Lp Oksigenasi 100%.docx

LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP TEORITIS A. DEFINISI OKSIGENASI Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ atau sel. Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh secara terus menerus. (Taqwaningtyas, Ficka 2013) Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam sistem tubuh (kimia atau fisika). Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam metabolisme sel. Sebagai hasilnya terbentuklah karbondioksida, energi dan air. Akan tetapi penambahan karbondioksida yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak negatif terhadap aktivitas sel. Oksigenisasi adalah pemberian tambahan aliran gas oksigen lebih dari 20 % pada tekanan/Atm. Sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam darah pada kondisi klien yang membutuhkan. Oksigenisasi adalah pemasangan oksigen yang diberikan pada klien untuk mengatasi

masalah

pernapasan.

Misalnya

pada

penderita

asma,

bronkopneumonia, klien tidak sadar, klien penyakit jantung, dll. (Adityana, Rosi 2012)

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM TUBUH YANG BERPERAN DALAM OKSIGENASI ANATOMI OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:Hal 2) 1. Saluran pernapasan bagian atas a.

Rongga Hidung Rongga hidung merupakan jalan masuk oksigen untuk pernapasan dan jalan untuk keluarnya karbondioksida dan uap air sis pernapasan. Di

1

dalam rongga hidung terjadi proses penyaringan udara oleh silia dan pelembaban udara oleh lendir agar sesuai dengan suhu tubuh kita. b. Faring Faring berbentuk seperti tabung corong yang terletak di belakng rongga hidung dan mulut. Faring berfungsi sebagai jalan masuknya udara dan makanan. Selain itu faring juga berfungsi sebagai ruang getar untuk menghasilkan suara. Faring terbagi menjadi 3 bagian yaitu: 1) Nasofaring: faring yang terletak di belakang hidung mulai dari dasar tenggorokan hingga dasar anak tekak atau uvula. 2) Orofaring: faring yang terletak dibelakang rongga mulut, yaitu dari uvula hingga epiglotis. 3) Laringo faring: terletak di bagian belakang orofaring di ruas vertebra servical ke enam. Laringofaring merupakan saluran terakhir dari saluran pernapasan. c. Laring Laring terdapat diantara faring dan trakea. Dinding laring tersusun dari sembilan buah tulang rawan. Salah satu tulang rawan tersusun dari lempeng kartilago hialin yang menyatu dan membentuk segitiga. Bagian ini disebut jakun. Di dalam laring terdapat epiglotis dan pita suara. Epiglotis merupakan kartilago elastis yang berbentuk sepertid aun. Epiglotis dapat membuka dan menutup. Pada saat menelan makanan epiglotis menutup sehingga makanan tidak jatuh ke tenggorokan tetapi menuju ke kerongkongan, begitu pula sebaliknya. Pita suara merupakan selaput lendir yang berbentuk da pasang lipatan dan dapat bergetar menghasilkan suara.

2. Saluran pernapasan bagian bawah a. Trakea (Batang Tenggorokan) Trakea terbentuk seperti pipa yang memanjang di bagian leher dan rongga dada. Trakea tersusun dari cincin tulang rawan dan otot polos. Dinding bagian trakea tersusun dar sel epitel berambut (silia) dan selaput

2

lendir. Trakea bercabang dua yaitu satu menuju paru-paru kiri dan yang lain menuju paru-paru kanan. Cabang trakea disebut bronkus. b. Bronkus Bronkus merupakan bagian yang menghubungkan paru-paru dengan trakea. Bronkus terdapat di paru-paru kanan dan paru-paru kiri. Cabang bronkus ke sebelah kiri lebih mendatar dibandingkan dengan cabang bronkus ke sebelah kanan. Hal ini merupakan penyebab mengaa paruparu kanan lebih mudah diserang penyakit dibandingkan dengan paruparu kiri. Setiap bronkus terdiri dari lempengan tulang rawan dan dindingnya terdiir dari otot halus. Bronkus bercabang-cabang lagi disebut dengan bronkiolus. Dinding bronkiolus tipis dan tidak bertulang. c. Paru-Paru (Pulmo) Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas. Rongga dada dan rongga perut dipisahkan oleh sekat diafragma. Paru-paru terbagi menjadi 2 bagian yaitu paru-paru kanan dan kiri. Paru-paru kanan terdiri dari 3 lobus dan paru-paru kiri terdiri dari 2 lobus. Paru-paru terbungkus oleh selaput tipis yang disebut dengan pleura. Di dalam paru-paru masing-masing bronkus bercabang membentuk bronkiolus. Selanjutnya bronkiolus bercabang menjadi pembuluh halus yang berakhir pada gelembung paru-paru yang disebut dengna alveolus. Di dalam alveolus terjadi proses difusi oksigen dengan karbondioksida. FISIOLOGI OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 5) a. Ventilasi Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor : 1) Adanya konsentrasi oksigen di atmosfer. 2) Adanya kondisi jalan napas yang baik dan bersih. 3) Sistem saraf pusat dan sistem pernapasan yang utuh. 4) Adanya

