apropiados y en cantidades suficientes, hasta los dos años de edad o más”. Dejando de lado la edad del bebé, en todos los casos, el destete debe ser un proceso gradual, paulatino, y debe llevarse a cabo respetando los tiempos de la mamá y del bebé. Esto quiere decir que, por ejemplo, deberíamos tratar de evitar que el destete coincidiera con una mudanza, con el retorno de la madre al trabajo, o cualquier acontecimiento que altere la rutina de la casa; con el comienzo de la dentición o con el momento en el que el bebé empieza a caminar. La Liga Internacional de la Leche aconseja: “no ofrecer ni rehusar”. Esto significa no ofrecer el pecho porque llegó la hora acostumbrada, o porque nos parece que el bebé tiene hambre; sino esperar a que sea el bebé quien lo pida. Y cuando esto ocurre, no rehusarnos ni conformar al bebé con otro alimento. Evitar los lugares donde usualmente amamantábamos. La introducción de los semisólidos es un juego, no una obligación que debe cumplimentarse en una determinada cantidad de tiempo. Si su hijo no quiere hoy una comida, no insista. Ofrézcasela dentro de unos días, o presentada de otra forma. Deje que el niño intente agarrar la cuchara, o que toque el alimento. Este es un nuevo elemento en su vida y debe explorarlo y conocerlo a su manera. Si se respetan los tiempos sugeridos para el destete, no hay que preocuparse por el peso o el estado nutricional del niño, ya que la leche materna sigue siendo su principal fuente de nutrientes.

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Hágalo Gradualmente: El destete abrupto nunca es una buena idea y podría llegar a resultar muy traumático para su hijo/a. Si estuviera progresando poco a poco, genial – mantenga ese ritmo. Si siente que hay algunas divagaciones, sea paciente; ya que su bebé podría no estar listo/a para dejar el pecho todavía.

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Acorte la duración de las amamantadas: Hágalo gradualmente y de manera casi imperceptible, comience acortando la duración de las amamantadas. Si estuviera por amamantarlo en diez minutos, comience a acortar el tiempo a nueve, luego a ocho minutos y así sucesivamente.

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Comience a dejar de darle de mamar una vez cada dos días: Debería dejar de darle de mamar una vez sin dejar pasar más de tres o cuatro días. Recuerde, usted querrá que este proceso sea aIgo placentero y gradual.

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Ofrézcale el pecho sólo cuando lo pida: Podría comenzar a intentar esto una vez que tanto usted como su bebé se estuvieran sintiendo cómodos con el proceso de destete, y podría hacerlo en las etapas finales del mismo.

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Retrase los horarios y distráigalo/a: Cuando su bebé empiece a dejar entrever que está listo para ingerir alimentos semi-sólidos o sólidos, trate de posponer la hora de amamantar. Dígale suavemente que le dará el pecho más tarde, por la noche, antes de irse a la cama a dormir. Luego, vuelva a distraer su atención. Asegúrese de darle juguetes o suplementos que lo distraigan cuando esté hambriento o enojado.

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Reemplace el vacío Recuerde que amamantar a un bebé no solamente es una fuente de alimentos nutritivos, sino que también es una fuente de comodidad y seguridad muy importante. Cuando comience a destetar a su bebé, debería cerciorarse de tener mucho contacto piel a piel con su hijo/a y de pasar mucho tiempo relacionándose e interactuando con el/ella.

Cereales: suele ser el alimento elegido para iniciar la AC. Las papillas de ce-reales suministran proteínas, minerales, vitaminas (especialmente tiamina), ácidos grasos esenciales y, sobre todo, contribuyen al equilibrio energético total, debido a su elevado contenido en hidratos de carbono (80 kcal/100 g) o por la adición de azúcares. Su principal componente, el almidón, es tolerado y perfectamente digerido por el lactante, tanto por la amilasa pancreática como por las disacaridasas intestinales. Las primeras harinas deben ser pre digeridas, sin azúcar y sin gluten.

Los cereales lacteados (a preparar con agua) no serían recomendables, puesto que no suelen precisar la cantidad de leche que aportan

Frutas: la papilla de fruta aporta residuos como la celulosa (que condiciona la normalización del tránsito intestinal), carbohidratos (sacarosa), vitaminas (especialmente vitamina C) y minerales. Se puede iniciar en zumo o bien enpapilla batida hecha con manzana, plátano maduro y pera, al que se añade zumo de naranja y posteriormente fruta variada del tiempo. Es necesario dar una amplia gama de papillas de frutas para favorecer el aprendizaje alimentario y potenciar el desarrollo de los sentidos. La fruta es preferible que esté madura o incluso cocida, ya que es más digestiva. En este último caso, se pierden gran parte de su componente vitamínico, que podemos adicionar con zumos de fruta fresca, pre-ferentemente cítricos. Verduras: están constituidas fundamentalmente por agua, residuos de celulosa, vitaminas y minerales. La introducción de las verduras se hace, inicialmente, con caldo vegetal, para probar la tole-rancia e iniciar la diversificación de los sabores, y, posteriormente, darlas en forma de purés. Se aconsejan verduras suaves.

Carnes: este complemento supone un aporte de proteínas de alto valor biológico (18-20 g/100 g producto), lípidos, sales minerales, hierro y vitaminas. Se recomienda un aporte aproximado de 40 g/día a partir del 6º mes.

Pescados: más adelante, se pueden alternar las carnes con el pescado, generalmente a partir del 9º mes, dándose cocido y debiéndose empezar con pescado blanco por tener menor cantidad de grasa y ser potencialmente menos alergénico. Huevos: la introducción del huevo debe demorarse hasta el 9º mes, comenzando por la yema cocida rallada o blanda (pasada por agua) 2 a 3 días a la semana. Es prudente ofrecerla de forma progresiva, un cuarto, media y finalmente entera. La yema es rica en grasas, proteínas de alto valor biológico, ácidos grasos esenciales, vitaminas e hierro. La clara contiene una proteína (ovoalbúmina) muy alergénica, por lo que el huevo entero no se debe introducir hasta el año de edad. No debe darse crudo sino cocido o en sopas, porque se digiere menos del 50% y además así reducimos su capacidad alergénica.

Otros alimentos: por motivos de tolerancia y digestibilidad, no se deben dar sesos, menudillos y otros productos grasos hasta después de los 18 meses, y siempre de forma excepcional, no más de una vez cada 7 ó 10 días. Azúcar, pastelería y bollería: la especie humana tiene un condicionamiento genético o innato de atracción por el sabor dulce, incluso los recién nacidos pueden reconocer la sacarosa desde el primer día de vida. la ingesta de sodio en el niñodebe ser prudente y, aunque no está lo suficientemente aclarada su relación con la hipertensión del adulto, es recomendable mantener unos aportes de sodio en200 mg/día en los menores de 12 meses. LACTANTE MENOR. (Desde el 1 mes hasta los 12 meses de vida) La palabra “lactante” proviene del latín lactans, que define al niño que se alimenta con leche. La alimentación del niño durante las primeras etapas de la vida, tiene un rol importante en la promoción de la salud y prevención de enfermedades crónicas no transmisibles en la vida adulta (obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares). La alimentación del menor de 2 años comienza desde el momento de su nacimiento con la lactancia materna exclusiva , que definida como óptima corresponde a la lactancia hasta los 6 meses de edad y luego es mantenida con alimentación complementaria hasta los 2 años de edad o más. (5) Características del niño en relación a la nutrición: 1. Carece de dientes hasta los 6-7 meses, no posee molares por lo que los alimentos han de ser líquidos al principio y luego fragmentados. 2. Tiene poca capacidad de almacenamiento gástrico favoreciendo la regurgitación y vómito, 3. La digestión de grasas y proteínas es escasa por insuficiente formación de enzimas pancreáticas. 4. Inmadurez hepática y renal que condicionan la dificultad para degradar y eliminar toxinas y para retener agua. 5. Tiene un déficit de defensas frente a las infecciones.

NECESIDADES NUTRITIVAS ÚNICAS PARA ESTA EDAD: 

AGUA: Necesita aproximadamente 150 cc por cada Kg de peso y día.

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CALORÍAS: Precisa entre 100 y 120 Kcal/Kg/día.



PROTEÍNAS: Las proteínas suponen entre el 10-12% de la ingesta de energía, proporcionando al niño el nitrógeno necesario para renovar y sintetizar los diferentes aminoácidos o proteínas de su organismo. Durante toda la etapa de la lactancia, los requerimientos de proteínas se aproximan a 1,5 g/kg de peso/día.

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GRASAS: Hasta los 4-5 meses de vida, el lactante requiere que entre el 50-55% del aporte energético.

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HIDRATOS DE CARBONO: Se necesitan unos 10 gr/Kg/día y fundamentalmente a expensas de la lactosa, que es el azúcar fundamental de la leche, sobre todo en los primeros 4 meses de vida.



MINERALES CON CARGA OSMÓTICA: O sales de sodio (Na), potasio (K) y cloro (Cl).

ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A) DE 0-6 MESES DE EDAD. Lactancia materna exclusiva.- E l lactante recibe leche materna de su madre, y no recibe otro tipo de líquidos o sólidos, con excepción de solución de rehidratación oral, gotas o jarabes de suplementos de vitaminas, minerales o medicamentos.(6)

Beneficios: La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida cubre las necesidades de energía y de nutrientes para la gran mayoría de niños(as). Los líquidos adicionales desplazan la leche materna y reducen su ingesta total.

Proceso: El niño(a) es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros meses de vida, por la presencia de los reflejos de succión y deglución. También a esta edad está presente el reflejo de extrusión que determina que el alimento sólido introducido en la parte anterior de la cavidad bucal sea expulsado. El calostro es la leche que es secretada durante los primeros 2-3 días después del parto. Es producida en pequeña cantidad, aproximadamente 40-50 ml en el primer día, pero esta cantidad es la que normalmente el recién nacido necesita en ese momento. La leche aumenta su producción entre los días 2 y 4 después del parto. En el tercer día, un lactante toma normalmente 300-400 ml en 24 horas, en el quinto día toma 500-800 ml. La leche de los primeros días contiene más proteínas y la leche del final de la mamada tiene más calorías, grasa y vitaminas.

Frecuencia y duración: Durante los primeros 15-20 días de vida Es común que el niño(a) tenga alrededor 8 tomas en 24 horas y que no pasen más de 3 horas sin que lacte.

Durante los 6 meses los lactantes se alimentan con una frecuencia y cantidad variable.

La ingesta de leche en 24 horas

Es entre 440 ml a 1220 ml, con un promedio de aproximadamente 800 ml por día.

Recomendaciones para lactancia materna exitosa:

• Inicio de la lactancia dentro de la primera hora de vida.

• Amamantar en un lugar tranquilo y agradable.

• Mirar al niño a los ojos mientras lacta.

• Recordar que a mayor frecuencia de succión, mayor producción.

• La mamá debe estar bien alimentada, consumir bastante agua, no consumir alcohol, tabaco, drogas, ni exceso de té o café.

• No es necesario establecer horarios entre tomas o tiempos por cada pecho

• El elogio a las madres durante esta etapa contribuye a fortalecerla y reafirmarla en su rol.

Indicadores de Amamantamiento Correcto: • Posición de acople: nariz y mentón tocando la mama • Sonido de deglución audible. • Actitud del niño(a) mamando tranquilamente, en forma rítmica. • Sueño tranquilo que dura alrededor de 1 ½ a 3 horas entre mamadas. • Aumento de peso normal. • Promedio 6 pañales al día mojados con orina clara.

• Promedio 4 deposiciones amarillas y fluidas diarias. • Amamantamiento sin dolor (pezones y pechos sanos).

Alimentación con Lactancia Materna no exclusiva: Cuando las circunstancias no permiten completar los requerimientos del niño(a) con lactancia materna exclusiva, es necesario ofrecer una opción, como las fórmulas de inicio, la que dependerá de la edad del niño(a) y del porcentaje de LM que tenga. Iniciándose la alimentación con aproximadamente 60 ml por vez en los primeros días, para llegar aproximadamente a 200 ml por vez a los cinco meses. El fraccionamiento indicado para el niño(a) que recibe fórmula es cada 3-4 horas ( 8 ó 7 veces al día) en los primeros 2 a 3 meses de vida y progresivamente se debe cambiar a cada 4 horas (6 ó 5 veces por día) hasta los 6 meses de edad.(4)

ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A) DE 6-11 MESES DE EDAD La alimentación complementaria.- Incluye alimentos sólidos o semisólidos (papillas o purés), y también alimentos líquidos (agua), en esta etapa se recomienda continuar con lactancia materna o con fórmula.(5)

Proceso: La madurez morfo funcional del niño(a) a esta edad se caracteriza por: 

Una digestión y absorción adecuada de alimentos sólidos.

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Control de cabeza (capacidad de levantar y sostener la cabeza, en general a los 2 meses) y de tronco (capacidad de sentarse sin apoyo, en promedio a los 6 meses).



Uso de la musculatura masticatoria.



Inicio de la erupción dentaria (no es obligación tener dientes para iniciar la alimentación complementaria).



Incremento de las percepciones sensoriales (olfato, visión, gusto y tacto de alimentos)



Discriminación de nuevas texturas, sabores, olores, temperaturas y consistencia de los alimentos



Modificación en la ubicación espacial de la lengua y desarrollo de la deglución.



