Vih Sida Pediatria Fmh-unprg Tucienciamedic

VIH – SIDA PEDIATRIA

INTEGRANTES: • • • • • • •

Musayón Alache, Antonio Niño Valiente César Núñez Alberca, Héctor Núñez Rodríguez, Olenka Oncoy Vásquez, Joel Pacheco Bancayán, Renato Pérez Rafael, Einever Chiclayo, 08 de setiembre del 2009.

OBJETIVOS: Conocer el impacto de la infección por VIH en la población pediátrica, especialmente de la vía vertical como problema de salud pública. Determinar que paso es el más importante para que se lleve acabo la replicación del VIH. Describir las principales manifestaciones clínicas presentes en este grupo etario. Identificar los principales métodos diagnósticos de la infección por VIH en la edad pediátrica. Conocer el uso y mecanismo de acción de los antirretrovirales como profilaxis así como reconocer cuales pueden ser perjudiciales en el embarazo.

OBJETIVOS: Especificar el adecuado manejo antirretroviral, manejo del parto y del recién nacido de gestante infectada por VIH diagnosticada por primera vez durante la atención prenatal (EI). Especificar el adecuado manejo antirretroviral, manejo del parto y del recién nacido de gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo (EII). Establecer crítewrios de manejo de la gestante infectada por el VIH mediante escenarios de acción que incluyan el uso racional de antirretrovirales, forma de atención del parto y seguimiento de la madre y el niño.

SON LAS SIGLAS DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA ES UN VIRUS ADN QUE PERTENECE A LA FAMILIA RETROVIRIDAE HIV1 Y HIV2

ES EL SÍNDROME DE INMUNE DEFICIENCIA ADQUIRIDA CON LINFOCITOS CD4 MENOR DE 200, ASÍ NO TENGA SÍNTOMAS.

LA MORTALIDAD POR EL VIRUS SIGUE AUMENTANDO A PESAR DEL TRATAMIENTO.

LA MORTALIDAD POR EL VIRUS SIGUE AUMENTANDO A PESAR DEL TRATAMIENTO.

A NIVEL MUNDIAL LA RESISTENCIA AL TRATAMIENTO SERÁ EN UN 40%. LA CEPA QUE INFECTA NORMALMENTE AL HOMBRE SON LINFOCITOTROPICAS.

EN MENOS DE DOS HORAS SE UNEN A LAS CÉLULAS DENDRITICAS Y AL TÉRMINO DE TRES DÍAS EL VIRUS YA ESTÁ DISEMINADO EN TODOS LOS ÓRGANOS DEL CUERPO. Estudio ingland yournal of medicine

RECUENTO DE CARGA VIRAL Y LINFOCITOS CD4. LA CARGA VIRAL INDICA LA VELOCIDAD QUE VA LA ENFERMEDAD. LINFOCITOS CD4 CUATRO INDICA EL ESTADO INMUNE DEL PACIENTE. LINFOCITOS CD8 SON LA MEMORIA INMUNOLÓGICA

EL INFECTADO PROMEDIO ELIMINA 10 000 MILLONES DE VIRIONES POR DÍA Y DESTRUYE 2000 MILLONES DE CÉLULAS CD4 POR DÍA. LA CARGA VIRAL ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL DETERIORO INMUNOLÓGICO QUE ES PROGRESIVO E IRREVERSIBLE.

EL SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO ES EL PERÍODO MÁS INFECTANTE. ELISA- , AG P24 Y CARGA VIRAL .

FISIOPATOLOGIA DE LA INFECCION POR VIH Oncoy Vásquez Joel

VIH/SIDA EN PEDIATRIA ❂

Retrovirus del género Lentivirus

❂ ❂

Virión: esférico de 80-100 nm de D con centro cilíndrico Genoma: Cadena sencilla de RNA, lineal, en sentido + y de 9-10 kb. gp120

❂

Además :gag, pol y env gp41

❂

Proteínas: Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y la enzima transcriptasa inversa

❂

Cubierta presente

VIH/SIDA EN PEDIATRIA ❂

FISIOPATOLOGIA: El virus entra al cuerpo como un provirus y el virus es copiado durante la replicación celular, por consiguiente persistirá por toda la vida del individuo

Ciclo de replicación ❂

Las células que el VIH invade son esencialmente los linfocitos T CD4+, pero también en menor medida los monocitos/macrófagos, las células dendríticas, las células de Langerhans y las células de microglía del cerebro. La replicación viral tiene pues lugar en tejidos diversos (de ganglios linfáticos, intestino, cerebro, timo,…). Los órganos linfoides, sobre todo los ganglios linfáticos, constituyen la principal sede de su replicación.

