Seminario Pancreatite Aguda Liga De Cirurgia Universidade Estadual Do Ceara

UNIV ERSI DA DE EST ADU AL DO CE AR Á LI GA ACA DÊ MICA DE CIR URGI A E ANATOM IA

Thomas Yuri Nobre Mendes Feitosa

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Intr odução A Pancreatite Aguda (PA) é um grupo de distúrbios caracterizado por inflamação, autolimitado e resolvido na imensa maioria dos casos clinicamente. Entretanto, temos casos nos quais há a presença de necrose peripancreática e pancreática, e, associada à infecção, é potencialmente grave e demanda cuidados e abordagens especializadas, notadamente cirúrgicas.

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História •Johann Georg Wirsüng - Descrição do Ducto pancreático principal(1642) •Johann Conrad Brunner - primeira pancreatectomia em cão para determinar se o pâncreas era um órgão vital (1683) •Paul Langerhans – Descrição do pâncreas endócrino •Reginald Fitz - Estudo clinico e patológico de 53 doentes com PA(1889) •Eugene Opie – Etiologia da Pancreatite por Litíase Biliar (Ampola de Vater) (1901)

•Simpósio de Marselha em 1963, e, posteriormente, em 1984, •Simpósio de Atlanta (1992)

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Incidência

 Varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000

habitantes, respectivamente, na Inglaterra e Estados Unidos;

•No Ceará há a estimativa de 1300 casos por ano

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Mortalidade A mortalidade global, na PA, varia de 10 a 15% •50% dos óbitos na fase precoce (14 dias iniciais); Decorrem, principalmente, da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, secundária à necrose pancreática •Óbitos remanescentes: Fase tardia, em função de complicações infecciosas, também da necrose pancreática

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85% a 90% dos casos - Inflamação pancreática com mínima disfunção orgânica, com taxas de mortalidade < 2%

10% dos casos - Necrose no parênquima pancreático e nos tecidos adjacentes, o que pode evoluir com infecção e, mais raramente, com as complicações isquêmicas, obstrutivas, perfurativas e hemorrágicas das vísceras circunvizinhas, com taxas de mortalidade entre 20 a 70%

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A PA é o quinto diagnóstico etiológico de abdômen agudo mais registrado nas salas de urgência de hospitais de referência e a quarta causa de internação por abdômen agudo, em tais serviços.

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Eti opat ogeni a Etiologia 80% dos casos se devem à passagem de cálculo pelo ducto biliar comum e o excesso de ingestão alcoólica; 10% dos casos se devem à causas não determinadas;

10% dos casos se devem à outras causas;

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Patogeni a •Deve-se à ativação inapropriada da Tripsina no pâncreas; •A Tripsina ativada converte proenzimas em enzimas ativas ; •Converte pré-calicreína em calicreína ativando os sistema das cininas e da coagulação; •Trombose e Inflamação; •Proteólise, Lipólise e hemorragias teciduais;

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Mecanismos de ativação Enzimática •Obstrução dos ductos pancreáticos; •Lesão primária das células acinares; •Transporte intracelular defeituoso de Proenzimas; •Álcool; •Pancreatite Hereditária;

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ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS •Vazamento microvascular causando edema •Necrose de gordura regional por enzimas lipolíticas •Reação Inflamatória Aguda •Destruição proteolítica do parênquima pancreático •Lesão de vasos sanguíneos com subseqüente hemorragia intersticial

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AN ATO MIA

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AN ATO MIA •Localizado no espaço retroperitoneal (Bolsa Omental) •Estende-se do duodeno ao Hilo do Baço

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AN ATO MIA Contato Posterior com: •Veia Cava; •Veia e Artéria Renais Direitas; •Veia Porta; •Veia Renal Esquerda; •Rim esquerdo; •Glândula esquerda.

Suprarenal

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AN ATO MIA Contato Anterior com: •Mesocolo; •Estômago;

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AN ATO MIA Dividido em 5 partes: •Cabeça; •Colo; •Corpo; •Cauda; •Processo Uncinado.

