Pancreatite

PANCREATITA ACUTĂ DEFINIŢIE Este un proces inflamator acut al pancreasului, caracterizat prin durere abdominală insotita de creşterea enzimelor pancreatice în sânge si urină, datorat autodigestiei glandei prin activarea intracanaliculara a enzimelor proprii.In cazuri rare enzimele pancreatice au valori normale sau sunt crescute numai in urina sau numai in sange. EPIDEMIOLOGIE Incidenta pancreatitei acute are o mare variabilitate in functie de etiologie, varsta, sex si distributie geografica.Incidenţa in Romania este de 20 / 100,000 cazuri/an (valoare apropiata de cea din intreaga Europa). Etiologia biliara a PA (litiaza biliara) este intalnita obisnuit la femei intre 50 si 60 de ani, iar cea alcoolica la barbati intre 30 si 40 de ani.Raportul bărbaţi: femei este de 1 : 3 la cele de cauză biliară şi 6 : 1 la cele de cauză etanolică. Mortalitatea a ramas constant crescuta in ultimii 40 de ani: 11,6/100000cazuri. ETIOLOGIE (tabel I) Spectrul etiologic al PA este foarte larg, fiind dominat de litiaza biliara (peste 90% din cauze) si de consumul excesiv de alcool. Tabel I. Etilogia Pancreatitei Acute I. Cauze obstructive A. LITIAZA BILIARĂ B. Tumori ampulare sau pancreatice C. Paraziţi sau corpi străini care obstruează papila D. Anomalii structurale ale ductului pancreatic: Pancreas divisum cu obstrucţia ductului accesor, stricturi E. Coledococel F. Diverticul duodenal periampular G. Sfincterul lui Oddi hiperton/stenozat H. Stenoza/obstrucţia cadrului duodenal II. Cauze toxice / medicamentoase A. Toxice 1. ALCOOL ETILIC 2. Alcool metilic 3. Venin de scorpion 4. Insecticide organofosforice B. Medicamente 1. Asociaţii dovedite: azathioprina, 6-mercaptopurina, acidul valproic, estrogeni, tetraciclina, metronidazol, nitrofurantoin,

pentamidina, furosemid, sulfamide, metildopa, cytarabina, cimetidina, sulindac 2. Asociaţii probabile: diuretice tiazidice, acidul etacrinic, fenformin, procainamida, chlortalidona, L-asparaginaza, acetaminofen III. Cauze metabolice A.Hipertrigliceridemia >1000 mg% tip I si V, inclusiv iatrogena: estrogeni; reducerea trigliceridelor< 500 mg/dl scade mult frecventa recurentelor PA. B. Hipercalcemia; C. Diabet zaharat; D. porfiria acuta intermitenta. IV. Traumatisme A. Accidentale - traumatisme abdominale B. Iatrogene - postoperativ, colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, sfincterotomie endoscopică, manometria sfincterului lui Oddi V. Ereditare VI. Infecţii A. Parazitare - ascaris, clonorchis B. Virale - virusul urlian, virusul hepatitei A, hepatitei B, coxsackie B, Epstein-Barr; datele sunt controversate pentru: herpes simplex, mononucleoza infecţioasă, C. Bacteriene - Mycoplasma, Campylobacter jejuni; date controversate pentru: legioneloză, leptospiroză, sifilis, tuberculoză, Salmonella, Yersinia enterocolitica VII. Vasculare A. Ischemia - hipoperfuzie (ex: postchirurgie cardiacă), hipotensiune severă, şoc B. Emboli; plăci aterosclerotice stenozante C. Vasculite - lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, hipertensiune malignă VIII. Diverse A. Ulcer peptic penetrant B. Boala Crohn cu localizare duodenală C. Asociere cu sarcina D. Condiţii patologice întâlnite mai ales în pediatrie - sindrom Reye, fibroza chistică E. Hipotermia IX. Idiopatică PATOGENIE In mod normal, enzimele pancreatice sunt eliminate in duoden sub forma inactiva( zimogeni inactivi, proenzime).La acest nivel, sub actiunea unei enzime din mucoasa intestinala (enterochinaza) tripsinogenul este

transformat in tripsina,care la randul ei activeaza restul enzimelor pancreatice: tripsina, fosfolipaza, elastaza.Orice mecanism care va permite prezenta tripsinei active in interiorul pancreasului va conduce la activarea intraglandulara a celorlalte proenzime cu autodigestia consecutiva a acesteia. Trei mecanisme pot iniţia acest proces: a. Lezarea celulelor acinare. Virusurile, endotoxinele, medicamentele, ischemia şi traumatismele provoacă lezarea directă a celulelor acinare, însoţită de activarea şi eliberarea intrapancreatică a enzimelor. b. Obstrucţia ductului pancreatic prin calculi, spasm papilar, tumori etc. asociată cu secreţia pancreatică continuă în ductul obliterat duce la creşterea presiunii intraductale, lezarea ductului şi trecerea enzimelor prin spaţiile intercelulare în interstiţiul pancreatic. O variantă a acestei ipoteze este refluxul duodenal ce ar apare în procese ce cresc presiunea în interiorul duodenului (stenoze duodenale, boala Crohn duodenală) sau datorită lezării sfincterului Oddi în afecţiunile cronice biliare, permiţând refluarea conţinutului duodenal în pancreas. c. Perturbarea transportului intracelular al proenzimelor digestive şi activarea lor de către hidrolazele lizozomale prin fuziunea granulelor de zimogen cu lizozomii. Indiferent de mecanismul iniţiator, urmează o secvenţă de modificări patologice: iniţial se constituie un edem interstiţial pancreatic (PA interstiţială); apoi, dacă boala progresează, are loc proteoliza (prin tripsină, chimotripsină şi alte proteaze), hemoragia (prin elastaza care lezează peretele vascular şi ţesutul conjunctiv) şi necroza grasă a pancreasului (prin lipază şi fosfolipază) (PA necrotizantă). Tripsina joacă un rol cheie în patogenia PA prin capacitatea ei de a activa celelalte proenzime pancreatice, dar şi sistemul kininelor în mod direct, iar indirect coagularea sângelui şi sistemul complement. Aceşti mediatori contribuie la producerea inflamaţiei, a trombozelor şi hemoragiei locale, precum şi la manifestările sistemice ale bolii (figura 1). Pancreatita acută litiazică. Mecanismul ei de apariţie este neclar. Teoriile sunt: 1. Obstrucţia ampulei lui Vater prin calcul, ceea ce permite bilei să reflueze în ductul pancreatic lezând parenchimul. 2. Obstrucţia tranzitorie a ductului pancreatic fără reflux biliar. Pancreatita acută etanolică. Ingestia de alcool > 100 g/zi timp de câţiva ani poate provoca precipitarea proteinelor din secreţia pancreatică în interiorul ductulilor pancreatici; în timp, se produce şi degenerarea celulelor acinare. Primul episod clinic de PA apare după 3-5 ani, probabil prin activarea precoce a enzimelor pancreatice.

FIZIOPATOLOGIE ◆ ◆ ◆

enzime pancreatice substante vasoactive alte substante toxice

eliberate de pancreas extravazeaza in: - spatiul retroperitoneal - cavitatea peritoneala

produc iritatie chimica ajung in circulatia contribuie la - pierderile in “spatiul al III-lea“ de sistemica pe cai lichid bogat in proteine limfatice sau venoase - hipovolemie - hipotensiune contribuie la insuficienta de organ: - soc - insuficienta renala - insuficienta respiratorie

Figura 1.

ANATOMO-PATOLOGIE Leziunile fundamentale din PA sunt inflamatia interstitiala, hemoragia si necroza.Se disting 2 forme: 1.Pancreatita acuta interstitiala (forma edematoasa) Macroscopic, pancreasul este edematiat dar fara hemoragii. Microscopic se constata edem interstitial, infiltrate inflamatorii si pe alocuri insule de citosteatonecroza, care sunt inconstante. 2.Pancreatita acuta necrotico-hemoragica Macroscopic se constata pancreasul marit de volum, cu arii de necroza si hemoragie.Hemoragiile duc la formarea hematoamelor intra – sau peripancreatice. Microscopic se evidentiaza necroza celulara si grasoasa. In evolutie, necroza glandulara se delimiteaza formand sechestre si detritusuri gangrenoase.Detritusurile tisulare , sucul pancreatic, sangele se pot acumula si forma colectii lichidiene acute, pseudochiste. TABLOU CLINIC Tabloul clasic al pancreatitei acuteeste reprezentat de durerea puternică epigastrică cu iradiere posterioară sau în bară ce apare adesea după un

