פצע לחץ.docx

‫שלישי ‪29/10/13‬‬

‫ב"ה‬

‫סדנא בחשיבה קלינית ‪ /‬שיעור ‪–3‬פצע לחץ חלק א'‬

‫תרחיש‪:‬‬ ‫גברת כהן‪ ,‬בת ‪ ,73‬סיעודית‪ ,‬הגיע למיון בליווי משפחתה עקב חום מזה ‪ 5‬ימים שלא מגיב לטיפול התרופתי‪.‬‬ ‫מאז היא מבולבלת‪ ,‬חלשה ואפטית‪ .‬לפני שנתיים עברה ‪ CVA‬ומאז סובלת מאי שליטה על סוגרים ומתקשה‬ ‫בניידות‪ .‬היא מרבה בשכיבה במיטה וישיבה על הכורסא ‪.‬‬ ‫גב' כהן נעזרת במכנסון וזקוקה לעזרה מלאה ב‪.ADL-‬‬ ‫ברקע אי ספיקת לב המאוזן תרופתית‪.‬‬

‫ניתוח התרחיש‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫נעשה אומדן הכרה‪.‬‬

‫‪‬‬

‫אומדן סימנים חיוניים‪:‬‬

‫‪‬‬

‫גורמי סיכון לפצע‪:‬‬

‫‪‬‬

‫מנגנונים‪:‬‬

‫‪ ‬ל"ד –בגלל אי ספיקת לב‪.‬‬ ‫‪ ‬דופק‬ ‫‪ ‬חום‪ -‬סובלת מחום‬ ‫‪ ‬נשימה‪ -‬אי ספיקת לב‪ ,‬חום‪ -‬לא ידועה הסיבה‪-‬יכול להיות‬ ‫שזה נגרם כתוצאה מבעיה נשימתית‪.‬‬ ‫בשכיבה האוורור הריאתי פחות טוב‪ -‬הנשימה שטחית‪-‬‬ ‫אספקת החמצן יורדת ויש סיכוי לדלקת ריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬כאב‪ -‬לברר אם יש כאב או לא‪.‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫שכיבה ממושכת‬ ‫אי שליטה על סוגרים‪ -‬חיכוך העור‪>--‬אי שלמות העור‪.‬‬ ‫גיל‬ ‫ירידה במשקל‬ ‫הפרעות ברמת התמצאות‬ ‫אי ספיקת לב‬ ‫פגיעה בתחושה כתוצאה מ‪CVA-‬‬

‫‪ .1‬פצע לחץ‪ -‬נגרם כתוצאה מלחץ‪ -‬לחץ של עצם על רקמה רכה‪ ,‬העצם יחסית קרובה כי היא‬ ‫רזה‪ ,‬יש לחץ‪ ,‬זרימת הדם יורדת‪ >--‬אסכמיה‪.‬‬ ‫‪ .2‬חיכוך‬ ‫‪ .3‬כוחות גזירה‪ -‬תנועה ניגודית‪ -‬עצם לכיוון אחד ורקמה לצד שני‪ -‬מטופל בתנוחת חצי ישיבה‬ ‫והוא מחולק למטה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אומדן עור‪ -‬שלמות העור‪ -‬יש להסתכל על כל הגוף!(במיוחד בעכוז‪ ,‬עקבים ושכמה)‬

‫‪‬‬

‫אומדן תזונתי‪ -‬רזה ‪( -BMI ,‬משקל‪ /‬גובה )‬

‫‪2‬‬

‫שלישי ‪29/10/13‬‬

‫ב"ה‬

‫מטופל עם טיטול‪ -‬יש להסתכל כל כמה זמן מחליפים טיטול‪ -‬לפחות ‪ 4-5‬פעמים ביום‪ .‬לראות אם יש‬ ‫שלשול או לא‪ .‬מצב היגיינה באזור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אומדן רגשי‪ /‬מנטלי‪ -‬חלשה ואפטית‪.‬‬

