Lp Syok Hipovolemik.docx

I. Konsep Teori A. Anatomi dan fisiologi

Gambar 1. Anatomi darah Sumber: Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang warnanya merah. Warna merah itu keadaannya tidak tetap bergantung darah yang banyaknya oksigen dan karbon dioksida didalamnya. Darah yang banyak mengandung karbon dioksida warnanya merah tua. Adanya oksigen dalam darah diambil dengan jalan bernapas, dan zat ini sangat berguna pada peristiwa pembakaran atau metabolisme di dalam tubuh. Viskositas/kekentalan darah lebih kental dari pada air yang mempunyai BJ 1,041-1,067, temperatur 38 ºC dan pH 7,37-7,45. Darah selamanya beredar didalam tubuh oleh karena adanya kerja atau pompa jantung. Selama darah berada didalam pembuluh darah. Akan tetap encer, tetapi kalau ia keluar dari pembuluh darah maka ia akan menjadi beku. Pembekuan ini dapat dicegah dengan jalan mencampurkan ke dalam darah tersebut sedikit demi sedikit obat anti pembekuan/sitras natrikus, dan keadaan ini sangat berguna apabila darah tersebut diperlukan untuk transfusi darah. Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapat darah sebanyak kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama, bergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung dan pembuluh darah. Jika darah dilihat begitu saja maka ia merupakan zat cair yang warnanya merah, tetapi apabila dilihat dibawah mikroskop maka nyatalah bahwa dalam darah terdapat benda-benda kecil bundar yang disebut sel-sel darah. 1. Sel-sel darah a. Eritrosit (Sel darah merah) Bentuk sel darah merah seperti cakram/bikonkef, tidak mempunyai inti, ukurannya 0,007mm3, tidak bergerak, banyaknya kira-kira 4,5-5 juta mm3,

warnanya kuning kemerah- merahan, sifatnya kental sehingga dapat berubah bentuk sesuai dengan pembuluh darah yang dilalui (Syaifuddin, 2011). b. Leukosit (Sel darah putih) Bentuk dan sifat sel darah putih berbeda dengan eritrosit. Bentuk nya bening, tidak berwarna, lebih besar dari eritrosit inti sel, banyak antara 60009000/mm3 (Syaifuddin, 2011). c. Trombosit (sel pembeku darah) Pembekuan darah merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong, warnanya putih. Trombosit bukan berupa sel melainkan berbentuk keping-kepingan yang merupakan bagian-bagian dari sel besar (Syaifuddin, 2011).

B. Definisi Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif, kemudian diikuti perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat, yang akibat akhirnya gangguan metabolik selular. Seseorang dengan cidera harus dikaji segera untuk menentukan adanya syok. Penyebab syok harus ditentuka (hipovolemik, kardiogenik, neurogenik, atau septik syok).(Bruner & Suddarth, 2013). Syok adalah suatu sindrom klinis kegagalan akut fungsi sirkulasi yang menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis (Toni Ashadi, 2010). Syok hipovolemik diinduksi oleh penurunan volume darah, yang terjadi secara langsung karena perdarahan hebat atau tidak langsung karena hilangnya cairan yang berasal dari plasma (misalnya, diare berat, pengeluaran urin berlebihan, atau keringat berlebihan) (Bruner & Suddarth, 2013). Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Bahaya syok adalah tidak adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan. Jaringan akan kekurangan oksigen dan bisacedera.(Az Rifki, 2010).

C. Tahapan syok hipovolemik 1. Tahap I : a. Terjadi biLa kehilangan darah 0-10% (kira-kira 500ml) b. Terjadi kompensasi dimana biasanya Cardiak output dan tekanan darah masih dapat Dipertahankan 2. Tahap II: a. Terjadi apabila kehilanagan darah 15-20% b. Tekanan darah turun, PO2 turun, takikardi, takipneu, diaforetik, gelisah, pucat. 3. Tahap III a. Bila terjadi kehilengan darah lebih dari 25% b. Terjadi penurunan : tekanan darah, Cardiak output, PO2, perfusi jaringan secara cepat c. Terjadi iskemik pada organ d. Terjadi ekstravasasi cairan D. Klasifikasi 1. Kehilangan cairan Akibat diare, muntah-muntah atau luka bakar, bisa berakibat dehidrasi. Derajat dehidrasi: Tanda klinis Defisit Hemodinamik