kemampuan

toraks

dan

alveoli

pada

dalammelaksanakan ekspansi atau kembang kempis.

3

paru-paru

Pusat pernapasan, yaitu medulla oblongata dan pons, dapat dipengaruhi oleh ventilasi. Hal tersebut CO2 memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan CO2 dalam batas 60mmHg dapat dengan baik merangsang pusat pernapasan. Bila PaCO2 ≤80 mmHg, maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan. b. Difusi Setelah oksigen memasuki alveolus, proses pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi merupakan pertukakaran antara O2 dari elveoli ke kapiler paru dan CO2 dari kapiler ke alveoli. Kecepatan difusi dapat dipengaruhi oleh ketebalan membran. Klien yang mengalami odema pulmonar atau efusi pulmonar membran mengakibatkan proses difusi yang lambat, pertukaran gas pernapasan yang lambat dan menganggu proses pengiriman oksigen ke jaringan. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu : 1. Luasnya permukaan paru-paru 2. Tebal membran respirasi atau permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. 3. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2. 4. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat hemoglobin. c. Transportasi Tahap ketiga pada proses pernapasan adalah transport gas-gas pernapasan. Pada proses ini, oksigen diangkut dari paru-paru menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru. 1). Transpor O2 : Sistem transportasi oksigen terdiri dari sistem paru dan sistem kardiovaskular. Proses pengantaran ini tergantung pada jumlah oksigen yang masuk ke paru-paru (ventilasi), aliran darah ke paru-paru dan jaringan (perfusi), kecepatan difusi dan kapasitas membawa oksigen. Kapasitas darah untuk membawa oksigen dipengaruhi oleh jumlah oksigen

4

yang larut dalam plasma, jumlah hemoglobin dan kecenderungan hemoglobin untuk berikatan dengan oksigen. Jumlah oksigen yang larut dalam plasma relatif kecil, yakni hanya sekitar 3%. Sebagian besar oksigen ditransportasi oleh hemoglobin. Hemoglobin berfungsi sebagai pembawa oksigen dan karbon dioksida. Molekul hemoglobin dicampur dengan oksigen untuk membentuk oksi hemoglobin. Pembentukan oksi hemoglobin dengan mudah berbalik (revesibel), sehingga memungkinkan hemoglobin dan oksigen berpisah, membuat oksigen menjadi bebas. Sehingga oksigen ini bias masuk ke dalam jaringan. 2). Transpor CO2 : Karbon dioksida berdifusi ke dalam sel-sel darah merah dan dengan cepat di hidrasi menjadi asam karbonat(H2CO3 ) akibat adanya anhidrasi karbonat. Asam karbonat kemudian berpisah menjadi ion hydrogen (H+) dan ion bikarbonat (HCO3-) berdifusi dalam plasma. Selain itu beberapa karbon dioksida yang ada dalam sel darah merah bereaksi dengan kelompok asam amino membentuk senyawa karbamino. Reaksi ini dapat bereaksi dengan cepat tanpa adanya enzim. Hemoglobin yang berkurang (deoksihemoglobin) dapat bersenyawa dengan karbon dioksida dengan lebih mudah daripada oksi hemoglobin. Dengan demikian darah vena mentrasportasi sebagian besar karbon doiksida. Tranportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor : a) Kardiak output dinilai melalui isi sekuncup dan frekuensi denyut jantung. b) Kondisi pembuluh darah, latihan dan aktivitas seperti olahraga, dll.