El niño(a) es capaz de manifestar sensaciones de hambre y saciedad.

Consistencia y cantidad de los alimentos: Se recomienda papilla o puré suave, sin grumos, ni trozos de fibra que estimulen el reflejo de extrusión. Cuando han erupcionado los incisivos superiores (8-9 meses), la papilla puede tener la consistencia de puré más grueso y luego molido con tenedor. Al inicio de la alimentación complementaria la papilla o puré mixto se debe entregar en cantidades pequeñas, y se podrá ir aumentando conforme avanza y acepta de buena forma la alimentación, consumiendo a los: 8 meses

Alrededor de 150 100 ml (1/2 taza de En cada comida. ml de comida (3/4 fruta) taza)

9 meses

200 ml (1 taza) de 100 ml (1/2 taza) de papilla.

fruta

Composición: 

La papilla debe contener cereales, más vegetales variados y carnes de preferencia bajas en grasa, de vacuno, pollo o pescado; al momento de servir se recomienda agregar 2,5-3,0 ml de aceite vegetal crudo (soya).



De postre se recomienda puré de fruta, cruda o cocida, sin adición de azúcares ni miel.



La alimentación complementaria debe aportar una densidad energética no inferior a la aportada a través de la leche materna, es decir entre 65 y 70 Kcal/100 g.



Se recomienda incluir cereales a partir de los 6 meses de vida, incluso aquellos que contienen gluten (trigo, avena, centeno y cebada).



El pescado puede incorporarse entre los 6-7 meses.



Desde que el niño(a) recibe alimentos sólidos, puede ofrecerse agua sin adición de saborizantes. Se puede dar a beber 20 ml a 50 ml, 2 a 3 veces al día separándola de la leche.



Cada vez que se incorpore un nuevo alimento, de preferencia debe ser entregado uno por vez y en pequeñas cantidades.



La cuchara con que se proporcionan los alimentos debe ser pequeña, de contornos lisos y suaves.



El niño(a) debe estar sentado, con apoyo corporal seguro y con sus manos descubiertas.



Respetar si el niño(a) no quiere más comida



El aseo bucal se puede realizar utilizando una varilla de algodón húmedo.

Horario: debe acomodarse a las costumbres familiares y progresivamente el niño(a) debe incorporarse a los momentos de comida familiar. LACTANTE MAYOR (De los 12 meses hasta los 24 meses) En esta etapa la velocidad de crecimiento disminuye, lo que produce un descenso relativo de las necesidades nutricionales, y una disminución fisiológica del apetito. La erupción dentaria y la madurez de las funciones bucales, permiten que el niño(a) esté en condiciones de comer una alimentación de mayor consistencia, primero molida con tenedor y luego picada y en trozos, blanda. Solamente cuando el niño(a) tiene todos los molares (después de los 2 años) está en condiciones de masticar adecuadamente alimentos enteros, los que deben ser incorporados paulatinamente. Es recomendable a esta edad que el niño(a) coma con sus propias manos y también es importante enseñarle a beber de un

vaso, para hacerse autosuficiente. En esta etapa se debe incorporar el uso de cepillo de dientes, sin pasta dental, para el aseo bucal. (7) Alimentación láctea: En esta etapa se puede continuar con lactancia materna, complementándola con alimentos sólidos. Si el niño(a) consume fórmula láctea, a esta edad puede recibir leche de vaca en polvo, reconstituida al 7,5%, la adición de cereales o azúcares queda a cargo del profesional de salud en el control sano según estado nutricional, aunque en general no es necesario. Horarios: Desde el año de edad, el niño(a) debe paulatinamente incorporarse a los hábitos y características de la alimentación familiar, respetando sus necesidades de alimentación y ciclo sueño-vigilia. Este momento debe constituir una experiencia de socialización positiva, sin reproches, castigos o imposiciones; es importante evitar manifestaciones negativas ya que esto puede influenciar las preferencias del niño(a). Es aconsejable incorporar cuatro tiempos de comida principales durante el día, desayuno, almuerzo, media tarde y cena, suspendiendo las fórmulas artificiales en el horario nocturno, excepto que mantenga lactancia materna. (8) A medida que el bebé va desarrollando sus habilidades psicomotoras, adopta una alimentación más parecida a la de los adultos. A partir del primer año, el niño consolida su gusto al probar nuevos sabores y texturas, y comienza a mostrar sus preferencias. Conviene ampliar al máximo y de manera progresiva la gama de alimentos, para que a los 2 años pueda comer lo mismo que los adultos, salvo alimentos que no se deba por peligro de atragantamiento o por alergias del pequeño. Poco a poco sustituirá el biberón, en caso de que lo haya usado, por el vaso y aprenderá a usar la cuchara y el tenedor, aunque al principio usará los dedos para comer solo. Para aprender debe experimentar y mancharse, si no se le permite perderá el interés Alimentación sólida: Se recomienda ofrecer ensalada de verduras en los tiempos de almuerzo y cena desde los 12 meses, preferir las frutas frescas para el postre, preferir el agua para la sed, ofrecer pescado al menos 1 vez a la semana e incorporar legumbres dos veces a la semana, fomentando una alimentación saludable y evitando las golosinas dulces y saladas y los alimentos con el rótulo “ALTO EN” sodio, azúcares, grasas saturadas o calorías (energía) ya que estos alimentos generan rechazo de las comidas regulares y se asocian a obesidad, , desarrollo de enfermedades no transmisibles, y caries dentarias,

entre otros. Las preparaciones culinarias caseras son siempre preferibles antes que los alimentos procesados. En esta etapa del bebé, los alimentos que forman parte de su alimentación son los siguientes: - Leche matera o fórmula - Las papillas de cereales con gluten, Pan y Galletas tipo María. - Frutas, Verduras y hortalizas. - Agua. - Pollo, Pavo y Ternera. - Pescado blanco. - Yogur. - Frutos secos. - Pasta y sopas. - Legumbres. - Huevo entero: a los 12 meses. - Miel o jarabe de maíz: 12 meses. - Pescado azul: 18 meses Los principios rectores de una alimentación complementaria apropiada son: 

Seguir con la lactancia materna a demanda, con tomas frecuentes, hasta los dos años o más.

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Ofrecer una alimentación que responda a las necesidades del niño (por ejemplo, darles de comer a los lactantes y ayudar a comer a los niños mayores; darles de comer lenta y pacientemente, alentándolos a que coman, pero sin forzarlos; hablarles mientras tanto, y mantener el contacto visual).



Mantener una buena higiene y manipular los alimentos adecuadamente.



Empezar a los seis meses con pequeñas cantidades de alimentos y aumentarlas gradualmente a medida que el niño va creciendo.



Aumentar gradualmente la consistencia y variedad de los alimentos.

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Aumentar el número de comidas: dos a tres al día para los lactantes de 6 a 8 meses, y tres a cuatro al día para los de 9 a 23 meses, con uno o dos refrigerios adicionales si fuera necesario.

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Ofrecer alimentos variados y ricos en nutrientes.

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Utilizar alimentos complementarios enriquecidos o suplementos de vitaminas y minerales si fuera necesario.

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Durante las enfermedades, aumentar la ingesta de líquidos, incluida la leche materna, y ofrecerles alimentos blandos y favoritos.

ALIMENTACIÓN EN EL PREESCOLAR Los niños en etapa preescolar comprenden aquellos entre las edades de 2 a 5 años, en los cuales surgen cambios en varios aspectos incluyendo el alimentico, presentamos a continuación algunas características. 

Continuación del crecimiento físico, pero con una disminución de la velocidad de crecimiento en comparación con el primer año de vida.



Los preescolares entre los 2 a 5 años aumentan 2 Kg de peso y 7 cm de talla por año, el crecimiento comparado a años inferiores disminuye



La disminución en la velocidad de crecimiento produce una disminución del apetito, conocida también como anorexia fisiológica.(9)

Una adecuada alimentación es fundamental para un adecuado desarrollo físico y cognitivo del preescolar. La alimentación en el preescolar tiene como objetivos promover: •

El crecimiento físico

•

El desarrollo de la masa muscular.

•

La actividad física.

•

El desarrollo cognitivo.

•

El desarrollo de las defensas contra enfermedades infecciosas.

•

El aprendizaje de los hábitos de alimentación de la familia.

Conducta alimentaria. Aunque la alimentación se va haciendo más independiente es necesario que exista aun la supervisión de los adultos para evitar riesgos de atragantamiento.

A los 3 años se desarrollan preferencias y aversiones por diferentes alimentos por lo que es necesario el ingenio de los padres para proporcionarles los alimentos que les resulten de poco agrado. A los 4 años el niño usa: cuchara, tenedor y taza adecuadamente, practica el cortado y untado con cuchillo, se establecen horarios y tiempos de comida más estructurados y con horarios más definidos, tiene incremento del apetito de manera intermitente por periodos más cortos antes de un brote de crecimiento. A los 5 años aparece la capacidad de autorregular las cantidades de comida, decide cuándo comer y cuándo dejar de comer, puede autoajustar su consumo de alimentos según sus requerimientos nutricionales, en esta etapa se pueden ver influenciados por factores externos al núcleo familiar como la publicidad o los medios de comunicación masiva como la televisión.(10) Recomendaciones nutricionales para el preescolar. 

Ofrecer alimentos de todos los grupos para promover una dieta variada y completa.

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Identificar las preferencias y rechazos por alimentos específicos. Se debe tomar en cuenta que los niños y las niñas pasan por períodos transitorios de aceptación y rechazo hacia ciertos alimentos y este comportamiento es normal y se debe diferenciar del alimento que es rechazado porque no le agrada al niño o la niña.

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No forzar al consumo de alimentos no aceptados.

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Aprovechar cada tiempo de comida para promover el desarrollo del lenguaje y la socialización. Ofrecer al menos 5 tiempos de comida por día: desayuno, merienda de la mañana, almuerzo, merienda de la tarde y cena.

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Desayunar todos los días.

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Comer variedad de alimentos.

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Comer un mismo alimento en diferentes formas de preparación.

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Tomar líquidos al final de las comidas. Consumir frutas frescas y bien lavadas.

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Consumir vegetales frescos crudos o cocidos.

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No adicionar sal a las comidas ya preparadas.

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Aumentar progresivamente la textura de los alimentos para promover la masticación.

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No se deben incluir en las meriendas golosinas o bebidas altas en azúcar por ser de baja calidad nutricional y porque pueden sustituir el consumo de alimentos más nutritivos, así como dar llenura antes de los tiempos de comida principales.

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Tanto el cuidador, como el preescolar deben lavarse las manos antes y después de las comidas.

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Lavarse los dientes después de las comidas.

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Evitar ver televisión mientras se come.

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Mantener un horario regular de comidas.

Requerimientos nutricionales Las necesidades de energía y de nutrientes en el niño en la edad pre-escolar y escolar van variando en función de: Las necesidades energéticas basales, el ritmo de crecimiento y el grado de actividad física, la densidad energética de la dieta y el volumen alimentario, el lugar geográfico donde vive el individuo, que el niño realice la mayoría de las comidas en su casa o lo haga en el comedor escolar, la influencia que los padres ejerzan sobre la alimentación de sus hijos. Calorías.......................... 1.300-1.400 Kcal/día Proteínas........................ 30-40 grs/día Hidratos de carbono....... 130-180 grs/día Grasa.............................. 45-55 grs/día (11) Tabla de porciones recomendadas.

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN DURANTE LA ADOLESCENCIA A pesar de que durante la adolescencia ambos sexos presentan similitudes, al hablar de nutrición es indispensable tener en cuenta que la dieta se tiene que ajustar de manera individual, de acuerdo con la talla, el estado nutritivo y la velocidad de crecimiento.(12) La adolescencia es una etapa que implica un aumento de las demandas energéticas debido a la gran cantidad de reacciones anabólicas que tienen lugar durante el crecimiento. En general, se ha comprobado que la ingesta energética de los adolescentes es ligeramente inferior a la recomendada, con desequilibrio en el aporte de nutrientes. La energía aportada por los hidratos de carbono es muy inferior a la recomendada, sin embargo, la energía procedente de grasas y proteínas es bastante superior a la recomendada. Resulta difícil establecer unas recomendaciones de ingesta estándar para este grupo de población debido a sus peculiaridades y a la escasez de estudios científicos En general, se acepta que la ingesta recomendada se exprese en función de la talla o el peso, ya que la edad cronológica no coincide frecuentemente con la edad biológica. Aporte calórico y grupos de alimentos Se asume que la distribución calórica más adecuada de la ingesta de los diferentes grupos de alimentos debe aportar los principios inmediatos en una proporción correcta. El 5060% corresponde a los hidratos de carbono (de los que el 90% debe ser en forma de azúcares complejos), el 10-15% en proteínas (el 65% debe ser de origen animal) y el 3035% en grasas (10% de grasas saturadas, 15% de grasas monoinsaturadas y 10% de poliinsaturadas).(13) Sin embargo, no sólo es importante la cantidad de energía que se consume sino también su distribución durante el día y la combinación de forma equilibrada de los distintos grupos de alimentos. Lo idóneo es realizar unas cuatro comidas al día con la siguiente distribución calórica: el desayuno, que supondrá el 25% de la ingesta diaria; el almuerzo, que representará el 30% del aporte total; la merienda, que aportará el 15%, y la cena, que constituirá el 30% restante.