‫ממצאים‪:‬‬ ‫סימנים חיונים‪ -‬ל"ד ‪ , 105/74‬דופק ‪ 118‬פעימות לדקה‪,‬סדיר‪ ,‬חום ‪ .39.3 PR‬נשימות ‪ 18‬לדקה ‪.‬‬ ‫נמצא פצע לחץ במרפק ובעכוז‪.‬‬ ‫פצע לחץ במרפק‪ -‬גלד במרפק ופצע לחץ דרגה ‪3‬‬ ‫פצע לחץ בעכוז‪ -‬דרגה ‪4‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנות סיעודיות‪:‬‬

‫‪ ‬פגיעה בשלמות העור‬ ‫‪ ‬חשד לזיהום‬ ‫‪ ‬כאב‪ -‬פצע לחץ יכול לכאוב !‬

‫חלוקת פצעי לחץ לדרגות‪:‬‬ ‫‪ .1‬דרגה ראשונה ‪ -‬אודם קל‪,‬לחיצה קטנה לא גורמת להלבנה מקומית‬ ‫‪ .2‬דרגה שנייה ‪ -‬פגיעה חלקית באפידרמיס ודרמיס‪.‬כחלון מקומי‪.‬לחיצה קטנה גורמת‬ ‫להלבנה מקומית‪.‬יתכן שפשוף או שלפוחיות‪.‬‬ ‫‪ .3‬דרגה שלישית ‪ -‬הרס דרמיס והשכבה תת עורית בצורת מכתש או גלד שחור‪.‬‬ ‫לפעמים מכוסה בשכבה נקרוטית שמסתירה גודל הפצע‪.‬‬ ‫‪ .4‬דרגה רביעית ‪ -‬הרס עמוק ורחב‪,‬מעורבות של שריר או עצם‪.‬ישנם סיבוכים‪:‬‬ ‫אבסס‪,‬זיהום וספסיס‪ ,‬אוסטאומייליטיס)‪.‬‬

‫‪‬‬

‫בדיקות דם ‪:‬‬ ‫ספירת דם‪ -‬ספירה מבדלת‪.‬‬ ‫בדיקה ביוכימית‪ -‬אלבומין‪ ,‬תפקודי כליה‪-‬קריאטנין ואוראה ‪ >--‬התיבשות ‪ >--‬כמות הדם המגיעה‬ ‫לכליות יורדת ‪.‬‬ ‫אלקטרוליטים‪ -‬חשד להתייבשות (בעיקר נתרן ‪.)Na‬‬ ‫תרבית דם‪ -‬חיפוש חיידקים‪.‬‬ ‫חלבון בשתן‪ -‬שתן כללית ותרבית‪.‬‬ ‫צילום חזה‪ -‬לא יודעים מאיפה הזיהום ולכן רוצים לשלול שזה אולי מהריאות‪.‬‬

‫ב"ה‬ ‫‪‬‬

‫שלישי ‪29/10/13‬‬ ‫חבישת אלג'ינט‪:‬‬ ‫עשוי מאצת ים‪ ,‬סופגים את ההפרשות והחומר הופך לג'לי‪ ,‬עוזר לריפוי הפצע‪.‬‬ ‫התוויות‪ -‬פצע עמוק ומפריש‬

‫‪‬‬

‫שטיפה עם תמיסת ‪ - saline‬ניקוי מהפרשות וחיידקים‪.‬‬

‫‪‬‬

‫החלפת חבישות‪:‬‬ ‫תחילה נשעה אומדן כאב ‪ >--‬אומדן פצע (= מיקום‪,‬עומק‪-‬דרגה‪,‬צבע‪,‬‬ ‫הפרשות‪,‬גבולות‪,‬מזוהם‪/‬נקי‪,‬שלבי ריפוי)‪ >--‬חבישה‪.‬‬

‫‪‬‬

‫אמצעי זהירות‪:‬‬ ‫הלכנו לטפל בחולה ‪-‬הגיינת ידיים וכפפות‪ .‬לאחר הטיפול‪ ,‬יש להוריד כפפות ולעשות‬ ‫הגיינת ידיים‪( .‬חובה בכול פעילות)‬