C. FAKTOR-FAKTOR

YANG

MEMPENGARUHI

KEBUTUHAN

OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 7) 1. Saraf Otonom Rangsangan simpatis dan parasimpatis dapat memengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstruksi, hal ini dapat terlihat keduanya baik simpatis

5

maupun parasimpatis ketika terjadi rangsangan ujung saraf dapat mengeluarkan neurotransmitter (untuk simpatis dapat mengeluarkan noradrenalin

yang

berpengaruh

parasimpatis

mengeluarkan

pada

acetylcolin

bronchodilatasi yang

dan

untuk

berpengaruh

pada

bronchokonstriksi) karena pada saluran pernafasan terdapat adrenergic reseptor dan cholinergic reseptor. 2. Hormonal dan Obat Semua hormon yang termasuk derivate catecholamine dapat melebarkan saluran pernafasan, kemudian obat-obatan yang tergolong parasympathic dapat melebarkan tractus respiratorius, seperti sulfas atropin, extr.belladona dan obat-obatan yang menghambat adrenergic tipe beta (khususnya beta-2) dapat mempersempit tractus respiratorius. 3. Alergi Pada Saluran Napas Banyak faktor yang menimbulkan keadaan alergi antara lain debu, bulu binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan dan lain-lain. 4. Faktor Perkembangan Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang memengaruhi sistem pernapasan individu. a) Bayi prematur Bayi yang baru lahir prematur beresiko menderita penyakit membran hialin yang ditandai dengan perkembangannya membran serupa hialin yang membatasi ujung saluran pernapasan. Kondisi ini disebabkan oleh produksi surfaktan yang masih sedikit karena kemampuan paru dalam menyintesis surfaktan baru berkembang pada trimester terakhir. b) Bayi dan anak-anak Kelompok usia ini beresiko mengalami infeksi saluran napas atas, seperti faringitis, influenza, tonsillitis, dan aspirasi benda asing (misal makanan, permen, dan lain-lain) c) Anak usia sekolah dan remaja Kelompok usia ini beresiko mengalami infeksi saluran napas akut akibat kebiasaan buruk seperti merokok. d) Dewasa muda dan paruh baya

6

Kondisi stress, kebiasaan merokok, diet yang tidak sehat, kurang berolahraga merupakan factor yang dapat meningkatkan resiko penyakit jantung dan paru pada kelompok usia ini e) Lansia Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan pada fungsi normal pernapasan, seperti penurunan elastisitas paru, pelebaran alveolus, dilatasi bronkus, dan kifosis tulang belakang yang menghambat ekspansi paru sehingga berpengaruh pada penuruna kadar O². f) Faktor Lingkungan Kondisi lingkungan, seperti ketinggian, suhu, serta polusi udara dapat memengaruhi proses oksigenasi. 1) Suhu. 2) Ketinggian. 3) Polusi. g) Faktor Fisiologi 1) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia. 2) Menurunnya kosentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. 3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2 terganggu. 4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. 5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang obnormal, penyakit kronik seperti TBC paru. h) Faktor Perilaku 1) Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis. 2) Olahraga akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

7

3) Merokok: nikotin menyebabkan vasonkontriksi pembuluh darah perifer dan koroner. 4) Substance abuse (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake nutrisi/Fe menurunun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernapasan. 5) Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.

D. MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 10) 1) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas a. Etiologi Menurut (SDKI,PPNI,2017) etiologi dari bersihan jalan nafas tidak efektif : a). Spasme jalan nafas b). Hipersekresi jalan napas c). Disfungsi neuromuskuler d). Benda asing dalam jalan napas e). Adanya jalan nafas bantuan f). Sekresi yang bertahan g). Hiperplasia dinding jalan napas b. Proses Terjadi sulitnya secret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan pernafasan tetap paten c. Manifestasi Klinis Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Objektif 1. Batuk tidak efektif 2. Tidak mampu batuk 3. Sputum berlebih 4. Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering 5. Mekonium dijalan napas

8

Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1.

Dispnea

2.

Sulit bicara

3.

Ortopnea

Objektif 1.