Ringan 3-5% Takikardi, nadi lemah

Jaringan

Lidah kering, turgor turun

Urine SSP

pekat mengantuk

Sedang 6-8% Takikardi, nadi sangat lemah, volume kolaps, hipotensi ortostatik Lidah keriput, turgor kurang Jumlah turun apatis

Berat >10% Takikardi, nadi tak teraba, akral dingin, sianosis Atonia, turgor buruk oliguria coma

2. Perdarahan Syok yang diakibatkan oleh perdarahan dapat dibagai dalam beberapa kelas: Variabel

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Sistolik (mmHg) Nadi (x/mnt) Napas (x/mnt) Mental Kehilangan darah

>110

>100

>90

<90

<100 16

>100 16-20

>120 21-26

>140 >26

Anxious <750 ml

Agitated 750-1500 ml

Confused 1500-2000 ml

Lethargic >2000 ml

<15%

15-30%

30-40%

>40%

E. Etiologi Menurut Toni Ashadi (2010), Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada: 1. Kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptur limpa, dan kehamilan ektopik terganggu. 2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang besar. Misalnya: fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan. 3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada: a. Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis b. Renal: terapi diuretik, krisis penyakit addison c. Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis

F. Tanda dan Gejala Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi. Pasian muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat. (Toni Ashadi, 2010). Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah menurut (Bruner & Suddarth, 2013) adalah: 1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan. 2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke homeostasis penting untuk hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan. 3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam

mempertahankan

tekanan

darah.

Autoregulasi

aliran

darah

otak

dapat

dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg. 4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam

G. Komplikasi Komplikasi yang terjadi pada syok hipovolemik menurut Az Rifki, (2010) adalah sebagai berikut: 1. Gagal jantung Gagal ginjal 2. Kerusakan jaringan ARDS (Acute Respiratory Disstres Syndrom) 3. Kerusakan otak irreversible 4. Dehidrasi kronis 5. Multiple organ failure DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

H. Patofisiologi 1. Narasi Menurut patofisiologinya, (Bruner & Suddarth, 2013) syok terbagi atas 3 fase yaitu : a. Fase Kompensasi Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa sehingga timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup untuk menimbulkan gangguan seluler. Mekanisme kompensasi dilakukan melalui vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak dan otot skelet dan penurunan aliran darah ke tempat yang kurang vital. Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi air. Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri. Jadi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi alveolar. Walau aliran darah ke ginjal menurun, tetapi karena ginjal mempunyai cara regulasi sendiri untuk mempertahankan filtrasi glomeruler. Akan tetapi jika tekanan darah menurun, maka filtrasi glomeruler juga menurun.

b. Fase Progresif Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah jantung tidak lagi mencukupi sehingga terjadi gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada saat tekanan darah arteri menurun, aliran darah menurun, hipoksia jaringan bertambah nyata,

gangguan seluler, metabolisme terganggu, produk

metabolisme menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel. Dinding pembuluh darah menjadi lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi bendungan vena, vena balik (venous return) menurun. Relaksasi sfinkter prekapiler diikuti dengan aliran darah ke jaringan tetapi tidak dapat kembali ke jantung. Peristiwa ini dapat menyebabkan trombosis kecil-kecil sehingga dapat terjadi koagulopati intravasa yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation). Menurunnya aliran darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan respirasi di otak. Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia menyebabkan terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan bradikinin) yang ikut memperjelek syok (vasodilatasi dan memperlemah fungsi jantung). Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus, pelepasan toksin dan invasi bakteri usus ke sirkulasi. Invasi bakteri dan penurunan fungsi detoksikasi hepar memperjelek keadaan. Dapat timbul sepsis, DIC bertambah nyata, integritas sistim retikuloendotelial rusak, integritas mikro sirkulasi juga rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan metabolisme dari aerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis metabolik, terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di jaringan. c. Fase Irevesibel Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas syok. Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang cukup, paru menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya anoksia dan hiperkapnea.

