Clase Control Del Nio Sin Bcg

CONTROL DEL NIÑO EN EL 1º AÑO DE VIDA

Objetivos 

Conocer los objetivos del control de salud del niño en el 1º año de vida.

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Identificar las características relevantes del exámen físico.

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Reconocer elementos necesarios para realizar un correcto seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño.

Generalidades del control de salud 

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Realizar exámen físico que permita detectar patologías en forma temprana. Evaluar el crecimiento y desarrollo detectando alteraciones que pueden modificarse mediante la intervención médica. Realizar prácticas preventivas (vacunación, vitaminas, etc.) y rastreo de patologías. Orientar y educar a los padres en el cuidado del niño y en la prevención de problemas de salud. Detectar y ayudar a resolver situaciones que comprometan el desarrollo normal del niño.

Periodicidad de los controles 

Según Soc. Canadiense de Pediatría y Soc. Americana de Pediatría: 8-9 controles de salud en los 2 primeros años de vida.

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Según Soc. Arg. Pediatría: 20 controles en los primeros 2 años de vida (1 a los 7 días del alta hospitalaria, otro a los 15 días, y luego 1 control mensual durante el 1º año y 1 bimensual durante el 2º año)

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Medidas de rastreo y prácticas preventivas. Rastreo de hipotiroidismo congénito: la detección y tto precóz

evita el daño neurológico y permite lograr un desarrollo intelectual y psicofísico normal. Dosar TSH entre el 3º a 6º día luego del nacimiento (S 95%) 

Rastreo de Fenilcetonuria: trastorno congénito del metabolismo

de la fenilalanina (prevalencia 1/12000 NV), cuya detección y tto precóz en la 1º infancia evita el retardo mental severo e irreversible. Dosar FA entre el 3º y 7º día luego del nacimiento (S 99.7%) Ambos rastreos se recomiendan hacer a la población general (recomendac.tipo A) La muestra de sangre se obtiene del talón del bebé y se envía al laboratorio absorbida en papel secante. FEI: costo de los 2 estudios $ 10. 

Prevención de accidentes: Consejos (Recomendación tipo B):no

dejar al niño sólo en sillas, mesas, escaleras, balcones o bañadera; adecuada altura y espacio entre los barrotes de la cuna; objetos pequeños, elementos de limpieza, venenos, medicamentos, elementos punzantes, filosos, calientes o en ebullición, fuera del alcance de los niños (usar hornallas traseras), colocar disyuntor de corriente eléctrica y tapas en enchufes, rejas o seguros en ventanas, balcones, escaleras y piletas de natación; transportar al niño en el asiento trasero del automóvil y en asientos de seguridad (si pesa < 9 Kg debe mirar hacia atrás)

Consejo antitabáquico a los padres y evitar tabaquismo pasivo.  Salud Dental: lavar dientes del bebé durante el 1º año al menos 1vez/día con paño húmedo sin pasta dental. Los padres no tienen que compartir utensilios con el bebé, no endulzar chupete ni biberón. Consulta anual con el odontólogo a partir del 1º año de vida. Fluoración del agua. Suplemento de flúor a todos los niños (salvo que la madre le de el pecho y consuma agua mineral o prepare el biberón con agua mineral). Reduce incidencia de caries (recomendación tipo A)

Suplemento en la dieta  Hierro: Anemia: Profilaxis: 1 gota/Kg/día y Tratamiento: 2 gotas/Kg/día.

Recomendado donde la alimentación puede ser deficiente.  Vitamina A: principal fuente: alimentos de origen animal (leche, huevo, hígado, alim. grasos), frutas y verduras. El déficit de éstos alimentos sumado a parásitos intestinales y diarreas llevan al déficit de ésta vitamina, asociada a disminución de la respuesta inmune. El aporte diario recomendado en lactantes Es de 600 UI durante el 1º año de vida.  Vitamina D:La provitamina D se convierte en vitamina D en la piel, por efecto de los rayos ultravioletas de la luz solar. Aporte diario recomendado de 400 UI desde el nacimiento hasta los 6 meses y luego con suplemento si tiene poca exposición solar, es prematuro o gemelo. Tiempo de exposición recomendado: 1hora.

