פרפור פרוזדורים.docx

‫שלישי ‪10/12/13‬‬

‫ב"ה‬

‫סדנא בחשיבה קלינית ‪ /‬שיעור ‪–6‬טיפול במטופל עם פרפור פרוזדורים‬

‫תאור מקרה‪:‬‬ ‫א‪.‬ד בן ‪ 75‬הגיע למיון עקב תלונות על דפיקות לב‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬חולשה וקוצר נשימה במאמץ קל‪.‬‬ ‫המטופל ידוע כסובל מאי ספיקה של המסתם המיטרלי ‪,‬בד"כ סימפטומטי‪ .‬לפני ‪ 8‬שנים עבר‬ ‫צינתור עם סטנט לעורק ‪ LAD‬עקב אוטם חד בשריר הלב‪ .‬בנוסף‪ ,‬ידוע על תפקוד יתר של בלוטת‬ ‫התריס‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות‪:‬‬ ‫‪ o‬סימנים חיוניים‬ ‫‪ o‬לגבי דפיקות לב‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬חולשה‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ קל נשאל את הדברים הבאים‪:‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬

‫מתי התחיל?‬ ‫תדירות‬ ‫גורמים מחמירים‪ /‬מקלים‬ ‫עוצמה‬ ‫סימנים דומים בעבר‬ ‫תרופות‬ ‫הרגלים‪ -‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סטרס‪ ,‬פעילות גונית‪ ,‬תזונה‪...‬‬

‫‪ o‬אק"ג‪.‬‬ ‫להלן הסימנים של החולה‪ :‬ל"ד ‪ ,110/83‬דופק ‪ 98‬לא סדיר‪ ,‬נשימות ‪ 16‬לדקה‪ ,‬סטורציה ‪ 93%‬באוויר‬ ‫חדר‪ ,‬חום ‪ ,36.6‬לא מתלונן על כאבים‪.‬‬ ‫לדברי המטופל‪ ,‬הרגיש את דפיקות הלב והחולשה מידי פעם ב‪ 2-3-‬חודשים אחרונים‪ ,‬אך לא ייחס לזה‬ ‫חשיבות‪.‬‬ ‫באק"ג‪ ,‬ניתן לראות פרפור פרוזדורים‪( .‬הערה‪ :‬בפרפור עליות קצב החדר יכול להגיע עד ‪ 150‬ולא‬ ‫יותר‪ ,‬הקצב יכול להיות תקין‪ ) .‬קריטריונים לזיהוי פרפור פרוזדורים‪ :‬קצב לא סדיר‪ ,‬אין גל ‪ .P‬בפרפור‬ ‫עליות ישנו הבדל בקצב התכווצות של עליות לקצב התכווצות של החדרים‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות דם‪:‬‬ ‫ברגע שדוקרים את החולה לצורך בדיקות הדם מכניסים ברנולה לצורך מתן התרופות ‪.IV‬‬ ‫‪TSH o‬‬ ‫‪ o‬אלקטרוליטים‪ -‬אשלגן ונתרן ‪ -‬בהפרעות קצב תמיד נרצה לבדוק אשלגן‪.‬‬ ‫‪ o‬מתן חמצן בהוראת רופא‪.‬‬

‫שייך לחולה‬

‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬תפקוד יתר של בלוטת התריס‬ ‫‪ o‬אי ספיקת מסתם מיטרלי‪ -‬גורם להגדלה של עליה שמאלית ‪ -‬פרפור עליות‬ ‫‪ o‬יתר ל"ד‬ ‫‪ o‬היצרות מסתם מיטרלי‬

‫שלישי ‪10/12/13‬‬

‫ב"ה‬ ‫‪ o‬אי ספיקת לב‪ -‬החדר לא מתפקד‪ ,‬העליה עובדת קשה‪.‬‬ ‫‪ o‬קרדיומיופתיה ‪.‬‬ ‫‪Pulmonary emboly o‬‬ ‫‪ o‬אלכוהול‪ ,‬עישון‪ ,‬סמים‬ ‫‪ o‬ספסיס‬

‫לאחר יומיים‪ ,‬המטופל חש בטוב במוניטור פרפור של ‪ 60-80‬פעימות לדקה‪ ,‬הוחלט לשחרר את‬ ‫המטופל ולהתחיל טיפול בקומדין‪ ,‬ולהזמין להיפוך קצב לב בעוד כחודש‪.‬‬ ‫טפול תרופתי אפשרי לצורך שליטה על מהירות הקצב ‪ -‬חוסמי בטה או חוסמי סידן או דיגוקסין‬ ‫בשביל לעשות היפוך לחולה צריך להיות ‪ , 2-3 INR‬ושהחולה טופל בהצלחה בקומדין במשך ‪3‬‬ ‫שבועות‪ .‬המינון של הקומדין‪ ,‬אינו קבוע אלא‪ ,‬משתנה‪.‬‬ ‫במידה וה‪ INR-‬גבוה‪ ,‬יש להפסיק את הטיפול ולגשת מיד לבי"ח‪ --‬סכנה לדימום‪.‬‬ ‫נעשה ‪ TEE‬לפני היפוך הקצב‪ ,‬כדי לבדוק אם יש קריש בעליה ‪.‬‬ ‫לפני בדיקת ה‪ INR-‬עושים בדיקת ‪ -protrombin time -PT‬ערך תקין של ‪ PT‬הוא ‪ 12‬שניות ‪.‬‬ ‫חולה הנוטל קומדין נצפה לראות ‪ PT‬של ‪ 24‬שניות‪ -‬לוקח לדם להיקרש פי ‪ 2‬הזמן הרגיל‪.‬‬ ‫‪ PT‬של החולה‬

‫=‪INR‬‬ ‫‪ PT‬תקין‬

‫‪ ‬הדרכה למטופל הנוטל קומדין‪:‬‬ ‫‪ o‬מעקב ‪ INR‬קבוע‬ ‫‪ o‬יש להקפי דלקחת כל יום בשעה קבועה‬ ‫‪ o‬להמנע כמה שניתן מירקות ירוקים ( בגלל ויטמין ‪.)K‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬

‫לדווח לפני כל התערבות פולשנית שהוא נוטל קומדין‪.‬‬ ‫שימוש במברשת שיניים רכה‬ ‫מכונת גילוח חשמלית‬ ‫מעקב אחרי סימני דימום ‪ -‬שטפי דם‪ ,‬צואה שחורה‪ ,‬דימום מהאף‪ ,‬מהחניכיים‪..‬‬ ‫במידה ויש דימום‪ ,‬יש להפסיק את הטיפול‪.‬‬ ‫במידה והחולה לקח יותר מידי קומדין‪ ,‬ניתן לאזן זאת ע"י לקיחת ויטמין ‪ K‬שהוא אנטידוט‬ ‫לקומדין ואם זה לא עוזר‪ ,‬נותנים פלזמה‪.‬‬