exces etanolic sau după o masă bogată in grasimi şi se însoţeşte de greaţă şi vomă. 1.Durerea.este simptomul major al bolii si aproape constant al bolii(9095%). *debutul este de obicei acut, atingând intensitatea maximâ in 10-30 min. *localizare: epigastrică sau în etajul abdominal superior; ocazional retrosternal, hipocondrul drept, în spate, în flancuri, regiunea scapulară stângă, fosa supraspinoasă. *iradiere posterioara “în bara “sau “in centura”. *intensitatea poate fi moderată sau severă, atroce, continuua, rezistenta la antialgicele obisnuite; * durata > 24 ore si se poate intinde de la câteva zile până la mai mult de 1 săptămână până dispare treptat. *exacerbata de: alimentaţia, alcoolul ,voma si respiratie profunda. *ameliorata de: repausul alimentar, flexia trunchiului şi poziţia genupectorală. 2.Greaţă şi vomă Varsaturile sunt un semn constant (80% din cazuri) si precoce. Sunt persistente (dureaza cel putin 24 de ore), nu sunt niciodata fecaloide, nu calmeaza durerea si nu pot fi abolite decat prin instalarea sondei nazogastrice.Opiaceele folosite ca analgezice agraveaza si intretin varsaturile. 3.Ileusul localizat sau generalizat. La examenul fizic se constata: *abdomenul poate fi destins datorită prezenţei ileusului dinamic; în acest caz zgomotele intestinale sunt diminuate sau absente. *sensibilitatea epigastrică este mare şi ocazional pot aparea rigiditate şi apărare musculară – date sugestive pentru un abdomenul de tip peritonitic(peritonita enzimatica). Pledeaza pentru peritonita acuta constatarea la palpare a unei zone cu sensibilitate maxima in hipocondrul stang, pacientul fiind in decubit lateral drept ( semnul lui Mallet –Guy) sau in unghiul costo-vertebral stang(semnul Mayo- Robson) Odată cu extinderea inflamaţiei şi apariţia necrozei pancreatice apar alte semne: - generale:anxietate, febra; - abdominale:durere abdominală severa; - tulburări respiratorii (dispnee, tahipnee, scăderea murmurului vezicular şi submatitate) – apar odată cu constituirea complicaţiilor respiratorii acute (efuziune pleurală, pneumonită, atelectazie, SDRA). - cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune sau hipertensiune arterială, tablou clinic de şoc hipovolemic sau şoc hemoragic în formele complicate.

-

IRA;CID.

Semne clinice mai rare: - subicter scleral; un icter mai intens se observă în caz de obstrucţie a căii biliare principale prin inflamaţie pancreatică, litiază coledociană sau în caz de patologie hepatică asociată. - diaree, melenă, hematemeză – pot crea confuzie. - echimoze în flancuri (semnul Grey Turner) sau periombilical (semnul Cullen); sunt nespecifice şi tardive: apar la 2-3 zile de la debutul atacului de PA. - semne de hipocalcemie şi/sau hipomagneziemie (tetanie, semnul Chwosteck, Trousseau, spasm carpopedal) - semne cutanate: leziuni morbiliforme, livedo reticularis, noduli eritematoşi sensibili subcutanaţi, necroză grasă subcutană. Prezenţa xantoamelor sugerează hiperlipoproteinemia ca etiologie a PA. TESTE PARACLINICE a. Amilazele O creştere a amilazelor serice mai mare de 2-3 ori decât limita superioară a normalului la un pacient cu durere abdominală acută cel mai adesea indică PA. Totuşi sunt nespecifice, putând creşte uşor şi în procese patologice extrapancreatice (ex: afecţiuni ale glandelor salivare, tractului biliar, intestinului subţire, tubelor uterine, precum şi în macroamilazemie (prezenţa de agregate formate din amilaze şi proteine serice). Nivelul maxim de creştere al amilazelor serice nu se corelează cu severitatea pancreatitei, iar determinarea izoamilazei pancreatice nu aduce informaţii clinice mai utile decât alţi markeri enzimatici, cum ar fi lipaza serică. Amilazele se normalizează mai rapid decât o fac alte enzime pancreatice (ex: lipaza) sau decât amilazuria astfel încât o valoare normală a amilazelor nu poate exclude o PA. Daca nu se detecteaza amilazele în primele 36 ore de la debutul simptomelor, creşte procentul de diagnostice fals negative prin scăderea nivelului amilazelor. Dacă amilazemia este încă crescută după 7 zile, se poate bănui instalarea unei complicaţii (pseudochist, sechestru, abces). b. Lipaza - are o mai mare specificitate şi sensibilitate decât amilazemia. - începe să crească odată cu amilaza, dar persistă mai mult timp decât aceasta şi permite diagnosticul de PA după ce amilazemia s-a normalizat. - confirmă PA la pacienţi cu simptome de PA dar amilaze normale. c. Alte teste sanguine

-

-

leucocitoză moderată (< 20,000/mm3) cu deviere la stânga; hemoconcentraţie; hiperglicemie tranzitorie; hipocalcemie; hipomagneziemie; hiperlipemie ; este posibila identificarea unei hipertrigliceridemii drept cauza a pancreatitei; hiperbilirubinemie; alcaloză respiratorie, acidoză metabolică.

d. Teste urinare - amilazuria - clearance amilaze / clearance creatinină (nu sunt la fel de specifice şi sensibile cum este lipaza serică şi aduc puţine informaţii clinice utile) e. Paracenteza şi determinarea amilazelor în lichidul peritoneal Ascita pancreatică: - fluid turbid, de obicei exsudat; - cu conţinut crescut de amilaze; - leucocite în număr de câteva mii/µl, cu lichid steril; - poate fi sangvinolent; - culoarea de prună închisă sugerează pancreatita severă necrotizantă; Teste imagistice: ecografia si tomografia computerizata(TC) reprezinta metodele cu acuratetea cea mai mare pentru diagnosticul PA si al complicatiilor ei. 1. Ecografia abdominală Recomandare: ecografia se va efectua fară excepţie la toţi pacienţii, in primele 24-48 h. Se pot vizualiza: - calculi, dilataţia CBP (sugerând PA litiazică); - ascita; - inflamaţia pancreatică (în absenţa meteorismului); - edemul pancreatic(hipoecogenitate glandulara); - dilatatia wirsungiana; Este simplu de obţinut, rapida şi ieftină. Dacă ecografia nu se poate realiza sau nu poate vizualiza pancreasul (20-30% din cazuri), se va recurge la CT abdominală. f.

2. Computer tomografia abdominală - nu vizualizează vezica biliară la fel de uşor ca ecografia, dar vizualizează cu o mai mare acurateţe pancreasul şi spaţiul peripancreatic.

este frecvent normală în PA uşoară, fiind utilă mai ales în detectarea unor eventuale colecţii lichidiene extra sau intrapancreatice. CT cu contrast in dinamică Recomandare: se va efectua la pacienţii cu semne de PA severă (APACHE-II şi/sau insuficienţă de organ). - este cel mai bun test disponibil pentru diferenţierea PA interstiţială de PA necrotizantă. PA interstiţială: microcirculaţie intactă + captare pancreatică uniformă. PA necrotizantă: perturbarea microcirculaţiei + captare neuniformă, cu zone nevizualizate. contraindicaţii la folosirea substanţei de contrast:  Creatinina ≥ 2 mg%;  Alergie cunoscută la substanţa de contrast. -

-

Severitatea PA se apreciaza prin TC atat simpla cat si prin TC in dinamica cu substanta de contrast. Prin TC simpla se disting 5 grade( A, B, C, D, E), PA cele mai severe (asociate cu insuficienţă de organ sau necroză pancreatică) corespunzand gradelor D şi E (Tabel II).Când se recurge la CT cu contrast, severitatea se gradeaza in functie de marimea necrozei. Indexul de Severitate Balthazar-Ranson se calculeaza insumand gradul CT simpla(0-4) cu gradul necrozei- CT cu contrast (0-6).Un index de 1-2 puncte se coreleaza cu un prognostic bun, iar la un index de 7-10 puncte morbiditatea si mortalitatea sunt mari.(Tabelul II). Tabel II. Indexul de severitate Baltazar-Ranson(0-10)--in functie de gradul CT si marimea necrozei. Grad CT A B C D E

Morfologie pancreas Pancreas normal Marirea difuza sau focala a pancreasului Anomalii ale glandelor pancreatice(+)modificari inflamatorii peripancreatice usoare(“stranding”) Colectie unica de fluid, de obicei in spatiul pararenal anterior Doua sau mai multe colectii lichidiene peripancreatice( ex: in spatiul pararenal anterior si in bursa mica) si/sauprezenta bulelor de gaz intrasau peripancreatic. Necroza pancreatica Absenta necrozei Necroza intereseaza<33% din pancreas Necroza intereseaza 33-50% din pancreas Necroza intereseaza >50% dinpancreas

Scor O 1 2 3 4

O 2 4 6

-

-

-

3.

Radiografia abdominală pe gol poate detecta: - ileus localizat (ansa sentinelă-ansa jejunala destinsa in vecinatatea lojei pancreatice) sau generalizat( imagine de “ tuburi de orga”) - la nivelul colonului fuzarea exudatului inflamator la nivelul mezocolonului determina pareza peretelui colonic, cu distensiacolonului transvers si spasm la un anumit nivel, cu acumulare de gaze in spatele spasmului si absenta lor dincolo de spasm (semnul “amputarii”) - calcificări pancreatice sugerând preexistenţa unei pancreatite cronice peste care survine episodul actual de PA; - bule de aer sau nivele hidroaerice în zona de proiecţie a pancreasului (semnul”clabucul;ui de sapun”), sugerând un abces pancreatic; - exclude o perforaţie viscerală (sugerată de prezenţa pneumoperitoneului).

4.

Radiografia toracică poate decela: - efuziune pleurală (mai ales pe stânga); - atelectazie in baza plamanului stang; - aspect de edem pulmonar acut;

5.

Tranzitul baritat poate arăta: - deplasarea anterioară a stomacului datorită unui edemului sau unui abces pancreatic; - largirea cadrului si spicularea ansei duodenale datorită procesului inflamator pancreatic adiacent.

6. Rezonanţa magnetica nucleară nu este larg folosită pentru PA; valoarea informaţiilor este asemănătoare cu CT . 7. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă nu este necesară pentru diagnosticul de PA şi nici pentru stabilirea prognosticului. este utilă în localizarea şi îndepărtarea calculilor din CBP la pacienţii cu PA severă de cauză litiazică.

