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NIÑO FEBRIL

CIENC IAS C LÍN ICA S 20 09 – II INTEGRANTES: •Malca Vásquez Jenny •Manosalva Lozano Gladys •Martínez Meléndez Milagros •Mego Ramírez Carolina •Merino Chavesta Noé •Molina Tantachuco Guillermo •Montes Bances Josué DOCENTE: Dr. CARMEN EVA ZEGARRA

OBJETIVOS • Comprender y explicar la definición de termino: hipertermia, hiperpirexia, fiebre • Determinar los patrones de fiebre en el niño • Comprender y explicar la etiopatogenia de la fiebre en el niño. • Comprender y explicar la conducta a seguir en fiebre sin foco en los diferentes grupos etarios: 0 – 28 dias, 1 - 3 meses y de 3 - 36 meses. • Describir la valoración a través de la historia clínica y la exploración física del niño febril. • Determinar las escalas de valoración del estado del niño febril • Determinar las pruebas de laboratorio para valorar un niño febril • Comprender y explicar el tratamiento a seguir a través de medios físicos o farmacológicos en los diferentes grupos etarios

 La temperatura corporal al igual que otros procesos

biológicos hace parte de un ciclo circadiano. Se acepta como valores normales para la medición de la temperatura por vía rectal 36°C – 37,5°C, con un nadir a las 6 a.m., y un cenit a las 6 p.m.  Los valores obtenidos en al región axilar o inguinal son hasta 0.5-1°C mas bajos.

Plata-Rueda E, Meneghello JR, Fanta En: Paris EM y col. Pediatría. 5º Edición. Santiago de Chile:. Vol. 1:7

 Se

define como la elevación de la temperatura corporal debida a un cambio en el "set-point" del centro termorregulador hipotalámico, a valores de 38ºC o más, medida en el área rectal.  Fiebre sin Foco; se define como la fiebre de menos de 72 hs de evolución, donde no se descubre la fuente de la misma, después de una historia clínica y exploración física cuidadosa.

Ruiz B. Síndrome Febril sin foco en el niño menor de 3 año Sociedad Vasco Navarra de Pediatria [online] Junio 2004 [Fecha de acceso 11 Diciembre 2006] 1-9.

 Es

la elevación de la temperatura corporal sin que medien cambios en el "setpoint" del centro termorregulador hipotalámico,se debe a alteraciones en la producción, aporte y/o eliminación de calor.

 Se

le llama a la fiebre que alcanza una temperatura igual o mayor de 41.5°C (T° axilar). Pacientes con infecciones graves.

 Se

define como la elevación de la temperatura corporal a entre 37,5 y 37,9 ºC,medida en el área axilar.

Ruiz B. Síndrome Febril sin foco en el niño menor de 3 año Sociedad Vasco Navarra de Pediatria [online] Junio 2004 [Fecha de acceso 11 Diciembre 2006] 1-9.

 La

mayoría de los pacientes febriles (85-90 %) entre 0 y 36 meses sin foco evidente y buen estado general suelen padecer procesos virales.  Los niños menores de un mes pueden producir enfermedades importantes ,la mayor preocupación frente a un paciente febril es no identificar una infección bacteriana debido a su elevado potencial para producir complicaciones graves.

Sindrome febril en el niño Santos García García*, Jefe de la Unidad de Urgencias Pediátricas Hospital Universitario La Paz Madrid. Mercedes Rubio Sánchez- Tirado** Médico de Emergencias. Centro Coordinador. SUMMA

Otras causas no infecciosas : Deshidratación Lesiones traumáticas Alteraciones congénitas del SNC. El exceso de ropa de abrigo o de cama Algunos trastornos endocrinos Enfermedades neoplásicas Colagenosis En los niños que reciben terapia parenteral la tromboflebitis secundaria a catéteres intravenosos

Las

drogas también pueden causar hipertermia a través de diversos mecanismos . La fiebre puede ser en primer lugar la manifestación de una reacción de hipersensibilidad, en cuyo caso puede evolucionar junto con manifestaciones propias de una reacción alérgica sistemática. El médico debe sospechar de una droga como causa de fiebre cuando aparece una reacción febril entre 7 y 10 días después de la iniciación de la terapia en un paciente que estaba mejorando.

El crecimiento o la supervivencia de algunas bacterias o virus patógenos se ven afectados a temperaturas del orden de los 40 °C. Muchas bacterias patógenas requieren hierro para su crecimiento y se ha demostrado que la fiebre se asocia con una disminución del hierro sérico y un aumento de la ferritina que da como resultado la existencia de niveles mínimos de hierro en la sangre. Este tipo de respuesta es un mecanismo de defensa dirigido a privar al germen del hierro liebre cuando mas lo necesita.