2. Skema Perpindahan cairan ekternal:

Perpindahan cairan internal :

Trauma (multipel vehicle trauma), Pembedahan, Muntah, Diare, Diuresis, Diabetes insipidus

Hemoragi internal, Luka bakar, Asites, Peritonitis

Syok Hipovolemik

Hipovolemia

Cardiac Filling

Tubuh kekurangan oksigen dan darah

Metabolisme anaerob

Kekurangan volume cairan

O2 menurun CO2 meningkat

Hipoperfusi alveoli

Iskemia gastro

Ketidakefektifan pola nafas

cardia Cardiac Output

Ulserasi akibat stress lambung

cardia TD menurun

Tonus simpatik

Angiotensin I

Renin

Angiotensin II

Nafas cepat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Pelepasan aldosteron dari korteks adrenal

Retensi Na + Air

Pelepasan ADH oleh kelenjar pituitari

Peningkatan nadi Ginjal menahan air lebih banyak Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Vasokontriksi pembuluh darah

Kulit

Akral dingin

Gangguan eliminasi urin

Oliguri 20 ml/jam

I. Pemeriksaan Penunjang 1. Sel Darahh Puti : Ht mungkinmeningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leukopenia ( penurunan SDP ) terjadi sebelumnya, dikuti oleh pengulangan leukositosis ( 15.000 – 30.000 ) dengan peningkatan pita ( berpiondah ke kiri ) yang mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar. 2. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal. 3. Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan ( trombositopenia ) dapat terjadi

karena

agregasi

trombosit.

PT/PTT

mungkin

memanjang

mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati / sirkulasi toksin / status syok. 4. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok. 5. Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis dan glikogenolisis di dalam

hati sebagai respon dari perubahan selulaer dalam

metabolisme. 6. BUN/Kr

terjadi

peningkatan

kadar

disasosiasikan

dengan

dehidrasi

,

ketidakseimbangan / gagalan hati. 7. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya dalam tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi karena kegagalan mekanismekompensasi. 8. Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan SDM. 9. Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan udara bebas didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi abdomen / organ pelvis. 10. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan disritmia yang menyerupai infark miokard.

J. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada syok hipovolemik adalah sebagai berikut: 1. Mempertahankan Suhu Tubuh Suhu tubuh dipertahankan dengan memakaikan selimut pada penderita untuk mencegah kedinginan dan mencegah kehilangan panas. Jangan sekali-kali memanaskan tubuh penderita karena akan sangat berbahaya.

2. Pemberian Cairan a. Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual, muntah, atau kejang karena bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam paru. b. Jangan memberi minum kepada penderita yang akan dioperasi atau dibius dan yang mendapat trauma pada perut serta kepala (otak). c. Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak ada indikasi kontra. Pemberian minum harus dihentikan bila penderita menjadi mual atau muntah. d. Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler, volume interstitial, dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler. e. Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan jumlah cairan yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama dengan cairan yang hilang, darah pada perdarahan, plasma pada luka bakar. Kehilangan air harus diganti dengan larutan hipotonik. Kehilangan cairan berupa air dan elektrolit harus diganti dengan larutan isotonik. Penggantian volume intra vaskuler dengan cairan kristaloid memerlukan volume 3–4 kali volume perdarahan yang hilang, sedang bila menggunakan larutan koloid memerlukan jumlah yang sama dengan jumlah perdarahan yang hilang. Telah diketahui bahwa transfusi eritrosit konsentrat yang dikombinasi dengan larutan ringer laktat sama efektifnya dengan darah lengkap. f. Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan yang berlebihan. g. Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat, mengingat pada syok septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk (Multiple Organ Disfunction). Diperlukan pemantauan alat canggih berupa pemasangan CVP, “Swan Ganz” kateter, dan pemeriksaan analisa gas darah.

II. Konsep Keperawatan A. Pengkajian 1. Pengkajian fase Pre Operatif Fase pre operatif merupakan tahap pertama dari perawatan perioperatif yang dimulai ketika pasien diterima masuk di ruang terima pasien dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik ataupun rumah, wawancara pre operatif dan menyiapkan pasien untuk anestesi yang diberikan pada saat pembedahan. Persiapan pembedahan dapat dibagi menjadi 2 bagian, yang meliputi persiapan psikologi baik pasien maupun keluarga dan persiapan fisiologi (khusus pasien). a. Pengkajian Psikologis meliputi perasaan takut / cemas dan keadaan emosi pasien. b. Pengkajian Fisik 1) Pengkajian tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu. 2) Sistem integument : apakah pasien pucat, sianosis dan adakah penyakit kulit di area badan. 3) Sistem Kardiovaskuler : apakah ada gangguan pada sisitem cardio, validasi apakah pasien menderita penyakit jantung, kebiasaan minum obat jantung sebelum operasi, kebiasaan merokok, minum alcohol, oedema, irama dan frekuensi jantung. 4) Sistem pernafasan : apakah pasien bernafas teratur dan batuk secara tibatiba di kamar operasi. 5) Sistem reproduksi : apakah pasien wanita mengalami menstruasi ? 6) Sistem saraf : bagaimana kesadaran ? 7) Validasi persiapan fisik pasien : apakah pasien puasa, Persiapan Perut : pemberian leuknol/lavement sebelum operasi dilakukan pada bedah saluran pencernaan atau pelvis daerah periferal yang bertujuan mencegah cidera kolon, mencegah konstipasi dan mencegah infeksi, persiapan Kulit : daerah yang akan dioperasi harus bebas dari rambut, perhiasan dilepaskan dari tubuh, tidak boleh memakai make up, pakaian pasien / perlengkapan operasi dan validasi apakah pasien alergi terhadap obat, hasil pemeriksaan : hasil laboratorium, foto roentgen, ECG, USG dan lain-lain dan persetujuan

