N Sananes Tabac Et Grossesse

Tabac et grossesse Nicolas Sananès

2009

Introduction • • • •

Problème de santé publique Tabac = 60 000 décès / an en France 25 % des femmes fument Tabac en cause dans 51 % des décès chez les femmes < 70 ans • Coût social du tabac : 48 milliards d’euros en 2000 soit 3,05 % du PIB

Introduction • 37% des femmes enceintes fumaient avant leur grossesse • 19,5% des femmes enceintes fument Avant Pendant

1972 17% 10%

1981 27% 15%

1995 39% 25%

1998 2003 2005 48% 35,9% 37% 28% 21,8% 19,5%

Arrêt

41%

44%

36%

42%

39%

47%

Introduction • Information sur les risques liés au tabac : motivation souvent insuffisante pour sevrage • Grossesse = moment idéal pour arrêter – Risques fœtaux évitables – Disposition psychologique particulière

• Idéal pour le fœtus… et pour la santé de la mère !!!

Plan • Physiopathologie • Conséquences du tabac : – – – – – –

Fertilité Début de grossesse Grossesse Fœtus Accouchement et post-partum Nouveau-né

• Comorbidités

Monoxyde de carbone • Affinité du CO pour l’Hb 250 x O2 • Phénomène majoré chez le fœtus : – Plus d’affinité avec l’Hb fœtale – Détoxification fœtale plus lente

• Conséquences : – Hypoxie fœtale – RCIU, ARCF, +/- MFIU, HRP

• Dose et terme - dépendant

Monoxyde de carbone

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Nicotine • Chez la mère : – Libération de catécholamines – Vasoconstriction

• Chez le fœtus : – Tachycardie – RCF réduit – Voire Diminution des MAF

Physiopathologie • Nécroses du syncytiotrophoblaste • Effet mutagène, risque de cancer ? • Vasoconstriction, tachycardie • Altérations du myocarde et des cellules endothéliales chez la souris • Hypoxie

Tabagisme passif • Pas de fumée sans… tabagisme passif !

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Plan • Physiopathologie • Conséquences du tabac : – – – – – –

Fertilité Début de grossesse Grossesse Fœtus Accouchement et post-partum Nouveau-né

• Comorbidités

Fertilité • Allongement du délai de conception en cas de tabagisme masculin et/ou féminin – Altération des paramètres spermiologiques, dysfonction érectile – Diminution de la réserve ovarienne et altération de la fonction ciliaire tubaire

• Dose-dépendant, réversible

Fertilité - PMA • Diminution de plus de 40% des chances de réussite des PMA – Moins bonne réponse de la stimulation – Endomètre impropre à la nidation

• Dose-dépendant • Réversibilité non démontrée

Début de grossesse - GEU • • • • •

Altération de la fonction ciliaire tubaire Action anti-oestrogénique de la nicotine Risque relatif de GEU : 1,5 à 3,5 1/3 des GEU imputable au tabac Dose dépendant, partiellement réversible

Début de grossesse - FCS • • • •

Endomètre impropre à la nidation Hypoxie voire anoxie létale Risque relatif de FCS : 2 à 3 Dose dépendant, réversible

Grossesse - Placenta • Placenta praevia : – Hypertrophie placentaire compensatrice – Risque relatif de 2 à 3

• Hématome rétro-placentaire : – Altération de la vascularisation placentaire – Risque relatif de 1,5 – Dose-dépendant, réversible

Grossesse - Prématurité • Stimulation de la production de PG • Vaginoses et chorioamniotites • Risque relatif : – Accouchement prématuré : 2 – Rupture prématuré des membranes : 2 à 3

• Dose-dépendant, reversible

Grossesse - Mère • HTA gravidique : – Facteur protecteur du tabac ? – … mais complications plus importantes !

• Augmentation du diabète gestationnel

Fœtus - Vitalité • • • •

Hypoxie et acidémie du CO Vasoconstriction de la nicotine Diminution des MAF 1h après cigarette RCF tachycarde, moins oscillant et moins réactif • Risque relatif d’ARCF pdt le travail : 2,5 à 4 • Dose dépendant

Fœtus - RCIU / Hypotrophie • • • • •

Hypoxie tissulaire chronique Poids de naissance : - 350 à - 690 g Diminution significative de la taille : - 1 cm Diminution significative du PC : - 0,3 cm Dose dépendant

Fœtus - MFIU • • • • •

Hypoxie du CO Vasoconstriction de la nicotine Risque relatif de 2 10% des MFIU attribuables au tabac Dose-dépendant

Fœtus - Malformations • • • •

Controversé Rôle du cadmium inhibiteur du Zinc Taux global non augmenté Malformations spécifiques plus nombreuses ? – Risque relatif de fentes : 1,3 – Risque relatif de craniosténoses : 2 – Gastroschisis ? Pieds-bots ?

Accouchement et post-partum • Augmentation du taux de césariennes ? • Fréquence accrue : – Hémorragies de la délivrance – Délivrances artificielles

• Attention au Nalador • Attention au bronchospasme en cas d’AG • Risques thrombo-emboliques

Nouveau-né • Augmentation du risque d’HIV et d’IMOC (hypotrophie + prématurité) • Troubles cognitifs, comportementaux, hyperactivité • Asthme, rhinopharyngite, bronchiolite • Mort subite du nourrisson : – Toxicité de la nicotine sur les centres cérébraux respiratoires – Risque relatif de mort subite : 2-3

Plan • Physiopathologie • Conséquences du tabac : – – – – – –

Fertilité Début de grossesse Grossesse Fœtus Accouchement et post-partum Nouveau-né

• Comorbidités

Comorbidités - Coaddictions • Filles de 18 ans : – 34% fument tous les jours et 7% des joints – 10% de polyconsommation de cigarettes et alcool et/ou cannabis

• Femmes enceintes : – 0,6% : 14 unités d’alcool / semaine – 2,9% : 5 unités d’alcool / semaine

Comorbidités - Facteurs favorisants • • • • • • •

Entourage tabagique Consommation élevée et ancienne Grossesse non souhaitée, ATCD d’IVG Femme seule ou instabilité du couple Difficultés psychoaffectives Bas niveau socio-économique Adolescence, multiparité

Comorbidités - Effets buccodentaires • Gingivites et parodontites : – Risque relatif de 2 à 7 – Augmentation du risque de RCIU et de MAP

• Consultation chez dentiste au moindre doute

Conclusion • Est-ce que vous fumez ? • La plupart des effets sont dose-dépendants… mais pas de dose seuil !!! • Tabac plutôt plus délétère en fin qu’en début de grossesse (CO) • Tabac dangereux aussi dans le post-partum • Prendre en compte les comorbidités • Patiente dans son ensemble

Merci de votre attention

Références • M. Delcroix, C. Gomez, P. Marquis, J. Guibert. Tabac, fertilité et grossesse. EMC 2007; 5-048-M-30. • J-C. Colau, M. Delcroix, J. Guibert, C. Rougaignon. Tabac et grossesse. EMC 2000; 5-048-M-30. • Conférence de consensus « grossesse et tabac ». 2004.