Lp Stroke Ayu Fix.docx

PRAKTIK KLINIK KMB II

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE (Ruang Stroke center)

SHINTYA RAHAYU

P07220116030

Program Studi D-III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Kaltim Tahun 2019

A. DEFINISI STROKE Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler (Mansjoer, 2000). Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. Dua jenis stroke yang utama adalah iskemik (non Hemoragik) dan hemoragik. Stroke iskemik (non Hemoragik) disebabkan oleh adanya penyumbatan akibat gumpalan aliran darah baik itu sumbatan karena trombosis (pengumpulan darah yang menyebabkan sumbatan di pembuluh darah) atau embolik (pecahnya gumpalan darah /benda asing yang ada didalam pembuluh darah sehingga dapat menyumbat pembuluh darah kedalam otak) ke bagian otak. Perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang subaraknoid adalah penyebab dari stroke hemoragik.

B. ETIOLOGI Factor-faktor pencetus stroke : 1. Factor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible) Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita. Usia : semakin tua usia semakin tinggi pula resiko terkena stroke. Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke. 2. Factor yang dapat dirubah (Reversible) 1) Hipertensi 2) Penyakit Jantung 3) Kolesterol tinggi 4) Obesitas 5) Diabetes mellitu 3. Kebiasaan Hidup a. Merokok

b. Peminum alcohol c. Obat-obatan terlarang d. Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makana berkolestrol.

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008), yaitu: 1. Thrombosis Cerebral Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: a.

Aterosklerosis Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar sehingga menyebabkan berkurangnya elastisitas dan kelenturan pembuluh darah. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut: 1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. 2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis. 3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus). 4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b.

Hyperkoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c.

Arteritis(radang pada arteri)

d.

Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.. 2. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. 3. Hipoksia Umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah: 1) Hipertensi yang parah 2) Cardiac Pulmonary Arrest 3) Cardiac output turun akibat aritmia 4. Hipoksia Setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah: 1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid. 2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. C. KLASIFIKASI 1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : a. Stroke Haemorhagic, (SH) Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.Disebabka n oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.Kesadaran pasien umumnya menurun. Sroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu : 1) Hemoragik intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2) Hemoragik subarachnoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid ( ruang sempit antara permukaan otak dan lapiran jaringan yang menutupi otak).

b. Stroke Non Haemorhagic (SNH) Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadisaat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadiperdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnyadapat timbul edema sekunder .Kesadaran umummnya baik. Stroke iskemik ini di bagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1) Stroke Trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan. 2) Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah. 3) Hipoperfusion Sistemik: berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. Stroke SNH Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selamabeberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilangdengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke

involusi:

stroke

yang

terjadi

masih terus

berkembang

dimana

gangguanneurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan24 jam atau beberapa hari. c. Stroke komplit : dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang

D. MANIFESTASI KLINIS Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. Berikut adalah tanda dan gejala stroke: a.

Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

b.

Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.

c.

Tonus otot lemah atau kaku

d.

Menurun atau hilangnya rasa

e.

Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

f.

Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

g.

Disartria (bicara pelo atau cadel)

h.

Gangguan persepsi

i.

Gangguan status mental

j.

Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

E. PATHWAY

F. KOMPLIKASI STROKE 1. Dini (0-48 jam pertama) Dapat menyebabkan Edema Serebri.Defisit neurologis cenderung memberat, dapat mnegkibatkan peningkatan TIK, herniasi dan akhirnya menimbulkan kematian.Infark miokard adalah penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal. 2. Jangka Pendek (1-14) Pneumonia akibat mobilisasi lama Infark miokard Emboli paru, cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke Stroke rekuren : dapat terjadi setiap saat 3. Jangka panjang (>14hari) Stroke rekuren Infark Miokard Gangguan Vaskuler lain : penyakit vaskuler perifer 4. Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 5. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh. 6. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsi dan sakit kepala. 7. Hidrocephalus.

G. PENATALAKSANAAN Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut: 1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. 2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. 5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan. 6. Pengobatan konservatif a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler. 7. Pengobatan pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral: 1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT). 3. CT scan Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak.Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. 6. Pemeriksaan laboratorium a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin) c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia. d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali. e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis. b. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. c. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. d. Riwayat penyakit dahul

Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. e. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes melitus.

