Lp Nyeri Akut.docx

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI )

A. Tinjauan Teori Kasus 1. Definisi Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya, (Tamsuri, 2007). Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi, dan emosional, (Hidayat Aziz, 2008:124) Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan aktual atau potensial atau digambarkan dalam

hal

kerusakan sedemikian rupa (International

Association for the Studi of Pain). Pada nyeri akut berlangsung kurang dari 6 bulan (Nanda NOC-NIC, 2015:299).

2.

Patofisiologi Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.Reseptor

nyeri

yang

dimaaksud

adalah

nociceptor,

merupakan ujung- ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kantong empedu.Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimunasi atau rangsangan.Stimunasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti hystami, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis .Selanjutnya,

stimulasi

yang

diterima

oleh

reseptor

tersebut

ditransmisikan berupa impuls-implus nyeri kesumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut yang bermyelin rapat atau serabut A ( delta ) dan serambut lamban ( serabut C ). Impuls-impuls yang ditransmisikan oleh serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang di transmisikan keserabut 1

C. serabut-serabut aferen masuk kespinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan.Diantara lapisan 2 dan 3 terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyebrangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asenden yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract ( STT ) atau jalur spinothalamus dan spinoreticula tract ( SRT ) yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat 2 jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuaan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinaldesendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan menular ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nonciceptor impuls supresir. Seroyoning merupakan neurotransmitter dalam impuls supresif. System supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut A. jalur nonopiate merupakan jalur desendens yang tidak memberikan respons terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui mekanisme nya ( Barbara C. long, 1989 ).

3. Klasifikasi Nyeri a. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Durasi 1) Nyeri Akut Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah dan memiliki proses yang cepat dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat), dan berlangsung untuk waktu yang singkat ( Andarmoyo,2013 ) 2) Nyeri Kronik Nyeri kronik adalah nyeri konstan yang intermiten yang menetap sepanjang suatu periodewaktu. Nyeri ini berlangsung lama dengan intensitas yang bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan ( McCaffery, 1986 dalam potter & perry,2005 ) b. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Asal 1) Nyeri Nosiseptif

2

Nyeri nosiseptif merupakan nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas atau sensitivitas nosiseptor perifer yang merupakan reseptor khusus yang menghantarkan stimulus naxius (Andarmoyo,2013). Nyeri ini dapat berlangsung karena adanya stimulus yang mengenai kulit, tulang, sendi, otot, jaringan ikat, dan lain-lain ( Andarmoyo,2013) 2) Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik merupakan hasil suatu cedera atau abnormalitas yang didapat pada struktur saraf perifer maupun sentral, nyeri ini lebih sulit diobati ( andarmoyo,2013 ) c. Nyeri menurut rasa 1) Nyeri cepat

: Nyeri yang menusuk-nusuk

2) Nyeri djuss

: Nyeri yang tidak bisa dirasakan

d. Nyeri menurut tempat 1) Nyeri perifer

: rangsangan pada area kulit



Superfisial

: nyeri permukaan seperti kulit dan mukosa.



Deep

: nyeri yang terjadi di daerah visceral, sendi, pleura, peritoneum terangsang akan timbul rasa yang nyeri yang dalam.



Reffered pain : nyeri alihan yaitu rasa nyeri di daerah jauh dari tempat yangterangsang atau yang bukan asal nyeri, biasanya terlibat pada nyeri dalam, dan menyebar.

2) Nyeri sentral

: nyeri pusat otak, sumsum tulang belakang

3) Nyeri psikogenetik : gangguan psikologis, tidak ada gangguan organik e. Nyeri menurut sifat 1) Nyeri Isidental

: nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang

2) Nyeri Steady

: nyeri menetap dan dirasakan dalam yang lama (misalnya: abses, ulcus ventrikuli)

3) Nyeri Paroxymal

: nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu hilang dan kemudian bisa timbul lagi. 3

f. Nyeri menurut berat ringan intensitas 1) Nyeri ringan

: nyeri dalam intensitas rendah

2) Nyeri sedang

: nyeri yang menimbulkan reaksi

3) Nyeri berat

: nyeri dalam intensitas tinggi

Tabel 1. Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronik (Hidayat Aziz, 2008) No.

Karakteristik

Nyeri Akut

Nyeri Kronik

1.

Pengalaman

Suatu kejadian

Situasi, status eksistensi

2.

Serangan

Mendadak

Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung.

3.

Waktu

Sampai 6 bulan

Lebih dari 6 bulan sampai bertahun-tahun.

4.

