Lp Nyeri Ajeng.docx

LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN DI RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH : DWI AJENG PUSPITANINGRUM P1337420617087

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG 2018

I.

JUDUL Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman.

II.

KONSEP DASAR A. Kebutuhan Rasa Nyaman 1. Definisi Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006). Kebutuhan akan keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, retmal dan bakteriologis. Kebutuhan akan keamanan terkait dengan konteks fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Ancaman itu bisa nyata atau hanya imajinasi (misalnya: penyakit, nyeri, cemas, dan sebaginya). Dalam konteks hubungan interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah laku yang konsisten dengan orang lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya. Ketidaktahuan akan sesuatu kadang membuat perasaan cemas dan tidak aman. (Asmadi, 2008) Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Donahue (1989) meringkaskan

“melalui

rasa

nyaman

dan

tindakan

untuk

mengupayakan

kenyamanan, perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan dan bantuan.” Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Kolcaba (1992) mendefinisikan kenyamanan dengan cara yang konsisten pada pengalaman subjektif klien. Kolcaba mendefinisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia baik berupa ketentraman, kelegaan dan transcenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri).

Suatu cara pandang yang holistik tentang kenyamanan membantu dalam upaya mengidentifikasi 4 konteks : 

Fisik → Berhubungan dengan sensasi tubuh.



Sosial → Berhubungan dengan kewaspadaan interpersonal, keluarga dan sosial.



Psikospiritual → Berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri, meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan.



Lingkungan → Berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia : cahaya, bunyi, temperatur, warna dan unsur-unsur alamiah.

2. Gangguan Rasa Nyaman Akibat Nyeri a. Pengertian Nyeri Nyeri

adalah

pengalaman

sensori

dan

emosional

yang

tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002). Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP (dalam Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri (Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006).

3. Etiologi Nyeri Adapun Etiologi Nyeri yaitu: a. Pembengkakan Jaringan b. Spasmus Otot (ketegangan otot meningkat) c. Kehamilan d. Inflamasi e. Keletihan f. Kanker

4. Tanda dan Gejala a. Posisi yang memperlihatkan pasien Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan rasa nyaman

b. Ekspresi umum 1) Tampak meringis, merintih 2) Cemas, wajah pucat 3) Ketakutan bila nyeri timbul mendadak 4) Keluar keringat dingin 5) Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam 6) Pasien tampak mengeliat karena kesakitan

c. Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah: 1) Lokasi nyeri 2) Waktu timbulnya nyeri

5. Klasifikasi Nyeri Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas yang bervariasi ( ringan sampai berat) dan berlangsung singkat ( kurang dari enam bulan dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri yang disebabkan oleh adanya kausa keganasan seperti kanker yang tidak terkontrol atau non keganasan. Nyeri kronik berlangsung lama (lebih dari enam bulan ) dan akan berlanjut walaupun pasien diberi pengobatan atau penyakit tampak sembuh.

Nyeri Akut

Nyeri Kronik

1. Ringan sampai berat

1. Ringan sampai berat

2. Respon sistem saraf simpatik:

2. Respon sistem saraf parasimpatik:

a. peningkatan denyut nadi

a. Tanda-tanda vital normal

b. peningkatan frekuensi pernapasan

b. kulit kering, hangat

c. peningkatan tekanan darah

c. pupil normal atau dilatasi

d. diaforesis

3. Terus berlanjut setelah penyembuhan

e. dilatasi pupil

4. Klien tampak depresi dan menarik diri

3.Berhubungan dengan cedera jaringan; 5. Klien sering kali tidak menyebutkan hilang dengan penyembuhan

rasa nyeri kecuali ditanya

4. Klien tampak gelisah dan cemas

6. Perilaku nyeri sering kali tidak

5. Klien melaporkan rasa nyeri

muncul

6.Klien

menunjukkan

perilaku

yang

mengindikasikan rasa nyeri; menangis, menggosok area nyeri, memegang area nyeri

6. Respon Terhadap Nyeri a. Respon fisiologis Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan talamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres. Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial menimbulkan reaksi “flight-atau-fight”, yang merupakan sindrom adaptasi umum. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus-menerus secara tipikal akan melibatkan organ-organ viseral, sistem saraf parasimpatis menghasilkan suatu aksi.

b. Respon Perilaku Sensasi nyeri terjadi ketika merasakan nyeri. Gerakan tubuh yang khas dan ekspresi wajah yang mengindikasikan nyeri dapat ditunjukkan oleh pasien sebagai respon perilaku terhadap nyeri. Respon tersebut seperti mengkerutkan dahi, gelisah, memalingkan wajah ketika diajak bicara.

7. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri a. Usia Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga mengalami kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri. Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki resiko tinggi mengalami situasi yang membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit dan degeneratif. b. Jenis kelamin Beberapa

kebudayaan

yang

mempengaruhi

jenis

kelamin

misalnya

menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri. c. Kebudayaan Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup (introvert). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga terjadilah persepsi nyeri.

d. Makna nyeri Individu akan mempersepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan. Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. e. Perhatian Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. f. Ansietas Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius. g. Keletihan Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan persepsi nyeri. h. Pengalaman sebelumnya Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah di masa datang. i. Gaya koping Individu yang memiiiki lokus kendali internal mempersepsikan diri mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali eksternal mempersepsikan faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat sebagai individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa. j. Dukungan keluarga dan sosial Kehadiran orang-orang terdekat pasien dan bagaimana sikap mereka terhadap pasien mempengaruhi respon nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

8. Penanganan Nyeri a. Farmakologi 1. Analgesik Narkotik Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat (Tamsuri, 2007). 2. Analgesik Non Narkotik Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik. Obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat produksi prostalglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi (Smeltzer & Bare, 2001). b. Non Farmakologi a)

Relaksasi progresif

Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan stres. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri, stres fisik, dan emosi pada nyeri (Potter & Perry, 2006). b)

Stimulasi Kutaneus Plasebo

Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal oleh klien sebagai obat seperti kapsul, cairan injeksi, dan sebagainya. Placebo umumnya terdiri dari larutan gula, larutan salin normal, atau air biasa (Tamsuri, 2007). c)

Teknik Distraksi Tehnik distraksi adalah pengalihan dari fokus perhatian terhadap nyeri ke

stimulus yang lain. Tehnik distraksi dapat mengatasi nyeri berdasarkan teori bahwa aktivasi retikuler menghambat stimulus nyeri. (Tamsuri, 2007).

d)

Terapi es dan panas.

Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensitivitas reseptor nyeri dan sub kutan lain pada tempat cedera dengan menghambat proses inflamasi. Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu areadan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan. Baik terapi es maupun terapi panas harus digunakan dengan hati – hati dan dipantau dengan cermat untuk menghindari cedera kulit e)

Imajinasi terbimbing.

Menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.

9. Pengukuran Nyeri a. Skala Deskriptif Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini dirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”.

b. Skala penilaian numerik Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

c. Skala Analog Visual Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

Keterangan: 0

:Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan :secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 :Nyeri sedang:Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat :secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat :Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

B. Kebutuhan Rasa Aman 1. Definisi Rasa Aman Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis (Potter & Perry, 2006). Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya/kecelakaan. Pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pada pasien, perawat, atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut. 2. Faktor –faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan dan keselamatan : a. Usia b. Tingkat kesadaran c. Emosi d. Status mobilisasi e. Gangguan persepsi sensori f. Informasi/komunikasi g. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional h. Keadaan imunitas. i. Status nutrisi j. Tingkat pengetahuan

C. PATHWAY

D. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH) a. Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan b. Defisiensi pengetahuan b.d keterbatasan kognitif c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma. d. Defisit perawatan diri berpakaian b.d nyeri e. Defisit perawatan diri eliminasi b.d nyeri f. Defisit perawatan diri makan b.d nyeri g. Defisit perawatan diri mandi b.d nyeri

h. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit i. Ketakutan b.d nyeri E. PERENCANAAN (Nursing Care Plan) 1. RUMUSAN PRIORITAS MASALAH a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma b. Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan 2. TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN 1. Diagnosa 1 Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan klien dapat mengontrol nyeri Kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) 4. menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 2. Diagnosa 2 Tujuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan klien dapat mengontrol cemas dan terbentuk koping terhadap perubahan dalam status kesehatan Kriteria hasil 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknikuntuk mengontrol cemas 3. Tandatanda vital dalam batas normal 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

3. INTERVENSI a. Diagnosa 1 1. Kaji tingkat nyeri, meliputi :lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi. 2. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan. 3. Ajarkan teknik relaksasi. 4. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup. 5. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri. 6. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat menghilangkan rasa nyeri agar klien dapat merasa lebih nyaman. b. Diagnosa 2 a. Tenang kan klien. b. Berusaha memahami keadaan klien. c. Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan. d. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan. e. Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi. f. Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut. g. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. h. Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat i. Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit. j. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan. k. Sediakan informasi actual tentang diagnosa, penanganan dan prognosis. l. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat. m. Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran.