Lp Syok Hipovolemik.docx

LAPORAN PENDAHULUAN SYOK HIPOVOLEMIK

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 1 MULYANA ANWAR ANDRYANA AGREVITA NURUL AWALIAH RESKY AULIYAH INSANI B ROHIMIN MUH IKRAM

KEPERAWATAN A

SEMESTER 6

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR TAHUN 2019/2020

BAB I KONSEP MEDIS A. Definisi Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Bahaya syok adalah tidak adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan. Jaringan akan kekurangan oksigen dan bisa cedera. syok hipovolemik merupakan suatu keadaan dimana volume cairan tidak adekuat didalam pembuluh darah. akibat perfusi jaringan. Syok hipovolemik terjadi apabila ada defisit volume darah ≥15%, sehingga menimbulkan ketidakcukupan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dan penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. Berkurangnya volume intravaskular dapat diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh secara akut atau kronik, misalnya karena oligemia, hemoragi, atau kebakaran. Syok hipovolemik merupakan tipe syok yang paling umum ditandai dengan penurunan volume intravascular. Cairan tubuh terkandung dalam kompartemen intraselular dan ekstraseluler. Cairan intra seluler menempati hampir 2/3 dari air tubuh total sedangkan cairan tubuh ekstraseluler ditemukan dalam salah satu kompartemen intravascular dan intersisial. Volume

cairan

interstitial

adalah

kira-kira

3-4x

dari

cairan

intravascular.

Syok hipovolemik terjadi jika penurunan volume intavaskuler 15% sampai 25%. Tahap Syok Hipovolemik 1 Tahap I : a. terjadi bika kehilangan darah 0-10% (kira-kira 500ml) b. Terjadi kompensasi dimana biasanya Cardiak output dan tekanan darah masih dapat Dipertahankan 2. Tahap II: a. terjadi apabila kehilanagan darah 15-20% b. tekanan darah turun, PO2 turun, takikardi, takipneu, diaforetik, gelisah, pucat. 3. Tahap III a. bila terjadi kehilengan darah lebih dari 25% b. terjadi penurunan : tekanan darah, Cardiak output,PO2, perfusi jaringan secara cepat c. terjadi iskemik pada organ

d. terjadi ekstravasasi cairan B. Klasifikasi 1. Kehilangan cairan Akibat diare, muntah-muntah atau luka bakar, bisa berakibat dehidrasi. Derajat dehidrasi: Tanda klinis

Ringan

Sedang

Berat

Defisit

3-5%

6-8%

Hemodinamik

Takikardi, nadi Takikardi, nadi sangat Takikardi, lemah

>10%

lemah, volume kolaps, tak teraba, akral hipotensi ortostatik

Jaringan

Lidah

nadi

dingin, sianosis

kering, Lidah keriput, turgor Atonia,

turgor turun

kurang

buruk

Urine

pekat

Jumlah turun

oliguria

SSP

mengantuk

apatis

coma

turgor

2. Perdarahan Syok yang diakibatkan oleh perdarahan dapat dibagai dalam beberapa kelas: Variabel

Kelas I

Sistolik (mmHg)

>110

Nadi (x/mnt) Napas (x/mnt) Mental Kehilangan darah

<100 16 Anxious <750 ml <15%

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

>100

>90

<90

>100 16-20 Agitated 750-1500 ml 15-30%

>120 21-26 Confused 1500-2000 ml 30-40%

>140 >26 Lethargic >2000 ml >40%

C. Etiologi Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akaibat berkurangnya volume plasma di intravaskuler. Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat (hemoragik), trauma yang menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke ruang tubuh non fungsional, dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti luka bakar dan diare berat. Kasus-kasus syok hipovolemik yang paling sering ditemukan disebabkan olehperdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik. Perdarahan hebat dapat

disebabkan oleh berbagai trauma hebat pada organ-organ tubuh atau fraktur yang yang disertai dengan luka ataupun luka langsung pada pembuluh arteri utama. 1. Absolut a. kehilangan darah dan seluruh komponennya 1) trauma 2) pembedahan 3) perdarahan gastrointestinal b. kehilangan plasma 1) luka bakar 2) lesi luas c. kehilangan cairantubuh lain 1) muntah hebat 2) diare berat 3) diuresis massive 2. Relatif a. kehilangan integritas pembuluh darah 1) Ruptur limpa 2) Fraktur tulang panjang Atau pelvis 3) Pankreatitis hemoragi 4) Hemothorax / hemoperitoneum 5) Diseksi arteri b. peningkatan permeabilitas 1) membran kapiler 2) sepsis 3) anaphylaxis 4) luka bakar c. penurunan tekanan osmotik koloid 1) pengeluaran sodium hebat 2) hypopituitarism 3) cirrhosis 4) obstruksi intestina