PASOS DE REPLICACION: ❂ La fijación ❂ La penetración ❂ Eliminación de las cubiertas proteicas, cápside y nucleocápsides ❂ La transcripción inversa del ARN vírico para formar ADNc ❂ integración del genoma vírico ❂ La transcripción del ADN vírico ❂ Traducción Y ENSAMBLAJE DE PROTEINAS ❂ Salida del nuevo virion

Manifestaciones clínicas

HÉCTOR NÚÑEZ ALBERCA

CLÍNICA       

Fiebre prolongada Falta de medro Curva de peso plana o en regresión Adenopatías, hepatoesplenomegalia Diarrea crónica Rash cutáneo, petequias Infiltración parotidia

Seguidamente aparecen procesos infecciosos recidivantes y graves

CLÍNICA  Rasgos        

diferenciales en niños

S. Kaposi y linfoma de células B raro Infección por VHB menos frecuente Linfopenia periférica más rara N. intersticial linfoide mucho mas frecuente Cociente T4/T8 normal en algunos Sepsis bacterianas graves más frecuentes Aspectos dismórficos puede estar presente Enclalopatía - demencia puede ser mas acusada

CLÍNICA  Infecciones       

oportunistas

Neumocystis carini ( + fcte). Candidiasis oral y/o esofágica. Infección diseminada por CMV. Infección severa por herpes simple. Toxoplasmosis cerebral. Infecciones mycobacterim avium, TBC. Criptosporidium , criptococosis.

CLÍNICA  >del

50% de los pacientes pueden desarrollar infecciones graves y/o recurrentes bacterianas por: HI, S. pneumoniae, S. aureus, salmonella.  Otras manifestaciones:     

Anemia, trombocitopenia, diáteis hemorrágica Trastornos gastrointestinales Afectación renal Dermitis seborreicas, lesiones herpéticas Condilomas acuminados, pelo ralo.

Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH 

Categoría N : No Sintomático  Niños sin signos o síntomas atribuibles a infección VIH o que tienen sólo una de las condiciones listadas en la Categoría A



Categoría A : Signos y Síntomas Leves  Dos o más de las condiciones siguientes y ninguna de B yC:  Linfadenopatía (> 0.5 cm más de una región o bilateral en una región)  Hepatomegalia  Esplenomegalia  Dermatitis  Parotiditis  Infección respiratoria alta, persistente o recurrente, sinusitis u otitis media recurrente

Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH 

Categoría B : Signos y Síntomas Moderados :  Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (> 30 días)  Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana (episodio único)  Candidiasis orofaríngea persistente > 2 meses en > de 6 meses  Cardiomiopatía  Infección por CMV, instalación antes del mes de edad  Diarrea recurrente o crónica  Hepatitis  Estomatitis recurrente a Herpes simplex virus (> de 2 episodios en 1 año)  Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética, instalación antes del mes de edad

Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH 

Categoría C : Signos y Síntomas Severos  Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes: sepsis, neumonía, MEC, osteomielitis, absceso de órganos internos.  Candidiasis esofágica o pulmonar  Coccidiodomicosis diseminada  Criptococosis extrapulmonar  Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente > de 1 mes  Enfermedad por CMV en > de 1 mes (excepto en hígado, bazo o ganglios linfáticos)

Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH 

Categoría C : Signos y Síntomas Severos  Histoplasmosis  Encefalopatía

diseminada

:

 Retardo

psicomotor o pérdida de habilidad intelectual verificada por escalas de desarrollo standard .