Agua. En los adolescentes se estima que las necesidades de agua oscilan en 1,0-1,5 ml/kcal metabolizada. Se recomienda beber como mínimo 1,5-2 l de agua diarios, limitando el consumo de bebidas y refrescos ricos en hidratos de carbono simples. El agua de bebida puede procurar un aporte adecuado de flúor que, junto a una disminución en el consumo de alimentos cariógenos y a una constante higiene dental, puede disminuir la incidencia de caries.(14) Proteínas. Las proteínas participan en la síntesis tisular y en otras funciones metabólicas especiales. Hay, por tanto, un continuo proceso de síntesis y degradación que se desarrolla a una velocidad superior al aporte dietético para el crecimiento y su mantenimiento, sin embargo, la reutilización de los aminoácidos procedentes de la degradación tisular impide que aparezcan deficiencias. Las raciones dietéticas recomendadas para las proteínas en los niños de 10 a 12 años de edad y los adultos. Los requerimientos se establecen atendiendo a las necesidades para mantener el componente corporal proteico y obtener un crecimiento adecuado. El límite máximo se ha establecido en el doble de las recomendaciones. Grasas. Las grasas contribuyen a la digestibilidad y palatabilidad de los alimentos. Su principal función es el aporte energético, por lo que son imprescindibles en la alimentación del adolescente, cuyas necesidades calóricas son elevadas. Hidratos de carbono. Se recomienda que más de la mitad de los requerimientos energéticos se cubran en forma de hidratos de carbono complejos, que constituyen, además, una importante fuente de fibra. Es preferible el consumo de hidratos de carbono complejos al de azúcares simples; estos últimos no deben aportar más del 10% de las calorías totales, lo que se traduce en 25 g de sacarosa por 1.000 Kcal. Vitaminas. Las vitaminas hidrosolubles desempeñan funciones importantes en el metabolismo intermediario de los principios inmediatos, por lo que sus necesidades dependen en parte del aporte energético y de la actividad metabólica para la formación de tejidos. Las liposolubles desempeñan funciones específicas, salvo la vitamina E que actúa fundamentalmente como antioxidante. Para los adolescentes se recomiendan, especialmente, las vitaminas que se relacionan con la síntesis de proteínas y la proliferación celular.

El ácido fólico es muy importante en la síntesis de ADN. Por ello en situaciones de aumento de replicación celular tiene especial importancia. Una situación muy comprometida en relación con este metabolito es la de las adolescentes embarazadas. En esta situación aumenta la tasa de replicación celular de forma significativa debido al crecimiento del feto y al de los tejidos de la adolescente. Las vitaminas B12, B6, riboflavina, niacina y tiamina están implicadas en el metabolismo energético debido a que intervienen en diferentes reacciones enzimáticas. Participan en el metabolismo de los aminoácidos, en la síntesis de ADN, en la maduración de eritrocitos, etc. No hay recomendaciones específicas. Los requerimientos de riboflavina, niacina y tiamina dependen del consumo de hidratos de carbono como cereales refinados no enriquecidos, azúcar o alcohol. Minerales. Durante la adolescencia las necesidades en estos nutrientes se ven incrementadas, y son tres los minerales que tienen especial importancia: el calcio, el hierro y el cinc. Cada uno de ellos está estrechamente relacionado con un aspecto concreto del crecimiento. Los datos sobre los requerimientos no son lo suficientemente precisos. Las recomendaciones se dictan atendiendo al análisis de la ingesta y por extrapolación de las necesidades del adulto El calcio: este macro elemento mineral debe aumentar hasta los 1.200 o 1.300 mg diarios durante la adolescencia, al ser importante para el desarrollo del esqueleto. Si el adolescente es reacio al consumo de leches o equivalentes, puede completar esta necesidad con los frutos secos. El hierro: es necesario durante la adolescencia debido al incremento en el volumen sanguíneo que tiene lugar en estas edades. En las chicas, el consumo de hierro cobra gran importancia debido a la pérdida del mismo en la menstruación. El zinc: se puede encontrar en una dieta que aporte alimentos de origen vegetal o en las semillas de los vegetales.

EPIDEMIOLOGIA DE LO PROBLEMAS DIGESTIVOS, VOMITOS Y REFLUJO GASTROESOFAGICO EN EL LACTANTE Y EL NIÑO 1. Epidemiologia de los problemas digestivos La Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), miembro de la Organización Mundial de Gastroenterología (OMG), presentó un relevamiento internacional epidemiológico acerca de la prevalencia de trastornos y enfermedades digestivas, llevado a cabo a través de la recolección de información estadística provista por 142 sociedades científicas de gastroenterología de diferentes países, incluida la SAGE por Argentina. Son trastornos que tienen una altísima frecuencia en la población que repercuten en la calidad de vida y generan malestares. Números arrojados por el relevamiento -

Sólo en Europa, entre 40 y 80 millones de personas se ven afectadas por desórdenes digestivos, mientras que, en los Estados Unidos, el 13% del total de internaciones se produce por este tipo de afecciones.

-

A nivel mundial, la constipación afecta al 15 por ciento de la población. Sólo el 15 por ciento de las personas que padecen de constipación toma medidas para mejorar su condición. (3)

-

El 11,9 por ciento de la población sufre de reflujo gastroesofágico.

-

La dispepsia es muy común en las comunidades occidentales y los estudios europeos y norteamericanos describen una prevalencia entre 20 y 40% en la población adulta.

-

En los niños la prevalencia de infección por Helicobacter pylori varía entre 10–80 % en diferentes poblaciones a nivel mundial. Para los 10 años de edad, más del 50% de los niños del mundo están infectados. (2)

2. ¿Qué es vómito? Según la Asociación Española de Pediatría consiste en la expulsión violenta por la boca del contenido del estómago y de las porciones altas del duodeno provocada por un aumento de la actividad motora de la pared gastrointestinal y del abdomen. (4). 3. ¿Qué porcentaje de consultas pediátricas son por causa de vomito? El 65.35% de niños que presenta vómito es llevado al médico; 22.01% es atendido mediante remedios caseros, destacando los tés; y 12.36% es automedicado, lo cual, además de ser un riesgo para el infante, puede tener influencia en la generación de bacterias resistentes. (5) 4. ¿Qué se presenta cuando el niño vomita? Se presenta el llamado reflejo vagal, lo que hace que el niño se ponga pálido, sudoroso y con la piel fría por algunos minutos. (6). 5. ¿En dónde está localizado el centro del vómito? El centro del vómito se localiza en el bulbo raquídeo, puede ser activado

por

vías

nerviosas

aferentes de órganos digestivos (p.

ej.,

faringe,

estómago,

intestino delgado) y no digestivos (p. ej., corazón, testículos), la zona

gatillo

quimiorreceptora

localizada en el área postrema del piso del cuarto ventrículo (que contiene receptores de dopamina y serotonina) y otros centros del SNC (p. ej., tronco encefálico, sistema vestibular). FISIOPATOLOGÍA

6. ¿Qué fenómeno o manifestaciones clínicas se presenta en el vómito? Manifestaciones clínicas -

Signos de deshidratación.

-

Sudoración.

-

Palidez.

-

Signos meníngeos, fontanela a tensión.

-

Ictericia (etiología hepatobiliar, ITU en neonato).

-

Alteración del esmalte de dientes (vómitos autoprovocados).

-

Parótidas hipertróficas (trastorno del comportamiento alimenticio).

-

Olor extraño (metabolopatía).

-

Postura (en decúbito dorsal con piernas en flexión doblado hacia delante iritación peritoneal).

-

Irritabilidad paradójica

7. Causas del vómito en el neonato, lactante menor y mayor, preescolares, escolares, adolescentes y causas psicológicas. Neonato y lactante Lactante

mayor

menor

preescolares

-

-

-

Reflujo

aguda

Ingesta

Reflujo

-

-

-

-

Adolescentes

Gastroenteritis

-

Gastroent

aguda

eritis

Intolerancia

aguda

líquido

gastroesofágico

alimentaria

amniótico, irrita -

Intolerancia

nuevos

ia

la

alimentaria

alimentos.

alimentari

Tos, fiebre, otras

a.

mucosa

intestinal. -

Gastroenteritis

gastroesofágico de -

y Escolares

-

Alimentación

Alimentación

-

inadecuada

por -

infecciones.

inadecuada

-

Intoxicaciones

Trastornos

Menos frecuentes

digestivos

-

Obstrucción

-

Intoleranc

Infección

Menos frecuentes

respirator

-

ias

del -

E. gastrointestinales

-

menores

aparato digestivo:

:

Intolerancia

cuerpos

esofágicas

Menos

alimentaria

esofágicos,

adquiridas,

frecuentes

estenosis

reflujo

-

primaria

o

extraños

trastornos.

píloro,

cuerpos extraños

fágico

Menos frecuentes

invaginación

esofágicos,

-

Anomalías

intestinal,

obstructivas

incarcerada,

hematoma

gastrointestinale

anomalías

duodenal,

s congénitas.

obstructivas

pancreatitis,

Enfermedades

gastrointestinales

hepatitis.

cíclicos

neurológicas

congénitas,

Enfermedades

(7).

Enfermedades

enfermedad

renales: uropatía

Hirschsprung

migrañas,

Tos, fiebre otras

tumores.

onstructiva,

-

infecciones.

de

Reflujo gastroeso

-

hipertrófica

os

gastroesofágico,

-

asociada a otros

estenosis

Psicogen

hernia

úlcera

de

péptica, -

neurológicas:

-

-

Cinetosis.

-

Vértigo HIC Abdomen agudo

-

Vómitos

insuficiencia

-

Intoxicaciones,

renal.

paracetamol, aspirina.

Causas psicológicas.- trastornos psicógenos del movimiento, trastornos del comportamiento alimentario, conflictos familiares, fobias. 8. Características del vómito que nos permite diferenciar para establecer un diagnóstico CARACTERÍSTICAS DEL VÓMITO Alimenticios (blancos), mucosos o glerosos (verdes), biliosos Aspecto

(amarilloverdosos),

fecaloideos

(marrones)

o

hemáticos

(rojos:sangre fresca; en posos de café: sangre digerida) Concomitantes

(atresia

de

esófago),

inmediatos

(reflujo

Relación con la gastroesofágico), tardíos (mucofagia) y de estasis (obstrucciones ingesta

digestivas, íleo funcional). Vómitos posprandiales que surgen al introducir un alimento nuevo.

Cantidad

Los vómitos abundantes indican mayor grado de intolerancia, tienen más probabilidad de producir deshidratación y de tener una causa más graves

Evolución

Progresivos Los vómitos que empeoran en horas o días se asocian con más frecuencia con patología grave: debut diabético, obstrucción del aparato digestivo, hipertensión intracraneal. No progresivos No suelen ser secundarios a patología orgánica grave; el reflujo gastroesofágico cursa característicamente con vómitos de este tipo. Recidivantes Pueden ser producidos por: vómitos cíclicos, trastornos metabólicos congénitos, malrotación intestinal.

Esfuerzo

Babeante y continuo pero escaso (reflujo), con cierta fuerza (obstrucción digestiva), náuseas previas (infecciones), a chorro (hipertensión

intracraneal). Hay que diferenciar un vómito verdadero de la regurgitación – expulsión no forzada, sin náusea y sin contracción de la musculatura abdominal. Los niños con reflujo gastroesofágico suelen vomitar con poco esfuerzo. Frecuencia

Cuanto más frecuentes indican mayor grado de intolerancia, tienen más probabilidad de producir deshidratación y de tener una causa grave.

Técnica

Se averiguará la cantidad diaria de líquidos, la forma de preparación y la técnica de alimentación en la administración de los biberones

Signos

de Vómito bilioso; hemorragia gastointestinal; vómito violento;

alarma

comienzo del vómito después de los 6 meses de vida; fallo de medro; diarrea/estreñimiento; letargia; hepatos-pleno-megalia; fontanela abombada;

macro/microcefalia;

crisis

abdominal/distensión; fiebre en agujas. (6)

cerebrales;

dolor

Métodos de diagnóstico por imágenes utilizados para el vómito. Los estudios de imagen son de gran utilidad, y debemos destacar por su eficacia los siguientes: Ecografía abdominal

Radiografías simples de abdomen.

Estudio

del

tránsito

gastrointestinal El enema de bario.

intestinal con papilla baritada

Cuya

aportación

en

el Pueden ser en decúbito supino, en bipedestación o Es utilizada cuando se sospechan anomalías Ayuda en caso de sospechar una

diagnóstico de la estenosis en decúbito lateral izquierdo; son de utilidad para anatómicas altas o procesos que obstruyen el obstrucción intestinal. hipertrófica

de

píloro

es diagnosticar

malformaciones

anatómicas tracto de salida del estómago.

relevante por su eficacia.

congénitas o lesiones obstructivas

Corte transversal ecográfico

Imagen de doble burbuja en la atresia duodenal y

Hernia de hiato y estenosis hipertrófica de gEnema rectal con contraste en el de

la EHP. M:

músculo

hipertrofiado. L: luz intestinal.

píloro. sonda radioopaca girando en la atresia de esófago.

Megacolon congénito.