D. Patofisiologi Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energi. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressure/MAP) jatuh hingga ≤ 60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel di semua organ akan terganggu. Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal. E. Manifestasi Klinis Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi. Pasian muda dapat dengan

mudah

mengkompensasi

kehilangan

cairan

dengan

jumlah

sedang

vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat. (Toni Ashadi, 2006). Apabila syok talah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah: 1. Kilit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.

2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke homeostasis penting untuk hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan. 3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg. 4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam. Klasifikasi perdarahan berdasarkan persentase volume darah yang hilang: a. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) a) Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal. b) Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan frekuensi pernapasan. c) Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10% b. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%) a) Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas ringan b) Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar katekolamin, yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik. c. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) a) Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, oligouria, dan perubahan status mental yang signifikan, seperti kebingungan atau agitasi. b) Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40% adalah jumlah kehilangan darah yang paling kecil yang menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik.

c) Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. d. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40% a) Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat. b) Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat. . F. Pemeriksaan Penunjang 1. Sel Darahh Putih : Ht mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leukopenia ( penurunan

SDP ) terjadi sebelumnya, dikuti oleh

pengulangan leukositosis ( 15.000 – 30.000 ) dengan peningkatan pita ( berpiondah ke kiri ) yang mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar. 2. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal. 3. Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan ( trombositopenia ) dapat terjadi karena agregasi trombosit. PT/PTT mungkin memanjang mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati / sirkulasi toksin / status syok. 4. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok. 5. Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis dan glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan selulaer dalam metabolisme. 6. BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi , ketidakseimbangan / gagalan hati. 7. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya dalam tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi karena kegagalan mekanismekompensasi. 8. Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan SDM. 9. Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan udara bebas didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi abdomen / organ pelvis. 10. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan disritmia yang menyerupai infark miokard.

G. Manajemen dan Terapi Ketika mendapati seseorang yang menunjukan gejala gejela hipovolemik maka yang pertama harua dilakukan adalah mencari bantuan medis,sembari menunggu bantuan medis datang Berikan pertolongan pertama pada penderita hipovolemia, perlu digaris bawahi bahwa penangan pertama yang tepat pada penderita hipovolemia sangat dibutuhkan karena dapat menghindari kematian pada penderita. Berikut hal hal atau langkah langkah untuk memberi pertolongan pertama pada penderita : 1.

Jangan memberi cairan apapun pada mulut penderita contoh memberi minum

2. Periksa ABC (airway, breathing, circulation) 3. Buat pasien merasa nyaman dan hangat, hal ini dilakulan agar mencegah hipotermia pada pasien 4.

Bila ditemukan adanya cedera pada kepala, leher atau punggung jangan memindahkan posisinya

5. Apabila tampak adanya perdarahan eksternal maka segera lakukan penekanan pada lokasi perdarahan dengan menggunakan kain atau handuk, hal ini dilakukan untuk meminimalisir volume darah yang terbuang. Jika dirasa perlu kain atau handuk dapat diikatkan 6. Jika ditemukan benda tajam masih menancap pada tubuh penderita jangan dicabut hal ini ditakutkan akan menyebabkan perdarahan hebat 7. Beri sanggaan pada kaki 45° atau setinggi 30 cm untuk meningkatkan peredaran darah. Saat akan dipindahkan ke dalam ambulans usahakan posisi kaki tetap sama 8. Jika adanya cedera pada kepala atau leher saat akana dinaikan menuju ambulan berulah penyangga khusus terlebih dahulu. H. Field Care Saat bantuan medis datang dan penderita dibawa menggunakn ambulan, berikan oxygen pada pasien untuk mempertahankan suplai oksigen ke jaringan. Terapi cairan intravena biasanya dilakukan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang, namun cairan intravena tidak dapat mengangkut darah sehingga tetap disarankan untuk segera mendapatkan transfusi darah. Selain pemberian cairan intravena sering pula dilakukan metode permissive hypotension metode ini diutamakan bagi penderita trauma atau yang lebih dikenal sebagai terapi cairan restriktif, metode ini digunakan agar tekanan darah sistolik

meningkattanpa mencapai tekanan darah normal dengan tujuan pencegahan terlarutnya faktor pembekuan secara berlebih.

