Mr 19-3-2019 Abses Hepar.pptx

MORNING REPORT 19 MARET 2019

Mirna Nastiti Louqi Machfud 201810401011026

Pembimbing : dr Yuswar Nurullah, Sp.B

SMF BEDAH RS BHAYANGKARA KEDIRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2019

1.

IDENTITAS



Nama

: Tn. Suyono



No. RM

:



Umur

: 53 tahun



Jenis Kelamin

: Laki-laki



Alamat

: Jati Tarokan, Kediri



Agama

: Islam



Suku

: Jawa



Pendidikan

: SMA



Pekerjaan

: Wiraswasta (Toko Sembako)



Tanggal Pemeriksaan

: 18 Februari 2019

2

-

ANAMNESIS  Keluhan Utama  nyeri ulu hati  Riwayat Penyakit Sekarang (RPS): Pasien datang ke IGD tgl 15 Maret 2019 pukul 15.15 dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 5 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul terasa seperti ditusuk-tusuk. Rasa sakit akan bertambah bila penderita batuk. Batuk tidak berdahak (+) sejak 4 hari yang lalu, sesak (+), mual (-), muntah (-),

demam (-), riwayat demam (-), menggigil (-), perut kembung (-), penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (-), lemah (-), sakit kepala (-), pusing (-), nyeri dada (-). BAB normal, kuning kecoklatan, 5 hari yang lalu BAB encer dengan lendir (+) sebanyak 3 kali . BAK lancar, warna kuning pekat. 3

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): nyeri perut berulang (-), infeksi hepatitis virus (-)  Riwayat Penyakit Keluarga (RPK): Kakak kandung kolelithiasis  Riwayat Sosial (RS) : Sehari-hari pasien bekerja di toko miliknya. Pasien jarang mengkonsumsi

makanan berlemak seperti gorengan, sehari-hari pasien makan sayur, pasien makan sayur bersantan seminggu sekali. Pasien perokok aktif, satu hari menghabiskan 15-20 batang rokok. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.

3. Pemeriksaan fisik

5

Status General Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: E4V5M6

Tanda vital  Tekanan darah

: 120/80 mmHg

 Nadi

: 103x/ menit

 Respirasi

: 24x/ menit

 Suhu aksila

: 36,20C 6

Kepala dan leher :A/I/C/D  -/+/-/Thorax :  I : normothorax, simetris kanan=kiri  P : NT (-), vocal fremitus kanan=kiri  P : sonor kanan = kiri  A : vesikuler, Rh -/- Wh-/Jantung :  I : IC tidak tampak  P : IC tidak teraba  P : pekak, batas jantung kesan normal  A : BJ I/II murni, regular, bising (-) Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) : Abdomen I : datar, ikut gerak napas A : bising usus (+) kesan normal P : Hepar teraba 3 cm dibawah arcus costa, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi reguler, sudut tajam, nyeri tekan (-). Lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), P : timpani (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: GDA : 131 WBC : 22.700 Hb : 11,9 gr/dl PLT : 505 x 10^3 LED : 38 mm/jam PT: 12,2 C 10,0 APTT 37,8 c 26,7 Alkali P : 0,91 Bilirubin Total: 0,59 Bilirubin direk: 0,32 SGOT: 24 SGPT : 26 USG Abdomen Total: • Abses hepar multiple • Efusi pleura kanan • Cholelithiasis ukuran 5,5mm

4. Diagnosis

10

Diagnosis - Abses hepar multiple ec Kolelithiasis

DD - Kolesistitis akut - Hepatoma

5. Planning Terapi : Non medikamentosa : - MRS - Diet rendah lemak Medikamentosa : - Infus RL 20 tpm - Injeksi Scopamin 2x1 ampul prn - Injeksi Ranitidin 2x1 ampul - Sucralfat syr 3x1 Cth - Cotrimoxazol 2x2 tablet

Monitoring - Keluhan pasien (nyeri ulu hati) - Tanda vital

TERIMA KASIH