Otros estudios de imágenes más sofisticados, como la gammagrafía con isótopos marcados, escáner y RNM abdominal, manometría digestiva y urografía intravenosa, se deben emplear en casos seleccionados. Las endoscopias digestivas alta y baja tienen su papel en caso de sospecha de una esofagitis, úlcera gastroduodenal, enfermedad inflamatoria intestinal o anomalías anatómicas. Cuidados de enfermería para el vómito.  Mantener el equilibrio hidroelectrolítico.  Ofrecer pequeñas cantidades y frecuentes de líquidos o de soluciones de rehidratación oral aproximadamente, una cucharada cada 5 minutos aumentando la frecuencia paulatinamente.  Si el niño sigue vomitando, suspender durante una hora la administración de líquidos; luego de dicho tiempo transcurrido reiniciar la tolerancia de los líquidos.  Colocar al paciente de forma adecuada (posición vertical 30 minutos 0 u1 hora luego de la alimentación. ) para prevenir la aspiración.  Mantener las vías aéreas abiertas.  Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como, p. ej., ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).  Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz. Diferencia entre: Vomito Consiste en la expulsión violenta por la boca del contenido del estómago y de las porciones altas del duodeno provocada por un aumento de la actividad motora de la pared gastrointestinal y del abdomen. La Regurgitación

regurgitación

ocurre

normalmente

en

cualquier individuo sano de forma esporádica, y especialmente en el 75% de los lactantes a los 4 meses

y en un 15% a los

7 meses,

respectivamente. Es la expulsión no forzada de alimentos y secreciones del esófago y estomago por la boca y

en ocasiones no llega a eliminarse fuera de ella, no se acompaña de nausea ni esfuerzo. Reflujo

gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico es el fenómeno fisiológico más frecuente durante el primer año de vida y que tiende a desparecer después de los 18 meses de edad. Consiste en ll paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca, reconocido

como

regurgitación

o

reflujo

gastroesofágico (RGE), aunque esporádico y especialmente en el período postprandial; debido a

que

el

esfínter

esofágico

inferior

es

incompetente y en caso de los lactantes es inmaduro. Cuando este fenómeno se produce con una frecuencia e intensidad suficientes superando la capacidad defensiva de la mucosa esofágica puede provocar un cuadro con sintomatología variable, evidente o silente, típica o atípica, con repercusiones

clínicas,

provocando

ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofágicas (0,1%). El reflujo gastroesofágico (RGE) fisiológico tiene entonces su edad de máxima expresión entre el 1º-4º mes de edad y se resuelve espontáneamente entre los 12-18 meses de edad Rumiación

Este es un trastorno que consiste en devolver los alimentos a la boca después de haber sido ingeridos, para masticarlos otra vez y volverlos a tragar. Esta regurgitación no se asocia a náuseas, arcadas ni a enfermedades gastrointestinales.

Una de las características importantes es que la persona que lo padece no lo percibe como algo desagradable, al contrario, le resulta placentero. La edad de inicio se sitúa entre los 3 y los 12 meses de edad, excepto en niños con retraso mental, que pueden desarrollar el trastorno posteriormente. La rumiación puede causar mal aliento, malnutrición, pérdida de peso o problemas para lograr el peso normal, problemas dentales, ahogamiento e incluso la muerte.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Alimentación. Es fundamental el cambio en el estilo de vida especialmente de la alimentación, la cual tendrá que modificarse al utilizar espesantes en las fórmulas para que disminuyan el número de regurgitaciones. Los espesantes como los cereales de arroz han demostrado disminuir la frecuencia global de regurgitaciones y el volumen regurgitado, pero no el número de reflujo ni el tiempo de pH < 4 (índice de reflujo) Los espesantes de fórmulas han demostrado disminuir clínicamente las regurgitaciones. Espesar las fórmulas infantiles, adicionando harina de la semilla de algarrobo y almidones (la milopectina como almidón de arroz pregelatinizado y el almidón precocido de maíz) Los niños alimentados con seno materno o fórmula tienen similar número de episodios de reflujo fisiológico, sin embargo, con leche materna estos eventos son más cortos. Se recomienda la alimentación al seno materno principalmente en los primeros meses de vida. Además de cambios alimenticios en la dieta materna como son: restricción de lácteos, soya y huevo. Posición:

La mejor posición para disminuir los episodios de reflujo es el decúbito prono y lateral pero dado que esta posición se relaciona con síndrome de muerte súbita del lactante, no está indicada en niños menores de un año (salvo ingreso con monitorización), siendo el decúbito supino la recomendada. Colocar al niño en posición en decúbito prono o lateral izquierdo con monitorización. En domicilio, solo se recomienda la posición prona si el niño está despierto o por encima del año de vida por riesgo de muerte súbita asociado a la misma. En la primera hora postprandial, se colocará en decúbito derecho para favorecer el vaciamiento gástrico y posteriormente en decúbito izquierdo. La posición en decúbito ventral no se recomienda ya que incrementa el riesgo de muerte súbita en lactantes menores de 12 meses. Realizar cambio de posición, decúbito lateral derecho con rotación a izquierdo. Cuidados postprandiales: La apnea del recién nacido prematuro ocurre frecuentemente en el periódo posprandial inmediato, cuando el reflujo gastroesofágico es más frecuente, aumentando la probabilidad de que esas apneas ocurran después de episodios de regurgitación provocando broncoaspiración y muerte súbita. Hacer que el niño elimine el aire a través de eructos o eliminación de gases, posterior a la alimentación. No dar demasiada leche, es mejor cantidades pequeñas con más frecuencia. Posterior a la alimentación y eliminación de aire, la posición decúbito lateral derecho favorece al vaciamiento gástrico y motilidad intestinal; la rotación a decúbito lateral izquierdo disminuye los episodios de reflujo. Cambiar pañal antes de comer y evitar poner pañales muy apretados ya que la presión puede aumentar los síntomas de ERGE.

PARASITOSIS QUÉ ES PARASITO: El concepto parasito deriva del latina parasitus qué significa comensal, por lo que se puede definir a un parasito como un organismo vegetal, animal o bacteriano que vive y se alimenta de otro organismo de distinta especie, usualmente causando daño sin que este aporte beneficios, lo cual es perjudicial para el huésped. EPIDEMIOLOGÍA: Constituyen uno de los grandes problemas de salud pública que afecta principalmente a los países de desarrollo. La organización mundial de la salud (OMS) la considera una de las principales causas de morbilidad estrechamente ligada a la pobreza y relacionada con inadecuada higiene personal ,alimentos crudos o contaminados, falta de servicios sanitarios, falta de provisión de agua potable y contaminación fecal del ambiente . Infecta a personas de todas las edades, pero la sufren principalmente los niños a quienes les causa trastornos en el crecimiento y desarrollo. Según publicaciones de la OMS más de la quinta parte de población mundial está infectada por una o varios parásitos intestinales y en muchos países de América Central y Sudamérica el promedio de infecciones parasitarias es del 45%, se estima en 1000 millones las personas infectadas por Áscaris lumbricoides, 500 millones con Trichuris trichuria, 480 millones con Entamoeba histolityca y 200 millones con Giardia lamblia entre las más comunes. QUÉ ES PARASITISMO INTESTINAL: Son infecciones

intestinales que pueden producirse por la ingestión de alimentos o agua

contaminada con quistes protozoos, huevos o larvas de gusanos, cada uno de ellos va a realizar un recorrido específico en el huésped en donde afectara a uno o varios órganos y sistemas CUÁLES SON LOS PARÁSITOS MÁS COMUNES QUE PUEDEN CAUSAR DIARREA EN EL NIÑO:  El parasito giardia lambia: la infección por guiardia llamada giardiasis se contagia fácilmente en lugares donde hay niños y fuentes de agua contaminada riachuelos ,lagos, parques de agua o piscinas ya que este parasito es resistente al tratamiento con cloro, estos

parásitos pueden ser llevados hasta la boca por las manos sucias o por moscas que contaminan los alimentos  Entoameba histolitica: enfermedad conocida como amebiasis se transmite por medio de agua alimentos utensilios o directamente por vía oral, esto sucede cuando la persona infectada asen sus necesidades fuera del inodoro estas personas contaminan el suelo con materia fecal, que contiene los huevillos del parásito  Áscaris lumbricoides: se transmite cuando la persona defeca fuera del inodoro esto puede ocurrir cuando las manos o los dedos que se han contaminado con la tierra sucia se ponen en contacto con la boca o por el consumo de verduras o frutas que no an sido completamente lavadas o cocidas. AMEBA Protozoo, pertenece a la familia entamoebidae, móvil a través de seudópodos que le permiten captar nutrientes del medio. Habita en el intestino humano especialmente en el colon y el recto. Tipos -

E. Histolytica (patógena)

-

E. Hartmany

-

E. Polecki

-

E. Coli

-

E. Gingivalis

Ciclo evolutivo El ciclo de vida por este parásito tiene dos etapas: 

Quiste: forma infectante, son de forma esferoidal y contienen cuatro núcleos.



Trofozoito: forma vegetativa, son mononucleados

La Entamoeba histolytica eliminada en las heces se encuentra bajo la forma de quistes, que son muy resistentes a los medios hostiles, pudiendo sobrevivir en el ambiente durante varios meses.

Ingresa quistes de ameba por la boca a través de la ingestión de alimentos contaminados, los quistes llegan al estómago, se exponen al ácido gástrico que estimular la liberación del Trofozoito patógeno (estadio móvil) que se realiza en el duodeno, avanzan e invaden la pared del colon produciendo ulceraciones o abscesos en forma de “botón de camisa” allí se multiplican produciendo disentería, algunos pueden atravesar la pared intestinal y por vía sanguínea invade hígado, pulmones y cerebro que pueden ser mortales. En

la

mayoría

de

los

casos

la

Entamoeba histolytica tiene un comportamiento comensal, es decir, vive en armonía con el hospedero,

alimentándose

do

nuestros

alimentos y no produciendo síntomas. Los trofozoítos se multiplican en el colon de forma binaria y vuelven a formar quistes, que son eliminados en las heces. AMEBIASIS Enfermedad infecciosa del intestino grueso causado por la entoameba histolitica Se transmiten por contaminación del agua o de los alimentos con materia fecal, o también de persona a persona. Alrededor del 90% son portadores asintomáticos, una pequeña porción puede tener un comportamiento agresivo. Entre los factores de riesgo para amebiasis sintomática podemos citar: – Embarazo. – Uso de drogas inmunosupresoras.

– Uso de corticoides (Prednisona y Glucocorticoides ) – Alcoholismo. – Extremos de edad (bebés y ancianos). – VIH – Cáncer – Desnutrición. Patogenia de la amebiasis en el organismo La infección normalmente inicia por la ingestión de agua o comida contaminada con heces que contienen quistes de Entamoeba histolytica. Quiste sobrevive al pasaje a través del estómago y del intestino delgado. La desenquistación ocurre en la luz intestinal formándose los trofozoitos móviles e invasivos. En la mayoría de la infecciones los trofozoitos se agregan en la capa de mucina intestinal y forman nuevos quistes, resultando en una infección asintomática autolimitada. En algunos casos la adherencia de los trofozoitos provoca lisis del epitelio colónico mediada por la lectina superficial: galactosa N- Acetyl-Dgalactosamina que inicia la invasión del colon por trofozoitos. Los trofozoitos invaden la mucosa del colon, destruyen las células epiteliales, los neutrofilos y los linfocitos, proceso que se da cuando el protozoarios se liga al oligosacarido receptor en la membrana celular. La secreción de ameboporina ayuda en la citolisis y luego de contacto parásito-célula, la ameboporina activa la caspasa-3 apotótica lo que producirá citolisis. La respuesta inflamatoria se da al activarse el factor nuclear kB con secreción de linfocinas; la intensidad de la respuesta depende de la virulencia. Una vez que el epitelio intestinal está invadido, la extensión extraintestinal al peritoneo, hígado, y otros sitios puede seguir. Las manifestaciones patológicas de la colitis amebiana se presentan dentro del siguiente rango: engrosamiento mucoso, múltiples úlceras separadas por regiones de

mucosa colónica de apariencia normal, mucosa difusamente inflamada y edematosa y necrosis y perforación de la pared intestinal.

Manifestaciones clínicas Más del 90% de los pacientes contaminados con E. histolytica no presenta síntomas. Cuando hay enfermedad sintomática, ella generalmente surge entre 1 a 4 semanas tras la contaminación por los quistes del parásito. El espectro clínico es amplio, como consecuencia de las formas de interacción hospedero- parásito.  Colitis amebiana disenterica: mayor incidencia en niños menores de 5 años.  Diarreas mucosanguinolentas  Cólicos intestinales: estos dolores espasmódicos suelen ser de intensidad leve a moderada de aparición y desaparición rápida y se pueden localizar en cualquier punto del marco cólico.  Tenemos rectal Cuando la disentería se prolonga se puede producir o Atonía de los músculos perianales. o Relajación del esfínter anal. o Acompañado de rectitud, puede producir prolapso rectal.  Examen físico: dolor a la palpación del abdomen que puede ser difuso o localizado y con frecuencia en el cuadrante inferior derecho.  Colitis amebiana no disentérica: forma más común.  Cambios en el ritmo de la defecación.  Dolor abdominal.  Examen físico: dolor a la palpación y aumento de los ruidos hidroaereos  Infección amebiana crónica  diarrea no disentérica  dolor abdominal  moco  flatulencias  pérdida de peso.

 La infección crónica también puede manifestarse con tumores palpables dolorosos o lesiones anulares (amebomas) en el ciego y el colon ascendente.

