אי ספיקת לב.docx

‫שלישי ‪14/1/14‬‬

‫ב"ה‬

‫סדנא בחשיבה קלינית ‪ /‬שיעור ‪–11‬טיפול במטופל עם דלקת ריאות‬

‫תאור מקרה‪:‬‬ ‫מר סובחי דיאב בן ‪ ,3+5 68‬ידוע כחולה ‪ ,COPD‬התקבל לאשפוז במחלקה פנימית עקב החרפת‬ ‫המחלה לשם בירור וטיפול‪ .‬בקבלתו למחלקה נלקחו סימנים חיוניים‪:‬‬ ‫ל"ד ‪ ,150/80‬דופק ‪ ,98‬חום ‪ ,PA 37.9‬נשימות ‪ 28‬לדקה‪ ,‬סטורציה ‪ (92%‬עם משקפי חמצן ‪4‬‬ ‫ליטר לדקה)‪VAS=0 ,‬‬ ‫במיון קיבל אינהלציה ‪.salbutamol + NaCl + ipratropium bromide‬‬ ‫בבדיקה פיזיקלית נשמעו חרחורים בשני הצדדים‪ .‬בצילום חזה עדות להסננה דו צדדית‪.‬‬ ‫עפ"י צילום החזה ניתן להבין כי מדובר ב ‪ - bronchopneumonia‬מוקדים מפושטים בריאות‪.‬‬ ‫(ריאות תקינות בצילום חזה צריכות להיות בצבע שחור)‪.‬‬ ‫בבדיקות ‪ 13000 :CBC‬לויקוציטים‬ ‫נויטרופילים ‪ -83%‬גבוה ==> זיהום חיידקי‬ ‫לימפוציטים ‪9.3%‬‬ ‫‪ ‬ממצאים שיכולים לתמוך בדלקת ריאות‪:‬‬ ‫‪CBC o‬‬ ‫‪ o‬חרחורים‬ ‫‪ o‬חום‬ ‫‪ o‬צילום חזה‪ -‬תסנינים דו צדדיים‬ ‫‪ o‬החמרה בקוצר נשימה‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון שיש לחולה‪:‬‬ ‫‪COPD o‬‬ ‫‪ o‬גיל‬ ‫לדיאב יש דלקת ריאות שמקורה בקהילה (עד ‪ 48‬שעות מרגע האשפוז בבי"ח) ולכן‪CAP -‬‬ ‫הפתוגנים השכיחים בקהילה‪pneumococcus - :‬‬ ‫ ‪Haemophils influenza‬‬‫ ‪Legionela‬‬‫ ‪Staphylococcus‬‬‫‪ ‬בדיקות‪:‬‬ ‫‪ o‬תרבית כיח‬ ‫‪ o‬תרבית דם‬ ‫‪ o‬גזים בדם‬ ‫קבלנו הוראה מהרופא להתחיל טיפול ‪ .‬הטיפול ינתן ‪ IV‬ונשתמש באנטיביוטיקה באופן אמפירי‬ ‫כל חולה עם דלקת ריאות מיד מתחילים טיפול אמפירי עוד לפני האבחנה !!! אם לא נטפל מיד‪,‬‬ ‫עלולים להגיע לאי ספיקה נשימתית ‪.‬‬ ‫הטיפול יהיה ע"י ‪ =betalactamim‬צפלוספורינים ופניצלינים‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתן לתת אנטיביוטיקות‬ ‫מקבוצת המקרולידים‪ -‬לפעמים נותנים ‪ 2‬אנטיביוטיקות יחד‪ ,‬אחת מהם חייבת להינתן ‪ .IV‬קבוצת‬ ‫אנטיביוטיקות נוספת היא קווינולונים‪.Quinolones -‬‬