Operasi/Informed Consent : izin tertulis dari pasien / keluarga harus tersedia. 2. Pengkajian Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindahkan ke instalasi bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup pemasangan IV cath, pemberian medikasi intaravena, melakukan pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Hal-hal yang dikaji selama dilaksanakannya operasi bagi pasien yang diberi anaesthesi total adalah yang bersifat fisik saja, sedangkan pada pasien yang diberi anaesthesi lokal ditambah dengan pengkajian psikososial. Secara garis besar yang perlu dikaji adalah : a.

Pengkajian mental : bila pasien diberi anaesthesi lokal dan pasien masih sadar / terjaga maka sebaiknya perawat menjelaskan prosedur yang sedang dilakukan terhadapnya dan memberi dukungan agar pasien tidak cemas/takut menghadapi prosedur tersebut.

b.

Pengkajian fisik : tanda-tanda vital (bila terjadi ketidaknormalan maka perawat harus memberitahukan ketidaknormalan tersebut kepada ahli bedah).

c.

Transfusi dan infuse : monitor flabot sudah habis apa belum.

d.

Pengeluaran urin : normalnya pasien akan mengeluarkan urin sebanyak 1 cc/kg BB/jam.

3.

Pengkajian fase Post Operatif Fase Post operatif merupakan tahap lanjutan dari perawatan pre operatif dan intra operatif yang dimulai ketika klien diterima di ruang pemulihan (recovery room)/ pasca anaestesi dan berakhir sampai evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase ini fokus pengkajian meliputi efek agen anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah. Pengkajian meliputi : a.

Status respirasi meliputi : kebersihan jalan nafas, kedalaman pernafasaan, kecepatan dan sifat pernafasan dan bunyi nafas.

b.

Status sirkulatori meliputi : nadi, tekanan darah, suhu dan warna kulit

c.

Status neurologis meliputi tingkat kesadaran.

d.

Balutan meliputi : keadaan drain dan terdapat pipa yang harus disambung dengan sistem drainage.

e.

Kenyamanan Meliputi : terdapat nyeri, mual dan muntah

f.

Keselamatan Meliputi : diperlukan penghalang samping tempat tidur, kabel panggil yang mudah dijangkau dan alat pemantau dipasang dan dapat berfungsi.

g.

Perawatan meliputi : cairan infus, kecepatan, jumlah cairan, kelancaran cairan. Sistem drainage : bentuk kelancaran pipa, hubungan dengan alat penampung, sifat dan jumlah drainage.

B. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipovolemia 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kongesti sistemik, kerusakan transpor oksigen, hipervolemia, hipoventilasi, gangguan aliran arteri, gangguan aliran vena 3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan oliguria 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan makanan tidak adekuat