DIAGNOSTICUL POZITIV se bazează pe: a. Anamneză b. Examen fizic c. Teste paraclinice: amilaza şi/sau lipaza serică, teste imagistice (ecografie, CT)

Diagnosticul pancreatitei acute litiazice: - absenţa etilismului, sexul feminin, vârsta > 50 ani, creşterea transaminazelor, bilirubinei şi fosfatazei alcaline pledează pentru litiază fără să aibe, totuşi, o valoare de certitudine. - ecografia abdominală detectează calculi, CBP dilatat. - dacă ecografia inţială nu identifică litiaza, dar există o puternică suspiciune clinică se va repeta examenul sau se va efectua ERCP. - dacă toate testele imagistice sunt negative, testul de diagnostic decisiv este laparatomia; aceasta este indicată dacă pacientul a avut două sau mai multe atacuri dureroase, deoarece în acest caz este foarte probabilă pancreatita secundară litiazei. Diagnosticul pancreatitei acute alcoolice: - barbati, de obicei < 40 de ani (la primul puseu de PA); - consum de alcool de mai multi ani; - primul atac de PA este precedat de consum mare de alcool de data recenta; un consum intamplator de alcool, fara istoric de alcoolism, urmat de durere abdominala, nu sugereaza PA ci o gastrita acuta. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL este cel al abdomenului acut şi include: - Ulcerul gastric sau duodenal perforat; - Colica biliară; Colecistita acută; Angiocolita acută; - Ocluzia intestinală; - Ischemia sau infarctul mezenteric; - Apendicita acută / Diverticulita acută; - Colica renală.

-

-

Alte cauze mai rare trebuie excluse: Infarct mocardic de perete inferior; Gastrita acuta alcoolica; Sarcină ectopică ruptă; Ruptura de anevrism abdominal; Intoxicaţia cu plumb (Saturnism); Porfirie; Febra familială mediteraneană; Vasculite sistemice;

CLASIFICARE (FORME CLINICE). PROGNOSTIC. După ce s-a stabilit diagnosticul pozitiv, atenţia trebuie îndreptată spre gradul de severitate al bolii: a. PA uşoară (interstiţială) (80%) - absenţa complicaţiilor locale şi sistemice. b.

PA severă (necrotizantă) (20%)

-

prezenţa complicaţiilor locale (necroză, pseudochist, abces) sau sistemice (insuficienţa de organ: insuficienţă respiratorie, insuficienţă renală, instabilitate hemodinamică - şoc).

Factori de predicţie ai severităţii: 1. Factori disponibili la internare: - Obezitatea (BMI > 30) - Pleurezie stângă / bilaterală (Rx toracic) 2. După 24 ore: - Scorul APACHE II ≥ 8 3. După 48 h: - Criteriile Ranson ≥ 3 - Proteina C reactivă > 150 mg/L Recomandare: Pentru fiecare pacient se va calcula scorul prognostic. Scorul APACHE-II va fi calculat in ziua internării pentru a identifica pacienţii cu pancreatită severă. Dupa 48 ore, scorul APACHE-II şi/sau scorul Ranson vor trebui folosite în acest scop. Pacienţi care, conform metodelor de mai sus, au cele mai multe şanse de a dezvolta pancreatită severă vor fi internaţi în STI. Criteriile Ranson (Tabel IV) - cele 5 disponibile la internare reflectă în general severitatea procesului inflamator acut din retroperitoneu. - cele 6 măsurate la sfârşitul primelor 48 h reflectă efectul mediatorilor sistemici (insuficienţa respiratorie, insuficienţa renală, sechestarea de fluide). Dacă sunt prezenţi 3 sau mai mulţi factori de risc din lista Ranson/Glasgow, pancreatita tinde să.aibe o morbiditate şi o mortalitate mai mare: - 2 factori de risc  mortalitate < 5% - 3-5 factori de risc  mortalitate = 10-20% - > 6 factori de risc  mortalitate = 50%

Tabelul IV. Criteriile Ranson şi Glasgow de apreciere a severităţii PA. Criterii Ranson Criterii Glasgow Nelitiazici Litiazici Modificate La internare La internare În primele 48 ore

Vârsta > 55 ani Leucocite > 16,000/mm3 Glicemie > 200 mg% LDH > 350 ui/L ASAT > 250 ui/L

Vârsta > 70 ani Leucocite > 18,000/mm3 Glicemie > 220 mg% LDH > 400 ui/L ASAT > 250 ui/L

Vârsta > 55 ani Leucocite > 15,000/mm3 Glicemie > 180 mg% BUN > 96 mg% LDH > 600 ui/L La 48 ore La 48 ore Albumina < 3.3 g% Scăderea Ht cu > 10% Scăderea Ht cu > 10% Ca seric < 8 mg% Creşterea BUN cu > 5 Creşterea BUN cu > 2 PO2 < 60 mmHg mg% mg% Ca seric < 8 mg% Ca < 8 mg% PaO2 < 60 mmHg Deficit baze > 5 mEq/l Deficit baze > 4 mEq/l Deficit fluid > 4 l Deficit fluid > 6 l BUN = blood urea nitrogen Scorul APACHE II: A. Lichid intraperitoneal hemoragic; B. Indicatori- cheie de evaluare a gravitatii: 1.hipotensiune arteriala (TA<90mmHg)sau tahicardie(AV>130/min) 2. PaO2< 60 mm Hg; 3. oligurie < 50 ml/h sau uree sau creatinina serica crescute; 4. indicatori metabolici:- calciul seric > 8 mg%; - albumina serica< 3,2 mg%. - are sensibilitate şi specificitate mare în diferenţierea PA uşoare de cele severe. - este superior celorlalte metode. - scorul ≥ 8 caracterizează PA severă.. - se foloseste cand nu se poate calcula scorul Ranson (bolnav venit din alt spital) Clinicianul nu trebuie să se bazeze numai pe aceste metode pentru a recunoaşte cu mare probabilitate o PA severă. În particular, clinicianul trebuie să fie atent la prezenţa semnelor de pierdere lichidiană în spaţiul al III-lea: - hemoconcentraţie (Ht > 50%); - oligurie; - azotemie; - tahicardie; - hipotensiune; Daca se constată semne de sechestrare lichidiană în spaţiul al III-lea, pacientul va fi transferat în STI pentru reechilibrare volemică şi hidroelectrolitică. Recomandare: Pacienţii cu PA vor fi monitorizaţi atent pentru observarea apariţiei semnelor de insuficienţă de organ:

-

-

Şoc – TA sistolică < 90 mmHg; Insuficienţă respiratorie – PaO2 ≤ 60 mmHg; Insuficienţă renală – Creatinină > 2 mg/d.l

Scorul clinic al PA( Scholmerich, 1993) Parametru Culoarea tegumentului Temperatura Gradul de constienta Durerea abdominala Apararea abdominala Zgomote intestinale

Modificare Normala Palida sau rosie Icterica Normala 37,5-38*C 38*C Normal Somnolenta Coma Absenta Usoara Severa Absenta Usoara Severa Normale Reduse Absente

Scor 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Cu cat este mai mare, acest scor clinic exprima gravitatea PA. EVOLUŢIE Evoluţia este determinată de severitatea bolii, etiologia ei, numărul atacurilor anterioare: - Severitatea – în funcţie de severitatea bolii, mortalitatea variază în limite largi (vezi mai sus). - Etiologia – pancreatitele acute etanolice au o mortalitate mai mică (07%) comparativ cu pancreatitele acute idiopatice sau litiazice (2025%) şi pancreatitele acute traumatice sau postoperatorii (20-60%). - Nr. atacuri anterioare – pacienţii aflaţi la primul atac de PA au o mortalitate mai mare (20%) decât pacienţii cu atacuri recurente de pancreatită (< 5%).Pacientii cu PA etanolica trebuie sa ramana abstinenti, altfel ei au un risc crescut pentru recurenta atacurilor. COMPLICAŢII

La cei mai mulţi pacienţi PA este uşoară necesitând mai puţin de o săptămână de spitalizare, dar 5-25% din pacienţi au o evoluţie marcată de complicaţii (Tabelul V): Tabelul V. Complicaţiile PA. Precoce (1-2 săptămâni de la debut) 1. Sistemice - Cardiovasculare:instabilitate hemodinamică, şoc, pericardita; - Tulburări respiratorii - hipoxie, atelectazie, efuziuni pleurale, sindrom de detresă respiratorie al adultului; - Insuficienţă renală - necroza tubulară acută; - CID; 2. Locale Colecţii lichidiene acute – pseudochist pancreatic; Necroză pancreatică sterilă / suprainfectată; Hemoragie pancreatică; 3. Altele Tulburări metabolice - hiperglicemie, acidoză, hipocalcemie, hipomagneziemie; Encefalopatiac pancreatica; Hemoragie digestivă; Icter; Obstrucţie şi necroză colonică; Coagulare intravasculară diseminată; Diverse - necroză grasă metastatică (piele, os, creier); - psihoză; - orbire bruscă prin ocluzia arterei centrale a retinei; Tardive (> 2 săptămâni de la debut) Colecţii lichidiene - pseudochist, abces, ascita pancreatică Multe din complicaţii sunt diagnosticate prin examen CT. Datorită faptului că ele apar la câteva zile după debutul bolii, acei pacienţi ce vor necesita CT pot fi selectaţi prin aplicarea criteriilor Ranson sau APACHE II. COLECŢIA LICHIDIANĂ ACUTĂ. - rezultă prin extravazarea fluidului pancreatic în afara pancreasului, în spaţiul pararenal anterior şi uneori şi în alte zone. - are loc precoce în evoluţia bolii la aproximativ 30-50% din pacienţi (poate apare atât în PA necrotizante cât şi în cele interstiţiale) şi reprezintă faza precoce de dezvoltare a unui pseudochist, dar îi lipseşte un perete bine definit din ţesut granulomatos sau fibros. - cele mai multe regresează spontan în timpul perioadei de recuperare. - aproape toate ramân sterile.