‫ב"ה‬

‫שלישי ‪14/1/14‬‬

‫מלבד הטיפול באנטיביוטיקות‪ ,‬הטיפול יכלול גם מתן אינהלציה ‪-ventolin + NaCl + aerovent -‬‬ ‫לטווח קצר ולכן‪ ,‬ניתן לתת מס' פעמים ביום ‪.‬‬ ‫מתן חמצן‬ ‫תרופות להורדת חום ‪ -‬אקמול‬ ‫תרופות להוצאת ליחה‪.‬‬ ‫ בטא‪-‬לקטמים‪ ,‬פוגעים בדופן התא של החיידק‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬פלביטיס‪ -‬דלקת סביב מקור הכנסת‬‫הברנולה‪ .‬שימוש בזהירות בחולים הרגישים לפניצלינים‪.‬‬ ‫ מקרולידים‪ ,‬פוגעים בייצור החלבון של החיידק‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬בעיות במע' העיכול‪ -‬בחילות והקאות‪.‬‬‫‪ ‬הדרכת החולה המקבל אנטיביוטיקה ‪:IV‬‬ ‫‪ o‬לא למשוך את הברנולה‬ ‫‪ o‬כל דבר שלא נראה לחולה‪ -‬משהו מתנתק וכד'‪ ,‬לקרוא לצוות‪.‬‬ ‫‪ ‬החולה גילה שיש לו דלקת ריאות והוא שואל האם הוא יכול ללכת הביתה‪:‬‬ ‫מה שמסכן את החולה זה קוצר נשימה‪ .‬ולכן‪ ,‬החולה לא יכול להשתחרר‪ ,‬חייב להשגיח עליו ולתת‬ ‫לו טיפול אנטיביוטי ‪ IV‬כדי שהוא יצא מזה‪.‬‬ ‫במשמרת לילה‪ 8 ,‬שעות אחרי קבלתו‪ ,‬הסטורציה ירדה ל‪ ,83%-‬המטופל בהכרה מלאה‪ ,‬משתף פעולה‬ ‫אך מתלונן של קשיי נשימה שתגברו‪ .‬ל"ד ‪ ,110/70‬דופק ‪ 40 ,132‬נשימות לדקה‪ ,‬החולה נראה סובל‪.‬‬ ‫שוב נלקחו גזים בדם והתוצאות‪:‬‬ ‫‪PH=7.28‬‬ ‫אי ספיקה נשימתית מעורבת ( ‪ PO2‬נמוך‪ PCO2 ,‬גבוה)‪.‬‬ ‫‪PCO2=72‬‬ ‫‪( PO2=56‬היפוקסמיה)‬ ‫‪HCO3=34‬‬ ‫הסיבה לכך שרמת ה‪ CO2-‬אצל החולה עלתה היא כיוון שבהתחלה החולה התנשם והשתמש בשרירי‬ ‫עזר ‪ .‬לאחר ‪ 8‬שעות הוא כבר התעייף‪ ,‬לא הצליח להוציא את ה‪ CO2 -‬ולכן הרמות שלו גבוהות‪ .‬עלייה‬ ‫ב‪ 2CO‬עולה להביא למצב של ישנוניות וירידה ברמת ההכרה‪.‬‬ ‫הסיבה לדופק המהיר ולנשימות המהירות היא מנגנון פיצוי להיפוקסמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫נטפל בחולה "י הנשמה לא פולשנית ‪.CPAP/BPAP -‬‬ ‫‪ -CPAP‬טוב לחולי ‪ ,COPD‬פנאומוניה‪ ,‬בצקת ריאות‪.‬‬ ‫ניתן לתת ‪ CPAP‬באופן כרוני‪ -‬החולה יכול להיות עם ‪ CPAP‬בבית‪ -‬חולי ‪ ,COPD‬חולה עם עודף‬ ‫משקל ‪.sleep apnea ,‬‬ ‫לא נשתמש בהנשמה לא פולשנית במקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬חולה מחוסר הכרה‬ ‫‪ .2‬חולה עם דום נשימה‬ ‫‪ .3‬ל"ד נמוך ( חולה עם אי ספיקה נשימתית עם ל"ד סיסטולי נמון יכול להתחבר ל‪-CPAP-‬‬ ‫התווית נגד יחסית)?‬ ‫‪ .4‬חולה מקיא‪.‬‬ ‫השימוש ב‪ BPAP-‬טוב יותר מאשר ‪.CPAP‬‬