Plata-Rueda E, Meneghello JR, Fanta En: Paris EM y col. Pediatría. 5º Edición. Santiago de Chile:. Vol. 1:7

Reajuste térmico a nivel mas alto en el hipotálamo anterior Procesos infecciosos, enfermedades del mesénquima y neoplasias medios físicos o empleo de antipiréticos.

3 mecanismos

Desequilibrio ÷ producción de Q y su eliminación física, incapaz de aumentar las perdidas como es requerido Aumento excesivo de T°ambiental, hipertiroidismo, intoxicación salicílica, hipertermia maligna, Puede iniciarse en situaciones + especificas Golpe de calor,intoxicación por drogas anticolinergicas , malformación congénita, displasia ectodérmica Medicamentos antipiréticos: ineficaces.

Vasodilatación Pérdida de calor Por conducción (simpático)

Sudor y Evaporación

Hipotálamo Receptores de calor Variación De temp.

Receptores de piel Hipotálamo Receptores de frío

Disminución de calor

Vasoconstricción Escalofríos Aumento de metabolismo (parasimpático)

La fiebre causa una alteración en las funciones fisiológicas en un intento por aumentar la producción de calor y disminuir su pérdida . Vasoconstricción cutánea que resulta principalmente de una actividad hipotalamica posterior aumentada ,al impedir la conducción del calor de los compartimientos internos del cuerpo hacia la piel ,contribuye a su conservación. Otro medio por el que el organismo puede impedir su perdida consiste en disminuir la sudoración ,lo que habitualmente ocurre en los estados febriles.

Niños de edad escolar y preescolar presentan escalofríos relacionados con los estados febriles ;la causa de estos escalofríos es el aumento de la producción de calor .

Porción posterior del hipotálamo

Centro motor primario Reajuste del centro hipotalamito a mayor altura

Motoneuronas anteriores

Aumentan el tono muscular esquelético en todo el cuerpo

Malestar general Disminución del apetito Molestias banales por hipertermia

metabólico consumo de O2 producción de CO2 exigencia sobre los aptos respiratorio y cardiovascular

niño enfermedad subyacente (corazón o pulmones)

niño normal

no acarrea mayores consecuencias Convulsiones

Demandas pueden prejudiciales

6m- 5a

Tipos o patrones de fiebre en el niño Clasificación de al fiebre

Prevalencia aprox. En consulta ext.

Resultado final

I. Fiebre sin signos de localizacion ,duracion < 2 sem.

50%

Autorresolución o Progresión a II

II. Fiebre debida a infeccion localizada

50%

Resolución con tratamiento

III. Fiebre en px comprometidos (cancer,cardiopatia,inmuno depresion,esplenomegalia)

Rara

Hospitalización ,evaluación completa,terapia de prueba

IV: fiebre con signos no especificos :Adenopatias ,visceromegalias.

Rara

Infección crónica,neoplasia ,colagenopata

V.Fiebre de origen desconocido >2 sem.

Rara

Categoría II o también IV no advertidas.

Fiebre por Grupo Etarios

FIEBRE SIN FOCO • Se define como fiebre en el niño la temperatura rectal superior a 38 ºC, y fiebre sin foco (FSF) cuando no se descubre el origen de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas y el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 72 horas.

• Los problemas de fiebre en menores

de 36 meses están considerados en 3 categorías: Neonatos: 0-28 días Infantes: 1-3 meses Infantes y niños:3-36 meses

Neon at os 0-2 8 dí as • Alto riesgo de infección bacteriana seria.

• En la mayoría el diagnóstico final de la infección es de causa viral.

• Pero presentan infecciones serias:

(meningitis, neumonía, bacteremia, ITU, GE, osteomielitis).

• Las bacterias mas comunes a esta edad son: Estreptococo B, E. Coli, L. monocitógenica y entre los virus herpes simple. Neumococo no es importante a esta edad.

• Debido a que la historia y el examen clínico ayudan poco al diagnóstico.

• Los análisis iniciales no descartan infección bacteriana seria, todo s de ben ho sp ita li zar se.

Infante s pequeños de 1-3 meses • Las infecciones son producidas por S.pneumoniae, • •

N.Meningitidis, Salmonella, H. influenzae (no vacunados). La actitud del médico es reconocer, al grupo que tiene una infección seria y a los niños de mayor riesgo de presentar una bacteriemia. Los lactantes con fiebre que no impresionan de gravedad, que previamente estaban sanos, que no presentan evidencias de infección cutánea, de tejidos blandos, ósea, articular ni de oído, que tienen un laboratorio normal presentan una baja probabilidad de sufrir infección bacteriana grave.