PSEUDOCHISTUL PANCREATIC. - este o colecţie de suc pancreatic înconjurată de un perete neepitelizat ce apare ca urmare a unei PA, a traumatismului pancreatic sau a pancreatitei cronice. - de obicei necesită cel puţin 4 săptămâni de la debutul PA pentru a avea un perete bine definit compus din ţesut de granulaţie sau ţesut fibros. - se poate suspecta dacă durerea, voma, febra sau hiperamilazemia persistă mai mult de o săptămână sau dacă este prezentă o formaţiune abdominală. Pentru diagnostic sunt utile ecografia şi CT abdominală. - cele mai multe se rezolvă spontan, dar unele pot persista şi se pot complica prin disecţia ţesuturilor adiacente şi prin compresie sau ruptură. - apariţia ascitei prin ruptura unui pseudochist în cavitatea peritoneală este anunţată de durerile abdominale intense, hipotensiunea arterială şi o masă abdominală în creştere constelaţie de semne clinice ce pot mima şi o sângerare din pseudochist. - 16% din pseudochiste dezvoltă mici scurgeri către cavitatea peritoneală provocând ascita cronică pancreatică. - de obicei pseudochistele necomplicate sunt sterile; cand s-a infectat, un pseudochist pancreatic este numit abces pancreatic. tratamentul -medical-daca este asimptomatic nu necesita tratament; -daca este simptomatic, tratamentul poate fi: -chirurgical –chisto-gastrostomie; -chistojejunostomie; -pancreatectomie caudala+/- splenectomie(cele caudale); -radiologic: -aspirare percutana; -drenajul pe cateter( metoda eficace); -endoscopic: -chistogastrostomie endoscopica; -chistoduodenostomie endoscopica; ABCESUL PANCREATIC - este o colecţie intraabdominală circumscrisă de puroi, de obicei situată în vecinătatea pancreasului, ce apare după o PA sau un traumatism pancreatic. - se dezvoltă de obicei după 4-6 săptămâni de la debutul PA. - etiologie: bacterii gram negativ intestinale—E. coli.(50%);adesea flora mixta. - diagnosticul se va suspecta la un pacient cu PA a cărui deteriorare clinică se asociază cu febră, leucocitoză marcată şi o

-

-

-

-

masă abdominală sensibilă. Ecografia şi CT demostrează arii chistice complexe, multiple. abcesele se pot extinde în cavitatea peritoneală sau retroperitoneal, sau pot fistuliza în cavitatea pleurala, mediastin, viscer adiacent sau piele. distincţia dintre un abces şi necroza infectată este importantă deoarece riscul de moarte al necrozei infectate este mai mare decât al unui abces. Apoi, necroza infectată necesită de obicei intervenţie chirurgicală în timp ce un abces poate fi tratat şi prin drenaj percutan. tratament medical: pana la sosirea antibiogramei se administreaza un aminoglicozid+cefalosporina sau clindamicina(alternativ metronidazol) sau imipenem. tratament chirurgical: abcesul se dreneaza obligatoriu, in lipsa drenajului survenind decesul.

NECROZA PANCREATICĂ - este o zonă de parenchim pancreatic non-viabil adesea asociat cu necroză grasă peripancreatică. - se întâlneşte la 20% din pancreatitele acute (PA necrotizante). - standardul de aur pentru diagnostic este CT cu contrast în dinamică care va arăta arii bine delimitate de parenchim noncaptant > 3 cm în dimensiune sau > 1/3 din mărimea pancreasului. - poate fi sterilă sau infectată (de obicei cu microorganisme enterice), aceasta din urmă însoţindu-se de un prognostic prost şi o mortalitate ridicată în absenţa drenajului chirurgical. Diagnosticul necrozei infectate se bazează pe puncţia aspirativă cu ac fin sub ghidaj CT urmată de examen microbiologic şi culturi. - terapia necrozei pancreatice: tendinta actuala este de a se interveni chirurgical numai in caz de necroza suprainfectata sau abces pancreatic deoarece exereza chrurgicala de principiu a tesutului necrotic nu scade mortalitatea si favorizeaza suprainfectarea tesutului necrotic initial steril. Mai exista si alta parere, aceea de a se interveni chirurgical chiar daca necroza nu pare suprainfectata, dar PA este clinic foarte severa (scor APACHE II >15, stare de soc, insuficienta respiratorie, anemie). prevenirea infectiei pancreatice: la pacientii cu PA necrotizanta asociata cu insuficienta de organ este indicata inceperea tratamentului antibiotic cu spectru larg pe bacterii aerobe si anaerobe. Termenii: flegmon pancreatic, pancreatită hemoragică şi PA persistentă nu îşi mai găsesc nici un loc în terminologia stabilită la Atlanta (1992) şi au fost abandonaţi.

TRATAMENTUL MEDICAL Obiective: - Măsuri de susţinere. - Limitarea complicaţiilor sistemice. - Prevenirea necrozei pancreatice. - Prevenirea infecţiei pancreatice după apariţia necrozei. Recomandare: Toti pacienţii trebuie să primească ingrijiri atente cuprinzând: - controlul durerii - reechilibrare hidroelectrolitică - repaus alimentar cu suport nutritional i.v. (dacă se anticipează durata acestui regim > 1 săpt.) Principii de tratament in pancreatita acută uşoara. Punerea în repaus a pancreasului (eliminarea aportului alimentar oral); intreruperea oricărei medicaţii ce poate provoca pancreatită acută. B. Perfuzii pentru hidratare i.v: solutii cristaloide, albumina, plasma; C. Tratament antialgic parenteral: - Meperidine (Mialgin) parenteral la intervale regulate. - Morfina este contraindicată deoarece creşte tonusul sfincterului Oddi şi poate creşte amilazele serice. Dacă durerea este severă, la acest tratament se adaugă intubaţia nazogastrică cu aspiraţie (deşi efectul antialgic este controversat, chiar negat); aspiratia ar fi justificata prin faptul ca elimina gastrina produsa in stomac, aceasta gastrina stimuland secretia pancreatica. Aspiraţia nazogastrică e indicată şi la pacienţii cu vărsături repetate, incoercibile. Ea va fi folosită până la dispariţia durerii severe, a vomei persistente şi a distensiei abdominale (ileusului). De obicei, după 2-4 zile de tratament durerea cedează, pacienţii nu mai necesită antialgice şi încep să tolereze lichidele per os. Realimentarea va începe în momentul când au dispărut durerea abdominală şi ileusul (au reapărut sunetele abdominale). Deoarece glucidele stimulează secreţia pancreatică exocrină mai puţin decât lipidele şi/sau proteinele, se vor folosi mese mici compuse în principal din carbohidrate. Ocazional, reintroducerea alimentaţiei orale poate provoca recurenţa durerii şi ileus, ceea ce necesită reintroducerea terapiei. A.

Principii de tratament în pancreatita acută severă. PA severă necesită tratament în STI (reechilibrare hidroelectrolitică agresivă, susţinere respiratorie) şi colaborarea gastroenterolog + chirurg + radiolog. 1. Cel mai important principiu de tratament este stabilizarea TA şi menţinerea volumului intravascular (ideal prin măsurarea presiunii venoase centrale, presiunii în artera pulmonară şi presiunii de

