מתן חמצן – עקרונות ויישום מבוא אוורור ) (Ventilationונשימה )(Respiration נשימה מוגדרת כשחלוף של גזים בין הריאה לבין הסביבה .גזים אלה הם החמצן ) (2Oופחמן דו-חמצני ) :(2CO נשימה חיצונית – שחלוף הגזים בריאות בין הנימים לנאדיות ).(Alveoli נשימה פנימית – שחלוף הגזים בין תאי הדם האדומים לבין התאים. השחלוף נעשה בהתבסס על סמך העיקרון של מעבר תמיסות בעלות ריכוז גבוה לתוך תמיסות בעלות ריכוז נמוך יותר. קצב הנשימה אצל מבוגר בריא במצב מנוחה הנו – 16–20נשימות לדקה. הגורמים הבאים יכולים לשנות את קצב הנשימה: oחום גוף -חום מוגבר יגרום להגברת הקצב ולהפך. oכאב חריף – יגרום להגברת הקצה. oהתרגשות – יגרום להגברת הקצב oהיפוקסיה – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חסר בחמצן. oחמצת – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חמצת מטבולית. oשינה – תגרום להורדת הקצב. מצוקה נשימתית )(Respiratory Distress נגרמת עקב הפרעה בפעולת הנשימה באחד המנגנונים הבאים: .1מחסור בחמצן .2ירידה באוורור ריאתי – לדוגמא שיתוק שרירי הנשימה ,דלקת ריאות ,נוזל /תפליט פלאוירלי, דיכוי מרכז הנשימה )תרופות שונות(. .3פגיעה בפרפוזיה של הריאה – לדוגמא בצקת ריאות ,תסחיף ריאתי. .4פגיעה במעבר החמצן לרקמות – לדוגמא אנמיה ,מצבי הלם. .5פגיעה בתהליך הנשימה הפנימית – לדוגמא חמצת מטבולית ,חום גבוה מצוקה נשימתית )(Respiratory Distress הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל - סימנים סובייקטיביים: • תחושת מחנק • סחרחורת • אי שקט • חולשה • חרדה הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל - סימנים אובייקטיביים: • טכיפנאה )מספר נשימות מעל 24לדקה( • טכיקרדיה )דופק מוגבר( • כחלון פריפרי או מרכזי )בהתאם למידת המצוקה( • עור קר • שימוש בשרירי עזר )כנפות האף ,שרירי הצוואר ,שרירים בין צלעיים( • דיווח של המטופל מצוקה נשימתית • המטופל נראה יושב בתנוחה מוגבהת ,מבוהל ,נושם דרך הפה.
הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל - ממצאי מעבדה – גזים בדם ):(Arterial Blood Gas – 2POמתחת ל 60 -מ"מ כספית – 2PCOבגדר הנורמה או מעל 45%מ"מ כספית – Saturation 2Oמתחת ל.93-4% - מתי ניתן חמצן? חמצן ניתן בכל מצב שבו יש עדות למצוקה נשימתית – אובייקטיבית או סובייקטיבית. הדרך הפשוטה והיעילה ביותר לקביעת הצורך במתן חמצן הנה באמצעות מעקב של – Pulse Oximetry מכשיר אלקטרוני המוצמד חיצונית אל אצבע או תנוך אוזן של המטופל ומעביר מידע על אחוז הריווי של כדוריות הדם האדומות .היחידות מבוטאות ב.2%SaO- נורמה – 95% - 100% 2SaO =mmHg 97 2PaO 97% 2SaO =mmHg 60 2PaO 90% 2SaO =mmHg 45 2PaO 80% מהו חמצן? החמצן מוזרם אל המטופל מבלוני מתכת מיוחדים המצוי בגדלים שונים לאחסון ולנשיאה:
כמות החמצן המוזרם למטופל נמדד באמצעות שני מדדים – ריכוז – האחוז היחסי של חמצן באוויר החדר או בבלון חמצן ).(21-100% זרימה לדקה ) ) - 2FIO (Fraction Of Inspired Oxygenמבוטא ביחידות של ליטר לדקה )ל'/דקה( – הכמות המוזרמת אל המטופל. ניתן לתת למטופל חמצן באמצעים השונים המזרימים כמויות קטנות או גדולות של חמצן ומספקות ריכוז גבוה או נמוך בהתאם לכך. בכל מקרה ,המטרה הטיפולית הנה לתת למטופל את ה 2FIO-הנמוך ביותר הדרוש להשגת יעילות טיפולית ,ללא הופעה של תופעות לוואי.
יחידה 2
למתן חמצן הוראה למתן הוראה חמצן שניהמדדים שני המדדים ..
בחשבוןאת לקחתבחשבון חייבתלקחת ההוראהחייבת ההוראה למתןחמצן הוראהלמתן נותןהוראה הרופאנותן כאשרהרופא כאשר את חמצן ,,
סכנות של מתן חמצן: התלקחות – נוכחות של חמצן עשוי לגרום לליבוי שריפות.