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AN ATO MIA Vascularização: Arcada Anterior: Artéria Hepática  A. Gastroduodenal  A. Pancreatoduodenal Anterior Superior,  anastomose com a A. Pancreatoduodenal Anterior Inferior (ramo da mesentérica superior)

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AN ATO MIA Vascularização: Arcada Posterior Artéria Hepática  A. Gastroduodenal  A. Pancreatoduodenal Posterior Superior,  anastomose com a A. Pancreatoduodenal Posterior Inferior (ramo da mesentérica inferior)

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AN ATO MIA Vascularização: •Artéria Pancreática Inferior ( provém da A. Dorsal ou da A. Mesentérica Superior); •Artéria Esplênica: provê numerosos ramos em grande extensão do pâncreas

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AN ATO MIA Drenagem Venosa: •Veia Pancreatoduodenal anterior inferior; •Veia Esplênica •Veias Ventrais e Dorsais (Desembocam diretamente na face lateral da veia porta)(V. Pancreática)

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AN ATO MIA OBS:

•Pode-se realizar pancreatectomia subtotal ligando as artérias pancreatoduodenais superiores ou inferiores sem isquemia. A secção de ambas as pancreatoduodenais superiores leva à necrose duodenal;

•A A. Hepática pode ser ramo da mesentérica superior, passando pela face posterior, podendo ser anastomosada durante a Duodenopancreatectomia, causando eventual necrose hepática;

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AN ATO MIA Drenagem Linfática: •Grupos Celíacos, Suprapancreáticos, Subpilórico, Subhepático, Mesentérico Superior, Aórtico e Esplênico.

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AN ATO MIA Inervação: •Nervos Simpáticos: -Nervos Esplâncnicos -Nervos Celíacos (Nervo Vago direito emite ramo para o plexo (caminham ao redor dos ramos arteriais por todo o pâncreas)

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AN ATO MIA OBS:

•O alívio da dor pancreática pode se dar por cirurgia por secção dos troncos esplâncnicos e remoção parcial dos gânglios celíacos

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AN ATO MIA Sistema Ductal: •Ducto Pancreático Principal (Wirsüng): •Ducto Pancreático Acessório (Santorini)

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AN ATO MIA OBS:

Sistema de Ductos é anterior aos grandes Vasos pancreáticos, o que permite extensas anastomoses longitudinais entre o pâncreas e o tubo digestivo

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APRESEN TAÇÃO CLÍ NICA Há 2 possíveis cursos para apresentação natural da Doença: 1- Resolução Rápida, geralmente em uma semana 2- Resolução Prolongada, dura semanas ou meses, com intercorrências, podendo ser resolvida, deixar seqüelas ou culminar em óbito.

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APRESEN TAÇÃO CLÍ NICA Quadro doloroso (pode estar ausente) repentino, epigástrico com irradiação para os flancos e dorso. Ausência de dor é sinal de mal prognóstico, pois com freqüência há choque circulatório ou estado comatoso. Ruídos Hidroaéreos diminuídos

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APRESEN TAÇÃO CLÍ NICA Dor à palpação profunda Ausência de rigidez abdominal e dor à descompressão (Blumberg) Icterícia

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APRESEN TAÇÃO CLÍ NICA Coagulação Intravascular Disseminada – Liberação de proteases ativas na circulação

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EXAMES oHemograma LABO RATO RI AI S oGasometria oUréia oCreatinina oGlicemia oMedida da α-amilase sérica oPCR (acima de 150mg/L sugestivo de necrose)

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IMAG EN OLOGIA Raio X contrastado: Abcessos; Estreitamento de alça; Fístulas; Sem indicação na estratificação da gravidade

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IMAG EN OLOGIA

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IMAG EN OLOGIA ULTRASONOGRAFIA (US) Valor: - Exame das vias biliares -Extensão peripancreática da inflamação -Pseudoaneurismas (Doppler) -Trombose Venosa (Doppler) -Endoultrasonografia

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IMAG EN OLOGIA

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IMAG EN OLOGIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOCÓPICA (CPRE) -Contra-indicada na P.A Biliar Leve e na P.A não Biliar; -Indicada na P.A com Colestase e Colangite

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IMAG EN OLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) - Padrão Ouro -Diagnóstico de lesões -Estratificação da doença -Evidencia Complicações como necrose -Orienta Punções, Aspirações e Intervenções Cirúrgicas

