Lp Nilam 1.docx

LAPORAN PENDAHULUANPADA NY R DENGAN DIAGNOSA DYSPEPSIADI RUANG KAKATUA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

OLEH: NILAM SARI NIM:70300116056

PRESEPTOR LAHAN

PRESEPTOR INSTITUSI

(

(

)

)

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR 2019

BAB I KONSEP DASAR MEDIS A. DEFINISI Dyspepsia atau dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan.Dyspepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri ulu hati, mual,kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat kenyang, sendawa . Sedangkan menurut Aziz, sindrom dyspepsia merupakan kumpulan gejala yang sudah dikenal sejak lama, terdiri dari rasa nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh, serta mual-mual. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas

yang

menetap

atau

mengalami

kekambuhan

keluhan

refluks

gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia. Dispepsia adalah keluhan yang diasosiasikan sebagai akibat dari kelainan saluran makanan bagian atas yang berupa nyeri perut bagian atas, perih, mual, yang kadang-kadang disertai rasa panas di dada dan perut, lekas kenyang, anoreksia, kembung, regurgitasi, banyak mengeluarkan gas asam dari mulut. Sedangkan menurut Mansjoer, Triyanti, Savitri, Wardhani dan Setiowulan.Dispepsia merupakan kumpulan keluhan gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak atau sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. B. ETIOLOGI Seringnya,

dispepsia

disebabkan

oleh

ulkus

lambung

atau

penyakitacid reflux. Jika anda memiliki penyakit acid reflux, asam lambung terdorongke atas menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang membentangdari faring ke dalam lambung). Hal ini menyebabkan nyeri di dada.

Beberapaobat-obatan,

menyebabkan ditemukan.

seperti

dispepsia.Terkadang

obat

penyebab

anti-inflammatory, dispepsia

belum

dapat dapat

Penyebab dispepsia secara rinci adalah: 1. Menelan udara (aerofagi) 2. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung 3. Iritasi lambung (gastritis) 4. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis 5. Kanker lambung 6. Peradangan kandung empedu (kolesistitis) 7. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu danproduknya) 8. Kelainan gerakan usus 9. Stress psikologis, kecemasan, atau depresi 10. Infeksi Helicobacter pylory Penyebab dispepsia dapat dibedakan menjadi 2 yaitu : a.

Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organiksebagai penyebabnya (misalnya tukak peptic, gastritis, pankreastitis,kolesistitis dan lainnya).

b.

Dispepsia non organik atau dyspepsia fungsional atau dyspepsia nonulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

C. MANIFESTASI KLINIS Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi tiga tipe : 1. Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus, dengan gejala : a. Nyeri epigastrum terlokalisasi b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antacid c. Nyeri saat lapar d. Nyeri episodic 2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas, dengan gejalaseperti : a. Mudah kenyang b. Perut cepat terasa penuh saat makan c. Mual d. Muntah e. Upper abdominal boating f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan

3. Dispepsia

non-spesifik

(tidak

ada

gejala

seperti

kedua

tipe

diatas)(Mansjoer, et al, 2007). Sindroma dispepsia dapat bersifat ringan, sedang, dan berat, sertadapat akut atau kronis sesuai dengan perjalanan penyakitnya. Pembagianakut dan kronik berdasarkan atas jangka waktu tiga bulan. Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkindisertai dengan sendawa dan suara usus yang keras (borborigmi). Padabeberapa penderita, makan dapat memperburuk nyeri; pada penderita yanglain, makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu makanyang menurun, mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut kembung). Jika dispepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau tidakmemberi respon terhadap pengobatan, atau disertai penurunan berat badanatau gejala lain yang tidak biasa, maka penderita harus menjalanipemeriksaan. D. PATOFISIOLOGI Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan

antara

dinding-dinding

lambung,

kondisi

demikian

dapat

mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium : lebih banyak ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti antara lain pankreasitis kronis, DM. Pada dispepsia biasanya hasil laboratorium dalam batas normal. 2. Pemeriksaan

radiologi

serologihelicobacter pylori.