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Aktifitas Gejala

: Malaise

2. Sirkulasi Tanda : a. Tekanan darah normal/ sedikit dibawah normal (selama hasil curah jantung tetap meningkat ). b. Denyut perifer kuat, cepat ( perifer hiperdinamik ): lemah/lembut/mudah hilang, takikardi ekstrem ( syok ). c. Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 dapat mengakibatkan disfungsi miokard, efek dari asidosis/ketidak seimbangan elektrolit. d. Kulit hangat, kering, bercahaya ( vasodilatasi ), pucat,lembab,burik ( vasokontriksi ). 3. Eliminasi Gejala

: Diare

4. Makanan/Cairan Gejala

: Anoreksia, Mual, Muntah.

Tanda

: Penurunan haluaran, konsentrasi urine, perkembangan

ke arah

oliguri,anuria. 5. Nyeri/Kenyamanan Gejala

: Kejang abdominal,lakalisasi rasa sakit/ketidak nyamanan urtikaria,pruritus.

6. Pernapasan Tanda

: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan,penggunaan kortikosteroid, infeksi baru, penyakit viral.

Suhu

: umumnya meningkat ( 37,9 ° C atau lebih ) tetapi mungkin normal pada lansia atau mengganggu pasien, kadang subnormal. Luka yang sulit / lama sembuh, drainase purulen,lokalisasi eritema. Ruam eritema macular.

B. Diagnosa Keperawatan 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kegagalan dalam mekanisme pengaturan. 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung

C. Intervensi Keperawatan No 1

Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC: NIC :  Fluid balance Fluid management  Hydration  Timbang popok/pembalut jika  Nutritional Status : Food and diperlukan Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output Kriteria Hasil : yang akurat  Mempertahankan urine output  Monitor status hidrasi ( kelembaban sesuai dengan usia dan BB, BJ membran mukosa, nadi adekuat, urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik ), jika  Tekanan darah, nadi, suhu diperlukan tubuh dalam batas normal  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan  Tidak ada tanda tanda retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas dehidrasi, Elastisitas turgor urin ) kulit baik, membran mukosa  Monitor vital sign lembab, tidak ada rasa haus  Monitor masukan makanan / cairan dan yang berlebihan hitung intake kalori harian  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan  Berikan diuretik sesuai interuksi  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu

    2

Penurunan kardiak output

NOC: Setelah dilakukan intervensi keperawatan pada klien selama 5x24 jam - Klien dapat memiliki pompa jantung efektif, - status sirkulasi, perfusi jaringan & status tanda vital yang normal. Kriteria Hasil: - menunjukkan kardiak output adekuat yang ditunjukkan dg TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri - bebas dari efek samping obat yang digunakan

pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Cardiac care: akut - Evaluasi adanya nyeri dada - Auskultasi suara jantung - Evaluasi adanya krackels - Monitor status neurology - Monitor intake/output, urine output - Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat Cirkulatory care; - evaluasi nadi dan edema perifer - monitor kulit dan ekstrimitas - monitor tanda-tanda vital - pindah posisi klien setiap 2 jam jika diperlukan - ajarkan ROM selama bedrest - monitor pemenuhan cairan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA SYOK HIPOVOLEMIK

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 1 MULYANA ANWAR ANDRYANA AGREVITA NURUL AWALIAH RESKY AULIYAH INSANI B ROHIMIN MUH IKRAM

KEPERAWATAN A

SEMESTER 6

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR TAHUN 2019/2020

A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN Nama Klien

: Tn A

Umur

: 21 tahun

Jenis kelamin

: laki laki

Pekerjaan

: swasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Boyolal

Status perkawinan

: kawin

Suku/bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

2. PENANGGUNG JAWAB Nama

: Ny I

Umur

: 20 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Pekerjaan

: swasta

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Hubungan dengan Klien

: istri

3. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway (Status jalan nafas) Terpasang NRM 10L/m, tidak ada sumbatan jalan nafas b. Breathing (Status pernafasan) Sesak nafas. Frekuensi pernafasan 28 x/menit SaO2 99% c. Circulation (Status sirkulasi) Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral hangat. d. Disability Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan mata kiri. Post ORIF H3, fr. Cruris sinistra e. Eksposure Luka post op ORIF H3