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IMAG EN OLOGIA

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IMAG EN OLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) Demandas da TC Dinâmica com Contraste Iodado - Diagnóstico Clínico Duvidoso; -Hiperamilasemia, distensão abdominal; -Febre, Leucocitose -Pacientes com Índice de Ranson >3 e APACHE II >8; -Agravamento Clínico

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IMAG EN OLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

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IMAG EN OLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) Critérios de Balthazar para estratificação da P.A por TC Contrastada em bollus

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IMAG EN OLOGIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM) •Exame Simples, •Não Invasivo, •Não requer meio de contraste •Mesma eficiência que a CPRE. •Usado na etiologia biliar bem definida

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IMAG EN OLOGIA

COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM)

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ESTRATI FI CAÇÃO CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS -Critérios Tomográficos de Balthazar - Critérios de Ranson - PCR -Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) -Classificação de Atlanta

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ESTRATI FI CAÇÃO

Critérios de Ranson (P.A Alcoólica e Biliar)

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ESTRATI FI CAÇÃO

-Acute Physiology (APACHE II)

and

Chronic

Health

Evaluation

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ESTRATI FI CAÇÃO -Proteína C Reativa (PCR) -Valor de referência: até 10mg/L. -Níveis acima de 150mg/L - Necrose pancreática

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ESTRATI FI CAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA

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ESTRATI FI CAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA •P.A BRANDA: - Intersticial - Edematosa - Recuperação Completa

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ESTRATI FI CAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA •P.A GRAVE: - Disfunções Sistêmicas - Desenvolve-se do fim da 1ª semana - Necrose, hemorragia e coleções peripanceáticas - Cursa posteriormente com Infecção, abcesos, pseudocistos e ascite pancreática

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ESTRATI FI CAÇÃO

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ESTRATI FI CAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA “A classificação de Atlanta é simples e prática. Aponta, precocemente, os casos graves, determinando a necessidade de monitoramento invasivo, de cuidados intensivos e de exames de imagem”

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ALG ORI TI MO

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TRATAMEN TO CI RÚ RGIC O

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IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis

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I.A.P GUIDELI NES 1- Mild acute pancreatitis is not an indication for pancreatic surgery; 2 - The use of prophylactic broad-spectrum antibiotics reduces infection rates in CT-proven necrotizing pancreatitis but may not improve survival; 3 – FNAB (PAF) should be performed to differentiate between sterile and infected pancreatic necrosis in patients with sepsis syndrome; 4 - Infected pancreatic necrosis in patients with clinical signs and symptoms of sepsis is an indication for intervention including surgery and radiological drainage;

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I.A.P GUIDELI NES 5 - Patients with sterile pancreatic necrosis (FNAB negative) should be managed conservatively and only undergo intervention in selected cases; 6 - Early surgery within 14 days after onset of the disease is not recommended in patients with necrotizing pancreatitis unless there are specific indications;

7 - Surgical and other forms of interventional management should favor an organ-preserving approach, which involves debridement or necrosectomy combined with a postoperative management concept that maximizes postoperative evacuation of retroperitoneal debris and exudate;

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I.A.P GUIDELI NES 8 - Cholecystectomy should be performed to avoid recurrence of gallstone-associated acute pancreatitis;

9 - In mild gallstone-associated acute pancreatitis cholecystectomy should be performed as soon as the patient has recovered and ideally during the same hospital admission;

10 - In severe gallstone-associated acute pancreatitis, cholecystectomy should be delayed until there is sufficient resolution of the inflammatory response and clinical recovery;

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I.A.P GUIDELI NES 11 - Endoscopic sphincterotomy is an alternative to cholecystectomy, in those who are not fit to undergo surgery in order to lower the risk of recurrence of gallstone associated acute pancreatitis. There is, however, a theoretical risk of introducing infection into sterile pancreatic necrosis

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PRIN CIP AIS PRO CEDI MEN TO S E TÉCN ICAS CI RÚ RG ICAS

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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS 1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA -Evita a progressão da autólise -A remoção das partes infectadas irá evitar a libertação de toxinas para a circulação responsáveis pela crise sistêmica Abordagem: Laparotomia mediana ou transversal Exposição do Pâncreas feita após a divisão do ligamento gastro-cólico

