Oleh: Sendy Widyadiandini 1710221011 Pembimbing: Dr. M. Zaenuri S. Hidayat, Sp. Kf, Msi. Med Ilmu Kedokteran Forensik Dan Medikolegal Rs Margono Soekarjo, Purwokerto 2018

LAPORAN JAGA 7 DESEMBER 2018

Oleh : Sendy Widyadiandini 1710221011 Pembimbing : dr. M. Zaenuri S. Hidayat, Sp. KF, Msi. Med Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RS Margono Soekarjo, Purwokerto 2018

1. IDENTITAS PASIEN Nama

: Sdr. T

Usia

: 24 tahun

Tanggal Lahir

: 18 Mei 1994

Alamat

: Kaling RT 005/005 Tasikmadu

No RM

: 02077953

Masuk IGD RSMS : 07 Desember 2018 pukul 14.50 WIB

2. KRONOLOGI Pasien datang rujukan dari RSUD Cilacap dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan post dipukul oleh beberapa orang 7 hari yang lalu. Pasien dipukul pada hari Jumat, 30 November 2018 malam hari sekitar pukul 23.00. Saat itu pasien sedang berbelanja di minimarket setelah pulang bekerja. Keluar dari minimarket, kepala pasien dipukuli oleh 7 orang menggunakan tangan kosong dan juga ada yg menggunakan helm. Pasien dipukuli di bagian belakang kepala dan juga wajah. Menurut pasien, pasien dipukuli karena ada ucapannya yg menyinggung. Pasien mengenali orang-orang yang memukulnya namun hanya sekedar tahu, tidak dekat. Kemudian datang pihak keamanan, dan membawa pasien serta pelaku ke polsek. Dari polsek, pasien kemudian dibawa ke RSUD Cilacap. Pasien dirawat di RSUD Cilacap. Di RSUD Cilacap dilakukan CT Scan pada Rabu, 4 Desember 2018 dan menurut dokter disana pasien mengalami perdarahan di rongga kepala sehingga pasien dirujuk ke RSUD Margono untuk penanganan lebih lanjut.

Surat Rujukan

Kop 3.SuratSURAT

Format

√ RUJUKAN

Isi

√

Identitas Pasien

√

√

Anamnesis

X

X

Pemeriksaan Fisik

X

X

Pemeriksaan Penunjang

√

X

Diagnosis Sementara

√

√

Terapi

√

√

Vital Sign Terakhir

X

X

Peralatan yang Terpasang dan Waktu Pemasangan

X

X

Alasan Rujukan

X

X

Penutup

√

√

4. SURAT SERAH TERIMA PASIEN

5. PEMERIKSAAN FISIK

 Vital Sign di RSUD Cilacap

 Vital Sign di RSUD Margono Soekarjo

GCS

: E4V5M6 (15)

GCS

: E4V5M6 (15)

TD

: 100/70 mmHg

TD

: 123/78 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Nadi

: 88 /menit

Napas : 20x/menit

Napas : 20 x/menit

Suhu

Suhu

: 36.7⁰C

: 37⁰C

PEMERIKSAAN FISIK (Status Generalis)

 Kepala Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor ( diameter 3/3), hematom periorbita (+/-) Telinga : discharge -/-, othorhea (-/-), battle sign (-/-) Hidung : blody rinorhea (-/-), deformitas nasal (-), krepitasi nasal (-), NCH (-/-) Wajah : Deformitas regio frontal dextra (-), deformitas nasal (-), nyeri tekan maxila (-), krepitasi maksila (-), hematoma submandibula (-), hematoma periorbita (-/-) , nyeri tekan nasal (-/-), krepitasi Regio nasal (-/-), floating maksila (-), unstable mandibula (-) Mulut & bibir : Sianosis (-), Gurgling (-), snoring (-),

 Leher Simetris, jejas (-), vena jugularis normal, kelenjar limfe normal, kaku kuduk (-)

 Thorax Gerakan hemithorax dextra dan sinistra simetris, jejas (-), retraksi (-), krepitasi (-) Paru : sonor pada kedua lapang paru, vesikuler (+/+), rbk (-/-), rbh (-/-), wh (-/-) Jantung : suara jantung S1 > S2, irama reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen Datar, jejas (+), BU (+) dalam batas normal, nyeri tekan (+), peristaltik normal, hati & limpa tidak teraba,tes undulasi (-), pekak sisi (-)

 Ekstemitas Superior : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), crt <2dtk Inferior : akral hangat edema – , sianosis - , crt <2 dtk

Deskripsi Luka 1 Terdapat 1 buah luka tertutup pada kelopak mata kanan bagian atas dan bawah. Bentuk oval ukuran 4 cm x 3 cm, batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan menonjol, perabaan halus, berwarna biru keunguan dengan warna kekuningan di sekitarnya Kesimpulan : luka memar akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 2 Terdapat luka tertutup pada selaput bening mata luar kanan. Ukuran 2x1 cm Batas tidak tegas, berwarna kemerahan Kesimpulan : perdarahan selaput bening mata akibat trauma tumpul

Hasil CT SCAN (04-12-2018)

Kesan: Suspect Chronic SDH Frontotemporoparietalis kiri

Diagnosis  SDH Kronik Frontotemporoparietal sinistra  Hematom periorbita dextra  Subconjungtival bleeding

TATALAKSANA

RSUD Cilacap :

RSUD Margono:

- O2 2-3 lpm

- O2 3 lpm NK

- IVFD RL 20 tpm

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Manitol 100 cc/24 jam

- Inj. Antrain 3x1 gr

- Inj. Kalnex 1x500 mg

- Inj. Ranitidin 2x50 mg

- Inj. Piracetam 3x1 A - Inj. Citicolin 2x500 mg - Inj. Ranitidin 2x1 A

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

18,6 (H)

g/dL

11.2 – 17.2

13460 (H)

U/L

3800 – 10600

Hematokrit

54 (H)

%

40 – 52

Eritrosit

6.5 (H)

106/uL

4.4 – 5.9

Trombosit

204000

/uL

150000 – 440000

MCV

83.0

fL

80 – 100

MCH

28.7

pg/cell

26 – 34

MCHC

34.6

%

32 – 36

RDW

13.3

%

11.5 – 14.5

MPV

10.6

fL

9.4 – 12.4

Basofil

0.3

%

0–1

Eosinofil

0.3 (L)

%

2–4

Neutrofil Batang

0.4 (L)

%

3–5

Neutrofil Segmen

76.3 (H)

%

50 – 70

Limfosit

15.7 (L)

%

25 – 40

Monosit

7.0

%

2–8

Hemoglobin Leukosit

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

90

mg/dL

<= 200

Ureum Darah

23.21

mg/dL

14.98 – 38.52

Kreatinin Darah

0.75

mg/dL

0.70 – 1.30

GDS

Kesimpulan Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari Jumat, 7 Desember 2018 dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Sdr. T, jenis kelamin pria, usia 24 tahun dan pada pasien tersebut didapatkan:  Perdarahan selaput otak (Subdural Hemorage) akibat trauma tumpul  1 buah luka memar pada kelopak mata (Hematom Periorbita) kanan akibat trauma tumpul  Perdarahan selaput bening mata (Subconjungtival Bleeding) kanan akibat trauma tumpul

Keadaan tersebut dapat menimbulkan halangan dalam menjalankan pekerjaan untuk sementara waktu.

thanks!