Inf ant es may ores 3-3 6 mes es • A esta edad no se hacen evaluaciones

complementarias hasta que la temperatura sea 39° ó +.

• La historia clínica y el examen son más informativos a esta edad.

• •

Apariencia buena no excluye bacteremia. IBS clínicamente inaparente son bacteremia, ITU y neumonía y deben descartarse mediante análisis sino hay foco de infección.

VALORACION DEL PACIENTE CON FOD expresividad clínica y el riesgo de bacteriemia son muy diferentes en función de la edad

reconocer la presencia de síntomas y signos orientativos de un posible foco infeccioso, por lo que ésta deberá ser exhaustiva.

Anamnesis : Antecedentes ALTO RIESGO

ANAMNESIS ESTADO VACUNAL intervalo entre la

fiebre y la última vacunación recibida ambiente epidémico (malaria) Contactos Animales domésticos

Importancia de la edad < EDAD

= >riesgo IBG

CRITERIO MUY IMPORTANTE : •diferente nivel de riesgo, •etiología •expresividad clínica •evolución •su manejo diagnóstico y el tratamiento son muy diferentes.

4 GRUPOS DE EDADES •ambos grupos de elevado riesgo • poca correlación entre sus síntomas y la posibilidad de IBPG.

infecciones localizadas y menor riesgo de desarrollo de BO.

algunos signos de gravedad que pueden observarse en un paciente con fiebre, independientemen te de la edad deben ser trasladados de inmediato a un hospital.

EXAMEN FISICO Estado del paciente

Los pacientes con afectación del estado general, letargia, shock, etc. deben ser inmediatamente tratados. En niños mayores, la exploración por sí sola no es lo suficientemente sensible como para descartar un proceso grave.En neonatos la exploración carece de suficiente sensibilidad para detectar el riesgo por eso se usan las escalas de valoración. El grado de fiebre es otro dato de interés, la incidencia de bacteriemia oculta (BO) se eleva con la magnitud de

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE

EL GRADO DE FIEBRE

PRUEBAS DE LABORATORIO

Noé Elías Merino Chavesta FMH - UNPRG

FORMULA y RECUENTO LEUCOCITARIO LEUCOCITOSIS •Reactante precoz, pero fugaz •> 15,000/mm3 ⇒ sugestiva de IB •< 3 meses ⇒ bacteriemia oculta 3,5v IB

⇒ > 15,000/mm3 prob. 2–

⇒ > 20,000/mm3 + específicos IB

Leucopenia

(< 5,000/mm3) ⇒ procesos virales en neonatos y NEUTROFILIA lactantes pequeños (riesgo 4 veces  Neutrofilos totales > 10,000/mm3 mayor)

⇒IB



REACTANTES DE FASE AGUDA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (VSG)

•Marcador lento •Sensible e inespecífico (S: 75%) •Indica infección aguda: 80– 100 mm

PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)

•Sensible y especifico •Normal: <10 mg/l •Riesgo de IBG: > 60 mg/l (60%) •> 150 mg/l asoc. Neumonía bacteriana

PROCALCITONINA (PCT) •Elevación precoz (3 – 6 h del estimulo infeccioso) •Normal: < 0.5 ng/L •Riesgo de IBG: > 0.5 ng/L •>2 ng/L indican IB severa

HEMOCULTIVO 

"prueba de oro" en la identificación de bacteriemia



Información rápida y fiable a las 18 – 24 hs.



Deben ser realizados en todos los < 3 meses con FSF o con T°>39°C, siempre antes de comenzar un tto

TIRA REACTIVA DE ORINA • Dx. 80% de las ITU • Presencia de nitritos y leucocituria (esterasa) tiene valor Dx. (S: 72% , E: 96%) • Lactantes < 3 meses TR puede ser • niños < 6 meses c/ (-) ⇒ antec. ITU urocultivo • Niñas < 2 ños con FSF > 48h  Muy útil (S: 93% E: 95%)  Leucocituria: > 10 leucocitos x campo  Bacteriana: > 1 x campo  No emplearse de forma generalizada, solo si TR (+)

SEDIMENTO URINARIO

UROCULTIVO 



 





requiere técnica de recogida muy cuidadosa El aislamiento de bacterias es el patrón de referencia para el Dx. definitivo de ITU se consideran positivos: Cualquier crecimiento de un solo germen en orina por punción >10.000 colonias/ml por sondaje Orina recogida con bolsa o chorro ½ requiere más de 100.000 colonias.

