Laporan Jaga 6 Desember 2018: Ilmu Kedokteran Forensik Dan Medikolegal Rsud Margono Soekarjo November - Desember 2018

LAPORAN JAGA 6 Desember 2018 Oleh : Anisa Faqih 1710221041 Pembimbing : Dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp.KF, Msi.Med

Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Margono Soekarjo November - Desember 2018

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. A

Usia

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Rancabodo, Tasikmalaya

No. RM

: 02-07-78-76

Masuk IGD RSMS : 06 Desember 2018 (22.29 WIB)

KRONOLOGI Pasien rujukan dari RSUD dr. Soekarjo Tasikmalaya post tertabrak oleh sepeda motor saat pasien sedang menyebrangi jalan menggunakan sepeda motor pada tanggal 5 Desember 2018 sekitar pukul 10.00 WIB. Pasien menggunakan helm saat kejadian. Tidak ada yang tahu bagaimana posisi pasien terjatuh, pasien langsung tidak sadar setelah terjatuh dan dibawa ke PKM Cikole dan dilakukan tindakan penanganan kegawatdaruratan berupa jahit situasional dan pemberian cairan infus. Setelah dilakukan tindakan kegawatdaruratan pada pukul 13.00 WIB, pasien dirujuk ke RSUD Tasikmalaya dan masih dalam kondisi tidak sadar. Menurut orang sekitar yang melihat kejadian pasien sempat mengeluarkan keluar darah dari mulut, hidung dan telinga. Keluhan kejang disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • • • • •

Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Penyakit Jantung (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-) Riwayat Asma (-) Riwayat Penyakit Ginjal (-)

Surat Rujukan

Format

Isi

Kop Surat

√

√

Identitas Pasien

√

√

Anamnesis

√

√

Pemeriksaan Fisik

√

√

Pemeriksaan Penunjang

√

X

Diagnosis Sementara

√

√

Terapi

√

√

Vital Sign Terakhir

√

√

Peralatan yang Terpasang dan Waktu Pemasangan

X

X

Alasan Rujukan

√

X

Penutup

√

√

SURAT RUJUKAN

PRIMARY SURVEY • RSUD TASIKMALAYA 1. GCS: E2V3M4 2. TD: 130/60 mmHg 3. HR: 88 x/menit 4. RR: 28 x/menit 5. SpO2: 99% on Nasal Canule

• RSUD MARGONO SOEKARJO

1. 2. 3. 4. 5.

GCS: E1V1M3 TD: 150/70 mmHg HR: 100 x/menit

RR: 26 x/menit SpO2: 99% on NRM

PEMERIKSAAN FISIK * PRIMARY SURVEY *

A = Clear (+), Snoring (-), Gurgling (+), Neck Collar (+) B = pola napas regular, gerakan kedua hemitoraks simetris, jejas (-), krepitasi (-/-), sonor pada kedua lapang paru, SD vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

C = Akral hangat (+), Sianosis (-) D = GCS E1V1M3, pupil anisokor (5mm/2mm), refleks cahaya (+/+ menurun), bloody rhinorrhea (+/+), bloody otorrhea (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK * SECONDARY SURVEY * Status Generalis: 1. Kepala: Mesosefal 2. Mata: CA(-/-), RC (+/+menurun), pupil anisokor 5mm/2mm 3. Hidung: Bloody rhinorrhea (-/-) 4. Telinga: bloody otorrhea (-/-) 5. Leher: kaku kuduk (-) 6. Thoraks: simetris (+), retraksi (-)

PEMERIKSAAN FISIK * SECONDARY SURVEY * Status Generalis: 6. Pulmo: SD Vesikular (+/+), Rhonki (-), Wheezing (-) 7. Cor: S1>S2, Murmur (-), Gallop (-) 8. Abdomen: datar, jejas (-), bising usus (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-) 9. Ekstremitas atas: edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik 10. Ekstremitas bawah: edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik

Deskripsi Luka

Luka 1 Terdapat luka terbuka yang sudah dijahit dan tertutup perban elastis pada pergelangan tangan kanan sampai jari. Luka 2 Terdapat luka terbuka pada belakang lengan bawah kanan berbentuk oval, ukuran 5cmx2cm, batas bawah 20cm dari pergelangan tangan, batas atas 25cm dari pergelangan tangan, batas kanan 1,5 cm dari garis tengah lengan bawah, batas kiri 0,5cm dari garis tengah lengan bawah. Batas tidak jelas, tepi tidak rata, bagian tengah luka tampak basah berwarna kemerahan, bagian pinggir luka tampak kering berwarna kehitaman, kasar saat diraba. Sudut luka tumpul, dasar luka jaringan ikat Kesimpulan: 1. Luka robek yang sudah terjahit dan tertutup perban elastis akibat trauma tumpul 2. Luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka

Luka 3

Terdapat luka terbuka yang sudah dijahit sebanyak 5 jahitan, panjang luka 6 cm, batas bawah luka 1cm dari garis yang melewati kedua telinga, batas atas 7cm dari garis yang melewati kedua telinga. Batas tidak jelas, tepi tidak rata.

Kesimpulan: Luka robek yang sudah terjahit akibat trauma tumpul

HASIL LAB RSUD TASIKMALAYA 06/12/2018 PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

11,4

g/dL

11.2 – 17.2

19.000 (L)

U/L

3800 – 10600

Hematokrit

39 (L)

%

40 – 52

Trombosit

204000

/uL

150000 – 440000

0.3

%

0–1

Eosinofil

0.3 (L)

%

2–4

Neutrofil Batang

0.4 (L)

%

3–5

Neutrofil Segmen

76.3 (H)

%

50 – 70

Limfosit

15.7 (L)

%

25 – 40

Monosit

7.0

%

2–8

Hemoglobin Leukosit

Basofil

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

11 (L)

g/dL

11.2 – 17.2

15.000 (H)

U/L

3800 – 10600

Hematokrit

35 (L)

%

40 – 52

Eritrosit

4.2 (L)

106/uL

4.4 – 5.9

Trombosit

94.000

/uL

150000 – 440000

MCV

83.0

fL

80 – 100

MCH

28.7

pg/cell

26 – 34

MCHC

34.6

%

32 – 36

RDW

13.3

%

11.5 – 14.5

MPV

10.6

fL

9.4 – 12.4

Basofil

0.1

%

0–1

Eosinofil

0.0 (L)

%

2–4

Neutrofil Batang

0.6 (L)

%

3–5

Neutrofil Segmen

85 (H)

%

50 – 70

Limfosit

6 (L)

%

25 – 40

Monosit

8.2 (H)

%

2–8

Hemoglobin Leukosit

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

13.5 (H)

detik

9.9-17.3

APTT

26.1

detik

26.4-37.5

SGOT

54 (H)

U/L

15-37

SGPT

30

U/L

16-63

Ureum

15.63

Mg/dL

14.98-38.52

Creatinin

0.97

Mg/dL

0.7-1.3

Natrium

133

mEg/dL

134-146

Kalium

5 (H)

mEg/dL

3.5-4.5

Kalsium

7.7 (L)

mEq/dL

8.5-10

Klorida

98

mEq/dL

96 – 108

PT

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis

Tatalaksana

• O2 6 lpm NRM •SDH •IVFD NaCl 0.9% 20 tpm •ICH •Fraktur linier parietal dextra • Ceftriaxon 2x1 gr i.v • Rantin 2x1 amp i.v • Antrain 3x1 amp i.v • Tetagram 1 amp i.m • Manitol 250 cc lanjut 6x150 cc • Pasang DC, NGT, neck collar

KESIMPULAN Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari Kamis, 06 Desember 2018 dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Tn. A usia 57 tahun dan pada pasien tersebut terdapat :

1. 2. 3. 4. 5.

Luka robek yang sudah terjahit akibat trauma tumpul pada pergelangan tangan kanan Luka lecet akibat trauma tumpul pada lengan bawah kanan

Luka robek yang sudah terjahit akibat trauma tumpul pada kepala bagian belakang Patah tulang tengkorak kepala bagian samping kanan (fraktur liniar temporal dextra) Perdarahan di dalam selaput otak (intra cerebral hemoragic) bagian belakang (oksipital) akibat trauma tumpul dan perdarahan selaput otak (Subdural Hemorage) akibat trauma tumpul yang menimbulkan penurunan kesadaran

Keadaan tersebut di atas dapat menimbulkan bahaya maut

Terimakasih