 Falla en el crecimiento cerebral o atrofia cerebral

adquirida  Déficit

motor simétrico patológicos, ataxia .

adquirido

:

Reflejos

Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH 

Categoría C : Signos y Síntomas Severos  Infección por Herpes simple con úlcera mucocutánea que persiste > de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños > 1 mes  Sarcoma de Kaposi  Linfoma cerebral primario  Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar  Neumonía a Pneumocystis carinii

Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH 

Categoría C : Signos y Síntomas Severos  Leucoencefalopatia progresiva multifocal  Sepsis recurrente a Salmonella no tifica  Toxoplasmosis cerebral, instalación en > 1 mes  Síndrome consuntivo : En ausencia de otra enfermedad que lo explique:  Pérdida de peso persistente de > 10% del basal o  Caída en 2 percentiles en la tabla de peso/edad en >1 año ó  Peso/talla < 5to percentil en 2 mediciones consecutivas + diarrea crónica (> 30 días) o fiebre documentada (>30 días)

Clasificación de VIH Pediátrico en Niños < 13 años Categorías Inmunológicas basadas en Conteo de CD4 específicas según edad y % de CD4 del total de linfocitos Categoría Inmunológ.

< 12 meses Cuenta %

1: Sin >1,500 >25 supresión

1 - 5 años Cuenta % >1,000 >25

6 - 12 años Cuenta % >500

>25

2: Supresión 750-149915-24 500-999 15-24 200-499 15-24 moderada 3: Supresión severa

<750

<15

<500

<15

<200

<15

Clasificación de VIH Pediátrico en Niños < 13 años Clasificación Clínica Categoría Inmunológ.

N

A

B

C

1: Sin supresión

N1

A1

B1

C1

2: Supresión moderada

N2

A2

B2

C2

3: Supresión severa

N3

A3

B3

C3

Olenka Núñez Rodriguez

Identifican al virus o los anticuerpos formados en presencia del mismo. Por los costos y dificultades técnicas se han desarrollado pruebas de laboratorio simplificadas. 

MÉTODOS INDIRECTOS .- presencia en el suero problema de anticuerpos específicos contra el VIH, y son los más utilizados como métodos de screening  Pruebas Convencionales  Pruebas rápidas   Métodos de confirmación

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MÉTODOS DIRECTOS

ELISA (ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas).  Prueba de bajo coste, relativamente sencilla y posee una sensibilidad y una especificidad cercana al 100% con las técnicas de última generación.  Puede dar lugar a falsos - si el paciente se encuentra en el período ventana o en fases avanzadas de la enfermedad, cuando se han negativizado ya los anticuerpos.  Los falsos + son raros.

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Incluyen: pruebas de aglutinación, inmuno-dot, inmuno–cromatografía, técnicas de inmunofiltración y pruebas tipo “dipstick”, entre otras. Posibilita identificar y tratar a personas infectadas con VIH en una etapa más temprana. Los antígenos que emplean son similares a los ELISA. Su > inconveniente reside en la lectura, que siempre es subjetiva Están especialmente recomendados para situaciones que requieren un diagnóstico urgente.

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Western Blot (WB), es el más usado, detecta anticuerpos específicos frente a ciertas proteínas del VIH. Según los criterios de la CDC se acepta un WB como positivo aquel que muestra bandas de anticuerpos contra dos de los siguientes antígenos: gp24, gp41, o gp120/160. Si sólo reacciona contra uno de los antígenos se considera indeterminado.

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Radioinmunoprecipitación (RIPA).- es una técnica compleja y cara, cuya utilidad principal es ante un WB repetidamente indeterminado, ya que permite detectar seroconversiones más precozmente.

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Métodos serológicos.- Las técnicas serológicas de detección de IgG (ELISA y Western blot) no son útiles para el diagnóstico de infección por VIH en el RN y durante el 1º año. Todos los niños en el momento del nacimiento presentan un patrón de anticuerpos IgG similar al materno. Los anticuerpos pasivos frente al VIH pueden persistir hasta la edad de 18 meses, aunque en general, la mayoría de los niños no infectados los perderán alrededor del año. La persistencia de estos anticuerpos más allá de los 18 meses de vida se considera diagnóstico de infección.

Métodos virológicos  Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), permiten un diagnóstico precoz en el RN. Es el método virológico preferido para el diagnóstico por VIH en la infancia.  Determinación del antígeno p24 disociado.- es específica para el diagnóstico de infección por VIH. Para diagnosticar o descartar la infección en un lactante < 1mes, no se recomienda la determinación exclusiva del antígeno p24, debido a resultados falsos + durante este periodo.  La cuantificación de la viremia plasmática o carga viral, ha representado un importante avance para el seguimiento y control de los niños infectados.

