סדנא בחשיבה קלינית-ניתוח ארועים בסיעוד פ - סיכום התרחיש בנושא טיפול בתסמונת כלילית חריפה-287487.docx

‫שלישי ‪12/11/13‬‬

‫ב"ה‬

‫סדנא בחשיבה קלינית ‪ /‬שיעור ‪–4‬טיפול בתסמונת כלילית חריפה‪-‬‬

‫תרחיש‪:‬‬ ‫בן ‪ 72‬הגיע למיון עקב תלונות על אי נוחות ותחושת כאב בחזה ‪.‬‬

‫אומדן כאב‪ :‬יש לשאול על‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫מתי הופיע הכאב‬ ‫מיקום‬ ‫סוג הכאב‬ ‫גורמים מקלים ומחמירים‬ ‫קשר למאמץ ?‬ ‫האם היה כזה כאב בעבר או שזה פעם ראשונה‬ ‫עוצמת הכאב‬

‫כאב ממקור לבבי‪ -‬מפושט‪ ,‬לא ממוקד‪ ,‬לא משתנה בנשימה עמוקה‪ ,‬לא משתנה בשינויי תנוחה‪ ,‬לוחץ‪,‬‬ ‫הקרנה ללסת תחתונה‪ ,‬בטן עליונה‪ ,epigusrium -‬שכמות‪.‬‬ ‫סימנים נוספים‪ :‬הזעה‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬בחילות‪ ,‬חרדה‪ ,‬ל"ד נמוך‪ /‬גבוה‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬חולשה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫אומדנים ראשונים‪:‬‬ ‫סימנים חיוניים‪ ,‬אומדן נשימה‪ -‬סטורציה‪ ,‬שימוש בשרירי עזר‪ ,‬מס' נשימות‪ ,‬דפוס נשימה‪ .‬אומדן‬ ‫רגשי‪ -‬רגוע‪ ,‬אי שקט‪ ,‬לא רגוע‪.‬‬ ‫ממצאים‪:‬‬ ‫ל"ד ‪ ,149/90‬דופק ‪ ,68‬סדיר‪ 18 ,‬נשימות לדקה‪ ,‬סטורציה ‪ , 93%‬ללא גודש בורידי צוואר‪ ,‬חוור‬ ‫ללא כיחלון ‪.‬‬ ‫הרופא מסר שכנראה מדובר ב‪ -ACS‬חוסר אספקת חמצן לשריר הלב באופן פתאומי‪ -.‬קרע של‬ ‫פלאק לא יציב‪.‬‬ ‫אבחנות אפשריות‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪unstable angina‬‬ ‫‪ -STEMI‬אוטם חמור יותר‬ ‫‪NON STEMI‬‬

‫ידוע על מחלת לב אסכמית‪ ,‬יתר ל"ד‪ ,‬נוטל תרופות‪ ,‬עישן בעבר‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫ל"ד גבוה‬ ‫סיפור משפחתי‬

‫שלישי ‪12/11/13‬‬

‫ב"ה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫עישון‬ ‫גיל‪72 -‬‬

‫בדיקות נוספות‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫אק"ג‬ ‫בדיקות דם לאנזימי לב‬

‫נמצא‪ ,‬אק"ג עם גל ‪ T‬הפוך בלידים ‪-II,III, AVF‬קיר תחתון של הלב‪.‬‬ ‫אנזימי לב טרופונין‪ ( 0.6 -‬עולים בין ‪ 3-8‬שעות מתחילת האוטם)‪.‬‬ ‫אבחנה ‪NON STEMI‬‬

‫טרופונין ‪ +‬קליניקה‪.‬‬

‫גל ‪ ,Q‬מופיע רק ב‪. STEMI‬‬ ‫אנזים נוסף שנבדק‪ ,CPK-MB -‬מיוגלובין‪ -‬פחות ספציפיים‪.‬‬ ‫הוראה לטיפול תרופתי‪:‬‬ ‫‪ ‬מוניטור קרדיאלי‬ ‫‪ -Plavix ‬מונע היצמדות טסיות‪ ,‬לא נותנים לקריש שנוצר לגדול או לקריש חדש להיווצר‪ .‬מונע‬

‫מנגנונים שונים ‪-‬‬ ‫קולטנים שונים‬ ‫על פני הטסיות‬

‫קריש דם בסטנט ולכן נותנים אותו לחולה שעובר צנתור בנוסף לאספירין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אספירין בלעיסה‪ -‬השפעה מהירה יותר‪ ,‬מונע הצמדות טסיות‪.‬‬

‫‪‬‬

‫נורמיטן (חוסמי בטא)‪ -‬מוריד עומס מהלב‪ -‬מוריד כוח התכווצות‪ ,‬הקצב יורד‪--‬ל"ד יורד‪--‬‬ ‫הלב צריך פחות חמצן‪.‬‬

