Tabac Grossessse

TABAC et GROSSESSE

GEN 10 mai 2007

– 17% à 25%des femmes fument pendant leur grossesse

– 125 000 à 200000 foetus /an exposés aux effets nocifs du tabac.

Principaux constituants du tabac
+ 4 000 substances différentes Combustion
Fumée

Phase particulaire 10 %

Phase gazeuse 90%

Goudrons

Azote

Nicotine

Monoxyde de carbone

Benzopyrènes,

Benzène

Phénols

Toluène

Alcools

Thiocyanates

Cadmium

Ac cyanhydrique

Tabac et grossesse Cotinine PGE2 vasoconstriction

Nécrose

vasodilatation

PLACENTA Ischémie

MERE

hémorragique vasodilatation

vasoconstriction

acétylcholine

Cadmium

Nicotine

Zinc

hypoxie CO / HbCO

FOETUS

cytochrome P450

Métylcholantrène

vitamine B12

Acide cyanhydrique / Thiocyanates

Conséquences foetales
Principaux constituants du tabac passent la barrière placentaire Pour 20 cigarettes / jour : Carboxyhémoglobine maternelle entre 5 et 15%

Carboxyhémoglobine fœtale : X 1,8
Hypoxie

• Nicotine – Cotinine = 80% produit dégradation de la nicotine – Présente dans le sang, les urines, la salive, lait, cheveux, liquide amniotique

Fœtus : taux = 30 à 45% des taux de la mère

Nicotine • Se fixe sur récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine - Système nerveux : jonction neuro musculaire, système nerveux sympathique et para sympathique, cortex - Poumon - Endothélium vasculaire…


Nombreux effets sur le foetus

Tabac et grossesse Mère

Grossesse

Foetus

 HTAG

 Placenta praevia

Risque tératogène

 Prééclampsie

 HRP

Défaut de croissance

 Pb buccodentaires

 Accouchement prématuré

 pb cicatrisation

 Rupture prématurée des membranes

Effets cardiovasculaires

Effets respiratoires

 vergetures Effets sur SNC…

Métrorragies  Métrorragies, Dose dépendant

Placenta praevia X

2à3

  Surface placentaire secondaire à l’hypoxie

HRP  X 1,5 Secondaire à des nécroses déciduales ischémiques précoces des troubles rhéologiques

Prématurité  Accouchement prématuré, dose dépendant
RR d’accouchement prématuré X 2
Dose dépendant : < 20 cigarettes par jour :  20 % accouchements < 38 SA > 20 cigarettes par jour  de plus de 50 %.


Disparition du risque si arrêt du tabac avant la conception
Diminution du risque si arrêt de l’intoxication tabagique dans le premier trimestre de la grossesse.

Prématurité
Mécanismes ?  Placenta praevia  Platelet Activating Factor circulant : effet comparable à celui des cytokines et des endotoxines  chorio-amniotites  RPM avant 34 SA : x 3

Effet tératogène • Taux global de malformations identique •  certaines malformations spécifiques ? plus nombreuses chez les enfants de femmes fumeuses – – – –

fentes labio palatines (RR : 1,16-2,3), laparoschisis (RR : 1,37-2), Craniosténoses (RR : 1,4-1,7), Malformations réductionelles de membres (RR : 1,26-2)

• Surtout si consommation > 20 cigarettes / jour

Défaut de croissance • Poids de naissance moyen plus faible – 200 grammes de moins que les enfants nés de non fumeuses

• Dose et durée d’exposition dépendant
Risque accru de retard de croissance intrautérin

Défaut de croissance – le poids – la taille, – le périmètre thoracique – le périmètre crânien et le BIP (dès 22 SA)

Défaut de croissance et consommation Consommation/ Jour Tabagisme passif Tabagisme

Défaut de croissance 100 g 150 à 300 g

Une cigarette

10 à 20 g

< 5 cigarettes

100 g

> 20 cigarettes

458 g

E F F E T D O S E

RCIU et durée d’exposition • Etude américaine sur une cohorte de 11177 femmes enceintes
RCIU    

17,7 % si tabagisme pendant toute la grossesse 15,4 % si tabagisme pendant les 2è et 3ème trimestre 7,2 % si tabagisme pendant le 1er trimestre 8,5 % chez les non fumeuses

Mort foetale

• Risque de mort fœtale multiplié par 3 • MFIU tardives : 11 % imputables au tabac en raison des complications placentaires et du RCIU

Mécanismes ?