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Se recomienda la realización de los tests de diagnóstico virológicos (PCR) a las 48 horas posteriores al nacimiento. En lactantes con resultados negativos durante el nacimiento, se debe considerar la repetición de la PCR a los 14 días. Los niños expuestos al VIH que han tenido resultados negativos en los tests virológicos al nacimiento y a los 1-2 meses deben ser valorados de nuevo a los 3-6 meses. La infección por VIH puede excluirse, de forma razonable, en los niños que tienen dos o más resultados negativos de los tests virológicos realizados, el primero a la edad superior o igual al mes, y el segundo a la edad superior o igual a 4 meses.

Uso De Antirretrovirales como Profilaxis Renato Pacheco Bancayán.

• Existen estrategias elaboradas para disminuir la transmisión vertical debe incluir necesariamente el uso de medicamentos que disminuyan o inhiban la replicación del virus. • Estos son los llamados medicamentos antirretrovirales debido a que actúan sobre los mecanismos de réplica de los retrovirus, sobretodo el VIH.

Mecanismo de acción • La acción de los medicamentos antirretrovirales es inhibir la multiplicación de los virus, interviniendo en los mecanismos utilizados pos éste para su replicación en el interior de la célula infectada.

• Los antirretrovirales son medicamentos que no destruyen al VIH, pero combinadamente pueden disminuir la multiplicación (replicación viral) de una manera específica y así neutralizar la acción destructiva del VIH sobre el sistema inmune. • Por su acción permiten reducir la carga viral (cantidad de VIH en sangre) de la persona que vive con VIH.

Inhibidores de la trascriptasa reversa nucleósidos /ITRN): • Fueron los primeros medicamentos antiVIH en parecer. • Estos medicamentos son análogos a los nuleósidos y su forma de acción es incorporarse al ADN del virus en el momento de acción de la transcriptasa reversa, interrumpiendo su secuencia. • Pertenecen a este grupo: Zidovudina ( AZT o ZDV), Didanosina (DDI), Lamivudina(3TC) entre otros.

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Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósido (ITRNN) :

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Estos medicamentos se unen directamente a la transcriptasa no permitiendola transcripción del virus. Pertencecen a este grupo la Nevirapina (NVP), Delavirdina (DLV) y el Efavirenz (EFV).

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Inhibidores de las proteasas (IP): Estos medicamentos evitan la digestión de las poliproteímnas precursoras impidiendo el ensamblaje viral. Pertencen a este grupo el Nelfinavir (NFV), Ritonavir (RTV), Lopinavir (LPV),Saquinavir (SQV), Indinavir(IDV) entre otros.

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Inhibidores de la integrasa:

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Bloquean la acción de la integrasa, una enzima que inserta ADN del virus dentro de las cadenas de ADN de una célul infectada. Todavía no ha sido aprobado ningún inhibidor de la integrasa. Tenemos GW81078, Elvitegravir y Raltegravir en fase final de investigación.

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Inhibidores de la unión y fusión: Bloquean la conección del VIH con su receptor en las células blanco. Pertenecen a este grupo el Enfuviride.

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Medicamentos antisentido: Estos son como imágenes de espejo de partes del código genético del VIH. Estos medicamentos se unen al virus para prevenir su funcionamiento. Aún está en estudios el HGTV43 de la Enzo Therapeutics.

Antirretrovirales que pueden usarse durante el embarazo • Como todo medicamento, los antirretrovirales (ARV) deben utilizarse con cuidado durante la gestación y la niñez , teniendo en consideración los riesgos y beneficios que pueda tener cada uno de ellos.

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ANTONIO MUSAYÓN ALACHE

Se iniciará terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestación. Estudios de CD4 y carga viral : EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO. El esquema de elección será Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + lopenavir/ritonavir (LPV/RTV). AZT 300mg cada 12 horas. 3TC 150mg cada 12 horas. LPV/RTV 400 LPV + 100 RTV mg cada 12 horas.

Si el diagnóstico de la infección por VIH se realiza a una edad gestacional entre las 14 y 37 semanas; se iniciará terapia siguiendo los esquemas descritos anteriormente.

En los casos de diagnóstico tardío, en mujeres asintomáticas y con resultados de hemoglobina satisfactorio, administrar AZT 300mg c/12 h, como droga única.

La cesárea electiva es la vía del parto. El día del parto a la gestante se le administrará Zidovudina 300mg c/3 h hasta culminar el parto.