înfundarea a capilarelor pulmonare) cu soluţii perfuzabile de glucoză, substituenţi de plasmă (soluţii cristaloide şi coloide). 2. Nutriţia parenterală totală se va folosi la pacienţii cu PA severă şi care vor fi în repaus alimentar cel puţin 7-10 zile. Se vor adăuga şi lipide i.v., cu excepţia cazurilor cu trigliceride > 500 mg%. 3. Analgezia se realizeaza cu meperidina i.v. 4. Insuficienţa pulmonară poate necesita oxigenoterapie, ventilaţie asistată cu presiune expiratorie pozitivă. Epanşamentele pleurale mari la pacienţii hipoxemici vor fi evacuate. 5. Insuficienţa renală organică este de prognostic foarte prost. Poate fi necesară epurarea extrarenală. 6. Complicaţiile metabolice cum ar fi hiperglicemia, hipocalcemia şi hipomagneziemia pot necesita insulină şi suplimentare corespunzătoare cu calciu şi magneziu.Hipocalcemia prin reducerea calciului neionizat prin pierdere de calciu legat de albumina in spatiul al treilea se corecteaza prin administrarea de albumina. 7. Sonda de aspiratie nazogastrica vizeaza varsaturile si amelioreaza ileusul. Lavajul peritoneal, antibioticele cu spectru larg, glucocorticoizii nu aduc nici un beneficiu. Recomandare: Pacienţii cu PA litiazică severă (insuficienţă de organ sau/şi angiocolită) vor fi supuşi ERCP de urgenţă (în primele 2-3 zile) urmată de sfincterotomie şi extragerea calculului. Pacienţilor în vârstă sau celor cu stare precară şi multiplii calculi biliari, care nu pot fi supuşi în siguranţă intervenţiei chirurgicale pentru colecistectomie, li se va efectua sfincterotomie endoscopică chiar dacă CBP este liberă de calculi în momentul intervenţiei. În formele mai puţin severe, colecistectomia şi explorarea ductului biliar comun trebuie efectuată în timpul aceleeaşi spitalizări, imediat ce episodul de PA a fost rezolvat (de obicei după ziua 7-8), altfel recurenţele apar frecvent (25-45% cazuri). Indicaţie pentru ERCP au şi pacienţii cu episoade recurente frecvente de PA de cauză neprecizată. În aceste cazuri ERCP poate descoperi calculi biliari în CBP, anomalii sfincteriene sau ductale. Alte mijloace terapeutice. Folosirea agenţilor ce inhibă secreţiile pancreatice direct sau indirect (antiacidele, cimetidina, agenţii colinergici (atropina), glucagonul, somatostatina (octreotide), calcitonina, fluorouracilul) sau a inhibitorilor enzimatici (aprotinina, gabexate-mesilate) nu a îmbunătăţit morbiditatea sau mortalitatea în pancreatita acută. Efectul terapeutic al lavajului peritoneal (dializei peritoneale) este controversat;se pare că numai lavajul efectuat precoce şi pe termen lung (7 zile) ameliorează şi stabilizează complicaţiile severe hemodinamice şi pulmonare ale PA şi ar putea să scadă incidenţa abceselor pancreatice.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL Este de obicei rezervată următoarelor situaţii (indicaţii): 1. Pacienţi cu abdomen acut de etiologie incertă, la care nu poate fi exclusă o urgenţă chirurgicală (ex: viscer perforat). 2. Pentru rezolvarea afecţiunilor tractului biliar după rezoluţia PA litiazice (de obicei la 7-8 zile după prezentare, în formele obişnuite). 3. Pacienţi ce necesită drenaj pentru o colecţie lichidiană infectată sau debridarea ţesutului necrotic infectat. 4. Pancreatita acută posttraumatică. În absenţa acestor indicaţii, rolul chirurgiei este un subiect de controversă în continuă evoluţie. Pacienţii cu complicaţii pulmonare sau vasculare precoce, care nu răspund la tratamentul medical intensiv, sunt uneori operaţi efectuându-se necrozectomie, pancreatectomie totală sau parţială, debridare largă, drenajul colecţiilor, decompresia organelor adiacente sau o jejunostomie pentru alimentare. Scanarea CT dinamică în căutarea semnelor de necroză extensivă şi aspirarea percutană a colecţiilor pancreatice pentru demonstrarea invaziei bacteriene poate indica pacienţii care vor beneficia cel mai mult de pe urma intervenţiei chirurgicale. ALGORITM DE TRATAMENT IN PANCREATITA ACUTA Pancreatita Acuta

Evaluarea severitatii (primele zile)

Usoara

Terapie de sustinere

Severa CT

Pancreatita Interstitiala

Pancreatita Necrotizanta

Ameliorare

Deteriorare

Aspirare percutana

Sterila

Infectie

Debridare chirurgicala

ALGORITM – discuţie.

Dacă prin CT se stabileşte diagnosticul de Pancreatită Necrotizantă (şi cei mai mulţi pacienţi cu insuficienţă de organ persistentă au PN), opţiunea terapeutică depinde de evoluţia clinică: - PN care se ameliorează: se va continua tratamentul medical (reechilibrare hidroelectrolitică, tratamentul complicaţiilor sistemice, nutriţia parenterală totală poate fi necesară). - PN care nu se ameliorează: daca nu se observă o ameliorare clinică în primele 7-14 zile, şi mai ales dacă se accentuează insuficienţa de organ, pacientul are Necroză Severă Sterilă sau Necroză Infectată a pancreasului. - Leucocitoza > 20,000/mm3 şi febra > 102.5oF se pot întâlni în ambele situaţii. - Diferenţierea clinică a celor 2 situaţii e imposibilă. - Când, pe baza persistenţei toxicităţii sistemice şi/sau a insuficienţei de organ, se suspectează Necroza Infectată, e indicat a se efectua aspirarea percutană ghidata CT cu colorare Gram şi culturi a materialului prelevat. - Dacă se diagnostichează Necroza Infectată - tratamentul de elecţie este debridarea chirurgicală. - Dacă la puncţia aspiratorie percutană nu se identifică germeni, tratamentul de elecţie este: - continuarea terapiei medicale, sau - debridarea chirurgicală a Necrozei Sterile (nu există studii comparative randomizate între ele) - există o tendinţă în creştere ca pacienţii cu Necroză Sterilă sa fie trataţi medical pe cât posibil în speranţa ca toxicitatea sistemică se va rezolva, evitând intervenţia chirurgicală. - dacă e necesară chirurgia după 4-6 săptămâni, debridarea va putea fi efectuată în condiţii mai sigure, în absenţa toxicităţii. - Indicaţiile chirurgiei tardive (4-6 săptămâni): - Insuficienţa respiratorie prelungită necesitând intubaţie. - Durere persistentă impiedicând alimentaţia orală. - Compresiune pe stomac producând greată şi saţietate precoce.

PANCREATITA CRONICĂ DEFINIŢIE Pancreatita cronica este un proces inflamator progresiv al pancreasului care produce lezarea ireversibilă a acestuia cu pierderea definitivă a funcţiilor exocrine şi endocrine si care se manifesta clinic, în principal, prin durere. EPIDEMIOLOGIE Prevalenţa este cuprinsa intre 0.04 – 5%, cu variaţii geografice, aflata în creştere în ultimii ani. Raportul bărbaţi / femei este în favoarea bărbaţilor, cu o tendinţă de creştere a prevalenţei pancreatitei cronice la femei. Vârsta medie la care debutează boala tinde să scadă. Explicaţia modificărilor în epidemiologia bolii se datorează în principal modificării consumului de alcool în ţările vestice în ultimii 40 de ani: creşterea cantităţii consumate în general, în special la femei şi la tineri. ETIOLOGIE I.Alcoolismul cronic este cauza majoră a pancreatitei cronice (70-90% din cazuri). Pancreatita cronică etanolică apare după 10-15 ani de abuz etanolic, este mai frecventă la bărbaţi iar vârsta medie de debut este 35-40 ani. Tipul băuturilor alcoolice şi modul de consum (paroxismic sau continuu) nu are nici o influenţa asupra riscului de a dezvolta boala. II.Pancreatita cronică secundară litiazei biliare este în curs de dispariţie; alte cauze reprezintă < 1% din cazuri. III.Cauze metabolice sunt : -hipercalcemie; -hiperlipemie(tip I si V); -insuficienta renala. IV.Cauze congenitale (pancreas divizum) V.Factori obstructivi: --leziuni dupa pancreatita acuta severa(pancreatita postacuta); --carcinom, chistadenom; --stenoza ampulara: carcinom,chist eterogen duodenal, polipi duodenali. VI.În 10-30% din cazuri etiologia este necunoscută. MORFOPATOLOGIE Pancreatita cronică se caracterizează printr-o scleroză focală, segmentară sau difuză cu distrugerea permanentă a parenchimului pancreatic şi care se poate asocia cu dilatarea în grade variate a sistemului ductular. Macroscopic: pancreasul este de obicei marit de volum, datorita sclerolipomatozei peripancreatice ca si dilatarii sistemului canalar. Microscopic se evidentiaza: - fibroza predominant peri- dar si intralobulara;

- modificari parenchimatoase-atrofia lobulilor, dezorganizare si inlocuirea cu tesut fibros; - leziuni ale sistemului canalar; - infiltrat inflamator perineural si modificari vasculare. FIZIOPATOLOGIE I. Teoria intraductală considera ca: - există un suc pancreatic anormal, cu vâscozitate mare, cu conţinut bogat în proteine anormale şi lactoferină şi o concentraţie scăzută de litostatină. - acesta precipită intraductular formând dopuri proteice care obstruează ductele pancreatice, provocând leziuni epiteliale secundare şi distrucţii acinare ce duc la inflamaţie, fibroză şi în final la calcificări intrapancreatice. II. Teoria leziunii celulare primare Fenomenele care au loc conform acestei teorii sunt: - activarea enzimelor lizozomale intracelulare; - creşterea cantităţii de radicali liberi de oxigen (stress oxidativ); - activarea prematură a proenzimelor pancreatice cu distrucţie celulară, fibroză şi în final obstrucţie ductulară secundară fibrozelor focale. Deşi ambele teorii sunt controversate, teoria leziunii celulare primare are mai mulţi susţinători în prezent. CLASIFICARE. FORME ANATOMO-CLINICE DE PANCREATITĂ CRONICĂ (Tabelul I) Tabelul I. Diferite tipuri de pancreatita Factorii etiologici cronica şi Pancreatita cronică calcifiantă

Alcool Solvenţi organici şi alte subst. chimice Medicamente: analgezice, tiazide, prednison Hiperlipemie Hipercalcemie / Hiperparatiroidism Infecţii virale Anomalii structurale congenitale: pancreas divisum Deficienţa de antioxidant

Pancreatita obstructivă

Tumori Post-traumatic Pseudochist Congenital (pancreas divisum)

Pancreatita ereditară Pancreatita tropicală Pancreatita sclerozantă Atrofia pancreatica