‫‪‬‬

‫איזוקט (ניטריטים)‪ -‬הרחבת ורידים הורדת ‪ --preload‬הורדת עומס מהלב‪.‬‬

‫‪‬‬

‫חמצן‪ -‬אין חמצן לשריר הלב‪ ,‬הוא לא מתכווץ כמו שצריך‪ .‬יש לתת בהוראת רופא‪ .‬בחולי‬ ‫‪ COPD‬יש להזהר עם מתן חמצן‪.‬‬

‫פתיחת העורק נעשית ע"י ‪ - :‬טיפול טרומבוליטי (‪ -‬ניתן רק לחולים עם ‪)STEMI‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -PCI‬צנתור ‪.‬‬

‫בטיפול הראשוני‪ ,‬החולה קיבל ניטרטים (‪ -‬מורידים החזר ורידי ומורידים ‪ ,)PRELOAD‬אספירין וחמצן‪.‬‬ ‫מטרת הטיפול הראשוני היא להקל ולהוריד עומס מהלב‪.‬‬ ‫אבחנות סיעודיות‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫כאב ‪ -‬טיפול בנטריטים‪ ,‬אספירין‪ PCI ,‬טיפולי‪.‬‬

‫אספקת חמצן לקויה לשריר הלב‬ ‫חרדה‬ ‫ולכן‪ ,‬ההתערבות תהיה הדרכת המטופל‪.‬‬ ‫חוסר ידע‬

‫שלישי ‪12/11/13‬‬

‫ב"ה‬ ‫‪‬‬

‫חשש לירידה בתפוקת הלב‪.‬‬

‫התערבויות ( זיהוי ירידה בתפוקת הלב)‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫ניטור‪ -‬מוניטור לבבי‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫מעקב ל"ד‬ ‫תלונות של החולה‬ ‫מצב הכרה‪ -‬בגלל שלא מגיע חמצן למוח ובגלל לחץ דם נמוך‪.‬‬

‫‪‬‬

‫תפוקת שתן‪ -‬זרם הדם המגיע לכליות יורד כתוצאה מירידה בל"ד ולכן‪ ,‬יש ירידה בכמות‬ ‫השתן‪ ,‬הגוף שומר נוזלים‪.‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫אומדן עור‪ -‬עור חיוור‬ ‫יש להשאיר את המטופל במיטה ולדאוג שהוא לא יסתובב‬

‫החולה צריך לעשות צנתור‪ .‬במצב של ‪ NSTEMI‬יש קצת יותר זמן‪ ,‬אפשר לחכות יממה‪ .‬במידה והחולה‬ ‫לא מעוניין לבצע את הצנתור היום שנקבע לו‪ ,‬הוא לא יכול ללכת לביתו כיוון שאם לא יטפל בחסימה‬ ‫הנזק עלול לגדול‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב לבצע את הצנתור כמה שיותר מהר כדי לצמצם את הנזק‪.‬‬ ‫החולה מגיע לצנתור ומוצאים חסימה ב‪ RCA-‬והוחלט על פתיחת העורק עם בלון והכנסת סטנט‪ .‬הצנתור‬ ‫אל נעשה בהרדמה מלאה אלא‪ ,‬בהרדמה מקומית באזור הדקירה כיוון שאין רצפטורים לכאב בכלי הדם‪.‬‬ ‫הליך הבדיקה‪ -‬מזריקים חומר ניגוד ועושים את הפעולה דרך שיקוף‪ .‬הצנתור נעשה במכון צנתורים‪.‬‬ ‫לחולה שלנו שמנו סטנט ב‪. RCA‬‬ ‫התערבויות שנעשה מיד לאחר הצנתור‪:‬‬ ‫‪ o‬חיבור למוניטור‪ +‬אק"ג‬ ‫‪ o‬לקיחת סימנים חיוניים‬ ‫‪ o‬מעקב אזור הדקירה ‪ -‬לבדוק שאין דימום ‪ -‬דם שיוצא מאזור הדקירה או המטומה ‪.‬‬ ‫‪ o‬מעקב שתן‪ -‬בגלל שהחולה בשכיבה וקשה לתת שתן‬ ‫‪ o‬מעקב דופק פריפרי‪ ,‬צבע וחום‪ -‬בדיקת זרימת הדם לגפיים התחתונות‪.‬‬ ‫‪ o‬אומדן כאב‬ ‫‪ o‬מתן עזרה ב‪ADL‬‬ ‫‪ o‬יש להמליץ על מנוחה במיטה ‪ -‬חתי ישיבה‬ ‫החולה לאחר הצנתור מודיע על כאבים לוחצים בחזה המתאימים לכאב לבבי‪ -‬במצב כזה יש לעשות‬ ‫אק"ג‪ - .‬הכאב יכול לנבוע מחסימה חדשה שנוצרה‪ ,‬קריש שהתנתק וכד'‪..‬‬ ‫סיבוכים לצנתור ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫דימום ‪ -‬או ממשי או דימום פנימי‪ -‬המטומה רטרופריטוניאלית‪ -‬החולה ירגיש כאבי בטן וע"י‬ ‫אומדן כאב טוב נוכל לזהות זאת‪.‬‬