Complicaciones o Colitis fulminante o Peritonitis por perforación intestinal o Amebomas o Apendicitis amebiana. o Amebiasis extra intestinal: El órgano extraintestinal más acometido es el hígado. La forma de presentación más común es el absceso hepático, que ocurre en hasta 5% de los pacientes con amebiasis intestinal sintomática. Los síntomas más comunes del absceso hepático por la ameba son fiebre y dolor en la región del hígado (cuadrante superior derecho del abdomen). Raramente la ameba también puede formar abscesos en el pulmón o en el cerebro. Diagnóstico  Examen parasitológico de heces (EPH). Como los quistes y trofozoítos no son eliminados de forma constante por las heces, son necesarias como mínimo 3 muestras colectadas en días diferentes para hacer el diagnóstico.  La

serología,

que

consiste

en

la

investigación

de

anticuerpos

contra

la

Entamoeba histolytica, también es una opción, siendo positiva en más de 90% de los pacientes con amebiasis intestinal. Tratamiento Todas las infecciones por la ameba Entamoeba histolytica deben ser tratadas, inclusive en la ausencia de síntomas, debido al potencial riesgo de complicaciones futuras y de diseminación de la ameba para los miembros de la familia. 1. Tratamiento profiláctico: medidas que se aplican para el control y prevención de la amebiasis encaminada fundamentalmente a romper la cadena de transmisión fecal-oral.



Suministro de agua adecuadamente protegida (filtrada o esterilizada), en caso de no ser posible debe ser hervida.



Eliminación correcta de aguas residuales.



Prohibición del uso de excretas humanas como abono



Adecuada eliminación de residuos sólidos.



Protección de alimentos y bebidas para evitar el contacto con moscas u otros insectos, además evitar sus criaderos.



Uso de instalaciones adecuadas de agua y desagüe.



Localizar y tratar los portadores.



Control médico de los manipuladores de alimentos.



Educación sanitaria

2. Tratamiento farmacológico Las drogas antiamebianas en general son incapaces la pared de los quistes. En los casos de amebiasis en los cuales se generan quistes se logra su desaparición después del tratamiento empleado sobre las formas trofozoítas que lo originan y no directamente sobre ellas. Fármacos antiamebianas se administran dependiendo del sitio anatómico donde se ejerce su acción. Amebicidas

de

acción Amidas

exclusivamente luminar (asintomático)

- Furoato de diloxamida - Etofamida

Quineloinas alogenadas

- teclozan - Diyodohidroxiquinoleina - Quinfamida -paramomicina

Amebicida

de

acción Derivados

5 - Metronidazol

principalmente histica y nitroimidazólicos

-Tinidazol

parcialmente luminar

-Ornidazol -Secnidazol

Amebicidas

de

acción Derivados de la ipecacuana - Clorhidrato de emetina.

exclusivamente histicas

4 aminoquineloina.

-Dihidroemetina -Cloroquina

GIARDIASIS La giardiasis, causada por Giardia lamblia constituye una parasitosis de gran importancia epidemiológica y clínica por su alta prevalencia y patogenicidad, ocurre mayormente en niños y es común en los centros de cuidado infantil. También es prevalente en los viajeros, mochileros y excursionistas, y nadadores de aguas contaminadas. Asimismo, se registran casos en hombres homosexuales, probablemente debido a la transmisión sexual. La giardiasis se registra aproximadamente en el 2% de los adultos y del 6 al 8% de los niños en los países desarrollados de todo el mundo. En los países en vías de desarrollo, la prevalencia de la infección puede ser mayor al 15% en los niños. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, y los casos sintomáticos en las personas saludables normalmente se resuelven espontáneamente en 1 o 2 semanas. Las infecciones crónicas, que duran meses o años, ocurren en menos del 4% de los pacientes. Los casos crónicos pueden observarse tanto en personas inmunodeficientes como en inmunocompetentes. En personas inmunodeficientes, la giardiasis crónica puede contribuir a la disminución del promedio de vida. Además, aproximadamente el 20 al 40% de los pacientes desarrollan intolerancia a disacáridos, en especial, intolerancia a la lactosa, durante la infección y hasta seis meses después. 1. ¿Qué es la Giardia Lamblia? Giardia lamblia es un protozoario parásito que habita el intestino delgado de los seres humanos y de muchos otros vertebrados. Los trofozoitos tienen simetría bilateral, disponen de 4 pares de flagelos que le dan gran movilidad y un disco de succión que le permite adherirse a la mucosa intestinal. Los quistes tienen forma oval con 4 núcleos ubicados en un extremo. (1)

2. Ciclo evolutivo

Se inicia por la ingestión de los quistes del parásito por la ingesta de alimentos contaminados, los cuales se desenquistan durante su pasaje por el contenido ácido del estómago, liberando los trofozoítos (formas móviles), estos colonizan el intestino delgado superior (duodeno) y se adhieren a la superficie del epitelio intestinal mediante una organela característica llamada disco ventral o de adhesión, en donde se reproducen por fisión binaria longitudinal. A medida que avanza hacia el colon se va transformando en quiste, que sale al exterior con las heces. La excreción de los quistes suele coincidir con la manifestación de los primeros síntomas, de la infección. (2) Los quistes resistentes infectantes salen al exterior por las heces que llegan a contaminar agua o alimentos. Se pueden también encontrar en las heces blandas o liquidas a trofozoitos que han abandonado el intestino. 3. ¿En qué consiste la Giardiasis y como se trasmite? La giardiasis se conoce también como la “diarrea del viajero”, es una infección del intestino delgado, caracterizada por molestias del tubo digestivo, que varían desde la infección asintomática a la enfermedad aguda o crónica asociada con diarrea y mala absorción de nutrientes. Los quistes son infectantes y se trasmiten a nuevos hospederos a través de heces, manos contaminadas con el parasito, fómites (pasamanos, dinero, sanitarios, juguetes), moscas, contaminación fecal del agua de riego y para consumo.

4. ¿Cómo se desarrolla la patogenia de la Giardiasis en el organismo?

Ingesta de quistes con alimentos contaminados.

Pasan al estomago y por la acidez del jugo gastrico se liberan los trofozoitos.

Produce daño que puede ser minimo, parcial o meoderado en las vellocidades intestinales. deteriorando la aobsorcion de nutrientes, lipidos, hidratos de carbono o porteinas.

En el duodeno y yeyuno se mutiplican, si las condiciones son favorables.

En casos severos las vellocidades aparecen aplnadas, engrosadas, provocando un sindrome de mala absorcion de Vit. A, B, B12, acido folico y carotenos

Si las condiciones no son favorables el trofozoito se enquista y se elimina con las heces.

Diarrea

5. Manifestaciones clínicas El período de incubación es de 1 - 2 semanas. Los cuadros clínicos oscilan entre el estado de portador asintomático y las enfermedades aguda y crónica. La mayor parte de las veces, la infección por G. lamblia permanece asintomática. 

Fase Aguda: nausea, vómito, diarrea acuosa, dolor epigástrico, meteorismo, anorexia marcada. diarrea acuosa o pastosa, distensión abdominal, flatulencia y ocasionalmente, cefalea, febrícula, manifestaciones alérgicas (artralgias, mialgias, urticaria). Dura de 3-4 días.



Fase crónica: Diarrea acuosa o pastosa (4-5dias), esteatorrea (evacuaciones grasosas, generalmente explosivas y fétidas), anorexia, dolor abdominal persistente, evidencia bioquímica de malabsorción de grasas, lactosa y otros disacáridos, vitamina A y vitamina B12, lo que lleva a la deshidratación, disminución de peso, debilitamiento y deficiencias en el crecimiento y cognitivas en la población infantil.



Síndrome de mala absorción: se observa las heces con presencia de grasas y alimentos.

6. Diagnostico

El diagnóstico giardiasis debe ser considerado en todos los pacientes con diarrea aguda, persistente, o antecedentes de viajes a zonas endémicas. 

Cuadro clínico.



Los métodos coproparasitoscópicos de concentración son muy útiles para la

búsqueda de formas quísticas, dando los mejores resultados para este fin los métodos de flotación de Faust y el de sedimentación de Ritchie. En este tipo de exámenes se diagnostican la mayor parte de casos; sin embargo, hay que tener en cuenta que sólo se diagnostican 8 a 9 de cada 10 casos en estudios realizados en 3 muestras seriadas de materia fecal. Lo anterior se ha atribuido a la intermitencia en la eliminación quística, eliminación que puede ser intensa, baja o mixta. 7. Tratamiento 

El metronidazol se administra en dosis de 15 a 30 mg/kg/día fraccionado en 3 dosis por un periodo de 7 días, después de las comidas. V.O. Este fármaco, de manera ocasional, pude provocar cefalea, nauseas, vértigo, diarrea, sabor metálico.



La furazolidona, en dosis de 7 mg/kg/día, fraccionado en 3 dosis, durante 7 días.



El secnidazol a dosis de 30 mg/kg/día, administrado en dosis única. V.O.

Después de concluido el tratamiento, puede haber persistencia de la sintomatología durante algunos días, a pesar de existir la cura parasitológica. A esta condición se le conoce con el nombre de síndrome post-giardiásico. (3) 8. Medidas Preventivas generales 

Control higiénico sanitario del agua, los alimentos y los animales.



Lavado frecuente de manos, después del contacto con animales o materiales contaminados.



No se debe beber agua que no ha sido tratada de lagos, ríos, manantiales o pozos poco profundos.



Evitar el riego de hortalizas con aguas negras.



Se debe lavar las verduras o frutas con agua de fuentes no contaminadas antes de consumirlas.

ÁSCARIS

Comúnmente conocidas como “lombrices intestinales”, taxonómicamente pertenecen al reino animalia, del filo de los nematodos (gusanos redondos), endémicos de las zonas tropicales y subtropicales, su nombre científico es “Áscaris Lumbricoides”, su tamaño oscila entre 15-30 cm, siendo las hembras más grandes que los machos, tienen un diámetro de 4mm aproximadamente, su tiempo de vida es de 10-24 meses, ubicándose específicamente en el intestino delgado del humano, en donde una hembra fecundada puede producir más de 200 mil huevos al día, los mismo que son microscópicos y ovalados.

Ascaridiasis Hace referencia a la infestación producida por “Ascaris Lumbricoides”, constituye la infección más frecuente por helmintos en el humano y afecta a por lo menos mil millones de personas en el mundo, siendo más común en regiones con climas cálidos y sistemas sanitarios deficientes.

Forma de transmisión Agente causal:

Reservorio:

Ascaris lumbricoide

Hombre y cerdo

Huesped susceptible: Humano

Puerta de salida: Ano

Modo de transmisión:

Puerta de entrada: Via oral

Ingestion de agua, tierra, alimentos, objetos contaminados con materia fecal

Ciclo evolutivo Los gusanos adultos viven en el intestino delgado, donde las hembras depositan sus huevos, que se expulsan con las heces, en donde maduran y se hacen infecciosos en 5-10 días en condiciones favorables (estos son viables hasta 2 años, cuando permanecen a 5-10 °C). Los huevos eclosionan al ser ingeridos, transformándose en larvas a nivel del intestino delgado. Para luego penetrar la pared intestinal y llegar a los pulmones atreves del torrente venoso, causando Ascariasis pulmonar al ingresar a los alveolos, de este sitio migran hacia la tráquea, luego a la glotis, en donde nuevamente serán deglutidos para alcanzar la luz del intestino delgado, lugar donde maduran y viven como gusanos adultos durante 1-2 años. (1) Manifestaciones clínicas

Se dice que la mayoría de personas tiene Ascaris Lumbricoides en pequeñas o moderadas cantidades, sin mostrar cuadros patológicos, las manifestaciones más frecuentes se asocian a enfermedad pulmonar, obstrucción intestinal o del tracto biliar, en estos casos se puede observar: 

Síntomas alérgicos.



Fiebre baja.



Urticaria.



Granulomatosis.



Tos, sibilancias.



Fiebre baja.



Expulsión de lombrices en las heces, al toser o vomitar.



Dolor abdominal.

Complicaciones 

Neumonía por áscaris que puede ser letal.



Obstrucción intestinal aguda o del tracto biliar.



Al migrar al conducto biliar o pancreático puede provocar colecistitis o pancreatitis.



Pueden generar peritonitis al viajar a través de la pared intestinal.



Los gusanos muertos pueden dar lugar a la formación de cálculos.



Afecciones al crecimiento, salud general y al desarrollo cognitivo. (2)

Diagnóstico Mediante examen coprológico, ecografía abdominal, conteo de eosinófilos, en ocasiones es posible visualizar a gusanos adultos en la materia fecal o incluso pueden salir por la boca o nariz; en casos de Ascariasis pulmonar o de obstrucción gastrointestinal hay que guiarse en el cuadro clínico. Tratamiento Para ascaridiasis gastrointestinal se puede optar por: albendazol 400mg V.O, dosis única para todas las edades; mebendazol 100mg dos veces al día por 3 días o 500 mg vía oral en dosis única para todas las edades; ivermectina 150-200 ug/kg vio oral unidosis. En casos de obstrucción intestinal o biliar se administra citrato de piperazina 75mg/kg/día durante dos días, con un máximo de 3,5gr/día, que provoca paralisis neuromuscular del parásito y su

expulsión rápida, se administra como jarabe por sonda nasogástrica, en casos de obstrucción grave se puede necesitar cirugía. La nitazoxanida en 100mg/2 veces al día por 3 días para niños de 1-3 años, 200mg/2 veces al día/3 días para niños de 4-11 años y 500mg/ dos veces al día/3 días para adolescentes y adultos, consigue efectos similares al albendazol en dosis única. Puede ser necesario repetir el tratamiento por reinfección, que suele ser frecuente. Prevención 1) Tratamiento universal en zonas endémicas. 2) Tratamiento a grupos de alta frecuencia, como en escolares. 3) Tratamiento individual según intensidad de la infección actual o pasada. 4) Mejorar la educación, prácticas de medidas sanitarias, servicios de aguas residuales, abandono del uso de heces humanas como fertilizantes. Cuidados de enfermería 

Estimular la puesta en marcha de Programas de Educación Sanitaria en colegios y residencias.