‫‪‬‬

‫תוצאות בדיקות דם‪:‬‬ ‫‪-HB‬תקין‪-WBC ,‬גבוה‪ -‬זיהום חיידקים ‪ -‬כמות גדולה של נויטרופילים = נויטרופיליה‪ .‬מעט‬ ‫נויטרופילים= נויטרופניה ‪.‬‬ ‫אלבומין נמוך‪ >--‬הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬בעית תזונה ‪ -‬כמות המזון לא מספקת‬ ‫או כמות החלבון במזון לא מספקת‪ ,‬ספיגת מזון‪ ,‬בריחת חלבון בשתן‪ ,‬כוויות‪.‬‬

‫סיבות לרמת אלבומין נמוך אצל גב' כהן ‪ --‬בעיה בתזונה‪.‬‬ ‫בעיות אכילה בקשישים‪ .1 :‬אין תאבון ‪ .2‬שיניים ‪ .3‬אין עזרה ‪.‬‬

‫סדנא בחשיבה קלינית ‪ /‬שיעור ‪–3‬פצע לחץ חלק ב'‬ ‫כעבור ‪ 8‬שעות במיון‪ ,‬הגברת התאשפזה במחלקה לצורך בירור מקור החום ‪( .‬חום ‪.)39.7-PR‬‬ ‫בקבלה למחלקה אחות ביצעה הערכת סיכון לפצעי לחץ וקבעה ניקוד ‪ 8‬עפ"י סולם נורטון‪ .‬סולם‬ ‫נורטון= אומדן סיכון להתפתחות פצע לחץ ‪.‬‬ ‫הסולם כולל‪:‬‬ ‫מצב הכרה‬