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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS 1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA -Debridamento do tecido necrosado -Lavagem contínua e aspiração, com colheita de material para Biopsia -Evitar lesões vasculares maiores no eixo mesentérico e esplénico, sendo feita hemostasia cuidadosa com pontos transfixivos

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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS 1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA -A estratégia laparotomias (relaparotomias).

deve

programar repetidas,

-Marsupialização Pancreática : Suturar à parede os bordos superior e inferior do ligamento gastrocólico seccionado, de modo a manter exposta a loja pancreática

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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS

1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA -Coloca-se sistema de perfusão -aspiração contínua peripancreática e, lavagem contínua com soro fisiológico ( pelo menos 3 litros/dia ). -A laparotomia será fechada parcialmente com uma prótese que, facilitará as relaparotomias programadas e prevenirá a síndrome compartimental abdominal e as suas repercussões hemodinâmicas e ventilatórias

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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS 1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA -Abcesso pancreático: Se não houver septicemia, Pode-se optar pela drenagem percutânea orientada por TC ou US; -No caso de sepse ou dificuldade técnica, mantém-se a drenagem cirúrgica; - A complicação hemorrágica tem indicação cirúrgica formal, excetuando-se os casos de hemorragia limitada e possibilidade técnica de localização e embolização arteriográfica quando a mesma pode ser feita na mesma unidade hospitalar e o doente se apresenta estável do ponto de vista hemodinâmico.

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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS 1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA

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TÉCN ICAS 2 – ANASTOMOSE CISTOGÁSTRICA CI RÚ RG ICAS Resolutividade: Pseudocisto

Drenagem

de

Abordagem Anterior: Masurpialização Via de Acesso preferencial: Laparoscópica Laparotomia Transversa Supra-Umblical Bordas Livres : Hutson Sutura Circunferencial, Hemostasia

facilita

a

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TÉCN ICAS 3 –CI ANASTOMOSE RÚ RG CISTO-JEJUNAL ICAS

POR Y DE ROUX

Resolutividade: Drenagem de Pseudocisto Abordagem Anterior: Masurpialização Vias de Acesso preferencial: Laparoscópica Laparotomia Transversa Supra-Umblical Estreitamento do Cóledoco: Derivação Biliodigestiva ao mesmo tempo – Alcoolismo Escolhida Alça Jejunal Proximal, 15 a 20cm do Ângulo DuodenoJejunal

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TÉC NIC AS CIR ÚR GIC AS

3 – ANASTOMOSE CISTO-JEJUNAL por Y de Roux

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TÉCN ICAS RÚ RG ICAS 4 –CI Ressecção de Pseudocistos Alta Mortalidade Indicações: -Pseudocistos de etiologia pós traumática; -Pseudocistos que invadem a intimidade do Baço ou causam trombose da Veia Esplênica – Indicação esplenectomia com pancreatecomia caudal -Pseudocistos Associados à Hemorragia de grandes Vasos - Recorrência de Pseudocisto já drenado

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TÉC NIC AS CIR ÚR GIC AS

4 – ANASTOMOSE JEJUNAL

PANCREATO-

Indicações: -Estenoses Segmentares do ducto pancreático com dilatação Ductal a montante e estase; -Preparada alça em Y previamente; -Estenoses múltiplas obrigam a abertura de todo o corpo do pâncreas

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CON CLUS ÃO

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Apesar de termos tido bastantes avanços nos últimos anos na Cirurgia para resolução da Pancreatite Aguda, o principal manejo continua sendo o clínico.

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BIBLIOGRAFIA SANTOS JS; ELIAS JÚNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda: atualização de conceitos e condutas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003. BARREDA CEVASCO, Luis Alberto, TARGARONA MODENA, Javier y RODRIGUEZ ALEGRIA, César. Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancretitis aguda grave con necrosis: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Perú, oct./dic. 2002, vol.22, no.4, p.297303. ISSN 1022-5129. BALTHAZAR EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH: Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174: 331–336. UHL et al.: IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology, 2002; 2: 565–573 TOWNSEND Courtney M et al.. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Saunders; 18 ed, 2007. SOUZA, Ary Pires . Pancreatite Aguda Necrótica. Análise de 41 pacientes. Rio de Janeiro, 1990. 18 i, 71 p.

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OBRIGADO!