Enseñar al paciente el procedimiento de un correcto lavado de manos con agua y jabón o alcohol en gel si no tiene disponibilidad inmediata de agua y jabón, antes y después de ir al baño, después de jugar con mascotas y antes y después de cada comida.



Realizar exámenes regulares de control de parásitos intestinales, así como facilitar el tratamiento eficaz de los mismos en la población susceptible, especialmente infantil, por ejemplo en la enfermería escolar.



Motivar el seguimiento de un régimen alimentario adecuado diseñando o colaborando en campañas de Educación Sanitaria.



Inculcar la conveniencia de evitar actitudes de riesgo potencial, imitar el juego con animales.



Recomendar las precauciones que se deben tomar cuando se viaja al extranjero.

SHIGELLA

Definición Shigella es una bacteria altamente enteroinvasiva; su hábitat es el colon y el principal reservorio es el humano. El género Shigella está formado por bacilos Gramnegativos inmóviles, anaerobios facultativos no esporulados, pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae. (4) Shigelosis y cómo se transmite La shigelosis también llamada disentería bacilar es una infección del intestino grueso y delgado provocada por la bacteria shigella. Esta enfermedad es endémica se da en climas tropicales y templados. La transmisión de la bacteria es fecal-oral con baja dosis infectante, ya sea por contacto directo por falta de higiene o indirecto a través de alimentos o agua contaminados con heces humanas por falta de higiene e inadecuadas prácticas de manipulación. Tiene un periodo de incubación de 1 a 5 días y afecta principalmente a menores de 10 años. Es altamente contagiosa entre niños pequeños por contacto mano-boca (5) ¿Cómo se desarrolla la patogenia de la shigella en el organismo? La patogenicidad de Shigella está asociada a su habilidad de invadir y colonizar el epitelio intestinal humano mediante factores de virulencia. Forma poros a través de la membrana de las células del epitelio intestinal, permitiendo la penetración de la bacteria al citoplasma del enterocito. Luego se multiplican e infectan células adyacentes a través de protrusiones, sin tomar contacto con el medio extracelular, destruyendo las células del huésped. La Shigella dysenteriae además produce la toxina Shiga que difunde extracelularmente hasta células blanco-específicas. Posee efectos citotóxicos, inhibiendo la síntesis proteica y llevando a la muerte de células intestinales, células epiteliales del glomérulo y del túbulo renal y las células de la microcirculación del sistema nervioso central; causa de esta manera síndrome urémico hemolítico (SUH) y convulsiones. (6) Manifestaciones clínicas  Diarrea leve a grave  Dolor abdominal  Fiebre  Nauseas

 Vómitos  Calambres  Las deposiciones pueden presentar sangre, mucosidades y pus Complicaciones 

Fiebre alta (hasta 41 °C), a veces acompañada de delirios, convulsiones o coma



Deshidratación grave con pérdida de peso. Esta también puede conducir a un choque (shock) y a la muerte, sobre todo en niños menores de 2 años, en adultos con enfermedades crónicas, desnutridos o debilitados, y en personas de edad avanzada.



20 deposiciones diarias o más



Con diarrea grave, protrusión de una parte del recto fuera del cuerpo (prolapso rectal)



En raras ocasiones, marcada inflamación del intestino y perforación del intestino grueso



Síndrome urémico hemolítico si la infección se debe a Shigella dysenteriae. , los glóbulos rojos (eritrocitos) son destruidos, produciendo anemia acompañada de fatiga, debilidad y mareos. La sangre coagula de forma anómala, lo que causa que los riñones dejen de funcionar. También se pueden producir convulsiones o accidentes cerebrovasculares. (7)

Diagnóstico El cultivo microbiológico, las pruebas de identificación bioquímica estándar y las técnicas serológicas constituyen los métodos de detección rutinaria de Shigella. La detección microscópica de leucocitos en heces, es sospecha de una infección por Shigella o por otra bacteria enteroinvasiva, sin embargo, el examen microscópico no puede considerarse un sustituto del coprocultivo. Las muestras de heces deben de ser procesadas para cultivo idealmente dentro de las 2 primeras horas tras su emisión. (8) Tratamiento 

Líquidos que contienen sales



Para infecciones graves, antibióticos

El agua y las sales perdidas a causa de la diarrea se sustituyen, generalmente por vía oral.

Las infecciones leves suelen desaparecer en un plazo de 4 a 8 días. No suelen requerirse antibióticos en infecciones leves. Las infecciones graves pueden durar de 3 a 6 semanas y requieren hospitalización para controlar la administración de suero intravenoso y tratar complicaciones. También se administran antibióticos (por ejemplo, azitromicina, ciprofloxacino o ceftriaxona) DESNUTRICIÓN Definición: Estado anormal del organismo causado por deficiencias de uno o múltiples elementos nutricionales; un desequilibrio entre los requerimientos y aportes de nutrientes con aparición de un cuadro clínico. Es la consecuencia de diversos factores, tales como falta de alimentación, problemas socio-económicos, negligencia en cuidados y enfermedades. Epidemiologia: 

Cerca de 200 millones de niños menores de 5 años sufren desnutrición crónica.



Un 90% vive en Asia y África.



El 80% de los niños con desnutrición crónica vive en 24 países. De los 10 países que más contribuyen a la cifra total, seis están en Asia: Bangladesh, China, Filipinas, India, Indonesia y Pakistán. Así, por ejemplo, se calcula que 3 de cada 10 niños desnutridos en el mundo en desarrollo viven en India.



En 9 países, más del 50% de los niños menores de 5 años sufre desnutrición crónica. Guatemala, con un 54%, se sitúa en niveles semejantes a los de algunos países africanos y asiáticos.



En la Semana Epidemiológica 19 del 2018 en Ecuador, se han notificado 1.116 casos de desnutrición aguda, de los cuales, el 77,87% (869) casos corresponden a desnutrición aguda moderada y el 22,13%(247) casos corresponden a desnutrición aguda severa a nivel nacional.



Para desnutrición aguda moderada: El grupo más afectado es el de 1 a 2 años con el 53,16%(462casos) notificados; mostrando un impacto mayor en el sexo masculino con un 27,62%(240casos), a la SE19/2018.



Para desnutrición aguda severa: el grupo más afectado es el de 0 a 11 meses, con el 58,70%(145casos) donde el 34,41%(85casos), corresponde al sexo masculino mostrando ser el de mayor afectación a la SE19/2018. (1)

Etiología: Las causas de la desnutrición son la ingesta insuficiente de alimentos ya sea en cantidad o calidad, también por la falta de una atención adecuada y por enfermedades infecciosas. Otras causas subyacentes son la falta de acceso a los alimentos, la utilización de sistemas de agua y saneamiento insalubres, la falta de atención sanitaria y las prácticas deficientes de cuidado y alimentación. También tenemos las causas básicas que son factores sociales, económicos y políticos como la pobreza, la desigualdad o una escasa educación de las madres. (2)

CAUSAS BASICAS Pobreza Desigualdad Escasa educacion de las madres

CAUSAS SUBYACENTES Falta de accesso a alimentos. Falta de atencion sanitaria.

CAUSAS INMEDIATAS Alimentacion insuficiente. Atencion inadecuada.

Agua y saneamiento insalubres

DESNUTRICIÓN PROTEICA (KWASHIORKOR)

Enfermedades.

DESNUTRI CION

Es una enfermedad ocasionada por la falta de proteínas en la dieta de los niños. Es una forma de malnutrición proteínico-energética muy difundida en los países en desarrollo. Los lactantes y niños de corta edad que crecen en zonas tropicales y subtropicales (tales como las de Asia, África y Sudamérica) en las que existe mucha pobreza, corren mayor riesgo de contraerla. El término kwashiorkor viene de una palabra usada en Ghana que significa “enfermedad del lactante desplazado del pecho de la madre cuando nace un hermanito.” Generalmente, se produce tras el destete, por la falta de leche materna, rica en proteínas, y por el cambio de dieta a alimentos deficientes en proteínas. En los países pobres, es difícil proveerse de alimentos ricos en proteínas. Cuando un niño nace, recibe ciertos aminoácidos esenciales para el crecimiento procedentes de la leche materna. Cuando el niño es destetado, si la dieta que reemplaza a la leche tiene un alto contenido en fécula y carbohidratos, y es deficiente en proteínas, como es común en diferentes partes del mundo donde el principal componente de la dieta consiste en almidones vegetales, o donde el hambre hace estragos, los niños pueden desarrollar kwashiorkor. Los niños que desarrollan esta enfermedad podrían no crecer o no desarrollarse correctamente. Es una enfermedad muy grave y puede poner la vida en peligro si no se le trata. Epidemiologia En la actualidad es el problema nutricional más importante en países subdesarrollados sobre todo en América Latina, ya que la falta de alimentos lleva a que se presente la desnutrición con crecimiento lento, rendimiento físico e intelectual menor.

Los grupos más afectados con este problema corresponden al grupo de niños menores de 5 años, embarazadas y ancianos (predominan indígenas, pacientes de procedencia rural e hijos del tercer embarazo). Es una de las principales causas de mortalidad infantil con un 60% a nivel mundial.Etiologia 

Bajos niveles de educación (cuando las personas no comprenden cómo consumir una dieta apropiada)



Suministro limitado de alimentos ( países subdesarrollados ,pobreza)



Desastres naturales, como terremotos, deslizamientos de tierra, huracanes e inundaciones.Estas situaciones son responsables de la falta de alimento, lo cual lleva a que se presente desnutrición



Alimentacion pobre en proteínas



Tendencias generales hacia el destete y la alimentación mixta



Cuidados inadecuados maternos



Uso inadeuado de la leche en formula



Tabúes alimentarios



Infecciones y enfermedades parasitarias (diarrea, malaria, TBC, tos ferina, etc)



Prematurez

Manifestaciones clínicas 

Falta de crecimiento



Edema periférico y periorbitario debido a una disminución de la albúmina sérica.



Atrofia muscular con conservación de grasa subcutánea;



Apatía e Irritabilidad.



El abdomen protruido por la debilidad de los músculos abdominales, el intestino está distendido, el hígado se encuentra agrandado y hay ascitis.



La piel está seca, fina y arrugada; puede haber hiperpigmentación y se observan fisuras.



El cabello es fino, de color pardo rojizo o grisáceo (cabello tiene aspecto de bandera rayada). El cabello del cuero cabelludo se cae con mucha facilidad y con el tiempo se vuelve ralo, aunque las pestañas pueden crecer demasiado

Signos y síntomas ocacionales



Dermatosis descamativa (piel seca, fina y arrugada)



Ulceras y grietas,



Anemia moderada.



Hígado grande.(1)

Fisiopatología La nutrición está íntimamente ligada con el fenómeno biológico del crecimiento, que puede manifestarse por el aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o disminución (balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo, así como por la adecuación a las necesidades del cambio de forma, función y composición corporal. Cuando la velocidad de síntesis es menor que la de destrucción, la masa corporal disminuye en relación con el momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones orgánicas que lo acompañan son incompatibles con la vida. Por ello, la desnutrición daña las funciones celulares de manera progresiva, afectándose primero el depósito de nutrientes y posteriormente la reproducción, el crecimiento, la capacidad de respuesta al estrés, el metabolismo energético, los mecanismos de comunicación y de regulación intra e intercelular y, finalmente, la generación de temperatura, lo cual lleva a un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a la destrucción del individuo. Hay cuatro mecanismos que pueden verse afectados: 1. Falta de aporte energético (falla en la ingesta). 2. Alteraciones en la absorción. 3. Catabolismo exagerado.

4. Exceso en la excreción.(2) Métodos de diagnostico 

Una historia y evaluación clínica

Información sobre la alimentación pasada, la habitual y la de periodos de enfermedad. La historia de la alimentación pasada incluirá el amamantamiento y su duración, la utilización de sucedáneos de la leche humana (tipo, cantidad y dilución), la edad de inicio y forma de la ablactación. Historia de la alimentación pasada incluirá el amamantamiento y su duración, la utilización de sucedáneos de la leche humana (tipo, cantidad y dilución), la edad de inicio y forma de la ablactación. 