Fibroza chistică (mucoviscidoza) Boala celiacă

I.Formele non-calcifiante şi cele calcifiante ale pancreatitei cronice sunt aproape sigur stadii diferite ale aceleeaşi boli. Pancreatitele cronice calcifiante reprezintă 95% din cazuri. Oricare ar fi etiologia, leziunile sunt similare: a. grade variate de leziuni lobulare (de la aproape normal până la complet distrus); b. iregularităţi ductulare, cu stricturi focale şi tapetate cu epiteliu atrofic; intraductal există dopuri proteice calcificate sau nu. II.Pancreatitele obstructive sunt produse de îngustarea sau ocluzia ductului pancreatic principal sau a unora dintre ramurile sale prin tumori, fibroze (post-traumatice), pseudochiste sau anomalii congenitale. Calculii pancreatici şi precipitatele proteice sunt aproape întotdeauna absenţi în pancreatita cronică obstructivă. III. Dintre celelalte forme, pancreatita ereditară şi pancreatita tropicală se aseamănă histologic cu pancreatita cronică calcifiantă, dar tabloul clinic este oarecum diferit, cu mai puţine exacerbări acute şi pseudochiste, dar cu apariţia mai frecventă a insuficienţei pancreatice. IV. Pancreatita sclerozantă este o formă rară ce apare în fibroza chistică; alteori agentul etiologic este necunoscut. V. Atrofia pancreatică fără inflamaţie a fost descrisă în enteropatia glutenică. DIAGNOSTIC POZITIV 1. MANIFESTARI CLINICE I. Caracteristică este durerea abdominală superioară recurentă sau persistentă. Totuşi, ea poate lipsi la 16% din pacienţii cu pancreatită alcoolică şi la 23% din cei cu pancreatită non-alcoolică. a. Pot exista episoade ocazionale de exacerbare a durerii ce sugerează sau sunt compatibile cu o pancreatită acută. Pentru acestea sunt valabile criteriile de gravitate din pancreatita acută. Atacurile apar de obicei precoce în evoluţia pancreatitei cronice şi incidenţa lor scade cu timpul, pe măsură ce boala progresează. b. Deşi în descrierea clasică a pancreatitei cronice durerea este epigastrică cu iradiere posterioară, practic ea este adeseori atipică. Durerea poate fi maximă în hipocondrul drept sau stâng, posterior sau difuză în tot abdomenul superior; uneori poate fi localizată toracic sau în flancuri. c. Durerea este accentuată de consumul de alcool şi grăsimi şi este ameliorată de flexia anterioară a trunchiului. Există o discrepanţă între severitatea durerii abdominale şi paucitatea semnelor fizice.

d. Mecanismul durerii în pancreatita cronică este puţin înţeles. S-a presupus existenţa unei relaţii între presiunea intraductală şi intensitatea durerii, dar ipoteza rămâne controversată. II. Pot fi prezente semne ale insuficienţei pancreatice: steatoree, diabet. Dacă boala este mai avansată apar semne ale malabsorbţiei: scădere ponderală, scaune modificate, semne ale deficienţei de vitamine liposolubile. 2. EVOLUŢIE. PROGNOSTIC Pancreatita cronică este o boală severă. Factorii care influenţează evoluţia bolii şi supravieţuirea nu sunt deplin clarificaţi. a. Stoparea consumului etanolic poate preveni atacurile recurente dureroase dar nu opreşte distrucţia progresivă a glandei. b. Cea mai critică perioadă este perioada primilor 5 ani după debutul clinic al bolii. Toate complicaţiile mai importante (atacuri de pancreatită acută, pseudochiste, icter, etc) tind să apară acum iar probabilitatea ca tratamentul chirurgical să fie necesar este maximă. c. Între 5-10 ani de la debut, atacurile de pancreatită acută devin mai rare; de asemenea apariţia pseudochistelor şi a icterului. d. După 10 ani, complicaţiile ce vor necesita tratament chirurgical sunt neobişnuite. Frecvenţa şi severitatea episoadelor dureroase tinde să scadă cu timpul. Incidenţa calcificărilor pancreatice, a insuficienţei pancreatice exocrine şi a diabetului creşte progresiv după debutul bolii (Figura 1). Rata mortalităţii este aproximativ 50% la 20-25 ani după primul diagnostic. În aproape 4% din cazuri, la 20 de ani de la diagnostic apare cancerul pancreatic. P a n c r e a t it a c r o n ic a Agent e t i o l o g ic

P rim u l e p is o d d e p a n c r e a t it a a c u ta

Abuz e t a n o lic

C a lc if ic a r i Eco sau C T

R x a b d o m in a l pe gol

T e s tu l c u s e c r e tin a an orm al

T e s tu l c u b e n t ir o m i d a an orm al

D ia b e t

ERCP 0

5

10 15 A n i d e c o n s u m e t a n o lic

E v o lu t i a n a t u r a lă a p a n c r e a t it e i c r o n ic e .

Figura 1. 3. COMPLICAŢII. I. Colecţiile fluidice apar frecvent în pancreatita cronică. Pseudochistele sunt de două tipuri:

S te a to re e s i s c ad ere p o n d e r a la T r ip s in a s e r ic a a n o r m a la 20

a. cele conţinând debriuri pancreatice, apărute după atacuri de pancreatită necrotizantă. b. cele conţinând suc pancreatic pur apărute, probabil, prin obstrucţie ductulară. Complicaţiile pseudochistelor: - cele mai de temut sunt: hemoragia, ruptura şi infecţia. - alte complicaţii: icter, obstrucţie intestinală sau fistulă. Multe pseudochiste regresează spontan. Cele care necesită terapie pot fi tratate prin rezecţie chirurgicală sau drenaj percutan sau endoscopic. II. Obstrucţia ductului biliar principal (10-45% din cazuri) asociază colestază sau icter franc. Obstrucţia biliară cronică poate duce la colangită şi în final la ciroză biliară secundară. Pacienţii cu obstrucţie biliară cronică semnificativă necesită ERCP şi protezare endoscopică sau decompresie chirurgicală. III. Prevalenţa hepatopatiilor asociate cu pancreatita cronică variază în literatură. Ciroza alcoolică se poate asocia în până la 40% din cazuri. IV. Hemoragii gastrointestinale datorate unor leziuni precum: a. ulcer peptic; b. gastrită; c. pseudochist ce a erodat duodenul; d. ruperea varicelor esofagiene (secundare trombozei de venă splenică ce poate apare datorită inflamaţiei din corpul şi coada pancreasului); V. Complicaţii mai rare: a. Necroza grasă subcutanată (noduli roşii dureroşi la extremităţile inferioare) b. Dureri osoase secundare necrozei grase intramedulare. c. Necroza pancreatică. d. Fistulă pleuro-pancreatică şi efuziuni pleurale cu conţinut bogat în amilaze e. Efuziuni pericardice sau peritoneale cu conţinut bogat în amilaze. f. Obstrucţionarea evacuarii gastrice datorită inflamaţiei pancreatice. g. Artrite migratoare ale extremităţilor superioare şi inferioare, adesea asociate cu febră şi eozinofilie. 4. INVESTIGATII PARACLINICE Diagnosticul morfologic I. Radiografia abdominală pe gol: - semnul radiologic aproape patognomonic al pancreatitei cronice este reprezentat de calcificările pancreatice (specificitate înaltă = peste 95%, sensibilitate moderată). II. Ecografia: - de obicei este prima metodă imagistică la care se recurge atunci când se suspectează o afecţiune pancreatică. Pentru afirmarea

pancreatitei cronice trebuie să fie prezente cel puţin 2 anomalii din cele enumerate în fig. 2. - adesea se poate efectua diagnosticul diferenţial cu cancerul pancreatic. - aduce date utile despre bolile concomitente hepato-biliare, colecţii fluidice peripancreatice, mase retroperitoneale. Aproape toate chistele, pseudochistele şi abcesele sunt uşor detectabile ecografic. - specificitatea metodei pentru diagnosticul pancreatitei cronice este de 80-90%, în timp ce sensibilitatea este 60-70%. III. Tomografia computerizată: - criteriile de diagnostic ale pancreatitei cronice sunt cele din fig. 2. - CT este superioară altor tehnici imagistice în detectarea calcificărilor pancreatice şi a imaginilor chistice. - aduce date extrem de utile în evaluarea celorlalte organe intraabdominale dar şi a leziunilor din spaţiul retroperitoneal. - sensibilitatea metodei = 74-90% iar specificitatea = 84-100%. IV. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP): - aduce elemente în favoarea diagnosticului de pancreatită cronică; - efectuează diagnosticul diferenţial cu cancerul pancreatic. ERCP este considerată tehnica cu cea mai mare acurateţe atât pentru diagnosticul pancreatitei cronice cât şi pentru diferenţierea de cancerul pancreatic. - ajută la selectarea pacienţilor candidaţi la terapie endoscopică sau chirurgicală Leziunile caracteristice ce pot fi identificate în pancreatita cronică sunt: - duct pancreatic principal şi colaterale dilatate, tortuoase, neregulate, cu îngustări şi dilatări prestenotice; - calculi intraductali; calcificări intraparenchimatoase; - pseudochiste. Sensibilitatea = 71-93%. Specificitatea = 89-100%. Rata de apariţie a complicaţiilor este de 2-3% din cazuri, iar mortalitatea de aproximativ 0.15%. V. Ecoendoscopia: - metodă promiţătoare în diagnosticul pancreatitei cronice deoarece evită problemele legate de prezenţa gazelor intestinale şi a ţesutului adipos. - are o sensibilitate şi o specificitate mai mare chiar şi pentru formele uşoare de pancreatită cronică (conform clasificării Cambridge) - poate fi utilă şi la pacienţii cu stenoză localizată a ductului pancreatic pentru diferenţierea de cancerul pancreatic. VI. Rezonanţa magnetică nucleară: - rolul său în investigarea afecţiunilor pancreatice este în creştere.