המרכיביםהבאים אתהמרכיבים תכלולאת תקניתתכלול הוראהתקנית הוראה הבאים :: חתימה וחותמת
תאריך
או או ::
אמצעי
דר ' מס '
כמות ריכוז
– 09.00 1.1.2005
חמצן במסכה פשוטה . 44% ,מתן ליאורה לוי 12345 רשיון
היפו-ונטילציה – Oxygen Induced Hypoventilation הרעלת חמצן )Oxygen Toxicity
©
דר ' מס '
כל הזכויות שמורות
– 09.00 1.1.2005 שעה
במסכה פשוטה דקה חמצן . מתן 'ל/ 6, ליאורה לוי 12345 רשיון
ציוד בסיסי אחסון חמצן אחסון החמצן נעשה באמצעות בקבוק עשוי ממתכת ובאופן אוניברסלי צבוע ירוק בגופו ולבן בראשו. הבקבוק ניתן להשגה בגדלים שונים, החל מגודל המתאים לנשיאה ידנית ) 50ס"מ( ועד בקבוקים ענקיים לאחסון מרכזי .חמצן מרכזי עובר בצנרת בתוך הקיר ,וסמוך למיטת המטופל יוצא אל פתח התחברות המותאם במיוחד לברז ווסת החמצן. ברז ווסת בעזרת הווסת נקבע ה) 2FIO-זרימה למטופל בליטרים לדקה(. כאשר משתמשים בבקבוק נישא ,ברז הווסת מחובר ישירות אליו. כאשר משתמשים בחמצן מרכזי ,ברז הווסת מתחבר אל פתח היציאה בקיר. קיימים שני סוגי ווסתים – ווסת עמוד ווסת שעון
בקבוקלחות בקבוק לחות
)… ( Oxygen Delivery System
©
מעל קו המים נמצא חמצן מועשר מהמים חמצן זה בלחות שספח . מוזרם אל המטופל באמצעות צנרת ואמצעי מתן חמצן
כל הזכויות שמורות
חמצן זורם אל תוך הבקבוק דרך הווסת ועובר 5דרך צינורית אל תוך מים מזוקקים בתוך הבקבוק .
תוספת לחות חשובה בעת מתן חמצן וזאת כדי למנוע התייבשות הרירית. עם זאת ,חשוב לזכור שהמים שבקבוק עלולים להוות מאגר של פתוגנים ולכן - .1יש לדאוג להחלפת המים בכל 24שעות. .2אין להשתמש באותו בקבוק לחות לשני מטופלים. ניתן לחלק את האמצעים השונים שקיימים למתן חמצן לשתי קבוצות: .1מערכות זרימה נמוכה ) (Low Flow Systems .2מערכות זרימה גבוהה )(High Flow Systems מערכות זרימה נמוכה משקפי חמצן מסכה פשוטה מסכת העשרה )(Partial-Rebreather Mask מסכת העשרה )(Non-Rebreather Mask מערכות זרימה גבוהה Venturi T-piece משקפי חמצן
משקפי חמצן )(Nasal Cannula ניתן לתת למטופל בין 24 - 44%חמצן בזרימה של 1 – 6ליטר/דקה. כל ליטר מעלה את ריכוז אויר החדר ב 4%-כך ש - 1ליטר/דקה = 20-21%) 24%ריכוז באוויר חדר +תוספת (4% 2ליטר/דקה = 28% 3ליטר/דקה = 32% 4ליטר/דקה = 36% 5ליטר/דקה = 40% 6ליטר/דקה = 20%) %44ריכוז באוויר החדר +תוספת 24%חמצן ] 4x6ל/דקה[(
מסכה פשוטה
מסכה פשוטה )(Simple Mask נותן ריכוז חמצן של 40 - 60%למשך זמן מוגבל או בזמן חירום. דרוש מינימום של 5ליטר/דקה כדי לרוקן את המסכה מפחמן דו-חמצני שננשף אל תוך המסכה. 5ליטר/דקה = 40% 10ליטר/דקה = 60% מסכה עם שקית העשרה )(Non-re-breather Mask כולל מסכה עם שקית העשרה מחוברת ,אך הפעם עם שסתום חד -כיווני בין השקית למסכה ועוד שסתומים חד כיווניים על גבי החרירים בצדי המסכה. שסתומים אלה תפקידם לאפשר כניסת חמצן טהור אל תוך המסכה )ללא ערבוב עם אוויר חדר( ולמנוע כניסת אוויר שננשף אל תוך השקית. בצורה זו ניתן ריכוז חמצן של 90 - 100%בזרימה של 5 – 15ליטר/דקה. אמצעי זה מתאים למטופלים במצב מתדרדר העומדים בפני אינטובציה. כל האמור לגבי שימוש במסכה מתאים במקרה זה. יש לשים לב שהזרימה המווסתת מספיקה על מנת לנפח את שקית ההעשרה .חיוני לשים לב לפעולה תקינה של השסתומים בכל נשימה. מסכת ונטורי )(Venturi