Antropometría, la detección de los signos y síntomas

Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el peso, la estatura, la edad exacta y el sexo del pequeño. La antropometría es la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano en diferentes edades y su comparación con estándares de referencia; a partir de ello, el clínico puede determinar las anormalidades en el crecimiento y desarrollo como resultado de deficiencias o excesos 

Signos vitales y exámenes complementarios

Temperatura corporal, frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensión arterial, radiografías de tórax, abdomen y huesos largos, biometría hemática completa con plaquetas, química sanguínea, proteínas totales, albúmina electrólitos séricos (sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio), análisis general de orina, urocultivo, copro-parasitoscópico, coprocultivo, patrón de evacuaciones (características y número) y diuresis.(3) Indicadores de laboratorio Indicador

Normal

Leve

Moderada Grave

Peso normal

90-100

85-90

75-85

<75

Albumina (g/100ml)

3.8- 5.0

2.8- 3.5

2.1- 2.7

<2.1

Transferina (mg/100ml)

200-400

150-200

100-150

<100

-

-

-

Proteínas

ligadas

al

retinol 3-7

(mg/100ml) Prealbúmina

20-36

10-15

-

-

Linfocitos (mm)

5000-7000

1200-2000

800-1200

<800

TRATAMIENTO El manejo en casa se recomienda para aquellos pacientes sin complicaciones. Para que sea exitoso, el tratamiento del niño con DEP tiene que ser integral, es decir, no sólo deben resolverse los problemas médicos y nutricios, sino que es indispensable que el niño reciba estimulación emocional y física, y la familia, educación alimentaria, y en muchos de los casos ayuda económica y empleo.

El objetivo del apoyo nutricio con DEP leve y moderada es aumentar de manera gradual la cantidad de alimento hasta proporcionar cada día cerca de 150 a 200 kilocalorías por cada kilogramo de peso del menor, con un contenido diario de proteínas de alto valor biológico de entre dos y tres gramos por kilogramo de peso.

Con el fin que el niño gane peso cada día, hasta que abandone la fase aguda de la desnutrición (al menos arriba de 80 a 90 por ciento del peso para la estatura) y alcance su percentil normal de crecimiento.  Durante esta etapa de apoyo nutricio es indispensable incorporar al niño y a la madre a un programa que incluya además de la consulta médica mensual y la orientación alimentaria conocimientos acerca de la estimulación psicomotriz, la higiene, la vacunación y la educación para la reproducción.  El apoyo nutricio del niño con DEP debe comenzar tan pronto como sea posible y consiste básicamente en aportarle los nutrimentos que necesita para cubrir sus reservas perdidas, el gasto por enfermedad y las necesidades propias por la edad.  Corregir también el estado hidroelectrolítico, el ácido base, las alteraciones metabólicas y hemodinámicas, así como tratar posibles infecciones.  Aportar al niño una dieta correcta, pues corre un alto riesgo de desarrollar infecciones.  Educar a los padres sobre el tipo, cantidad y preparación de los alimentos que el niño debe ingerir cada día.  Muchos de los menores con DEP, dada su condición, no piden de comer (anorexia y/o falta de consumo), por lo que es difícil que en un inicio ingieran el volumen de alimentos.  Se debe dividir en cinco o seis comidas al día, sin caldos por su baja densidad energética.

 Evitar los ayunos de más de seis horas, utilizar alimentos de gran densidad energética (poco volumen de comida con elevada cantidad de energía).  Continuar con la alimentación al pecho o con los sucedáneos de la leche humana.  En un inicio poco a poco se debe incrementar la cantidad de energía y proteínas, hasta alcanzar al menos las recomendaciones nutricias.  Debido a que con frecuencia por su costo es difícil incluir determinados alimentos en la dieta del niño, se han diseñado y utilizado suplementos baratos, de fácil adquisición y aceptados culturalmente para la recuperación nutricia de los niños desnutridos leve, moderada y grave.  Se recomienda que la papilla sea un complemento de la alimentación habitual del niño, por lo que se debe consumir después de cada comida, sin suspender el amamantamiento.  Es importante recordar que durante la primera semana en la que reciben apoyo nutricio, estos pacientes disminuyen de peso debido a los líquidos que pierden por la reducción del edema. Para el séptimo día, el peso debe comenzar a aumentar.  El uso de diuréticos está totalmente contraindicado.  La alimentación por succión puede ser con sucedáneos de la leche humana libre de lactosa, en siete tomas por día (una cada tres horas).  Si existe rechazo o el volumen total diario no es ingerido por falta de succión, por ejemplo se debe colocar sonda orogástrica o nasogátrica a goteo continuo. Según la tolerancia, se puede pasar a la alimentación por bolos.  La tolerancia del niño a la alimentación que recibe se evalúa a través de las pérdidas fecales a lo largo de 24 horas, de acuerdo con la cantidad de líquido desechado en las evacuaciones (gasto fecal).  Se recomienda además la suplementación con sulfato o acetato de zinc en dosis de dos miligramos por kilogramo de peso real al día en los casos más graves. (1)

PREVENCIÓN La desnutrición no es un problema simple con una solución sencilla; es decir, los niños no sólo se recuperan mediante la alimentación. La DEP es un fenómeno de privación social que se debe a causas diversas e interrelacionadas. Por ello, para subsanarla se necesitan respuestas igualmente intrincadas, polifacéticas y

multisectoriales. Los programas para prevenir o reducir la prevalencia de la DEP deben reflejar la política nacional general y adaptarse al grado de desarrollo de un país. ' Si se entiende que la DEP es producto de una inadecuada ingestión de alimentos, así como de las enfermedades infecciosas y del bajo bienestar social y económico, se comprenderá que para su prevención y atención es necesario considerar tres grandes áreas: a) La seguridad alimentaria en el hogar b) Los servicios sanitarios y de saneamiento y el abasto de agua potable, c) Las prácticas de atención a los grupos vulnerables.

Principales actividades del trabajador de la salud en el manejo y prevención de la desnutrición

Asesorar a los padres Alentar a la comunidad sobre La

importancia

para de

la Proteger el suministro de Ayudar a los maestros en los

vacunación

agua potable

temas relacionados con la salud

El espaciamiento entre los Construir letrinas

Participar en los equipos

embarazos

sanitarios

La lactancia materna

Mantener

limpio

el Colaborar con la comunidad

ambiente El lavado de las manos

Tratar

las

y los líderes religiosos enfermedades

frecuentes El tratamiento de la diarrea

Reconocer

y referir las

enfermedades frecuentes

La alimentación durante el Prestar primeros auxilios en destete

caso de heridas

La alimentación durante las enfermedades el rechazo a las costumbres Atender las campañas de o tradiciones nocivas

vacunación

La

valoración

de

las Dar

costumbres o tradiciones alimentaria positivas

vulnerables

suplementación a

grupos

organizar

la

vigilancia del crecimiento y desarrollo participar en las acciones de alfabetización La atención, estimulación y Identificar a los niños con amor al niño

riesgo especial, desarrollar proyectos productivos

DESNUTRICIÓN CALORÍA DEFINICIÓN Se origina en un déficit preponderante de calorías, secundariamente hay una mala utilización de las proteínas, que son desviadas al metabolismo energético en lugar de la síntesis de estructura crecimiento. Conocida como el marasmo es una forma de DNT crónica caracterizada clínicamente por emaciación severa del tejido subcutáneo, músculos y grasa, que da lugar a un aspecto envejecido o arrugado. (2) EPIDEMIOLOGIA Un estudio realizado dice que la DPT es más frecuente en el grupo de 0 a 4 años del sexo del sexo femenino y madre con un nivel escolar bajo, fue el marasmo la forma crónica. Fue usual el antecedente de desnutrición materna asociado sobre todo al marasmo. En la totalidad de los pacientes existía enfermedades asociadas y fueron las caries y el parasitismo intestinal las más predominantes. (3) ETIOLOGIA 

Practicas incorrectas de destete.



Uso inapropiado de la formula láctea infantil en vez de la lactancia natural para el niño en las familias pobres.



Dietas básicas que a menudo son de baja densidad energética (con frecuencia en cantidades grandes pero poco apetitosas), bajas en contenido de proteínas y grasa y que no se dan a los niños con la regularidad necesaria.



Poco cuidado de los niños debido a restricciones de tiempo para la madre o a ignorancia sobre la calidad y el valor de la lactancia exclusiva.



Disponibilidad poco adecuada de alimentos para la familia debido a pobreza, desigualdad económica o falta de suficiente terreno cultivable y problemas que se relacionan con la distribución de los alimentos dentro de la familia.



Infecciones virales, bacterianas y parasitarias que pueden causar anorexia, reducir el consumo de los alimentos, evitar la absorción y el aprovechamiento de nutrientes o que originan perdida de estos; desastres naturales, hambruna resultante de sequias, desastres naturales, guerras, desordenes civiles, etc.



La prematurez o el bajo peso al nacer pueden disponer al niño a desarrollar el marasmo nutricional.



La lactancia exclusiva prolongada sin que se den otros alimentos después de los seis meses de edad, puede contribuir a la falta de crecimiento al marasmo nutricional. (4)

Manifestaciones clinicas Crecimiento deficiente. En todos los casos el niño no crece en forma adecuada. Si se conoce la edad, el peso será muy bajo según los estándares normales.- En los casos graves la pérdida muscular es obvia: las costillas sobresalen; el estómago, en contraste con el resto del cuerpo, puede ser protuberante; la cara tiene una característica simiesca (como un mono); y las extremidades inferiores son muy delgadas. El niño parece ser sólo piel y huesos. Un caso avanzado de la enfermedad es inconfundible, y una vez que se ve, jamás se olvida. Emaciación. Los músculos siempre se encuentran muy disminuidos. Hay poca grasa subcutánea, si es que queda algo. La piel cuelga en arrugas, sobre todo alrededor de las nalgas y los muslos. Cuando se toma la piel entre el índice y el pulgar se nota la ausencia de la capa habitual de tejido adiposo.

Estado de alerta. Los niños con marasmo raramente son desinteresados como los que sufren kwashiorkor. Los ojos profundamente hundidos les dan una apariencia bastante despierta. También se puede manifestar en modo menos infeliz e irritable. Apetito. El niño por lo general tiene buen apetito. En realidad, como cualquier individuo hambriento, el niño puede ser voraz. Los niños con marasmo a menudo se chupan las manos violentamente o la ropa o cualquier otra cosa a su alcance. Algunas veces emiten sonidos de succión. Anorexia. Es muy frecuente y dificulta el tratamiento de la desnutricion; probablemnte aparece debido a las multiples infecciones, al deficit de micronutrients tipo II y a la insuficiencia hepatica Diarrea. La materia fecal puede ser suelta, pero no es una característica constante de la enfermedad. La diarrea de naturaleza infecciosa, como ya se mencionó, puede comúnmente haber sido un factor precipitante. Anemia. Casi siempre se encuentra anemia. Ulceraciones en la piel. Puede haber úlceras por presión, pero por lo general están sobre las prominencias óseas, no en áreas de fricción. En contraste con el kwashiorkor, no existe edema y en el marasmo no hay dermatosis en copos de pintura. Cambios del cabello. Puede haber cambios semejantes a los del kwashiorkor. Es más común un cambio en la textura que en el color. Deshidratación. Aunque por sí misma no es una característica de la enfermedad, es común que la deshidratación acompañe al marasmo; como resultado de una fuerte diarrea (y algunas veces del vómito

Fisiopatologia Es la Ingesta energética insuficiente para cubrir necesidades, por lo que el organismo utiliza sus propias reservas, entonces el glucógeno hepático se agota en horas y utiliza proteínas del músculo esquelético por vía de la gluconeogénesis para mantener una glicemia normal, los triglicéridos de depósitos de grasas originan ácidos grasos libres para necesidades energéticas de tejidos. En la inanición, los ácidos grasos se oxidan a cuerpos cetonicos que pueden ser utilizados por el cerebro como una fuente alternativa de energía. En la deficiencia energética grave, la adaptación es facilitada por niveles altos de cortisol, hormonas de crecimiento, una baja de la secreción de insulina y hormonas tiroideas. Métodos diagnostico 

Diagnostico clinico

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Medidas antropométricas: Se comparan con los estándares internacionales y determinan el estado nutricional del niño.

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Curvas de crecimiento: Los profesionales que interpretan estas tablas, , valoran la situación de cada niño en relación con su peso y su altura. Las tablas de crecimiento son recopilaciones de datos de edad, peso y altura de muchos niños y varían según los países. En principio, valores por debajo de 3 pueden darnos una pista sobre un estado nutricional



Los exámenes de laboratorio: Tienen una utilidad limitada para el diagnóstico o la evaluación de la MPE. Se utilizan algunas pruebas bioquímicas que dan resultados

diferentes en los niños con kwashiorkor y con marasmo nutricional que en los niños normales o en los que tienen MPE moderada. 

Bioimpedancia: Donde, a través de un aparato que emite corriente eléctrica a baja intensidad, se determina la cantidad hídrica, grasa, ósea y muscular de un individuo.



Datos analíticos en sangre: Como proteínas plasmáticas: albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína fijadora de retinol o valores inmunológicos: número total de linfocitos, que son valores sensibles al estado nutricional. Si este es deficitario, los valores bajarán y se pueden comparar con los considerados normales.



Pruebas de función inmunológica: Toda la respuesta inmune se puede ver afectada por situaciones de déficit nutricional. Sin embargo estas pruebas son poco específicas porque se pueden afectar por diversas situaciones. Las más utilizadas son el recuento linfocitario (los linfocitos por debajo de 1200-1500/mm3 indican una desnutrición leve, cuando las cifras son menores de 800 linfocitos/mm3 la deficiencia es severa), y las pruebas de sensibilidad retardada (inyección subcutánea de determinados antígenos, para observar la respuesta inmunitaria del organismo), recuento de linfocitos T, determinación de inmunoglobulinas, presencia de mitógenos, y la determinación de la fracción C3 del complemento



Otros: Pruebas que evalúan el metabolismo proteico son la valoración del balance nitrogenado y el perfil de aminoácidos en plasma.