‫‪‬‬

‫אי ספיקת כליות חריפה כתוצאה מהחומר ניגוד ‪ -‬כדי למנוע זאת‪ ,‬ניתן נוזלים לפני ואחרי‬ ‫הצנתור‪.‬‬ ‫שחרור המטופל‪:‬‬

‫שלישי ‪12/11/13‬‬

‫ב"ה‬

‫לאחר ‪ 4‬ימים‪ ,‬אין פגיעה בתפקוד הלב ‪ -‬אין פגיעה בתפקוד חדר שמאל‪ -‬נבדק ע"י אקו לב‪ ,‬הלב‬ ‫מתכווץ בכוח סביר‪.‬‬ ‫המלצות למעקב רופא מטפל‪ ,‬מעקב קרדיולוג‪ ,‬תכנית שיקום לב‪ ,‬איזון ל"ד בקהילה‪ ,‬הפסקת עישון‬ ‫ במידה והחולה מעשן‪.‬‬‫התרופות שהחולה יקח‪ ,plavix :‬נורמיטן‪ ,‬אספירין‪ ,‬אומפרדקס‪ ,‬סטטינים‪ ,‬וחוסמי ‪tritace - ACE‬‬ ‫(= מונעים הפיכת אנגיוטנסין ‪ 1‬לאנגיוטנסין ‪ 2‬שמעלה ל"ד )‪.‬‬ ‫שיקום לב‪:‬‬ ‫מטרתו להחזיר את המטופל לפעילות שגרתית בלי שירגיש כאבים= שיפור איכות חיים‪.‬‬ ‫הדרכת המטופל עבור פעילות גופנית‪ -‬לא להגיע לרמות גבוהות‪/‬נמוכות מידי של חום כיוון שזה‬ ‫מעלה את פעילות הלב‪.‬‬ ‫במידה והופיעו כאבים בזמן פעילות גופנית‪ ,‬יש להפסיק את הפעילות‪ ,‬לקחת ניטרטים ‪ ,SL‬ולא‬ ‫לחזור חזרה לפעילות‪ .‬אם אחרי שהחולה לקח ניטרטים הכאב לא חלף הוא צריך לפנות לגורם‬ ‫רפואי !! ההמלצה היא שהחולה יגיע עם אמבולנס לבי"ח משני סיבות ‪ -‬מהיר יותר ובנוסף‪ ,‬ניתן‬ ‫לתת טיפול תוך כדי הנסיעה‪.‬‬ ‫כדאי לעשות פעילות ספורטיבית קבועה וכדאי שיהיה מעקב של מישהו מקצועי‪.‬‬ ‫תרופות ובדיקות תקופתיות‪:‬‬ ‫תרופות‪ -‬יש לקחת את כל התרופות שהוא קיבל‪.‬‬ ‫לאספירין‪ -‬תופעות לוואי קלות‬ ‫‪ -Plavix‬תופעת הלוואי העיקרית‪ -‬דימום‬ ‫סטטיני‪ -‬פגיעה בתפקודי כבד ( הכבד מייצר כולסטרול‪ -‬התרופה עובדת על הכבד‪ -‬פגיעה בתפקודי‬ ‫כבד)‪.‬‬ ‫בדיקות תקופתיות‪ -‬בדיקות דם‪ -‬יש לעקוב אחרי כולסטרול רע‪ LDL-‬שיהיה מתחת ל‪ 100-‬וה‪-‬‬ ‫‪ TOTAL COLESTEROL‬שיהיה מתחת ל‪200-‬‬ ‫חולה שהיה לוקח ויאגרה ועכשיו לוקח גם ניטרטים‪ -‬אסור לקחת אותם יחד‪ .‬הויאגרה יוצרה כתרופה‬ ‫לתעוקת חזה והיא מכילה ‪ NO‬גם הניטרטים מכילים ‪NO‬‬

‫יכולים לגרום לירידה בל"ד‪.‬‬

‫סיבוכים של אוטם‪:‬‬ ‫מיידיים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫בצקת ריאות ‪ -‬אי ספיקת לב שמאלית חריפה‬ ‫שוק קרדיוגני‬ ‫הפרעות קצב חדריות‬ ‫הפרעות הולכה‬ ‫יותר מאוחר ‪-‬‬ ‫אי ספיקה חריפה של מסתם מיטראלי‬ ‫קרע של דופן חדר שמאל (מסוכן‪ ,‬פרוגנוזה גרועה)‬

‫‪‬‬

‫טמפונדה לבבית‪ -‬לחץ גבוה מבחוץ‪ ,‬הלב לא יכול להתכווץ כמו שצריך‬

‫שלישי ‪12/11/13‬‬

‫ב"ה‬ ‫‪‬‬

‫אי ספיקת לב ‪.‬‬