Gelisah

2.

Sianosis

3. Bunyi nafas menurun 4. Frekuensi nafas berubah 2) Pola Nafas Tidak Efektif a. Etiologi Menurut (SDKI, 2016) penyebab dari pola nafas tidak efektif adalah: a). depresi pusat pernafasan b). hambatan upaya pernafasan c). deformitas dinding dada d). deformitas tulang dada e). gangguan neurologis f). obesitas g). posisib tubuh yang menghambat ekspansi paru b. Proses terjadi Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat yang membuat penderitanya mengalami bersihan jalan nafas tidak efektif c. Manifestasi klinis Gejala dan Tanda mayor Subjektif 1. dispnea Objektif 1. penggunaan otot bantu pernafasan 2. fase ekspirasi memanjang 3. pola nafas abnormal

9

Gejala dan Tanda manor Subjektif 1. ortopnea Objektif 1. pernafasan pursed lip 2. pernafasan cuping hidung 3. diameter thoraks anterior posterior meningkat 4. ventilasi semenit menurun 3) Gangguan Pertukaran Gas a. Etiologi Menurut (SDKI, 2016) gangguan pertukar gas disebabkan oleh: a). ketidakseimbangan ventilasi perfusi b). perubahan membrane alveolus kapiler b.Proses Terjadinya Gangguan pertukaran gas terjadi karena kelebihan oksigenasi atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler c. Manifestasi Klinis Gejala dan Tanda mayor Subjektif 1. dyspnea Objektif 1. PCO2 meningkat atau menurun 2. PO2 menurun 3. Takikardia 4. pH arteri meningkat atau menurun 5. bunyi nafas tambahan Gejala dan Tanda Manor Subjektif 1. pusing 2. penglihatan kabur Objektif 1. sianosis

10

2. diaphoresis 3. gelisah 4. nafas cuping hidung 5. pola nafas abnormal 6. warna kulit abnormal E. PEMERIKSAAN PENUNJANG (A.Aziz Alimul H,2009:hal 17) 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Selain pemeriksaan laboratorium Hb, leukosit dan lain-lain yang dilakukan secara rutin, juga dilakuka pemeriksaan sputum guna melihat kuman dengan cara mikroskopis. Uji resistensi dapat dilakukan secara kultur untuk melihat sel tumor dengan menggunakan pemeriksaan sitologi. Bagi klien yang menerima pengobatan dalam jangka waktu lama harus dilakukan pemeriksaan sputum secara periodik 2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Rongent Thorax. Pelapisan yang dapat dilakukan, misalnya untuk melihat lesi paru-paru pada penyakit tuberkulosis, mendeteksi adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru-paru, prenyakit jantung dan untuk melihat struktur yang abnormal. Juga penting untuk melengkapi pemeriksaan fisik dengan gejala tidak jelas, sehingga dapat menentukan besarnya kelainan, lokasi dan keadaannya, misalnya kelainan jaringan tulang pada dinding toraks, diafragma yang abnormal, kemapuan berkembang diafragma pada waktu respirasi, dan keadaan abnormal posisi jantung. Ukuran jantung dan sekitarnya, trakeobronkial yang abnormal, penebalan pleura dan cairan pleura, keadaan abnormal dari ukuran paru-paru serta distribusi yang abnormal dari arteri dan vena pulmonalis. b. Fluoroskopi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui mekanisme kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diafragma dan kontraksi paruparu. c. Bronkografi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus displacement dari bronkus.

11

d. Angiografi. Pemeriksaan ini membantu menegakkan diagnosis tentang keadaan paru-paru, emboli atau tumor paru-paru, aneurisma, emfisema, kelainan kongenital dan lain-lain. e. Endoskopi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya perdarahan, untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi. f. Radio Isotop. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai lobus paru-paru, melihat adanya emboli paru-paru. Ventilasi scaning untuk mendeteksi ketidaknormalan ventilasi, misalnya pada emfisema. Scaning galium untuk mendeteksi peradangan pada paru-paru. Pada keadaan normal, paru-paru hanya menerima sedikit atau sama sekali tidak ada gallium yang lewat, tetapi gallium sangat banyak terdapat pada infeksi. g. Mediastinoskopi. Merupakan endoskopi mediastinum untuk melihat penyebaran tumor. Mediastinostomi bertujuan untuk memeriksa mediastinum bagian depan dan menilai aliran limpa paru-paru, biasanya dilakukan pada penyakit saluran pernapasan bagian atas.

F. PENATALAKSANAAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI 1. Penatalaksanaan Medis a). Pemantauan Hemodinamika b). Pengobatan bronkodilator c). Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan. d). Penggunaan ventilator mekanik e). Fisoterapi dada 2. Penatalaksanaan Keperawatan a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 1) Pembersihan jalan nafas

12

2) Latihan batuk efektif 3) Pengisapan lendir 4) Jalan nafas buatan. b. Pola Nafas Tidak Efektif 1) Atur posisi klien ( semi fowler ) 2) Pemberian oksigen 3) Teknik bernafas dan relaksasi. c. Gangguan Pertukaran Gas 1) Atur posisi klien ( posisi fowler ) 2) Pemberian oksigen 3) Pengisapan lendir.

G. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 13) 1. PENGKAJIAN a. Bersihan jalan napas tidak efektif 1). Data Subjektif 1). Sesak 2). Batuk bertahan 3). Tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan nafas 4). Merasa ada suara nafas tambahan 2). Data Objektif 1). Tersengal-sengal dan pernafasan dangkal 2). Terdapat bunyi nafas tambahan 3). Bernafas dengan mulut 4). Nafas cuping hidung dan penggunaan otot bantu pernapasan

13

5). Tampak susah batuk b. Ketidakefektifan pola nafas 1). Data Subjektif 1). Nafas tersengal-sengan dan dankal 2). Merasa berat saat bernafas 2). Objektif 1). Irama nafas tdak teratur 2). Orthopnea 3). Pernafasan disritmik 4). Letargi c. Gangguan pernafasan gas 1). Data Subjektif 1). Pusing dan nyeri kepala 2). Susah tidur 3). Perasaan lelah dan gelisah 2). Data Objektif 1). Tampak Pucat 2). Gelisah 3). Perubahan nadi 4). Tampak Lelah

14

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA NIC NOC) 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih. Berhubungan dengan: 1). Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif 2). Obstruksi jalan nafas: spasme jalan nafas, retensi secret, mukus berlebih, bronki, dan eksudat di alveoli. 3). Fisiologi: disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK (penyakit paru obstuktif kronis), infeksi, asma, jalan nafas alergik (trauma). Ditandai Dengan: a.

Subjektif: 1) Dispnea

b.

Objektif: 1) Suara nafas tambahan (misalnya, rale, crackle, ronki, dan mengi). 2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan. 3) Batuk tidak ada atau tidak efektif. 4) Sianosis 5) Kesulitan untuk berbicara 6) Penurunan suara nafas 7) Ortopnea 8) Gelisah 9) Sputum berlebihan 10) Mata terbelalak.

2. Ketidakefektifan pola napas. Definisi: inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat. Berhubungan Dengan: a.

Ansietas

b.

Posisi tubuh

15

c.

Deformitas tulang

d.

Deformitas dinding dada

e.

Penurunan energi dan kelelahan

f.

Hiperventilasi

g.

Sindrom hipoventilasi

h.

Kerusakan muskuloskeletal

i.

Imaturitas neurologis

j.

Disfungsi neuromuskular

k.

Obesitas

l.

Nyeri

m. Kerusakan persepsi atau kognitif n.

Kelelahan otot-otot pernapasan

o.

Cedera medula spinalis.

Ditandai Dengan: Subjektif: Dispnea, napas pendek Objektif: a. Perubahan ekskursi dada b. Mengambil posisi tiga titik tumpu (tripod) c. Bradipnea d. Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi e. Penurunan ventilasi semenit f. Penurunan kapasitas vital g. Napas dalam h. Peningkatan diameter anterior-posterior i. Napas cuping hidung j. Ortopnea k. Fase ekspirasi memanjang l. Pernapasan bibir mencucu m. Kecepatan respirasi n. Takipnea o. Rasio waktu p. Penggunaan oto bantu aksesoris untk bernapas