Tratamiento La cantidad de energía que se suministra a los niños con marasmo durante: 

El primer día de tratamiento es de 100 kilocalorías por kilogramo de peso real y no menos de un gramo de proteínas, con volumen de líquidos de entre 120 y 150 mililitros por kilogramo de peso. Este aporte de energía y proteínas se cubre con características de la leche humana, que para estos casos se sugiere que sean libres de lactosa y repartidos en siete tomas al día (una cada tres horas). Si es posible, se aconseja que la alimentación sea por succión; si existe rechazo o no se completa el volumen por día, la ingestión se debe asegurar mediante sonda orogástrica o nasogátrica a goteo continuo.



En el segundo día, si las condiciones del infante son estables y existe tolerancia a la alimentación, la ingestión se incrementa a 150 kilocalorías por kilogramo de peso real, sin restricción de líquidos y sin rebasar los cuatro gramos de proteínas por kilogramo de peso.



Para el tercer día, el apoyo nutricio queda a libre demanda. En los niños con marasmo, al igual que los que sufren desnutrición leve y moderada, la dieta debe mantener las relaciones energético-proteínica y energético- no proteínica. (1)

Prevención Asesorar a los padres sobre: 

La importancia de la vacunación el espaciamiento entre los embarazos la lactancia materna

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El lavado de las manos el tratamiento de la diarrea

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La alimentación durante el destete

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La alimentación durante las enfermedades

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El rechazo a las costumbres o tradiciones nocivas

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La valoración de las costumbres o tradiciones positivas la atención, estimulación y amor al niño.

Alentar a la comunidad para: 

Proteger el suministro de agua potable

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Construir letrinas

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Mantener limpio el ambiente

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Tratar las enfermedades frecuentes

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Reconocer y referir las enfermedades frecuentes

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Prestar primeros auxilios en caso de heridas

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Atender las campañas de vacunación dar suplementación alimentaria a grupos vulnerables

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Organizar la vigilancia del crecimiento y desarrollo

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Participar en las acciones de alfabetización

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Identificar a los niños con riesgo especial desarrollar proyectos productivos.(3)

KWASHIORKOR-MARASMÁTICO O MIXTA:

Es la combinación de ambas entidades clínicas, esto es, cuando un paciente presenta desnutrición de tipo marasmática que puede agudizarse por algún proceso patológico (infecciones por ejemplo) que ocasionará incremento del cortisol de tal magnitud que la movilización de proteínas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la síntesis proteica se interrumpa en el hígado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia que disminuya la presión oncótica desencadenando el edema. (1)

Causa La desnutrición primaria se debe a la ingesta insuficiente de alimento, ya sea porque éste no se encuentre disponible o porque aunque existe no se consume. Por lo general tiene origen socioeconómico y cultural, así mismo se relaciona con el poder adquisitivo insuficiente. La existencia de un sistema social inadecuado, que se mantiene durante generaciones consecutivas en la misma población, produce factores modificadores que aunque no se heredan sí se transmiten de padres a hijos (herencia social), y limitan la disponibilidad de bienes y servicios, al mismo tiempo que provocan efectos deletéreos a la nutrición.(4)

La desnutrición secundaria se produce cuando el alimento disponible no es consumido o no es debidamente utilizado por el organismo, porque existen condiciones que: a) Interfieren con la ingestión: enfermedades neurológicas, motoras, psiquiátricas, estomatológicas, infecciosas y/o digestivas que producen anorexia o vómito, consumo de sustitutos alimentarios o programas dietéticos especiales mal diseñados que favorecen el desequilibrio en la ingesta de calorías, proteínas, grasas, minerales, vitaminas u oligoelementos. b) Aumentan los requerimientos energéticos y/o las necesidades de regeneración tisular: infecciones crónicas, quemaduras, traumatismo múltiple, hipertiroidismo, fístulas arterio-venosas, insuficiencia cardiaca, etc. c) Interfieren con la digestión y absorción: deficiencias enzimáticas digestivas congénitas o adquiridas, enfermedad celiaca, fibrosis quística del páncreas, insuficiencia hepática, alteraciones de vías biliares, pancreatitis, procesos inflamatorios crónicos de tubo

digestivo como enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa crónica inespecífica, infecciones o infestaciones enterales, etc. d) Dificultan la utilización: Diabetes mellitus, neoplasias, enfermedades congénitas del metabolismo de carbohidratos, proteínas o grasas, hipoxemia por anemia, enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías congénitas, hemocromatosis, etc. e) Aumentan la excreción: diarrea crónica, fístulas enterales, urinarias o pleurales, problemas renales que afectan al glomérulo (síndrome nefrótico), a la función tubular (acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi y otras tubulopatías) o ambos (insuficiencia renal crónica), quemaduras extensas, eczema crónico, etc.(2)

ATENCION AL NIÑO HOSPITALIZADO Alimentación El tratamiento general se basa en leche en polvo descremada. El niño debe recibir 150 ml de esta mezcal/Kg/día, suministrada en 6 comidas, a intervalos de aproximadamente 4 horas. La alimentación endovenosa no requiere a menos que el vómito sea grave o que el niño se niegue a recibir líquidos orales. La mezcla de la leche se debe dar al niño en una taza con cuchara. Si es difícil alimentarlo con taza o cuchara lo que puede si el niño no tiene apetito y no es capaz de colaborar, o si el niño está enfermo de gravedad, es mejor suministrar la mezcla a través de una sonda gástrica, antes y después de cada comida se debe inyectar 5 ml de agua tibia para evitar que se obstruya. La sonda puede dejar durante 5 días en forma segura, la mezcla de leche se suministra mejor por goteo continuo, como para una infusión. La mayoría de esta mezcla contiene un aceite vegetal (de sésamo, de semilla de algodón), caseína (proteína pura de leche), leche en polvo descremada y azúcar. Los aceites vegetales aumentan el contenido energético y la densidad energética de la mezcla. Rehidratación Los niños con kwashiorkor o marasmo nutricional se presenta diarrea grave o diarrea con vomito pueden estar deshidratados. La deshidratación se debe hacer mediante una solución estándar para

rehidratación oral (SRO), además el niño con deshidratación necesita alimentos. Los lactantes no deben interrumpir su lactancia y los demás niños deben recibir leche habitual o algún alimento nutritivo al cabo de 4 horas de tratamiento con (SRO). Para los niños gravemente desnutridos, la SRO mucho as diluida en muchos casos tiene ciertas ventajas terapéuticas. Tratamiento de hipotermia Inclusive en áreas tropicales, por la noche a menudo la temperatura desciende bastante en la sale de los hospitales y en otros lugares. Los niños gravemente desnutridos tienen dificultad para mantener su temperatura y pueden fácilmente desarrollar un tempreatura corporal por debajo de lo normal o hipotermia. La hipotermia que no es tratada es causa de muerte en niños desnutridos. En su casa el niño pudo haberse mantenido caliente al dormir en cama con la madre o al tener las ventanas cerradas. En la sal a del hospital el niño puede dormir solo y el personal mantener las ventanas abiertas. Si la temperatura del niño está por debajo de los 36°C se debe y hacer esfuerzo por calentarlo, mediante atuendo apropiado y ropa de cama abrigada y asegurarse que la cama tenga un calor adecuado. Medicamentos La utilización de antibióticos se realiza de acuerdo al problema infeccioso que presenta. En áreas endémicas de malaria es recomendable un agente antimalárico de acuerdo a la edad del niño. Por la deficiencia existente y el rápido crecimiento con un buen tratamiento debe tenerse en cuenta el aporte y la suplementación de vitaminas, minerales y oligoelementos. 

Vitamina A 5.000 UI/d.

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Si la anemia es muy grave se debe tratar mediante transfusión sanguínea el déficit de Fe se hace evidente cuando se inicia la recuperación necesario suplementar 1-2 mg/kg/d

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Zn juega un papel importante el aumento de la velocidad de crecimiento y menor frecuencia de infecciones. 10 mg/d de Zn elemental.

Si un examen de heces revela la presencia de parásitos administrar un antiparasitario después de que la condición general del niño haya mejorado. No es raro que el niño desnutrido tenga tuberculosis, si se encuentra hay que aplicar el tratamiento específico.

CUIDADOS BRINDADOS A LOS PACIENTES CON DESNUTRICION De las tres causas que determinan la desnutrición, a más de los alimentos, salud y cuidados la que ha sido menos investigada y cuya función es menos entendida es el cuidado o atención. Desde hace tiempo se sabe que la seguridad alimentaria la salud tienen una relación importante con la nutrición, pero existen pocos programas diseñados para mejorar la nutrición, incluyendo un conjunto de acciones dirigidas a los problemas que se relacionan con el cuidado o atención. Un cuidado efectivo es necesario no sólo para la supervivencia del niño sino también para su óptimo desarrollo físico y mental, y para una buena salud. Un nivel inadecuado de alimentos, salud y atención, que llevan a la malnutrición, pueden ser factores en los ámbitos internacional, nacional, local y familiar. El cuidado del niño puede estar influido por factores internacionales, como guerras, bloqueos u otros determinantes que mantienen a las naciones en la pobreza; factores nacionales, como asuntos relacionados con la equidad y disponibilidad de buenos servicios de salud y educación; factores locales como distribución de la tierra, clima, abastecimiento de agua y atención primaria de salud; y factores familiares, como presencia de otros miembros de la familia, tipo de hogar, disponibilidad de agua, higiene del hogar y conocimientos de la madre. RECORDAR QUE: 1. La dieta del niño se debe iniciar con una láctea, fraccionada, diluida y frecuente, enriquecida con aceite y azúcar, calculando los requerimientos nutricionales de acuerdo a la edad, peso y requerimiento calórico y proteico. 2. Realizar el control de peso diario entre las primeras horas de la mañana antes de la primera alimentación

3. Abrigar al niño, con el aumento de frazadas, uso de calefactores o frazadas eléctricas evitando quemaduras. 4. Cuidado de la piel, mediante el baño diario con jabón suave de glicerina o avena, cuidado de las prominencias óseas, aplicación de pastas de Lazar en zonas con escoriaciones. También exponer al sol para ayudar a fijar la vitamina D y ayudar a recuperar la integridad de la piel. Mantener seco al niño y lubricar la piel. 5. Limpieza 3 veces al día de la boca con agua bicarbonatada. 6. Elaborar un programa de terapia creativa y ludoterapia de acuerdo a la edad, estimular al niño al juego. 7. Planificar actividades de estimulación temprana para recuperar el desarrollo 8. Elaborar un plan de educación a la madre sobre alimentación y cuidado del niño en el hogar antes de que sea dado de alta. 9. Identificar manifestaciones de complicaciones como Respiratorias, infecciosas o digestivas que pueden complicar el cuadro. 10. Control de signos vitales, registrar e interpretar datos. 11. Revisar la historia clínica, los resultaos de laboratorio y el tratamiento que recibe el niño. 12. Control de ingesta y eliminación, balance hídrico y diuresis horaria estricto. 13. Baño diario. 14. Cambios de posición. 15. Instalación de vía periférica, para la administración de solución poli electrolítica 16. Favorecer el consumo de jugos y frutas frescas Consejería alimentaria Además el personal de Enfermería debe brindar consejería alimentaria a la madre, padre o persona que está a cargo del niño para brindar una alimentación óptima permitiendo mejorar su estado nutricional. Se debe aconsejar en los infantes menores de un año lo siguiente: 

Lactancia materna exclusiva hasta el 6to mes

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Destete al año

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Transición alimentaria con papillas: Aumento progresivo de la densidad de los nutrientes, pequeñas porciones de carnes para así aumentar la concentración de hierro y zinc, bajo potencial alergénico

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Aumentar la densidad de azúcar y aceite

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Principio de la combinación múltiple: Combinar los cinco grupos en cada comida, lácteos, carnes, verduras, legumbre y harinas, y por ultimo azúcar, aceite y miel.

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Control de las golosinas, gaseosas, pan, etc.

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Suspender otras actividades en el horario de la comida, por ejemplo el ver televisión

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Siempre debe estar un adulto a cargo

Mientras que la alimentación adecuada en niños mayores de un año es una dieta sana y equilibrada que debe estar constituida por alimentos variados y adecuados a la edad, gustos, hábitos y actividad física e intelectual del mismo. El aporte calórico debe ser adecuado para mantener el peso normal, para evitar tanto la malnutrición como la obesidad. La dieta debe proporcionar un 60 % de hidratos de carbono, 15 % de proteínas y un 25% de grasas. 

La dieta también debe ser variada: compuesta por los 5 grupos de alimentos.

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Es suficiente: porque su cantidad está en relación con el período de la vida, actividad y trabajo que desarrolla el individuo.

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Está bien distribuida: se realiza con intervalos variables, no menos de 4 comidas al día. Es higiénica: porque se realiza siguiendo ciertas reglas que disminuyen el riesgo de transmitir enfermedades infecciosas o tóxicas.

La base de una buena alimentación está asegurada consumiendo diariamente alimentos de los 5 grupos que componen la pirámide alimentaria que son: 

Lácteos (Leche, quesos, yogur)

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Carnes legumbres y huevos

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Frutas y verduras

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Harinas y cereales

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Grasas y azucares