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Vitamina C: aporte diario recomendado en lactantes es de 50 mg,

que puede proveerse con 25 cc de jugo de limón, 50 cc de jugo de otros cítricos o 100 cc de jugo de tomate. En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan a pecho y cuyas madres se alimentan bien, no es necesario indicar suplementos vitamínicos a la alimentación, aunque si el niño no cumple los requisitos es mejor indicarlas.

Alimentación La lactancia materna exclusiva es de elección durante el primer año de vida y los suplementos son secundarios, preferentemente con leches maternizadas.

Inmunizaciones Cuádruple Triple Sabin

BCG Anti Vacuna HBV

RN 2

D

(DPT+Hib)

(DPT)

Triple Anti Doble viral HAV adulto (SRP) (DTa)

D D

D

D

D

D

D

D

meses

4

6

D

12 18 6 Años

16 c/10 Años

D D

D R

R

D D

R R R

Exámen Físico del Niño en el 1º Año de Vida 1-General

Tono muscular, alineación y simetría: en flexión generalizada y alineación asimétrica. Adquiere el tono muscular definitivo, cerca de los 3 años. Explorar el tono movilizando los miembros. Evalúa indemnidad del SNC.

Exámen de Piel y Grado de Nutrición: detecta lesiones congénitas (nevos, malformaciones vasculares, angiomas, máculas café con leche, etc.) y adquiridas (marcas, lastimaduras, quemaduras , hematomas, etc.) en aquellos niños en los que se sospecha maltrato infantil ( violencia o abuso) Evaluar la presencia de ictericia y/o cianosis, signos de patologías sistémicas graves. Observación de la distribución y acumulación de la masa corporal, desarrollo muscular y el exámen del cabello orienta sobre el grado de nutrición del paciente.

2- Cabeza y Cuello Suturas y fontanelas: la fontanela posterior cierra aprox. a los 2 meses o está ocluida al nacimiento. La fontanela anterior termina de ocluirse entre los 12 a 18 meses. Ante un cierre muy precóz sospechar cráneoestenosis (entidad muy rara que produce una compresión encefálica grave) Las causas más frecuentes de retraso en la edad del cierre son el hipotiroidismo y el raquitismo. Tamaño de la cabeza importante para evaluar presencia de hidrocefalia.

Ojos: Verificar el reflejo rojo: puede indicar presencia de catarata congénita o de retinoblastoma. Hasta el 4º mes es normal el estrabismo fisiológico (asimetría ligera, convergencia y transitoria)

Orejas: detectar malformaciones del pabellón auricular, que junto a mamelones preauriculares se asocian a malformaciones renales.

Naríz: evaluar permeabilidad y presencia de secreciones. Boca y paladar: buscando malformaciones, más frecuente es el paladar hendido.

Cuello: detectar malformaciones tiroideas y traqueales e identificar adenopatías, que si son pequeñas en región mastoidea, cervical y suboccipitales en niños pequeños, no tienen significado patológico.

3- Tórax Esternón: evaluar pectum excavatum y rosario raquítico. Tetillas: número, forma, desarrollo y turgencia. Tipo de respiración y auscultación pulmonar: 1º meses: respiración irregular. La del lactante es diafragmática. FR del RN: 45x’ despierto. Ruidos respiratorios en la auscultación son más rudos e intensos, con fase espiratoria más prolongada hasta el 5º- 6º año de vida.

Auscultación cardíaca: soplos funcionales o inocentes (se auscultan en corazones sin anomalías anatómicas ni funcionales, son siempre sistólicos y no se irradian hacia ningún lado). El 60% de los niños escolares presentan un soplo. Es importante diferenciarlos de los soplos de las cardiopatías congénitas.

Pulsos: palpar presencia y simetría de los pulsos radiales y femorales para descartar malformaciones congénitas, x Ej. Coartación de Aorta.

4- Abdómen: Ombligo: al nacimiento: de color blanco perlado, tornándose opaco y negro porque se va momificando con el transcurso de los días; se desprende entre la 1º y 2º semana de vida, dejando cicatríz húmeda y rosada. Es importante que no tenga olor fétido (descarta infecciones) y determinar el día que cayó: el retraso en la caída se asocia a hipotiroidismo.