4. PENGKAJIAN SEKUNDER a. Riwayat kesehatan Data diperoleh dari Klien dan keluarga 1) Keluhan utama Klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas 2) Riwayat keperawatan sekarang Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan pada hari Sabtu, 14 Januari 2017 pukul 08.00 WIB di Ungaran kemudian dibawa ke IGD RS Ken Saras dan menjalani operasi ORIF fr. Cruris sinistra pada pukul 15.00 WIB. Pada hari minggu, 15 Januari 2017, klien mengalami sesak napas dan penurunan KU sehingga dipindah ke ruang ICU RS Ken Saras dengan diagnose syok hipovolemik. 3) Riwayat keperawatan dahulu Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan diamputasi digiti ke 5 pada tahun 2012 4) Riwayat keperawatan keluarga Keluarga klien

mengatakan bahwa

tidak ada yang menderita penyakit jantung,

diabetes mellitus, HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit kronis lain. 5. PENGKAJIAN POLA FUNGSI 1) Manajemen kesehatan Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang sangat penting, sehingga apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. 2) Cairan dan elektrolit Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih kurang lebih 10 gelas/hari. Pada saat sakit, klien minum minuman yang disediakan oleh RS setiap harinya, yaitu minum teh sebanyak 3x sehari dengan porsi masing-masing 200cc. Kemudian Klien juga mendapatkan terapi cairan berupa RL 60 cc/jam 3) Nutrisi Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dengan porsi banyak. Pada saat sakit, Klien makan makanan yang disediakan oleh RS, hanya makan ¼ porsi yang disediakan RS. Diit lunak 3x / hari

4) Eliminasi Sebelum sakit, BAK Klien teratur dalam sehari biasanya 5-7 kali/hari. Urine yang dikeluarkan berwarna jernih kekuningan. Sedangkan untuk pola BAB sekitar 1x dalam sehari atau 1x dalam 2 hari dengan konsistensi lunak dan bewarna kuning. Pada saat sakit, BAK mengunakan kateter dengan jumlah urine saat dikaji sebanyak 1000ml / 7jam dengan aroma khas, warna kuning. 5) Pola persepsi dan sensori Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan. Saat sakit pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sembuh agar dapat melakukan semua kegiatan keseharian dan mencari nafkah untuk keluarganya. 6) Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan tidur jam 00.00 dan bangun pada sekitar jam 05.00. Klien tidak membutuhkan apapun sebagai pengantar tidurnya. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur siang. Pada saat sakit di ruang ICU, Klien lebih sering tidur. Klien terbangun apabila ada keluarga yang datang membesuk. 7) Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit, Klien mengatakan ia bekerja sebagai karyawan bangunan, mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Setelah sakit, semua ADL Klien dipenuhi dan dibantu oleh perawat dan keluarga yang mendampingi di atas tempat tidur. 8) Konsep diri Identitas diri

: Klien adalah seorang lakilaki berusia 21 tahun dan berstatus

menikah Ideal diri

: Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa mencari

nafkah kembali untuk keluarganya dan

agar bisa menjalankan aktivitas seperti

biasanya. Harga diri

: Klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya terbatas

menjalani aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja untuk waktu yang lama

Gambaran diri

: Klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah penting jadi

ketika sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang telah dijalaninya selama ini Peran

: Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang sedang hamil

7 bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala keluarga 9) Pola hubungan sosial Klien mengatakan rumah tangga dengan istrinya harmonis, di rumah dengan keluarga baik dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lain pun baik. 10) Pola seksualitas dan reproduksi Status pasien adalah seorang laki-laki sebagai pasangan usia subur 11) Nilai dan Keyakinan Klien beragam islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien melakukan ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS Klien melakukan ibadah dengan berdoa di atas tempat tidur. 6. PENGKAJIAN FISIK 1) Sistem pernafasan Bentuk dada simetris, Klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan cepat, Klien dapat bernafas dengan spontan. Suara nafas vesikuler dan Klien

menggunakan

Nonrebreathing Mask dengan aliran oksigen 10 lpm. RR Klien saat dikaji sebesar 2x/menit. 2) Sistem kardiovaskular Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral hangat. ICS tampak, dan tidak ditemukan suara bising jantung. 3) Sistem persyarafan Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pupil berespon terhadap cahaya 4) Sistem penginderaan Klien

tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan, pendengaran,

penghidung, pengecapan maupun perabaan. 5) Sistem perkemihan Klien menggunakan kateter, saat dikaji tertampung 1000 cc urin. Urin berwarna kuning dan berbau khas. 6) Sistem pencernaan

Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan. Terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada distensi, terdapat jejas pada permukaan luar abdomen 7) Sistem musculoskeletal Fraktur cruris sinistra, dislokasi manus sinistra. Skala kekuatan otot eksremitas atas dan bawah dextra – sinistra 4. Klien bedrest. Klien dibantu saat mandi, makan, berpakaian, dan toileting. 8) Sistem integument Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekskremitas atas dan bawah serta pada permukaan abdomen. CRT< 2 detik. 9) Sistem reproduksi Klien merupakan seorang laki-laki berusia 21 tahun yang mempunyai seorang istri yang sedang hamil 7 bulan 10) Sistem endokrin Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami penyakit gangguan endokrin seperti diabetes mellitus. 7. DAFTAR MASALAH

No. Data Fokus

Diagnosa Keperawatan

1.

Pola nafas tidak efektif b.d

DS : klien mengatakan sesak napas

DO : Frekuensi pernafasan 28 x/menit SaO2 penurunan ekspansi paru 99%. RR ; 15x/m - Terpasang NRM 8L/m - Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal - Contusio pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas

2.

DS : Klien mengatakan merasa pusing

Ketidakefektifan

DO :

jaringan perifer b.d penurunan

- Post ORIF H3 - Tampak

diskontinuitas

aliran darah perifer pada

1/3

perfusi

proksimal digiti 1 os. Manus sinistra disertai subluksasi region tersebut 9sendi metacarpal os. Trapezium) - Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra

3.

DS : Klien mengatakan tubuh terasa lemas

Kekurangan volume cairan b.d

DO :

kehilangan cairan yang mutlak

- Pasien tampak lemas - Mukosa mulut tampak kering - Hb : 6.9 gr/dl - Leukosit : 10.5 x 103+ / uL - Hematocrit : 37 % - Eritrosit : 3.9 x 10 3/uL - GDS : 144 - Na : 135 - K : 3.3 - Cl : 95 - Ca : 1.5 - Mg : 1.4

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah perifer 3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak

C. INTERVENSI No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan / Kriteria Hasil

Rencana Tindakan keperawatan Intervensi

1.

Pola

nafas

tidak

efektif

penurunan ekspansi paru

b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24

Rasional

1. Monitor TTV 2. Posisikan

pasien

untuk

jam diharapkan pola napas

memaksimalkan ventilasi

klien kembali efektif dengan

3. Catat pergerakan dada dan

kriteria: 1. Status

adanya retraksi respirasi

dalam

batas normal 2. Klien

tidak

4. Monitor pola nafas 5. Berikan alat bantu pernafasan

mengeluh

sesak napas 3. Tidak ada tanda dan gejala sianosis 2.

Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan

1. Monitor TTV

perifer b.d penurunan aliran darah keperawatan selama 2 x 24

2. Gunakan

perifer

jam diharapkan aliran perfusi jaringan perifer Klien efektif yang ditandai dengan :

prinsip

aseptik

untuk kontak dengan pasien 3. Monitor tromboplebitis

adanya

1. Tekanan

sistol

dan

diastole dalam rentang yang diharapkan 2. Mampu

4. Batasi

gerakan

pada

ekskremitas 5. Kolaborasi pemberian obat

menunjukkan

konsentrasi 3. Tidak

ada

ortostatik

hipertensi 3.

Kekurangan volume cairan b.d Setelah dilakukan tindakan

1. Mengevaluasi tanda vital

kehilangan cairan yang mutlak

keperawatan selama 2 x 24

2. Evaluasi kebutuhan cairan

jam

3. Evaluasi kebutuhan nutrisi

diharapkan

cairan

Klien

volume seimbang

dengan kriteria hasil :

elektrolit

1. Balance cairan baik

5. Tingkatkan asupan nutrisi

2. TTV normal 3. Tidak

ada

pasien tanda-tanda

dehidrasi 4. Elastisitas

4. Penuhi kebutuhan cairan dan

turgor

mukosa lembab

baik,

6. Kolaborasi pemberian obat

DAFTAR PUSTAKA Asuhan keperawatan pada pasien shock hypovolemik, dilihat 18 Februari 2013.darurat/ _asuhan_keperawatan_pada_pasien_dengan_shock_hypovolemik.pdf Carpenito, 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta. Doenges Marilynn E, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran EGC, Jakarta. Johnson & Mass,1997, Nursing Outcomes Classifications, Second edition, By Mosby-Year book.inc, Newyork McCloskey & Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA Rab, tabrani. 2000. Pengatasan Shock. Jakarta. EGC.