16

3. Gangguan pertukaran gas Definasi: kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolar-kapiler. Berhubungan Dengan: a. Perubahan membran alveolar kapiler. b. Ventilasi-perfusi. Ditandai Dengan: Subjektif: Dispnea, sakit kepala saat bangun tidur, dan gangguan penglihatan. Objektif: a. Gas darah arteri yang tidak normal b. pH arteri tidak normal c. Ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman napas d. Warna kulit tidak normal (pucat atau kehitaman) e. Konfusi f. Sianosis g. Karbondioksida menurun h. Diaforesis i. Hiperkapnea j. Hiperkarbia k. Hipoksia l. Iritabilitas m. Hipoksemia n. Napas cuping hidung o. Gelisah p. Samonolen q. Takikardia. 3. INTERVENSI ( NANDA NIC NOC) a.

DX 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif

1)

Tujuan

: Pasien tidak sesak lagi.

17

2)

Kreteria hasil : Menunjukan jalan nafas bersih suara nafas screet, suara

tambahan, tidak ada penggunaan otot dalam nafas, mampu meletakkan pertukaran jalan nafas. 3)

Intervensi dan Implementasi :

a.) Observasi TTV Untuk mengetahui kondisi dari perkembangan pasien, serta untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan selanjutnya. b.) Auskultasi dada untuk kreteria bunyi nafas adanya screet. Pernafasan ronchi, wheezing, menunjukan tertahannya screet obstruksi jalan nafas. c.) Terapi inhalasi dan bersihan jalan nafas serta batuk efektif. Untuk memudahkan pernafasan dan membantu mengeluarkan screet . d.) Catat adanya denyut despnea, gelisah, distress pernafasan dan penguatan otot bantu nafas. e.) Anjurkan injeksi cairan 3000 cc/perhari jika tidak ada kontraindekasi. Dapat membantu mengencerkan screet. f.) Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler. Memungkinkan ekpersi paru maksimal. g.) Kolaborasi indikasi tambahan (nebulizer) dan terapi oksigen. Kelembapan dapat mempermudah pengukuran dan mencegah pembentukan mocus tebal pada breakus dan membantu pernafasan. 4) Rasional

:

a.) Memberikan posisi semi folwer dapat meningkatkan ekpansi paru maksimal. b.) Memberikan terapi inhalasi dan latihan pernafasan serta batuk efektif untuk memudahkan pernafasan dan membantu pengeluaran screet c.) Mengobservasi TTV dapat mengetahui kondisi dan perkembangan pasien, serta untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan selanjutnya. d.) Menganjurkan intoke cairan 3000 cc/perhari dapat membantu mengencerkan screet jika tidak ada kontraindikasi. e.) Berkolaborasi dalam pemberian (nebulizer) dan terapi oksigen dapat mempermudah pengeluaran dan mencegah pembentukan mocus tebal pada brounkos dan membantu pernafasan.

18

f.) Mencatat adanya derajat disfersi, gelisah, distres tambahan, dan pengguanaan otot bantu nafas. b. Dx 2 : Ketidakefektifan pola nafas 1) Tujuan

: Pasien mengalami pola nafas tidak efektif

2) Kriteria hasil : Memiliki RR dalam batas normal , mampu respirasi dalam, memiliki dada yang mengembang secara simetris, tidak menggunakan otot-otot tambahan dalam bernafas. 3) Intervensi dan Implementasi : a.) Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspensi dada catat upaya pernafasan penggunaan otot benda. Untuk mengetahui kecepatan pernafasan dan despnea serta peningkatan kerja nafas. b.) Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Duduk tinggi memungkinkan eksposisi paru dan memudahkan pernafasan. c.) Berikan HE tentang gaya hidup sehat, tekhnik bernafas dan relaksasi. HE dapat member pengetahuan pada pasien tentang faktor yang terkait tentang posisinya. d.) Kolaborasi dalam pemberian pengobatan Pengobatan mempercepat penyembuhan dan memperbaiki pola nafas 4) Rasional : a.) Memberikan HE tentang gaya hidup pasien, tekhnik bernafas dan relaksasi dapat memberi pengetahuan pada pasien tentang faktor yang terkait posisinya. b.) Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekpensi dada untuk mengetahui kecepatan pernafasan dan dispenea serta meningkatkan kerja nafas. c.) Membantu mengubah posisi dan meninggikan kepala pasien meningkatkan ekpensi paru dan memudahkan pernafasan. d.) Berkolaborasi dalam pemberian pengobatan dapat mempercepat penyembuhan dan memperbaiki pola nafas. c.