2. Pemeriksaan fisik a) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran b) Tingkat Kesadaran Kualitatif Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan. No

Tingkat

Nilai

Definisi

Kesadaran

1

ComposMentis

GCS

Kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab

15-14

pertanyaan tentang keadaan sekelilinganya. 2

Apatis

Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

13-12

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh 3

Somnolen

Kesadaran menurun, respon psikomotor lambat, mudah

11-10

tertidur, namun kesadaran dapt pulih bilang dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 4

Delirium

Gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,

9-7

berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berkhayal. 5

6

Stupor/

Keadaan sepertitertidur lelap, tetapi ada respon terhadap

Soporocoma

nyeri.

Coma

Tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon thd rangsangan apapun

Kuantitatif Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) 1) Respon membuka mata ( E = Eye ) Spontan

(4)

Dengan perintah

(3)

Dengan nyeri

(2)

6-4

3

Tidak berespon

(1)

2) Respon Verbal ( V= Verbal ) Berorientasi Baik

(5)

Gelisah,berteriak-teriak,menangis

(4)

Kata-kata tidak jelas

(3)

Suara tidak dapat dimengerti

(2)

Tidak ada respons

(1)

3) Respon Motorik (M= Motorik ) Dengan perintah

(6)

Melokalisasi nyeri

(5)

Menarik area yang nyeri

(4)

Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3) Ekstensi abnormal/postur deserebrasi(2) Tidak berespon

(1)

c) Pemeriksaan kepala dan leher 1. Kepala : bentuk normocephalik 2. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi 3. Leher : kaku kuduk jarang terjadi d. Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan e. Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine g. Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h. Pemeriksaan Nervus Cranial

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII. 1) Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda

yang baunya

mudah dikenal

seperti

sabun, tembakau, kopi

dan

sebagainya.Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan. Patologis :Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman. 2) Test nervus II ( Optikus) Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut. Keadaan Patologis umumnya :Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri.Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. 3) Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). a) Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikankontriksi pupil kena sinar. b) Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus. c) Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.

Keadaan Patologis :Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.

4) Test nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. a) Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral. b) Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral. Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter. Keadaan Patologis :Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus,

penurunan

kemampuan

koordinasi

gerakan

mengunyah,

penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus. 5) Test nervus VII (Facialis) a) Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat. b) Otonom, lakrimasi dan salvias c) Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya. Keadaan Patologis :Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat. 6) Test nervus VIII (Acustikus) Fungsi sensoris :

a) Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri. b) Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak. Keadaan Patologis :Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. 7) Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus.Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak. Keadaan Patologis :Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut. 8) Test nervus XI (Accessorius) Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ?apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius. Keadaan Patologis :Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. 9) Nervus XII (Hypoglosus) b.Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan c. Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi) Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan. Keadaan Patologis :Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal. 3. Pemeriksaan laboratorium a. Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. b. Pemeriksaan darah rutin

c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

1. Diagnosa Keperawatan a. D.0017 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat. b. D.0119 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral. c. D.0109 Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting, berhias berhubungan dengan gangguan neuromuskuler. d. D.0054 Gangguan mobilitas fisikberhubungan dengan gangguan neuromuskular. e. D.0005 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran. f. D.0139 Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas. g. D.0006 Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran. h. D.0143 Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran. 2. Intervensi No 1.

Diagnosa Keperawatan D.0017 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat.

Tujuan (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil: 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan: a. Tekanan sistol dandiastol dalam rentang yang diharapkan b. Tidak ada

Intervensi (NIC) 1. Monitor tekanan perfusi serebral 2. Catat respon pasien terhadap stimuli 3. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas 4. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal 5. Monitor intake dan output cairan 6. Restrain pasien jika perlu 7. Monitor suhu dan angka WBC 8. Kolaborasi pemberian antibiotik 9. Posisikan pasien pada posisi semifowler

No

2

Diagnosa Keperawatan

D.0119 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral.

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

ortostatikhipertensi c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: a. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benar 3. Menunjukkan fungsi sensori motori kranial yang utuh: tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: 1. Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat 2. Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar 6 3. Dapat mengekspresikan

10. Minimalkan stimuli dari lingkungan

1. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian 2. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien 3. Dorong klien untuk mengulang kata-kata 4. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien

No

3

4

Diagnosa Keperawatan

Tujuan (NOC)

perasaannya secara verbal maupun nonverbal D.0109 Defisit Setelah dilakukan tindakan perawatan diri: keperawatan selama 3x 24 makan, mandi, jam, diharapkan kebutuhan berpakaian, mandiri klien terpenuhi, toileting, dengan kriteria hasil: berhias 1. Klien terbebas dari bau berhubungan badan dengan 2. Menyatakan kenyamanan gangguan terhadap kemampuan neuromuskuler untuk melakukan ADLs 3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan -

Intervensi (NIC)

1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. D.0054 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign Gangguan keperawatan selama 3x24 jam, sebelm/sesudah latihan dan lihat mobilitas diharapkan klien dapat respon pasien saat latihan fisikberhubung melakukan pergerakan fisik 2. Konsultasikan dengan terapi fisik an dengan dengan kriteria hasil: tentang rencana ambulasi sesuai gangguan 1. Klien meningkat dalam dengan kebutuhan neuromuskular aktivitas fisik 3. Bantu klien untuk menggunakan 2. Mengerti tujuan dari tongkat saat berjalan dan cegah peningkatan mobilitas terhadap cedera

No

5

Diagnosa Keperawatan

D.0005 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

3. Memverbalisasikan 4. Ajarkan pasien atau tenaga perasaan dalam kesehatan lain tentang teknik meningkatkan kekuatan ambulasi dan kemampuan berpindah 5. Kaji kemampuan pasien dalam 4. Memperagakan mobilisasi penggunaan alat bantu 6. Latih pasien dalam pemenuhan untuk mobilisasi (walker) kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik perawatan selama 3 x 24 jam, chin lift atau jaw thrust bila perlu diharapkan pola nafas pasien 2. Posisikan pasien untuk efektif dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi 1. Menujukkan jalan nafas 3. Identifikasi pasien perlunya paten (tidak merasa pemasangan alat jalan nafas buatan tercekik, irama nafas 4. Pasang mayo bila perlu normal, frekuensi nafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu normal,tidak ada suara 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau nafas tambahan suction 2. Mendemonstrasikan batuk 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya efektif dan suara nafas suara tambahan yang bersih, tidak ada 8. Lakukan suction pada mayo sianosis dan dyspneu 9. Berikan bronkodilator bila perlu (mampu mengeluarkan 10. Berikan pelembab udara sputum, mampu bernafas 11. Kassa basah NaCl Lembab dengan mudah, tidak ada 12. Atur intake untuk cairan pursed lips). mengoptimalkan keseimbangan. 3. Menunjukkan jalan nafas 13. Monitor respirasi dan status O2 yang paten (klien tidak Oxygen Therapy

No

Diagnosa Keperawatan

6

D.0139 Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas.

7

D.0006 Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal 4. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan

1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil: 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil:

1. Aspiration precaution 2. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan 3. Monitor status paru 4. Pelihara jalan nafas

No

8

Diagnosa Tujuan (NOC) Keperawatan tingkat 1. Klien dapat bernafas kesadaran. dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal 2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygien 3. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal D.0143 Risiko Setelah dilakukan tindakan jatuh perawatan selama 3 x 24 jam, berhubungan diharapkan tidak terjadi dengan trauma pada pasien dengan penurunan kriteria hasil: tingkat 1. Klien terbebas dari cedera kesadaran. 2. Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera 3. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal 4. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury 5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 6. Mampu mengenali perubahan status kesehatan

Intervensi (NIC) 5. Lakukan suction jika diperlukan 6. Cek nasogastrik sebelum makan 7. Hindari makan kalau residu masih banyak 8. Potong makanan kecil kecil 9. Haluskan obat sebelumpemberian 10. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. 7. Membatasi pengunjung 8. Memberikan penerangan yang cukup 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 11. Memindahkan barang-barang yang

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC) dapat membahayakan 12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J. 2003. Rencana asuhan & dokumentasi keperawatan. Jakarta: EGC. Mansjoer,

A

dkk.

2007. Kapita

selekta

kedokteran:

jilid kedua.

Jakarta:

Media

Aesculapius FKUI. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan.Jakarta: Salemba Medika. Smeltzer, dkk. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah brunner & suddarth edisi 8 vol 2. Jakarta: EGC. PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.