מסכת ונטורי )(Venturi מסכה פשוטה עם תוספת של צינור רחב בעל פתחים קטנים המאפשרים כניסת אוויר חדר בכמות פרופורציונלית ידועה ומחושבת ובכך מבטיחים הזרמת חמצן למטופל בכמות מדויקת. עקב דיוקו ,מתאים אמצעי זה במיוחד למטופלים עם מחלת ריאה חסימתית כרונית ).(COPD מסכת ונטורי מאפשרת מתן חמצן בין :24 - 100% זרימה של 4ליטר/דקה = 24% זרימה של 10ליטר/דקה = 100% הטיפול השוטף דומה לזה שמאפיין את הטיפול במסכה פשוטה חיבור T – Tee PIECE אמצעי זה כולל צינור גמיש רחב המתחבר ישירות אל פתח אוויר מלאכותי כגון טרכיאוסטומי או טובוס. שמו מבוסס על המראה שלו:
חיבור T – Tee PIECE חיבור ה T -דורש זרימה של 10ליטר/דקה לפחות ,ומחייב שימוש בבקבוק מים לתוספת לחות. אל הבקבוק מחברים ווסת מיוחד ,שכמו התוספת במסכת ונטורי ,מאפשר ויסות ידני מדויק של ריכוז החמצן בין ,21 - 100%לפי הצורך. אצל כל מטופל המקבל חמצן יש לערוך אמדן נשימתי עם התחלת מתן החמצן ) (Baselineולאחר מכן לעתים קרובות – בהתאם לדינמיות של מצבו. אמדן זה יכלול – • מספר ,עומק וקצב נשימות • מראה וצבע המטופל • דיווח המטופל על הרגשתו • מדדי מעבדה – דם לרמות גזים) Pulse Oximetry ,סטורציה( לפני )או במהלך( התחלת מתן חמצן למטופל ,האחות – .1בודקת קיום הוראת רופא כתובה ,ברורה וחתומה. .2מבטיחה קיום סביבה בטוחה )ללא אש וחומרים דליקים(. .3עורכת אמדן בסיסי של מצב הנשימה של המטופל. .4מחברת ומווסתת את הציוד הדרוש למטופל זה. .5מסבירה למטופל את מטרת הטיפול. .6מבטיחה דרכי נשימה )אף או פה( פנויים ,נקיים ומלוחלחים( .7פותחת את ברז החמצן ולאחר מכן מרכיבה את האמצעי מתן על פניו. .8מסבירה למטופל לגבי משך הטיפול ,מה יכול לעשות ומה לא ,מתי לקרוא לעזרה. .9מבטיחה אמצעי תקשורת למטופל עימה )דרך בן משפחה ,פעמון מצוקה( .10מתעדת תחילת מתן חמצן )כולל שעה( ,אמדן בסיסי ולאחר מכן השפעה. במהלך מתן חמצן למטופל ,האחות עוקבת ומבטיחה את נוחיות המטופל: • מניעת נקודות לחץ של הציוד )משקפיים או מסכה(על הפנים • מניעת התפתחות רטיבות או גירוי על פני מטופל עם מסכה על הפנים על ידי ניגוב פניו עם מטלית יבשה. • מניעת הפרשות )הקאה ,ליחה( בתוך המסכה. • מניעת התפתחות זיהומים במערכת הנשימה על ידי החלפת המים בבקבוק הלחות כל 24שעות ואת המערכת כולה כל 72שעות. • מגישה עזרה מתאימה בפעילויות חיים אותן אינו יכול לבצע לבד עקב הריתוק לציוד )אכילה ושתייה ,גישה לשירותים ולמקלחת וכד'(. • יש להסביר למטופל שמותר לו לדבר באופן רגיל מבלי שהדבר ישפיע על מידת החמצון )גם כאשר מקבל חמצן דרך משקפי חמצן(. • אצל מטופלים המקבלים חמצן דרך מסכה ניתן להחליף למשקפיים בזמן ארוחות )ולאחר מכן להחליף חזרה( .במקרה זה ,יש להתאים עד כמה שניתן את הזרימה והריכוז במשקפיים לאלו הנדרשים במסכה על פי ההוראה. הפסקת מתן חמצן • מותנית בקבלת הוראה רפואית כתובה וחתומה. • עם קבלת הוראה זו ,האחות מפנה את הציוד לאחר מתן הסבר למטופל • מתעדת בכתב את השעה ואת תגובת המטופל. • יש לערוך אמדן חוזר של מצב נשימה לאחר פרק זמן קצר בכדי למנוע התדרדרות מחודשת של מצב הנשימה.