Hernias: buscarlas en área genital, inguinal y línea media del niño;

Palpación abdominal: descartar masas renales, vesicales, visceromegalias, etc. Columna: Detectar malformaciones

5-Genitales y Periné: Pene, escroto y vulva: buscar de malformaciones. Ano: esfínter, fístulas, características de la materia fecal. El correcto exámen del periné y genitales permite detectar verrugas, fisuras, desgarros o flujo en la zona genital y/o anal que pueden ser indicadores de abuso sexual infantil.

6- Extremidades: Forma, simetría de los miembros y de los pliegues cutáneos, buscando malformaciones o fracturas. Alineación de los pies: debido a la posición intrauterina, es frecuente que los pies tengan el ángulo abierto hacia afuera (pie talo) o adentro (pie varo) antes de deambular. No son patológicas a menos que el pie sea rígido o irreductible. El pie plano es normal en el 1º año, determinado por la gran almohadilla plantar, no requiere ningún tipo de intervención.

Rastreo de Luxación Congénita de Cadera(LCC): Prevalencia: 1/1500 NV. Más frecuente en sexo femenino, primogénitos, nacidos en presentación podálica, cesárea por desproporción maternofetal, niños con antecedentes familiares de LCC, con otras alteraciones ortopédicas (pie Bott, pie talo valgo, genu recurvatum congénito,etc.) y en niños nacidos postérmino. Es una causa importante de trastornos de la marcha, ya que si no se corrige, la cabeza del fémur quedará deformada y se producirá una artrosis que determinará una renguera crónica (marcha de pato) La maniobra más útil para detección precóz es la Maniobra de Ortolani. Alta especificidad en manos entrenadas: hallazgo(+) =>Dx de LCC. Se recomienda realizarla en los controles de los primeros tres meses de vida (Recomendc. Tipo A). Más allá de los 3 meses el rendimiento disminuye. Sospecharla si hay disminución de la flexión y aducción de la cadera evaluada.

Ecografía: en manos entrenadas, tiene buen rendimiento hasta el 7º- 8º mes de vida. Si quedan dudas con ambos métodos se puede recurrir a la “Rx de ambas caderas frente con el paciente en decúbito dorsal con ambos fémures paralelos y rodillas al cenit”. Hay controversia en cuanto a qué test debe utilizarse y qué niños deben rastrearse. Hay 3 estrategias propuestas, ninguna más efectiva que las otras: 1) Ortolani a todos los NN, 2) Ortolani + Ecografía a los pacientes de alto riesgo, 3) Ortolani + Ecografía a todos los pacientes. La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan el rastreo de LCC mediante la maniobra de Ortolani + evaluación física de la cadera en todos los niños, repetidas en todas las visitas durante el 1º año de vida (Recomendación tipo A) e investigar con ecografía sólo a los niños con factores de riesgo o con hallazgos dudosos o anormales en el exámen físico.

7- SNC Reflejos arcaicos y adquiridos, desarrollo psicomotríz, motilidad, deambulación y marcha: ver luego.

“La auscultación cardíaca, el exámen de las caderas, los pies, y de los genitales masculinos se deben repetir durante los primeros controles ya que están relacionados con las malformaciones congénitas más frecuentes.”

Rastreo de problemas auditivos Prevalencia de niños con Hipoacusia congénita es de 1-5/1000 NV. El déficit auditivo moderado o severo provoca trastornos en la adquisición del lenguaje y del aprendizaje.

Factores de riesgo para que un niño sea hipoacúsico son: trastornos auditivos familiares , infecciones congénitas del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes y sífilis), ingesta de fármacos ototóxicos durante la gestación, prematuréz o bajo paso al nacer (< 2.5 Kg), malformaciones de cabeza y cuello, meningitis bacteriana, hiperbilirrubinemia al nacer que requiere exanguinotransfusión, NN con APGAR al 1’
Evaluación del Crecimiento Físico del Niño 

Crecimiento: aumentar de tamaño (cambios somáticos o corporales). Factor genético + Medio ambiente.

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El crecimiento normal es armónico,

integrado y contínuo.

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Su evaluación y seguimiento es importantísimo para conocer el estado de salud del niño.

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Cualquier alteración representa un llamado de atención para investigar su causa.

Parámetros de Crecimiento   

PESO: es el que primero se altera. TALLA: segundo PERÍMETRO CEFÁLICO: importante en el 1º año, permite detectar patología del SNC: hidrocefalia.