Pertanyaan nyeri

Daerah

nyeri

tidak Daerah nyeri sulit dibedakan

diketahui secara pasti

intensitasnya sehingga sulit di evaluasi (perubahan perasaan).

5.

Gejala klinis

Pola respon yang khas Pola respon dengan

gejala

yang dengan sedikit gejala (adptasi)

lebih terbatas. 6.

Perjalanan

Biasanya

yang bervariasi

berlangsung terus-menerus. berkurang Penderita

beberapa saat.

meningkat

setelah

beberapa saat.

4. Gangguan Terkait Nyeri a. Etiologi nyeri (Marina A.Moeliono, 2008) 1. Trauma a) Trauma mekanik yaitu rasa nyeri yang timbul akibat ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan dan luka b) Trauma termis yaitu nyeri timbul akibat ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas dan dingin c) Trauma kimiawi, yaitu nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau basa kuat 2. Peradangan 4

Nyeri yang timbul karena adanya kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat terjepit oleh pembengkakan. Contohnya nyeri pada abses. 3. Kelainan pembuluh darah dengan gangguan sirkulasi darah Hal ini dapat dicontohkan dengan pasien infark miokard akut ataupun angina pectoris. Yang dirasakan adalah adanya nyeri dada yang khas.

4. Trauma psikologis Jenis kerusakan jiwa yang terjadi sebagai akibat dari peristiwa traumatic. Ketika trauma yang mengarah pada gangguan stress pasca trauma, kerusakan mungkin melibatkan perubahan fisik didalam otak dan kimia otak yang mengubah respon seseorang terhadap stress masa depan.

Skala nyeri 1. Skala nyeri menurut Mc. Guire atau skala nyeri deskriptif (Smeltzer, S.C. Bare B.G. 2002)

0

1

2

3

No pain mild pain

4

5

6

7

8

9

10

moderate pain severe pain ekstremely severe

Keterangan: 0-1

: tidak nyeri

2-3

: nyeri ringan

4-6

: nyeri sedang

7-8

: nyeri berat

9-10 : sangat nyeri

2. The Wong / Baker Faces Rating Scale (for child), (Brunner dan Suddart, 2002) 0

: gembira ( tidak ada nyeri)

1

: sedikit meringis

2

: nyeri ringan

3

: nyeri sedang 5

4

: nyeri berat

5

: sangat nyeri

3. Skala Intensitas Nyeri dari FLACC Skala FLACC merupakan alat pengkajian nyeri yang dapat digunakan pada pasien yang secara non verbal yang tidak dapat melaporkan nyerinya ( Judha, 2012 )

kategori

Skor 0

Muka

Tidak

1

2

ada Wajah cemberut, dahi Sering

dahi

ekspresi atau mengkerut,

tidak konstan,

senyuman

rahang

menyendiri.

tertentu, tidak

menegang,

mencari

dagu gemetar.

perhatian Kaki

Tidak

ada Gelisah,

posisi

atau menegang.

resah

dan Menendang

rileks Aktivitas

Berbaring

, Menggeliat,menaikkan Menekuk,

posisi normal, punggung dan maju, kaku mudah

menegang.

atau

menghentak.

bergerak. Menangis

Tidak

Merintih

menangis

merengek,

atau Merigis kadang- keras,

kadang mengeluh.

sedu

sedan, sering mengeluh.

Hiburan

Rileks

Kadang-kadang tentram sentuhan, berbicara mengalihkan perhatian.

Total Skor 0-10

6

hati Kesulitan

dengan untuk memeluk, menghibur untuk atau kenyamanan.

a. Proses terjadi Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersepsikan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007). b. Manifestasi klinis 1. Mayor Mengungkapkan tentang descriptor nyeri atau terlihat tidak nyaman 2. Minor a. Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan b. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas c. Tekanan darah meningkat d. Ansietas e. Menangis atau merintih f. Peka rangsang g. Menggosok bagian yang nyeri h. Menorok i. Postur tidak biasa j. Ketidakefektifan fisik dan imobilisasi k. Mual dan muntah l. Perut kembung m. Gangguan konsentrasi n. Perubahan pola tidur o. Menarik bila disentuh

7

Tabel 2. Deskriptor nyeri yang umum digunakan, (Berman, Snyder, Kozier dan Erb., 2009) Istilah Nyeri