C. Intervensi dan rasional Diagnosa keperawatan

Rencana Keperawatan Intervensi

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC NIC Kekurangan volume cairan Definisi : penurunan cairan intravaskular, a. Fluid balance Fluid Managemen interstisial, dan atau intraseluler. Ini b. Hydration a. Kaji keadaan umum klien dan mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan c. Nutritional status : food and tanda-tanda vital. saat tanpa perubahan pada natrium fluid intake Kriteria hasil : b. Kaji input dan output cairan. Batasan Karakteristik a. Perubahan status mental a. Mempertahankan urine b. Penurunan tekanan darah output sesuai dengan usia c. Penurunan tekanan nadi dan BB, BJ urine normal, HT c. Observasi adanya tanda-tanda d. Penurunan volume nadi normal syok e. Penurunan turgor kulit b. Tekanan darah, nadi, suhu d. Anjurkan klien untuk banyak f. Penurunan turgor lidah tubuh dalam batas normal minum g. Penurunan haluaran urin c. Tidak ada tanda – tanda h. Penurunan pengisisan vena dehidrasi, elastisitas turgor e. Kolaborasi dalam pemberian i. Membran mukosa kering kulit baik, membran mukosa cairan intravena j. Kulit kering lembab, tidak ada rasa haus k. Peningkatan hematokrit yang berlebihan l. Peningkatan suhu tubuh m. Peningkatan frekwensi nadi n. Peningkatan kosentrasi urin o. Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga) p. Haus dan kelemahan Faktor Yang Berhubungan a. Kehilangan cairan aktif b. Kegagalan mekanisme regulasi

Rasional

a. Mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya b. Mengetahui balance cairan dan elektrolit dalam tubuh/homeostatis. c. Merumuskan dengan cepat intervensi syok selanjutnya d. Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh e. Pemberian cairan sangat penting bagi klien yang mengalami deficit volume cairan untuk memenuhi kebutuhan cairan klien

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan Batasan Karakteristik : a. Tidak ada nadi b. Perubahan fungsi motorik c. Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi, suhu) d. Indek ankle-brakhial <0 span=""> e. Perubahan tekanan darah diekstremitas f. Waktu pengisian kapiler > 3 detik g. Klaudikasi h. Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai diturunkan i. Kelambatan penyembuhan luka perifer j. Penurunan nadi k. Edema l. Nyeri ekstremitas m. Bruit femoral n. Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit o. Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit p. Perestesia q. Warna kulit pucat saat elevasi Faktor Yang Berhubungan : a. Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis, merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas) b. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis, diabetes, hiperlipidemia)

NOC a. Circulation status b. Tissue Perfusion : cerebral Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan: a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan b. Tidak ada ortostatik hipertensi c. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan, kemampuan kognitif yang ditandai dengan : a. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi c. Memproses informasi d. Membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik tidak ada gerakan gerakan involunter

Rencana Keperawatan Intervensi NIC Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) a. Monitor TTV b. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul c. Monitor adanya paretese d. lnstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi e. Gunakan sarung tangan untuk proteksi f. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung ·

Rasional

a. Mengetahui perkembangan klien b. Mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya c. Mencegah komplikasi lebih lanjut d. Agar keluarga lebih aktif dalam membantu perawatan klien dan mencegah perburukan kondisi e. Mencegah penyebaran mikroorganisme f. Mencegah klien jatuh pada kondisi yang tidak stabil

c. d. e. f.

Diabetes melitus Hipertensi Gaya hidup monoton Merokok

Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan pola nafas Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan Karakteristik : a. Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi b. Penurunan pertukaran udara per menit c. Menggunakan otot pernafasan tambahan d. Nasal flaring e. Dyspnea f. Orthopnea g. Perubahan penyimpangan dada h. Nafas pendek i. Assumption of 3-point position j. Pernafasan pursed-lip k. Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama l. Peningkatan diameter anterior-posterior m. Pernafasan rata-rata/minimal 1) Bayi : < 25 atau > 6 2) Usia 1-4 : < 20 atau > 30 3) Usia 5-14 : < 14 atau > 25 4) Usia > 14 : < 11 atau > 24 n. Kedalaman pernafasan 1) Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC NIC a. Respiratory status : Respiratory and Ventilation Ventilation Management b. Respiratory status : Airway a. Monitor TTV patency c. Vital sign Status b. Kaji frekuensi pernafasan dan kedalaman dan auskultasi suara Kriteria Hasil : a. Mendemonstrasikan batuk pernafasan, catat adanya efektif dan suara nafas yang wheezing upaya pernafasan, bersih, tidak ada sianosis dan contoh adanya dispnea, dyspneu (mampu penggunaan alat bantu nafas mengeluarkan sputum, c. Ajarkan klien untuk batuk mampu bernafas dengan secara efektif dan bernafas mudah, tidak ada pursed lips) dalam b. Menunjukkan jalan nafas d. Berikan posisi semi fowler, beri yang paten (klien tidak bantal pada siku merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada e. Kolaborasi pemberian oksigen suara nafas abnormal) sesuai dengan kebutuhan c. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Rasional

a. Mengetahui status kesehatan klien b. Mengetahui status perkembangan kesehatan klien untuk penentuan intervensi selanjutnya

c. Memudahkan pertukaran oksigen dan memberikan rasa nyaman d. Mengurangi kebutuhan oksigen dan meningkatkan pengembangan paru secara maksimal e. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveoli dimana dapat mengurangi hipoksemia jaringan

2) Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg o. Timing rasio p. Penurunan kapasitas vital Faktor Yang Berhubungan : a. Hiperventilasi b. Deformitas tulang c. Kelainan bentuk dinding dada d. Penurunan energi/kelelahan e. Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal f. Obesitas g. Posisi tubuh h. Kelelahan otot pernafasan i. Hipoventilasi sindrom j. Nyeri k. Kecemasan l. Disfungsi Neuromuskuler m. Kerusakan persepsi/kognitif n. Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang o. Imaturitas Neurologis

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan eliminasi urin Definisi : Disfungsi pada eliminasi urine Batasan Karakteristik : a. Disuria b. Sering berkemih c. Anyang-anyangan d. Inkontinensia e. Nokturia f. Retensi g. Dorongan Faktor Yang Berhubungan : a. Obstruksi anatomic b. Penyebab multiple c. Gangguan sensori motorik d. lnfeksi saluran kemih

NOC a. Urinary elimination b. Urinary Contiunence Kriteria Hasil : a. Kandung kemih kosong secara penuh b. Tidak ada residu urine > 100-200 cc c. Intake cairan dalam rentang normal d. Bebas dari ISK e. Tidak ada spasme bladder f. Balance cairan seimbang

Rencana Keperawatan Intervensi NIC Urinary Retention Care a. Monitor intake dan output b. Monitor derajat distensi bladder c. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine d. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen e. Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan dan kateterisasi jika diperlukan

Rasional

a. Mengetahui keseimbangan cairan klien b. Mengetahui kemampuan klien dalam pengeluaran output urine c. Keluarga ikut aktif dalam pengobatan klien dan untuk mengetahuai keseimbangan antara output dan input klien d. Merangsang sfingter interna untuk membuka dan memunculkan perasaan berkemih e. Membantu pengeluaran urine

Diagnosa keperawatan

Rencana Keperawatan Intervensi

Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh Batasan karakteristik : Berat badan 20% atau lebih di bawah ideal, dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance, membran mukosa dan konjungtiva pucat, kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah, luka, inflamasi pada rongga mulut, mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan, dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan, dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa, perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan, miskonsepsi, kehilangan BB dengan makanan cukup, keengganan untuk makan, kram pada abdomen, tonus otot jelek, nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi, kurang berminat terhadap makanan, pembuluh darah kapiler mulai rapuh, diare dan atau steatorrhea, kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok), suara usus hiperaktif, kurangnya informasi, mis informasi. Faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis- psikologis atau ekonomi

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......... diharapkan nutrisi dan berat

a. Hidangkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan hangat. b. Kaji kebiasaan makan klien.

badan terkontrol, intake nutrisi terpenuhi dengan criteria hasil : a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

c. Ajarkan teknik relaksasi yaitu tarik napas dalam. d. Timbang berat badan bila memungkinkan. e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin f. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai

Rasional

a. Makanan yang hangat menambah nafsu makan. b. Jenis makanan yang disukai akan membantu meningkatkan nafsu makan klien. c. Tarik nafas dalam membantu untuk merelaksasikan dan mengurangi mual. d. Untuk mengetahui kehilangan berat badan. e. Mencegah kekurangan karena penurunan absorsi vitamin larut dalam lemak f. Diet yang diberikan sesuai dengan kebutuhan klien dan mempercepat proses penyembuhan dan pengembalian energi

DAFTAR PUSTAKA Az Rifki, (2016). Kontrol terhadap syok hipovolemik. (online).Http://www. Kalbefarma. Com / file/cdk/15 penatalaksanaan. (diakses 02 Maret 2019). Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikan Bedah (Edisi 12). EGC: Jakarta Herdman. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Ed.10. Jakarta: EGC Nurarif, A. H. & Kusuma H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda. Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction Toni

Ashadi,

(2016).

Syok

Hipovolemik.

(online).

Http://

Com/med/.detail-pyk. Phd?id. (diakses 02 Maret 2019).

www.

Medicastore.