La normalidad se determina comparando lo registrado en el paciente con la población normal a la que pertenece el paciente (TABLAS DE PERCENTILOS)

Valoración del Crecimiento Valorar peso, talla y perímetro cefálico. 

Valoración Estática: medición única de éstas variables. Tiene poco poder para interpretar la evolución del crecimiento. Util para estudios epidemiológicos.

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Valoración Dinámica: se realizan varias mediciones a lo largo del tiempo, ingresando los datos en una gráfica como puntos unidos por una línea denominada CURVA O CARRIL DE CRECIMIENTO. Permite el seguimiento individual del crecimiento del niño.

Si un niño presenta una disminución de más de 2 DS de su percentilo debe ser investigado:– Enfermedad severa ? – Desnutrición ? Tener en cuenta –Recanalización –Crecimiento compensatorio

Gráfico

Interpretación

Conducta

Paciente con un progreso de peso adecuado. Conserva su carril de crecimiento y crece en percentilos intermedios.

Realizar controles habituales.

Progreso de peso enlentecido. Este paciente parece haber detenido su crecimiento. Ha dejado de estar en el carril en el que venía creciendo.

El médico debe investigar las causas posibles (infecciones, hipoaporte alimentario o afectivo, etc.) y realizar controles más frecuentes.

Detención y caída franca del peso. Este niño parece estar sufriendo una noxa importante que determinó que se saliera de su carril de crecimiento.

Debe evaluarse la causa con la mayor rapidéz posible e indicar un tratamiento.

Evaluación del Desarrollo Psicomotríz 

Desarrollo: adquisición de nuevas funciones sensoriales, motoras y sociales.

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Proceso dinámico, contínuo e integral en el que se suceden etapas en forma pautada y previsible.

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Cada etapa es el sostén de la anterior.

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No existe correlación directa entre la edad cronológica y la aparición de cada etapa.

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Se produce en sentido céfalo-caudal y próximo-distal.

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Factores personales, biológicos, genéticos y ambientales.

Primer Año Trimestre

Motor

Reflejos arcaicos: Moro, marcha, prensión palmo-plantar, manos 1º semi-abiertas. ( 0 a 3 meses)  Postura flexora y asimétrica. Adquiere sostén cefálico al 3 mes. Seguimiento a la línea media.

Lenguaje y social



No reflejos arcaicos  Balconeo, palanca, trípode, rolado => Motor grueso (déficit neurológico, hipoestimulación ??)  Mirarse las manos. Barrido cubital.

Gorgojeos  Sonrisa Social mes 2 



2º ( 3 a 6 meses)

Balbuceo: ajó  Sonidos guturales  Presta atención a sonidos cotidianos 



Se sienta solo (6 mes)



Sílabas: da, ta, la.

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Gateo- Reptación (7-8 meses)



Localiza sonidos.



Juega escondidas. Sueño nocturno.

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Angustia del 8vo mes.

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Esboza palabras: mamápapá.

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Ecolalia

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Reacciona al NO.



Aplaude, saluda.

3º ( 6 a 9 meses)



Pinza radial inferior(7-8 meses)

 Gatea

4º (9 a 12meses)





Comienza la marcha( 9-15 meses) Pinza radial superior

Evaluación del Desarrollo Psicomotríz 

Pauta de Cuidado: el niño no cumple con una pauta de desarrollo esperado para la edad, pero está cerca del límite máximo normal de la edad en que ésta debe adquirirse.

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Pauta de retraso psicomotríz o madurativo: cuando la pauta no se ha adquirido y la edad máxima ya ha pasado.

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Evaluación psicomotríz sospechosa o de riesgo: 2 o más pautas de cuidado + 1 de retraso, o 2 o más pautas de retraso = repetir evaluación a corto plazo con pautas de estimulación, si persiste consultar al neurólogo.

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La detección precóz de ciertos trastornos del desarrollo puede determinar grandes beneficios en la salud del niño.

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Algunos trastornos (alteración de la audición) tratados de forma precóz, mejoran el pronóstico y la calidad de vida.

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Otros problemas, por medio de la estimulación pueden revertir total o parcialmente, mejorando la adaptación y la relación social del niño.

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En el caso de los problemas que no pueden resolverse, el médico debe dirigir su actuación al manejo familiar del problema crónico y la aceptación del mismo.

FIN