Sakit

Kata Sensori

Kata Afektif

Terbakar

Tidak dapat ditahan

Tersiram air panas

Membunuh

Tajam

Hebat

Tajam-menusuk

Menyiksa

Bor

Menderita sekali

Terpelintir

Menakutkan

Tertembak

Melelahkan

Panas

Tercekik

Hancur berkeping-keping

Menakutkan

Tembus

Sengsara

Tersakiti

Berat

Tertusuk

Berdenyut

Tertekan Luka tekan Perih

Mati rasa

Mengganggu

Dingin

Khawatir

Kelap-kelip

Capek

Menyebar

Menyusahkan

Tumpul

Menggigit

Sakit sekali

Tidak nyaman

Sakit menetap

Muak

Kram

Rapuh

d. Komplikasi (Nanda Noc Nic 2016) 1. Edema Pulmonal 2. Kejang 8

3. Masalah Mobilisasi 4. Hipertensi 5. Hipovolemik 6. Hipertermia 5. Pemeriksaan Diagnostik a. Jenis Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen. 2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal. 3. Pemeriksaan LAB terutama WBC sebagai data penunjang untuk mengetahui adanya tanda-tanda nyeri akibat resiko infeksi seperti: kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolaesa. 4. CT Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak. b. Parameter yang diperiksa Parahnya nyeri, skala nyeri secara umum (1-10 skala) 0

: tidak nyeri

1-3

: nyeri ringan

4-7

: nyeri sedang

8-10 : nyeri berat c. Hasil temuan (yang tidak normal) 1. Pasien tampak meringis 2. Pasien menekuk tubuhnya 3. Pasien menutupi bagian nyeri d. Interpretasi Hasil 1. Pasien tampak meringis karena menahan rasa nyeri yang dirasakan 2. Pasien menekuk tubuhnya karena dengan hal tersebut dapat mengurangi nyeri 3. Pasien menutupi bagian nyeri karena pasien melokalisir nyeri yang dirasakan.

6. Penatalaksanaan Medis a. Pada penatalaksanaan medis yang diberikan yaitu pemberian therapy berupa: 9

1. Pemberian Analgetik obat golongan analgetik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri sytem saraf pusat pada thalamus dan korteks serebri. Analgetik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Contoh obat analgetik yaitu asam saliksilat, asam mefenamat, aspirin dan ibu profen (non narkotik), (Berman, et al. 2009). b. Penatalaksanan Keperawatan 1. Distraksi Metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami. 2. Relaksasi Metode ini untuk menghilangkan nyeri dengan cara menarik nafas dalam-dalam kemudian dihembuskan sambil dibiarkan tubuh kendor. 3. Stimulasi Kulit Dapat dilakukan dengan cara memberikan kompres dingin, balsam, analgetik, dan stimulasi kontralateral (menstimulasi kulit pada area yang berlawanan) 4. Placebo Merupakan suatu bentuk tindakan, misalnya pengobatan atau tindak keperawatan yang mempunyai efek-efek pada pasien akibat sugesti pada kandungan fisik atau kimia. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat analgetik

B. Tinjauan Teori Askep Kasus Kebutuhan Dasar 1. Pengkajian 1) Data Subjektif a. Pasien mengatakan nyeri/sakit b. Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya c. Pasien mengeluh sesak 10

d. Pasien mengeluh tidak bisa tidur Riwayat Nyeri berdasarkan PQRST a) P (Provoking / pencetus) Faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan pertahanan terhadap nyeri adalah alcohol , obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan factor yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa ramah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit dan lain-lain. 1)

Berhubungan dengan aktivitas lingkungan ?

2)

Menurut klien apakah penyebab nyeri ?

3)

Serangan tiba-tiba atau pelan ?

b) Q (Quality/kualitas) Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk ,tajam ,tersayat dan tumpul. 1) Bagaimana klien menggambarkan rasa nyeri 2) Seperti ditusuk-tusuk, disayat atau diiris, ditindih, dibakar, dll c) R (Region/Letak) Daerah perjalanan nyeri. Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta untuk menunjukan semua daerah yang dirasa tidak nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifk, perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi ( nyeri menyebar kesegala arah ) 1) Localized pain

: nyeri terbatas atas area.

2) Protected pain

: nyeri sepanjang saraf.

11

3) Radiating pain

: nyeri menyebarkan di daerah sekitarnya.

d) S ( severity/skala nyeri ) Mengobyektifan nyeri diupayakan menjadi terukur dengan skala. Termasuk disini skala numeric nyeri, visual analog scale yang berupa garis lurus, dan skala wajah, skala dipergunakan untuk mendeskripsikan intensitas/beratnya rasa nyeri. 1) Skala Numerik Nyeri Skala ini sidah biasa dipergunakan dan telah di validasi. Berat ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan megobyektifan pendapat subjectif nyeri.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Parahnya nyeri, skala nyeri secara umum: (0-10) 0 : tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan (gatal,tertekan , bergerak, terbakar, dan tertusuk) 4-2 : Nyeri sedang ( kram, tertekan, bergerak, terbakar dan tertusuk). 7-9 : Nyeri berat ( dapat dikontrol dengan aktivitas). 10 : Nyeri sangat berat. 2) Skala Wajah Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda, menampilkan wajah bahagia hingga wajah sedih, juga 12

digunakan untuk “mengekspresikan “ rasa nyeri”. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. e)