Mère 

Foetus

HTAG

 prééclampsie

 RCIU

Placenta  HRP

Effet paradoxal ++++

ERASME

• 4547 patientes primipares dont 1145 dans le bras Doppler utérin 

27 % de patientes fumeuses



8.5 cig/jour ± 5.5 [1-40]

44.4% : ≥ 10 cig/jour et 8.7 % : ≥ 20 cig/jour 

ERASME • Complications vasculaires de la grossesse :  prééclampsie : 2.6 % vs 0.6 %, p=0.04  HTA gravidique : 8.9 % vs 5.5 %, p=0.06  enfant PPAG ≤ 10ème p : 7.6 % vs 14.8 %, p<0.001

Corrélées de façon SIGNIFICATIVE à des anomalies du Doppler utérin

DOPPLER UTERIN et TABAC • Doppler utérin pathologique Tabagisme Anomalies du Doppler utérin

Non (n=835)

Oui (n=310)

p

IR ≥ 0.61

13.7 (113)

15.8 (46)

0.57

Notch

16.2 (135)

20.0 (62)

0.13

IR ≥ 0.61 ou Notch

21.3 (178)

24.2 (75)

0.30

AUCUNE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE entre les femmes fumeuses et les non fumeuses

Placenta et Tabac •  placenta calcifié

Proportion de femmes avec un Placenta Grannum de grade 0-2 en relation avec le statut de fumeuse.

TABAC et PLACENTA • N = 192 patientes présentant une prééclampsie • 18% de patientes tabagiques • Plus de 80 % de RCIU – RCIU plus fréquent en cas de tabagisme 91,4% vs 76,1% (p<0.05) • Dopplers utérins identiques

TABAC et PLACENTA  Infarctus placentaires 85,7 % vs 67,50 % (p<0.05)

 Taille des infarctus 1,9 cm vs 0.9 cm (p<0.05)

 Surface infarcie 17,8% vs 9,4% (p<0.05) Non lié au nombre de cigarettes / j

Thrombose artérielle des VX  consommation de cigarettes 19 vs 11cig/j (p<0.05)

RCIU : Mécanismes ? Multifactoriel – Diminution chronique du débit sanguin intervilleux placentaire et lésions placentaires – Hypoxie fœtale chronique par la formation de carboxyhémoglobine – Effet toxique du cadmium capteur de Zinc nécessaire à la croissance cellulaire – Pas d’effet sur les artères utérines

Effets Cardiovasculaires  Variabilité du rythme cardiaque fœtal  Débit cardiaque et la fréquence cardiaque.


Sous la dépendance de la nicotine
A partir de 20 cigarettes / j

Effet sur la Circulation pulmonaire Tabac

0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 0,45 0,4

Vasoconstriction pulmonaire

-3 0 -2 0 -1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 11 0 12 0 13 0 14 0

Tabac

Temps (min)

Evolution des RVP sous oxygénothérapie maternelle

Altération de la réactivité à l’oxygène

0,9 0,8 0,7 0,6 RVP

RVP

Evolution des résistances vasculaires pulmonaires fœtales (RVP) sous tabagisme maternel

0,5

oxygénothérapie seule

0,4

oxygénothérapie après tabagisme

0,3 0,2 0,1


Effet à long terme ?

O2

0 0

10

20

30

40

50

60

te mps (min)

Etude expérimentale chez le fœtus d’agneau

Effets Sur le poumon 1. Modifications morphologiques    

2.

Hypoplasie pulmonaire Anomalie architecture des alvéoles Augmentation collagène Diminution élastine

Modifications fonctionnelles  Fréquence du rythme respiratoire fœtal  Compliance Hyperréactivité  Résistance voies aériennes


Conséquences à long terme de l’exposition durant la vie fœtale
Sous la dépendance de la nicotine

Effets sur le SNC Modifications structurelles : formation, différenciation, apoptose des neurones

Altération de la neurorégulation Augmentation libération sérotonine, NO, dopamine, noradrénaline… Contrôle respiration Réponse hypoxie Alimentation Réponse au stress Trouble du comportement, attention…

Conséquences à long terme de l’exposition durant la vie fœtale Sous la dépendance de la nicotine

Tabac et Grossesse Nombreux effets toxiques du tabac

Effets à court terme Effets à long terme

Incitation forte à l’arrêt du tabac Place des substituts nicotiniques ?