‫שלישי ‪14/1/14‬‬

‫ב"ה‬

‫הוחלט לחבר את החולה למסכת ‪ -CPAP‬החולה נושם וכל הזמן נכנס לו אוויר בלחץ חיובי‬ ‫מהמכונה‪.‬‬ ‫~ לפני החיבור ל‪ CPAP‬יש להסביר לחולה שאנחנו הולכים לחבר אותו באופן זמני למסכה שתעזור‬ ‫לו לנשום ‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬נציין כי המסכה לא כל כך נוחה‪ .‬נסביר לו גם שבכל דבר שהוא מרגיש‪-‬‬ ‫סחרחורת וכד' הוא יכול לקרוא לצוות‪.‬‬ ‫יש לנטר את החולה‪:‬‬ ‫~ ל"ד ודופק‬ ‫~ סטורציה‬ ‫~ מס' נשימות‬ ‫~ חיבור למוניטור‬ ‫~ החולה ישכב בחצי ישיבה‪45 -‬‬ ‫מיד לאחר החיבור יש להישאר מעט ליד החולה כדי לראות שיפור‪ ,‬שהחולה מגיב טוב‪ ,‬שיש שינוי‬ ‫בפרמטרים‪ ,‬ירידה במצוקה הנשימתית‪ ,‬קצב נשימות ודופק יורדים ==> רוצים לראות שהחולה חוזר‬ ‫לנורמה‪.‬‬ ‫מצבו של דיאב השתפר ואחרי מספר שעות מסכת ה‪ CPAP-‬הוחלפה למסכת חמצן רגילה‪ .‬אחרי כשבוע‬ ‫ימים כתוצאה מטיפול אנטיביוטי‪ ,‬חל שיפור ניכר במצבו הכללי של המטופל כולל שיפור בצילום חזה‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬מר דיאב עדיין זקוק לתוספת חמצן דרך משקפיים בשעות הלילה ובמאמץ‪ .‬הוחלט לשחרר את‬ ‫מר דיאב לביתו עם הוראה לטיפול בחמצן בלילה‪.‬‬ ‫הטיפול התרופתי בשחרור כולל מתן אינהלציה עם תרסיס (ספריי) של בטא אגוניסטים לטווח ארוך‪.‬‬ ‫‪ ‬הדרכת החולה המשתחרר לבית‪:‬‬ ‫‪ o‬הפסקת עישון‬ ‫‪ o‬לא להיות עם החמצן ליד מקור אש‬ ‫‪ o‬להמנע משימוש בקרמים על בסיס שומני ליד החמצן‪.‬‬ ‫‪ o‬לא להטעין את הפלאפון ליד מקור חמצן‬ ‫‪ o‬הדרכת המטופל עם ספריי ‪ -‬לקחת נשימה ולשאוף את הספריי‪ ,‬לאחר מכן‪ ,‬יש לעצור את‬ ‫הנשימה ל‪ 10‬שניות ‪ -‬צריך להדריך ולראות שהמטופל הבין את ההדרכה שלנו‪ ,‬יש לבקש‬ ‫ממנו להראות לנו איך הוא מבצע‪.‬‬ ‫‪ o‬אם החולה לא מצליח להשתמש בספריי‪ ,‬ניתן להשתמש בספייסר‪.‬‬ ‫‪ o‬אם גם לא מצליח בספייסר‪ ,‬נשתמש בבודיקורט על בסיס אבקה‪.‬‬ ‫‪ o‬הדרכה לנשימה‪ -‬הוצאת האוויר עם פה כמעט סגור ‪ ,‬לנשום דרך האף‪.‬‬ ‫‪ o‬פעילות גופנית בהדרגה‬ ‫‪ o‬חיסון שלפעת ולדלקת ריאות =‪pneumovax‬‬ ‫‪ o‬ייעוץ דיאטנית‪.‬‬