Morning Report

MORNING REPORT

IDENTITAS • • • • • • •

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama No RM

: Ny. S : 42 tahun : Wanita : Jl. Raya kebonsari 17B, Sukun : Swasta : Islam : 306468

ANAMNESA  Keluhan utama : sesak napas  Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas yang dirasakan selama 1 minggu sebelum MRS, dan memberat sejak 7 jam sebelum MRS. Keluhan sesak napas semakin memberat saat pasien berjalan beberapa langkah, dan membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluh batuk ± selama 2 hari sebelum MRS, tidak disertai dahak. Nyeri dada tidak ada. Dada berdebar-debar tidak ada. Keringat dingin pada malam hari tidak ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Demam tidak ada. Nyeri kepala tidak ada. Nyeri perut tidak ada. Pasien mengatakan jika kedua kaki bengkak selama 2 minggu sebelum MRS. BAK sedikit berkurang. BAB lancar. Nafsu makan menurun. Aktivitas tidur terganggu.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+) Riwayat penyakit kencing manis (-) Riwayat penyakit jantung (+) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-) Riwayat penyakit kencing manis (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat asma (-)

Riwayat pengobatan : candesartan, bisprolol dan hitroz

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum • Kesadaran • GCS

: Lemah : Compos Mentis : Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6

• Vital Sign : Tensi Nadi RR Suhu

: 130/80mmHg : 83x/menit (regular, kuat angkat) : 24x/menit : 36 C (axilla)

• Saturasi oksigen

: 98%

Kepala / leher : Bentuk : oval Warna rambut : hitam

Mata Pupil : isokor Reflek cahaya : + / + Kongjungtiva anemis : +/+ Sklera Ikterik :Edema palpebra: +/+

Telinga Pendengaran

: DBN

Hidung Epistaksis (-)

Mulut Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-) Lidah kotor (-)

Leher Deviasi trakea (-) JVP tidak meningkat Pembesaran KGB (-) Massa (-)

PARU

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Inspeksi Bentuk Gerak nafas Massa Otot nafas bantuan Retraksi ICS

simetris simetris -

simetris simetris -

simetris Simetris -

simetris simetris -

Palpasi Gerak nafas Fraktur ICS Stem fremitus

simetris simetris

simetris simetris

simetris simetris

simetris simetris

Sonor

sonor

sonor

sonor

vesikuler rhonki

vesikuler rhonki

vesikuler rhonki

vesikuler rhonki

Perkusi Auskultasi Suara nafas Suara tambahan

Jantung •Inspeksi – Ictus cordis tidak tampak •Palpasi – Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum di ICS 5 MCL S •Perkusi – Batas atas : ICS II – Batas kiri : ICS V mid clavicula line S – Batas kanan : Mid sternum •Auskultasi – Suara jantung S1 S2 tunggal reguler – Murmur (-) – Gallop (-)

Abdomen •Inspeksi – Bentuk cembung – Umbilicus menonjol – Ascites (+) •Auskultasi – BU (+) 8x/menit

•Palpasi – Dinding perut supel – Hepar tidak teraba – Lien tidak teraba – Nyeri tekan (-)

Perkusi  Meteorismus (-)  Shifting dullness (-)

Ekstremitas

Atas

Bawah

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Edema

-

-

+

+

Akral dingin

-

-

-

-

Laboratorium ( tanggal 1 April 2018 ) Parameter

Hasil

Nilai rujukan

Hemtologi  Hemoglobin  Leukosit  Trombosit  PCV

3,8 8.610 173.000 11,5

( L:14,4-17,5) / (P:12,0-15,3 g/dl ) ( 4 – 10 ribu / cmm ) ( 150 - 450 ribu ) ( 40-50 % )

 Ureum  Kreatinin

379 22,05

( 15 - 45 mg/dl ) ( 0,7-1,4 mg/dl )

 Natrium  Kalium  Chlorida

131,8 4,58 101,4

( 136 - 155 mmol /L ) ( 3,60 - 5,50 mmol/L ) ( 98 – 107 mmol/L )

Penghitungan LFG • RUMUS

GFR = (14O-42)x 50 x 0.85 = 2.62 CKD stage V 72x22,05

12

Foto Thorax

CTR : 72.2% Kesimpulan : Cardiomegali 4 cm 9 cm 18 cm

Problem Clue List Problem List 1. Wanita 42 tahun 2. Sesak napas 3. Batuk kering 4.

Kaki bengkak

5. Tekanan darah 130/80 mmHg 6. RR 24x/menit 7. Kongjungtiva anemis :+/+ 8. Edema palpebra :+/+ 9. Pulmo : rhonki+/+ 10. Cor : cardiomegali 11. Hb : 3,8 g/dl 12. Pcv: 11.5 % 13. Ureum: 373.9 mg/dl 14. Kreatinin: 22.05 mg/dl

Diagnosa Kerja

Planning Diagnosa

Planning Terapi

 1. CKD 1.1 1. Darah stage V Glomerulone Lengkap  (1,2,4,5,8,1 fritis kronis 2. GDP 3,14) 3. GD 2jam PP 1. 2. CHF (1,5,10)

2.1 Cor Renal Syndrome

3. Anemia (1,2,6,11,1 2)

3.1 defisiensi eritopoeitin

4. Infiltrat pada parahiller (1,2,3,6,9)

4.1 Pneumonia

Planning Planning Monitoring edukasi

Bedrest 1. KU dan 1. Menjelask TTV an pada Transfusi pasien PRC 1 2. HB tentang labu/hari 3. Faal ginjal penyakit Inj. yang Furosemi dideritanya de 2-0-2 2. Po : Asam folat 3x1 tab 3. O2 nasal 2 lpm