OTRAS PRUEBAS RADIOLOGIA Indicada en < 3 meses solo si hay Sx. Respiratorios: - Taquipnea > 50rpm - Aleteo - Estridor - Quejido - Focalidad a auscultac.

ESTUDIO DE LCR Punción y extracción de LCR esta indicada en Pac. Con signos de infección severa: - Aspecto séptico - mala perfusión - petequias - equimosis

TRATAMIENTO: MEDIOS FÍSICOS Y ANTIPIRÉTICOS

Medios Físicos 

Indicado cuando: Representa riesgo; convulsiones febriles  Produce malestar.  Incrementa pérdida hidroelectrolítica.  Aumenta el trabajo cardiorrespiratorio. 

Medios Físicos: Mecanismo de acción No actúan en centro termorregulador.  No reducen los niveles de prostaglandinas.  La temperatura corporal global no se reduce. 

Medios físicos El uso de medios físicos aislados es mejor que el placebo.  El efecto de los medios físicos es mejor asociado a un antipirético. 

Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software.

Antipiréticos

MANEJO DE LOS PACIENTES CON FIEBRE SIN FOCO

FIEBRE SIN FOCO (FSF) EN MENORES DE 30 DÍAS (NEONATOS)

FIEBRE SIN FOCO (FSF) EN MENORES DE 30 DÍAS (NEONATOS)

Fig 1. Manejo de la fiebre sin foco en lactantes de 0-3

FIEBRE SIN FOCO EN LACTANTES ENTRE 1 Y 3 MESES DE EDAD

FIEBRE SIN FOCO EN LACTANTES ENTRE 1 Y 3 MESES DE EDAD

FIEBRE SIN FOCO EN NIÑOS (336M)

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA FSF ENTRE 3 Y 36 MESES Enfoque empírico:

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA FSF ENTRE 3 Y 36 MESES En los pacientes con temperaturas >40ºC, en los que el riesgo de BO es más elevado, pero con buen estado general, orina normal y ausencia de otro foco infeccioso, y con cierto tiempo de evolución, deben efectuarse pruebas analíticas (recuento y fórmula), incluyendo hemocultivo, PCR, PCT, etc.  Efectuar Rx de tórax si existen más de20.000 leucocitos/mm3. 

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA FSF ENTRE 3 Y 36 MESES En Fx de los resultados obtenidos en la analítica y existencia de criterios de riesgo y también de la evolución, existen tres posibilidades de actuación:

Fig II. Manejo de la fiebre sin foco en niños de 3-36 meses.

TRATAMIENTO DE BO (HEMOCULTIVO POSITIVO)

PACIENTES CON "INFECCIÓN OCULTA" Infección del tracto urinario (ITU)

PACIENTES CON "INFECCIÓN OCULTA"

Neumoní a

CONCLUSIONES 









Analizando los patrones de fiebre ,las incluidas en la categorías III, IV, V,si los niños que presentan un foco infeccioso definido, incluidos la categoría II, la categoría I, niños en los que no existe foco de infección identificable ,o con un factor no común de riesgo como los citados . én incubando una enfermedad de mayor seriedad que la atribuida en un principio. Las Sustancias exógenas (pirógenos exógenos) procedentes del agente agresor, generan un estímulo que tiene su asiento en células como los macrófagos y células endoteliales, las cuales después de un período de latencia responden produciendo citoquinas que estimulan la producción de la prostaglandina y llegan al centro termorregulador, de manera que dicho centro hará una lectura de 38ºC ó 39ºC. Todo neonato menor de 29 días con fiebre, se hospitaliza para diagnostico y tratamiento. Infante de 29 a 90 días no toxico, con hemograma y análisis de orina normal, puede ser dado de alta y reevaluado a las 24 horas. Niño de 3 a 36 meses NO TÓXICO, con fiebre menor de 39, necesita observación y seguimiento.

CONCLUSIONES 

El objetivo principal de la historia y de la exploración es reconocer la presencia de síntomas y signos orientativos de un posible foco infeccioso, por lo que ésta deberá ser exhaustiva. Tener en cuenta que la expresividad clínica y el riesgo de bacteriemia son muy diferentes en función de la edad



La escala de Yale es poco fiable para menores de 3 meses. Como alternativa, la escala YIOS funciona algo mejor pero ambas poseen un elevado grado de incertidumbre en lactantes menores de un mes.



Las puebas de laboratorio mas usadas son el recuento leucocitario, los reactantes de fase aguda (VSG, PCR, PCT)



El hemocultivo es la "prueba de oro" en la identificación de bacteriemia



El efecto de los medios físicos es mejor asociado a un antipirético.