T (Time/waktu) Perawat mengajukan pertanyaan untuk menentukan reaksi, durasi dan ransangan nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan ? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari ? 1. Seberapa sering nyeri kembali kambuh ? 2. Mengobyektifan nyeri waktu atau durasi

2) Data objektif a) Pasien tampak meringis b) Posisi pasien melindungi posisi yang sakit c) Pasien tampak lemas d) Denyut nadi pasien meningkat e) Pernafasan pasien meningkat 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan agen cedera (mis., biologis, zat kimia, fisik, psisikolog ) ditandai dengan : 1) Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah) 2) Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, gerakan mata terpancar atau tetap pada satu focus, meringis) 3. Perencanaan a. Prioritas masalah keperawatan Nyeri sangat mengganggu pasien dapat terlihat dari pasien yang selalu tampak meringis. b. Rencana asuhan keperawatan 13

a) Rencana tujuan 1) Skala nyeri pasien berkurang 2) Pasien tidak nampak lemah b) Kreteria hasil 1) Nyeri pasien berkurang 2) Pasien tidak nampak meringis lagi 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal (TD: 100-140/70 mmHg,RR: 12-20x/menit, N: 60-100x/menit, S: 36,5- 37,5oC) c) Rencana tindakan Intervensi Kaji

skala

nyeri

Rasional pasien skala

menggunakan

nyeri

tingkatan

menunjukan nyeri

yang

dirasakan oleh pasien

P: penyebab nyeri Q: qualitas nyeri (seperti di tusuk-tusuk) R: daerah nyeri S: skala nyeri T: waktu nyeri Observasi vital sign

Tanda-tanda vital menunjukkan perkembangan pasien dan respon tubuh terhadap nyeri

Memberikan

posisi

nyaman

yang Posisi yang nyaman dapat membantu mengurangi rasa nyeri

14

Ajarkan tehnik distraksi dan Distraksi relaksasi

adalah

metode

untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien terhadap hal-hal yang lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri

yang

dialami.

Relaksasi adalah metode ini digunakan

untuk

menghilangkan

nyeri

dengan cara menarik nafas dalam-dalam

kemudian

dihembuskan

sambil

membiarkan tubuh kendor. Kolabirasi pemberian analgetik Analgetik merupakan obat yang

berfungsi

untuk

mengurangi rasa nyeri

4. Pelaksanaan a. Mengkaji skala nyeri b. Mengobservasi TTV c. Memberikan posisi yang nyaman d. Mengajarkan tehnik distraksi dan relaksasi e. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik 5. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai keberhasilan dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan, maka hasil yang diharapkan sesuai dengan rencana tujuan:

15

a. Nyeri pasien teratasi b. Pasien mampu beraktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri c. TTV dalam batas normal : TD

: 100-140/70 mmHg

N

: 60-100 x/menit

RR

: 12-20 x/menit

S

: 36,50-37,50C

d. Pasien tidak meringis e. Pasien merasa nyama

16

C. WOC Nyeri Akut

STIMULUS

TRAUMA JARINGAN

PEMBULUH DARAH

PERADANGAN

TERBENTUK BRADIKININ, SEROTONIN, ENZIM PROTEOTIK

UJUNG-UJUNG SARAF

SARAF ASENDEN

HYPHOTHALAMUS

KORTEKS SEREBRI

NYERI AKUT

17

TRAUMA PSIKOLOGIS

DAFTAR PUSTAKA

Tamsuri. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC. Mubarak W., Chayatin N. 2007. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta; EGC. Smeltzer S.C., Bare B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta; EGC. Hidayat, Aziz. 2008. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika. Potter P.A., Perry A.G. 2006. Buku Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC. Nurarif A.H., Kusuma. H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. MediAction. Amin H.N., Hardhi K. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus. MediAction. Brunner dan Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Berman, Snyder, Kozier, Erb. (2009). Buku Ajar Keperawatan Klinis. Jakarta: EGC.

18

LEMBAR PENGESAHAN

PEMBIMBING RUANGAN

(

MAHASISWA

)

(Luh Rapini)

NIP.

NIM.16C11701

PEMBIMBING AKADEMI

(Ns.IGA Rai Rahayuni S.kep,.MNS) NIR.

19