are o sensibilitate mai mare decât computer tomografia în detectarea fibrozei ce precede calcificările în stadiile timpurii ale pancreatitei cronice, precum şi în diferenţierea acesteia de carcinomul pancreatic. VII. Examenul citologic: - puncţia aspirativă cu ac fin efectuată sub ghidaj ecografic, CT sau chiar RMN poate obţine material histologic pentru examenul microscopic. Rezultatele negative, însă, trebuie interpretate cu precauţie. La fel şi atunci când se speră în diferenţierea unei pancreatite focale de un carcinom pancreatic. -

Niciuna dintre metodele de mai sus nu aduce suficiente date morfologice pentru a fi folosită singură. Cele mai multe cazuri pot fi diagnosticate prin ecografie, CT şi ERCP. În funcţie de rezultatele obţinute prin aceste metode, pancreatita cronică poate fi clasificată în mai multe grade de severitate (Figura 2). Clasificarea Marseille-Cambridge a Pancreatitei Cronice Severitat e Normal

Echivoc

Uşoară

ERCP Vizualizarea întregului sistem ductular cu umplerea uniformă a colateralelor, fără opacifiere acinară, fără imagini anormale <3 anormale

Ecografie/CT Vizualizarea în întregime a glandei şi a ductului pancreatic principal cu dimensiuni normale

ramuri *1 singură Duct principal dilatat (< 4 anomalie mm) Pancreas hipertrofiat (< 2x normal) >3 ramuri Cavităţi (< 10 mm) anormale Iregularităţi ductulare focală a ≥ 2 Reducerea ecogenicităţii anomalii

Moderat ă

Duct principal şi colaterale anormale

Parenchimului Focare ecogene în parenchim Ecogenicitate crescută sau neregulată a peretelui ductului principal Contur neregulat al glandei, în special hipertrofii focale

Marcată

Cavităţi mari > 10 mm Calculi intraductali Obstrucţia ductulară, stricturi Mari iregularităţi ale ductului principal

Cavităţi mari (> 10 mm) Calculi sau defecte de umplere intraductale Duct dilatat (> 4 mm) Iregularităţi ductulare majore Pancreas hipertrofiat (> 2x normal) Leziuni difuze

*1 singură anomalie = ductul pancreatic principal 2-4 mm; pancreas 1-2x normal Figura 2. Analiza funcţiei pancreatice Există teste funcţionale directe şi indirecte (Figura 3). Rezultate fals-pozitive pot apare în boala celiacă, diabet zaharat, gastrectomie parţială, ciroza hepatică sau boli biliare. Teste Funcţionale Pancreatice Teste funcţionale directe Teste funcţionale indirecte Testul cu secretină Care necesită intubaţie duodenală Testul cu secretină-colecistokinină Testul Lundh sau colecistokinină-octapeptid Lactoferina şi alţi markeri proteici (CCK-8) din sucul pancreatic sau Testul cu secretină-ceruleină duodenal Testul cu secretină-bombesină Care nu necesită intubaţie duodenală Determinarea grăsimilor fecale Determinarea azotului fecal Determinarea chimotripsinei fecale Testul cu bentiromidă (NBTPABA) Testul cu fluoresceină dilaurat

Tripsina serică Polipeptidul pancreatic seric Testul elastazei-1 pancreatice Figura 3. I.

Testele Funcţionale Directe Implică stimularea hormonală a secreţiei pancreatice şi măsurarea concentraţiilor enzimelor pancreatice sau a bicarbonatului în sucul pancreatic sau duodenal colectat înainte şi după stimulare. Au sensibilitate de 74-90% şi specificitate de 80-90%. II.

Teste Funcţionale Indirecte Decelează semnele de malabsorbţie ce acompaniază pancreatita cronică, dar deoarece aceasta nu apare decât după scăderea secreţiei enzimatice pancreatice sub 10% faţă de normal, ele nu vor detecta decât pacienţii cu pancreatită cronică severă. Sensibilitatea lor variază între 66-94%, iar specificitatea 50-97%. III.

Alte Teste Biochimice a. Nivelurile amilazei şi lipazei serice nu sunt de obicei crescute, cu excepţia momentelor de exacerbare a bolii. b. Creşterea fosfatazei allcaline şi bilirubinei poate indica colestaza secundară inflamaţiei şi/sau fibrozei de la nivelul capului pancreatic. c. Mulţi pacienţi prezintă o alterarea a toleranţei la glucoză, iar o parte au glicemia à jeun crescută. Dezvoltarea cetoacidozei diabetice şi comei este neobişnuită. Retinopatia diabetică, neuropatia şi nefropatia sunt de asemenea neobişnuite. d. În contrast, poate apare o retinopatie nondiabetică (întârzierea adaptării la întuneric, puncte alb-gălbui la periferia retinei) secundară deficienţei de vitamină A şi/sau zinc. e. În 40% din cazuri este prezentă malabsorbţia vit. B12. iar uneori o deficienţă de a. folic. f. Malabsorbţia sărurilor biliare însoţită de o excreţie fecală variind între 600-3000 mg/zi poate fi prezentă la pacienţii cu pancreatită cronică etanolică.

Algoritm Practic de Diagnostic Diagnosticul pancreatitei cronice adesea nu se bazează pe un singur test, ci pe o combinaţie de teste. - Ecografia poate fi indicată ca prima metodă de investigaţie, în funcţie de rezultatul ei putând fi planificate celelalte metode (Figura 4). - Unul din testele indirecte care nu necesită intubaţie poate fi apoi efectuat pentru a creşte sensibilitatea diagnosticului şi a evalua tulburările funcţionale.

Când tabloul clinic împreună cu examenul ecografic (cu sau fără test funcţional indirect) pledează clar pentru diagnostic, toate celelalte investigaţii pot fi omise. Dacă diagnosticul rămâne echivoc sau dacă sunt necesare mai multe detalii morfologice, se poate efectua ERCP, CT sau RMN. - ERCP se va prefera când sunt necesare informaţii detaliate despre sistemul ductular şi la cei propuşi pentru terapie endoscopică sau chirurgicală. - CT se va prefera când sunt necesare mai multe informaţii despre colecţiile lichidiene, chiste, anomalii extrapancreatice. - RMN este sensibilă în detectarea modificărilor fibrozante precoce care preced calcificările şi modificările morfologice. Toate metodele de mai sus sunt utile pentru diferenţierea de cancerul pancreatic.

E c o g r a f i e / R g r . a b d o m i n a lă p e g o l

P o z it i v

N e g a tiv

A lt e t e s t e m o r f o l o g ic e ş i f u n c ţ i o n a l e

E R C P /C T

T rata m e n t

T e s t e fă r ă in t u b a ţ i e : N B T - P A B A /T e s tu l c u p a n c r e o la u ril C h i m o t r i p s in a f e c a lă

N B T - P A B A /T e s tu l c u p a n c r e o la u ril T e s tu l L u n d h D e t e r m in a r e a g ră s i m i l o r f e c a l e

T ra ta m e n t

N e g a tiv S u s p ic i u n e c lin ică s l a bă

S u s p ic i u n e c lin ică p u t e r n ică

U r mă r ir e e c o g r a f ică

E R C P /C T

P o z it i v C o n f ir m a r e p r in E R C P /C T s a u t e s tu l c u s e c r e t i nă - C C K P o z it i v S u s p ic i u n e canc er

N e g a tiv

P o z it i v

U r mă r ir e

T ra ta m e n t

S u s p ic i u n e canc er

B io p s ie e c o /C T g h i d a tă T ra ta m e n t

Figura 4. 5. TRATAMENT. Tratamentul pancreatitei cronice constă în îndepărtarea factorilor cauzali, tratamentul simptomelor şi al complicaţiilor. I. Îndepărtarea factorilor etiologici: a. abstinenţa completă de la ingestia de alcool, cauză cea mai importantă a deteriorărilor viitoare; b. dezobstrucţia (endoscopică sau chirurgicală) în cazul pancreatitelor obstructive; c. tratarea hiperlipidemei, a hiperparatiroidismului. II. Tratamentul durerii: a. pacienţii cu atacuri dureroase intermitente vor fi trataţi la fel ca cei cu pancreatită acută; b. cei cu durere severă şi persistentă trebuie să evite complet alcoolul şi mesele bogate, cu conţinut mare în grăsimi. În plus, sunt necesare antialgice potente (Tabelul 2); c. uneori terapia cu enzime pancreatice poate scădea durerea, probabil printr-un mecanism de feedback inhibitor asupra secreţiei pancreatice; d. blocarea eco/CT ghidată a plexului celiac poate scădea temporar durerea cronică. Deoarece metoda nu este lipsită de complicaţii şi reacţii adverse, ea se foloseşte numai la pacienţii la care alte metode (incluzând terapia endoscopică şi litotripsia extracorporeală) s-au dovedit ineficiente. Tabelul 2. Antialgicele în pancreatita cronică. Acetaminophen (paracetamol) Aspirină Combinaţie codeină fosfat + acetaminophen Aceeaşi combinaţie plus triflupromazină, promethazină sau imipramină Pentazocină sau buprenorfină * * Morfina trebuie evitată datorită acţiunii sale spasmogene asupra sfincterului Oddi. III. Tratamentul complicaţiilor: a. Insuficienţa exocrină Enzimele pancreatice sunt în mod normal secretate într-un exces considerabil. Malabsorbţia apare numai după ce capacitatea secretorie a pancreasului exocrin scade cu mai mult de 90%. Azotoreea este uşor corectată prin orice terapie cu enzime pancreatice. Lipaza, însă, este inactivată uşor de pH-ul acid gastric şi digerată de enzimele proteolitice. Astfel, tratamentul steatoreei este piatra de încercare pentru clinician.

