Malnutrition Inflammation Score Rasyida.docx

MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS) INSTALASI HEMODIALISA

No RM : Nama : Tgl Lahir :

Di isi oleh perawat Tanggal : ……………………….. Jam : ……………….. WIB Diagnosa medis : ...................................... e.c ................................................................. ........... NO KOMPONEN MIS SCORE 0 1 2 A. Riwayat Medis 1 Perubahan berat badan kering di < 0,5 kg 0,5 – 1 kg ≥ 1 kg tapi < akhir dialysis (perubahan secara 5% keseluruhan pada 3-6 bulan terakhir 2 Asupan diit Nafsu makan asupan diit Berkurangnya baik, asupan padat sub asupan makan tidak menurun optimal padat dan cair 3 Gejala Gastrointestinal Tidak ada Gejala ringan Kadang gejala, nafsu nafsu makan muntah atau makan baik buruk atau gejala GI kadang mual sedang 4 Kapasitas fungsional (hubungan Kapasitas Kadang sulit Sulit nutrisi dengan gangguan fungsional melakukan melakukan fungsional) normal, merasa aktifitas dasar aktifitas sehat atau sering mandiri merasa lelah 5

Komorbitas, termasuk lama (tahun) dialysis

B. Pemeriksaan fisik 6 Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada) 7 Tanda kehilangan masa otot (kening, clavikula, scapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseous) C. Ukuran tubuh 8 Index masa tubuh (kg/m2) D. Parameter Laboratorium

9 10

( L / P*)

3 ≥ 5%

Starvasi karena diit cair pun tidak masuk Sering diare atau muntah atau anoreksia berat Bed/ chairridden atau aktifitas fisik minimal sampai tidak ada Setiap komorbidit as berat, multiple )2 or more MMC*)

Tanpa komorbiditas dalam dialysis selama 1 tahun terakhir

Komorbiditas ringan, dalam dialysis 1-4 tahun (excluding MMC*)

Komorbiditas sedang, dalam dialysis > 4 tahun (including one MMC*)

Tidak ada perubahan

Ringan

Sedang

Berat

Tidak ada perubahan

Ringan

Sedang

Berat

≥ 20

18-19,9

16-17,99

< 16

Albumin serum (g/dl) ≥4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0 TIBC (Total Iron-Binding ≥ 250 200-249 150-199 < 150 Capacit Serum)mg/dl** Jumlah Total = *MMC (Major Comorbid Condition) include CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD major neurogical sequel. And metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy. ** Suggested equivalent increment for serum transferrin are : > 200 (0), 170-199(1), 140-169(2), and < 140 mg/dl (3) Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6 lihat klinis pasien dan kesimpulan diambil seobjektif mungkin