‫מצב פיזי‬

‫ניידות‬

‫‪4‬‬

‫הכרה מלאה‬

‫טוב‬

‫נייד‬

‫‪3‬‬

‫בלבול‬

‫סביר‬

‫מתהלך עם‬ ‫עזרה‬

‫שליטה על‬ ‫סוגרים‬ ‫שליטה‬ ‫מוחלטת‬ ‫שליטה חלקית‬

‫‪ADL‬‬ ‫מלאה‬ ‫מוגבל קל‬

‫שלישי ‪29/10/13‬‬

‫ב"ה‬ ‫‪2‬‬

‫ערפול‬

‫ירוד‬

‫מרותק לכיסא‬

‫‪1‬‬

‫מחוסר הכרה‬

‫גרוע מאוד‬

‫מרותק למיטה‬

‫במקרה של הגברת‪ ,‬מצב הכרה‪ -‬בלבול=‪. 3‬‬ ‫שליטה על סוגרים‪ -‬אין=‪.1‬‬

‫אי שליטה על‬ ‫שתן‬ ‫אי שליטה על‬ ‫שתן וצואה‬

‫מצב פיזי‪ -‬ירוד=‪.2‬‬

‫‪-ADL‬עזרה מלאה=‪. 1‬‬

‫מוגבל מאוד‬ ‫חוסר ניידות‬

‫ניידות‪ -‬לא ניידת=‪1‬‬

‫סה"כ ניקוד ‪ = 8‬סיכון גבוה מאוד ‪.‬‬

‫*** ניקוד מ‪ 9-‬ומטה מעיד על סיכון גבוה מאוד לפתח פצע לחץ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התערבויות סיעודיות‪:‬‬ ‫‪ .1‬שינויי תנוחה כל שעתיים‪ ,‬יש לשים כרית מאחורי הגב לתמיכה שלא תחזור שוב לשכב על‬ ‫הגב‪ .‬ניתן לשים כריות מתחת לעקבים ‪ ,‬לחליף למזרון מתאים‪.‬‬ ‫‪ .2‬עבודה לפי טכניקה נכונה כדי למנוע חיכוך‪.‬‬ ‫‪ .3‬כוחות גזירה‪ -‬להעביר את החולה לכורסא כדי שהיא תשב קצת ‪.‬‬ ‫‪ .4‬להמנע מהשארת חפצים וצינורות על מיטת החולה‪.‬‬ ‫‪ .5‬פיזיותרפיה‪.‬‬ ‫‪ .6‬תזונה עשירה בחלבון‪ -‬להזמין ייעוץ דיאטנית‪.‬‬ ‫‪ .7‬יש למנוע עור יבש ומצד שני למנוע מהחולה להיות בסביבה עם לחות מוגברת‪ -‬להחליף‬ ‫טיטול לעיתים קרובות‪ ,‬בייבי‪-‬פסטה באזור‪ -‬יוצרת שכבת מגן‪ ,‬המגנה על העור מגירוי של‬ ‫ההפרשות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫חום‪ -‬הורדת חום‪ ,‬יש לשקול טיפול באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫(אופטלגין‪ ,‬מוריד את החום בבת אחת לעומת אקמול שמוריד אותו בהדרגה‪ .‬לכן‪ ,‬האקמול‬ ‫מומלץ יותר בהורדת חום כי הגוף לא אוהב שינויים דרסטיים ‪ .‬עם האופטלגין משתמשים יותר‬ ‫לשיכוך כאב כי לא יודעים איך החולה יגיב להורדה המהירה של החום)‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫מצב נפשי‪ -‬עובדת סוציאלית‪ ,‬תמיכה‪.‬‬

‫כעבור יומיים התקבלה תשובה לתרבית דם ‪ -‬עקרה ותרבית שתן‪ -‬שלילית‪.‬‬ ‫פלסטיקאי החליט לעשות הטרייה לפצע לחץ בעכוז‪.‬‬ ‫הטריה= הורדת שכבה נמקית‪.‬‬ ‫יש לעשות מעקב ל"ד ודופק כיוון שאם בזמן ההטריה נפגע כלי דם‪--‬יהיה דימום‪ --‬ל"ד ירד והדופק‬ ‫יעלה‪.‬‬ ‫לקחו לגברת משטח מהפצע ומצאו ‪ staph. Aureus -‬יציב ל‪.cloxacillin‬‬

‫‪.methicillin resistant staph. Aureus -MRSA‬‬

‫שלישי ‪29/10/13‬‬

‫ב"ה‬

‫הגברת חולה ולא נשאית ‪ -‬נשא= נמצא חיידק אך אין סימנים קליניים ‪ .‬חולה= נמצא חיידק ויש סימנים‬ ‫קליניים‪ -‬במקרה שלה אנחנו רואים חום ועוד סימנים קלינים‪.‬‬ ‫הגברת חולת ‪ MRSA‬על כן נתנהג באופן הבא‪:‬‬ ‫‪ .1‬חדר בידוד‬ ‫‪ .2‬בידוד מגע‪ -‬אמצעי זהירות שגרתיים ‪ +‬אמצעי בידוד מגע‪ -‬כפפות‪ ,‬לא להשתמש בציוד משותף‪,‬‬ ‫חלוק‪ ,‬מסכה‪ ,‬משקפיים‪.‬‬ ‫‪ .3‬יש לעשות סיקור אקטיבי‪ -‬בדיקה יזומה ע"י הצוות הרפואי שבה בודקים את כל מי שבא במגע עם‬ ‫החולה ע"מ למנוע התפשטות זיהומים והדבקות‪.‬‬ ‫הסיקור נעשה ע"י לקיחת משטח מהאף‪ /‬לוע‪ /‬בית שחי‪ /‬רקטום‪ /‬פרינאום‪.‬‬ ‫‪ .4‬הדרכת בני המשפחה לגבי התמגנות‬ ‫‪ .5‬סכנה שיפתח ספסיס כתוצאה מה‪MRSA-‬‬ ‫‪ .6‬טיפול בונקומיצין‪.‬‬

‫סוגי בידוד‪:‬‬ ‫בידוד טיפתי‪ -‬טיפות בגודל מעל ‪ 5‬מיקרון שעפות באוויר עד מרחק של מטר‪.‬‬ ‫בידוד אוויר‪ -‬טיפות מתחת ל‪ 5 -‬מיקרון שעפות באוויר למרחקים ארוכים‬ ‫בשניהם‪ ,‬נשתמש במסכת ‪( N95‬המסכה היא לא חד פעמית אפשר לשמור אותה ולהשתמש בה עבור‬ ‫אותו חולה במשך שבוע)‪.‬‬