Terapia cu Enzime Pancreatice Scopul terapiei este menţinerea unui status nutritiv adecvat, eliminarea malabsorbţiei, a simptomelor digestive asociate steatoreei. În practică, numai steatoreea reprezintă o problemă terapeutică reală deoarece azotoreea este de obicei mai puţin severă şi răspunde în general bine la tratament. Terapia enzimatică devine obligatorie când excreţia zilnică de grăsimi depăşeşte 15 g/zi sau dacă pacientul slăbeşte şi/sau are diaree şi acuze abdominale. Terapia trebuie individualizată; primele rezultate vor fi evaluate iar terapia va fi modificată în consecinţă. Formele farmaceutice cu eliberare duodenală (enteric-coated tablets), mai ales cele cu diametrul sub 2 mm (microsfere), sunt mai eficace deoarece evită staţionarea în mediul acid gastric unde mai mult de 90% din enzimele administrate oral pot fi inactivate. În general, doza necesară pentru o masă principală este de 20.000-75.000 ui de lipază, iar cea pentru gustări în afara meselor principale de 5.000-25.000 ui lipază. Preparatele enzimatice pancreatice sunt în general sigure, rareori raportându-se efecte adverse: hipersensibilitate, greaţă, dureri abdominale, balonare sau diaree greu de diferenţiat de simptomele bolii de bază, constipaţie (la doze mari). Controlul Secreţiei Acide a stomacului: 1. Antiacidele (bicarbonatul de sodiu şi hidroxidul de aluminiu) pot fi folosite în timpul sau imediat după masă pentru a menţine un pH intragastric peste 4.0 cât mai mult posibil (cel puţin o oră) după ingestia unui preparat enzimatic. Cele conţinând carbonat de calciu sau hidroxid de magneziu sunt ineficace, formează săpunuri cu acizii biliari şi acizii graşi putând chiar agrava steatoreea. 2. Antisecretoriile (blocantele de H2-R sau IPP) pot fi utile în menţinerea unui pH intragastric peste 4.0 şi intraduodenal peste 6.0, favorizând obţinerea unei activităţi intraduodenale suficiente a lipazei şi tripsinei. Algoritm Practic pentru Terapia Enzimatică În practică, preparatele enzimatice se prescriu în mod empiric, urmând un algoritm prestabilit (Figura 5). 1. Pentru început poate fi recomandată o schemă terapeutică simplă şi ieftină: preparat enzimatic convenţional, cu eliberare intragastrică, în doză de 20.000-30.000 ui lipaza/masă, administrat la intervale regulate în timpul mesei pentru a se mixa cu alimentele. Dozele vor fi crescute apoi la intervale de o săptămână până ce dispare aspectul steatoreic al scaunului. Peste doza de 60.000 ui lipaza/masă nu se mai obţine, de

obicei, un efect îmbunătăţit. Persistenţa steatoreei sugerează inactivarea gastrică a enzimelor, de aceea se va introduce un preparat cu microsfere cu pancreatină cu eliberare intraduodenală. Acesta poate fi introdus încă de la început pe măsură ce dispar de pe piaţă celelalte preparate cu eliberare intragastrică. 2. Persistenţa steatoreei şi în aceste condiţii sugerează existenţa unei hiperacidităţi duodenale ce împiedică sau întârzie disoluţia tabletelor, făcând necesară asocierea antiacidelor sau antisecretoriilor. Antagoniştii de H2-R trebuie administraţi cu 30 min. preprandial pentru a scădea aciditatea stimulată de ingestia alimentară; doza nocturnă nu este necesară. IPP se administrează de obicei în doză unică matinală. Eficacitatea terapeutică va fi evaluată după aspectul scaunelor şi curba ponderală. În cazuri speciale se poate recurge la determinarea grăsimilor fecale. S te a to re e P r e p a r a te c u e n z im e p a n c r e a t ic e î n d o z e m a r i

D is p a r iţ i a s i m p t o m e l o r

P e r s is t e nţ a s i m p t o m e l o r

C o n t in uă t r a t a m e n t u l

S că d e r e a a p o r t u lu i lip id ic l a 5 0 - 7 5 g / z i

D is p a r iţ i a s i m p t o m e l o r

P e r s is t e nţ a s i m p t o m e l o r

C o n t in uă t r a t a m e n t u l

S e a d a u gă a n t a g o n iş t i d e H 2 - R s a u b ic a r b o n a t

D is p a r iţ i a s i m p t o m e l o r

P e r s is t e nţ a s i m p t o m e l o r

C o n t in uă t r a t a m e n t u l

S e a d a u gă o m e p r a z o l

Dieta 1. Alcoolul în orice formă şi orice cantitate va fi prohibit. 2. Se vor evita mesele cu conţinut bogat în grăsimi, fără a se indica o restricţie lipidică severă datorită posibilelor tulburări prin lipsă de aport energetic (caloric), de vitamine liposolubile şi de acizi graşi esenţiali. Aportul acizilor graşi polinesaturaţi poate fi menţinut deoarece aceştia sunt degradaţi prin oxidare bacteriană şi nu contribuie la agravarea steatoreei. 3. Deoarece lipaza este susceptibilă la inactivare prin enzime proteolitice, activitatea sa poate fi menţinută printr-o dietă bogată în proteine, moderată în grăsimi şi scăzută în carbohidrate (40% din totalul de calorii). Terapia cu Vitamine şi Minerale 1. În prezenţa malabsorbţiei lipidelor există şi o malabsorbţie a vitaminelor liposolubile (în special A si E). Malabsorbţia vitaminei K este rară şi apare mai ales în asociere cu o boală hepatică colestatică. Alteori poate apare demineralizarea oaselor, hipocalcemie şi tetanie prin malabsorbţia vitaminei D şi a calciului. Vitaminoterapia enterală sau parenterală este întotdeauna indicată în prezenţa steatoreei. 2. Retinopatia nondiabetică se va trata prin administrare de vitamina A şi sulfat de zinc. 3. Malabsorbţia vitaminei B12 (40% din pacienţi), rareori clinic manifestă, trebuie tratată prin suplimentare parenterală. b. Insuficienţa endocrină Funcţia endocrină a pancreasului scade constant în timp, astfel că alterarea toleranţei la glucoză şi diabetul manifest sunt manifestări obişnuite în stadiile tardive ale bolii (80% din pacienţi după 15 ani de la primul simptom de pancreatită). Diabetul zaharat secundar pancreatitei cronice se tratează cu dietă şi insulină. Riscul hipoglicemiei poate fi serios, mai ales la pacienţii alcoolici care nu respectă schema terapeutică, în condiţiile existenţei unui deficit concomitent de glucagon şi a variabilităţii în absorbţia intestinală. c. Intervenţii terapeutice nonchirurgicale 1. Litotripsia Extracorporeală Calculii impactaţi în ductul pancreatic pot fi fragmentaţi prin litotripsie extracorporeală cu unde de şoc, apoi fragmentele pot fi extrase endoscopic printr-o sondă Dormia sau cu balonaş. 2. Dezobstrucţia Endoscopică a Ductului Pancreatic Metoda este aplicată cu o frecvenţă în creştere. Modalităţile terapeutice includ: sfincterotomia pancreatică, extragerea

calculilor, plasarea unui stent (tub de dren) pancreatic, dilatarea cu balonaş a stricturilor, drenarea pseudochistelor şi plasarea unui stent biliar. Principalul scop al acestor intervenţii endoscopice este diminuarea durerii prin restaurarea unui flux normal al secreţiilor pancreatice. 3. Drenajul Pseudochistelor Pancreatice Deoarece acestea pot regresa spontan, atitudinea cea mai corectă este urmărirea ecografică a pseudochistele necomplicate timp de 4-6 săptămâni înainte de a lua în considerare orice manevră terapeutică. După această perioadă, pseudochistele mici pot fi urmărite în continuare fără tratament, pe când cele mari (4-6 cm în diametru) trebuie drenate datorită riscului complicaţiilor: hemoragie, ruptură, infecţie. Drenajul poate fi efectuat percutan (eco/CT ghidat) sau endoscopic. d. Intervenţii chirurgicale Există mai multe indicaţii ale terapiei chirurgicale la pacienţii cu pancreatită cronică. 1. Cea mai frecventă este prezenţa durerii refractare la tratamentul medical. Modalităţi terapeutice: rezecţia pancreatică (pancreatectomie, pancreato-duodenectomie), decompresia ductală (pancreatojejuno-stomie). Mortalitate: 3% în cazul pancreatojejunostomiei, 10% în pancreatectomiei totale. 2. A doua este dezvoltarea unei complicaţii: obstrucţia ductului biliar ce nu poate fi rezolvată endoscopic sau pseudochistul pancreatic. Modalităţi terapeutice: rezecţia, drenajul intern (mortalitate 5%) sau extern (mortalitate 10%). Complicaţii: hemoragie, infecţii, fistule (15-30%). 3. Incertitudinea diagnosticului de pancreatită cronică, pentru excluderea cancerului pancreatic.