Dx3 : Gangguan pertukaran gas

1) Tujuan : Mempertahankan pertukaran gas 2) Kriteria hasil : Dapat bernafas dengan mudah, memiliki sirkulasi O2 dalam batas normal, memiliki P2CO2 dan P2O2 dalam batas normal. 3) Intervensi dan Implementasi :

19

a.) Catat frekuensi, kedalaman, dan kemudahan dalam bernafas, peningkatan kerja nafas dapat menunjukan peningkatan konsevsi oksigen. b.) Selidiki lagi kegelisahan dan perubahan nasal atau tingkat kesadaran. c.) Berikan terapi oksigen melalui nasal, masker parsial berdasarkan sedian oksigen khususnya vertikulasi menurun. 4) Rasional : a.) Mencatat frekuensi, kedalaman dan kemudahan dalam bernafas dapat menunjukan peningkatan konsevsi oksigen. b.) Mengkaji kegelisahan dan perubahan mental atau tingkat kesadaran, dapat menunjukan peningkatan hiplesia atau implikasi. c.) Memberikan terapi oksigen melalui nasal, masker nasal untuk memaksimalkan kesediaan oksigen khususnya vertikulasi menurun. 4. IMPLEMENTASI ( NANDA NIC NOC) Pada tahap ini, dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi merupakan tahap proses keperawatan di mana perawat memberikan intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap klien. 5. EVALUASI ( NANDA NIC NOC ) Evaluasi terhadap masalah tersebut dinilai dengan adanya kemampuan dalam : 1. Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh: pencegahan aspirasi, status pernapasan, kepatenan jalan napas dan ventilasi tidak terganggu. 2. Menunjukkan pola pernapasan yang efektif, yang dibuktikan oleh: staus pernapasan, status ventilasi yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas, dan tidak ada penyimpangan tanda vital dari nilai normal. 3. Gangguan pertukaran gas akan berkurang yang dibuktikan oleh: tidak terganggunya respon alergi: sistemik, keseimbangan elektrolit dan asam-basa, respon ventilasi mekanis: orang dewasa, status pernapasan: pertukaran gas, ventilasi, perfusi jaringan dan tanda vital dalam nilai normal.

20

DAFTAR PUSTAKA Carpenita, Lynda. Ansall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Carpenita, Lynda. Ansal.( edisi 19 ). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Nanda, ( 2012-2014 ) Berdasar Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Amin. Hardhi. (2015) Buku Nanda Nic Noc. Jogjakarta : Mediaction

21

WOC

Faktor lingkungan (udara, bakteri, virus, jamur) Masuk melalui saluran nafas atas

Terjadi infeksi dan proses peradangan

Hipersekresi kelenjar mukosa Akumulasi secret berlebih

Secret mengental di jalan napas

Gangguan penerimaan o2 dan pegeluaran co2 Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi Dispnea Fase ekspirasi memanjang Ortopnea Penurunan kapasitas paru Pola nafas abnormal Takipnea Hiperventilasi Pernafasan sukar

Obstruksi jalan nafas

Batuk yang tidak efektif Penurunan bunyi nafas Sputum dalam jumlah yang berlebih Perubahan pola nafas Suara nafas tambahan (ronchi,wheezing, crackles)

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

GANGGUAN PERTUKARAN GAS 22

Kontraksi otot-otot polos saluran pernafasan

Penyempitan saluran pernafasan

Keletihan otot pernafasan

Dispnea Gas darah arteri abnormal Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia Konfusi Nafas cuping hidung Pola pernafasan abnormal (kecepatan, irama, kedalaman) sianosis KETIDAK EFEKTIFAN POLA NAFAS

Mahasiswa

…………………………………………… NIM:………………….

Pembimbing Ruangan

………………………………………...

Pembimbing Akademik

.....…………………………………….

NIP:………………….

NIP……………………

23