Confirmar edad gestacional para prevenir prematuridad iatrogénica. Para la extracción y retiro del recién nacido mantener las membranas amnióticas integras. Ligadura del cordón umbilical (sin ordeñar) inmediatamente de producido el parto, así mismo la colocación de doble campo aislando el campo de la histerectomía.

Lavar al recién nacido con abundante agua y jabón y aspirar delicadamente las secreciones de las vías respiratorias. Se prohíbe la lactancia materna. RN de madre que recibió terapia triple que incluyó AZT, recibirá AZT a una dosis 2mg/kg de peso v.o. c/6 horas por 7d. Si madre no recibio AZT, el niño recibirá AZT 2mg/kg de peso v.o. c/6 h hasta 6 semanas de vida. Inicio del tratamiento profiláctico en los recién nacidos será dentro de las primeras 8 horas de vida

Gestante VIH(+) que recibe TARGA desde antes del embarazo, no necesita repetir estudios diagnósticos y continuara con el tratamiento. Si Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento, reemplazarlo por otro Nevirapina o Lopinavir/ritonavir.

Mismas recomendaciones que en E1 y tener en cuenta: El parto puede ser vaginal si carga viral menor a 1000 copias, dentro de las 4 semanas previas al parto. En caso de no contarse con el resultado de carga viral o si es mayor a 1000 copias, el parto debe ser por cesárea electiva.

Mismas recomendaciones que en escenario anterior

ESCENARIOS CLÍNICOS Y RECOMENDACIONES PARA EL USO DE DROGAS ARVS PARA REDUCIR LA TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH EINEVER PEREZ RAFAEL Estudianate de Medicina Humana UNPRG

Escenarios clínicos y recomendaciones para el uso de Drogas ARVs para reducir la transmisión perinatal del VIH Escenario 3: mujer infectada por le VIH en trabajo de parto que no ha recibido terapia •

Nevirapina

AZT + 3TC seguido por una semana de AZT/3TC en el neonato •

AZT endovenoso + AZT para el neonato Public Services Task Force hasta las seisHealth semanas de edad •

Recommendations for use of Antiretroviral Drugs in pregnant HIV-1 infected Women for Maternal Healths and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the Unoted http://www.minsa.gob.pe/portal/03Estrategias-Nacionale States. May 4, 2001

Escenarios clínicos y recomendaciones para el uso de Drogas ARVs para reducir la transmisión perinatal del VIH Escenario 4: RN de madre que no ha recibido ARVs durante el embarazo o el parto •

AZT en el neonato por 6 semanas

Public Health Services Task Force Recommendations for use of Antiretroviral Drugs in pregnant HIV-1 infected Women for Maternal Healths and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the Unoted http://www.minsa.gob.pe/portal/03Estrategias-Nacionale States. May 4, 2001

ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/ogc/campanas/2 SIDA/matinfo.asp# .

CONCLUSIONES Globalmente mas de tres millones de niños han sido infectadas por el VIH. EL paso más importante de la replicación del VIH es la transcripción inversa en el cual el ARN viral es transformado en un ADN complementario mediante la enzima transcriptasa inversa. Es por eso que los antirretrovirales más importantes están dirigidos a inhibir a esta enzima El diagnóstico de laboratorio de la infección por VIH en la edad pediátrica puede realizarse por método serológicos o virológicos, en el niño que adquirido la infección por transmisión vertical, las pruebas de detección de anticuerpos no son útiles antes de los 18 meses de edad, mientras en el niño mayor de 18 meses se pueden utilizar las mismas pruebas diagnosticas que se utilizan en el adulto.

CONCLUSIONES En la gestante infectada por VIH diagnosticada por primera vez durante la atención prenatal; el tratamiento antirretroviral consiste en terapia triple con Zidovudina+ Lamivudina+ lopinavir/ritonavir, el parto es por cesárea electiva y al recién nacido se contraindica la lactancia materna y se administra zidovudina. En la gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo, continuará con el tratamiento, el parto puede ser vaginal (carga viral < 1000 copias) o por cesárea electiva y el recién nacido se maneja según las mismas indicaciones que el escenario I. El ministerio de salud ofrece gratuitamente las terapias indicadas, a las gestantes infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana que acuden al establecimiento de salud, así como al recién nacido.