Monitoring Pemahaman Etika Batuk.docx

SURVEI PEMAHAMAN ETIKA BATUK

NO

KEGIATAN

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Nama:

Nama:

Nama:

Ya 1

Tutup hidung dan mulut dengan menggunakan tissue/sapu tangan atau lengan bagian dalam

2

Segera buang tisu yang sudah dipakai kedalam tempat sampah

3

Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol

4

Gunakan masker

Petunjuk Pengisian : Mengetahui, 1. Worksheet ini diisi oleh IPCN saat melakukan surveI lapangan 2. Kolom nama diisi sesuai nama petugas yang disurveI 3. Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat surveI

Tdk Ya Tdk

Ya

Tgl:

Td k

Nama: Ya

IPCN

(…………………………… )

Tdk