yaitu,

OMD

dengan

kontras

ganda,

3. Endoskopi a. CLO (Rapid urea test) b. Patologi anatomi c. Kultur mikroorganisme jaringan d. PCR (Polymerase Chain Reaction) F. KOMPLIKASI Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun, dapat memicu adanya komplikasi yang tidak ringan. Salah satunya komplikasi Ulkus Peptikum, yaitu luka di dinding lambung yang dalam atau melebar, tergantung berapa lama lambung terpapar oleh asam lambung. Bila keadaan Ulkus Peptikum ini terus terjadi, luka akan semakin dalam dan dapat menimbulkan komplikasi pendarahan saluran cerna yang ditandai dengan terjadinya muntah darah. Menurut Eliana, muntah darah ini sebenarnya pertanda yang timbul belakangan. Awalnya penderita pasti akan mengalami buang air besar berwarna hitam terlebih dulu. "Itu artinya sudah ada perdarahan awal. Kalau muntah darah itu artinya sudah lebih lanjut lagi," katanya. Tapi komplikasi yang paling dikuatirkan adalah terjadinya kanker lambung yang mengharuskan penderitanya melakukan operasi. G. PENATALAKSANAAN Berdasarkan Konsensus Nasional Penanggulangan Helicobacter pylori1996, ditetapkan skema penatalaksanaan dispepsia, yang dibedakan bagi sentra kesehatan dengan tenaga ahli (gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas endoskopi dengan penatalaksanaan dispepsia di masyarakat. Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu: 1. Antasida 20-150 ml/hari Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasida akan generalisir sekresi asam lambung. Antasida biasanya mengandung Na bikarbonat, Al(OH)3, Mg(OH)2, dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg triksilat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat

sebagai absorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2. 2. Antikolinergik Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan seksresi asama lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif. 3. Antagonis reseptor H2 Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis respetor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin. 4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI) Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol. 5. Sitoprotektif Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuklapisan protektif (site protective), yang bersenyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA). 6. Golongan prokinetik Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan metoklopramid.Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance) (Mansjoer et al, 2007).

7. Psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti- depresi dan cemas) Pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti cemas dan depresi (Sawaludin, 2005). Sedangkan penatalaksanaan Non Farmakologinya adalah sebagai berikut: a. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung. b. Menghindari faktor resiko sepeti alcohol, makanan yang pedas, obatobatan yang belebihan, nikotin rokok, dan stress. c. Atur pola makan H. PRONOSIS Dyspepsia yang ditegakkan setelah pemeriksaan klinis dan penunjang yang akurat mempunyai prognosis yang baik.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN DISPEPSIA A. PENGKAJIAN Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang dilakukan yaitu: Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa data. Data fokus yang berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri perut, rasa pedih di ulu hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di dada dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari lambung secar tiba-tiba). (Mansjoer A, 2000, Hal. 488). Pengkajian terdiri dari : 1. Identitas a. Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, suku/ bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat. b. Identitas penanggung jawab: nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, hubungan dengan pasien, alamat. 2. Riwayat kesehatan a. Alasan utama datang ke rumah sakit b. Keluhan utama (saat pengkajian) c. Riwayat kesehatan sekarang d. Riwayat kesehatan dahulu e. Riwayat kesehatan keluarga f. Riwayat pengobatan dan alergi 3. Pengkajian fisik a. Keadaan umum: sakit/nyeri, status gizi, sikap, personal hygiene dan lain-lain. b. Data sistemik 1) Sistem

persepsi

sensori:

pendengaran,

penglihatan,

pengecap/penghidu, peraba, dan lain-lain 2) Sistem penglihatan: nyeri tekan, lapang pandang, kesimetrisan mata, alis, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, reflek, pupil, respon cahaya, dan lain-lain.

3) Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan napas, dan lain-lain. 4) Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung, kekuatan, pengisian kapiler, edema, dan lain-lain. 5) Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu, orientasi tempat, orientasi orang, dan lain-lain. 6) Sistem gastrointestinal: nafsu makan, diet, porsi makan, keluhan, bibir, mual dan tenggorokan, kemampuan mengunyah, kemampuan menelan, perut, kolon dan rektum, rectal toucher, dan lain-lain. 7) Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara jalan, kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman tangan, otot kaki, akral, fraktur, dan lain-lain. 8) Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan, dan lain-lain. 9) Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis, prostat, payudara, dan lain-lain. 10) Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK, vesika urinaria. c. Data penunjang d. Terapi yang diberikan e. Pengkajian masalah psiko-sosial-budaya-dan spiritual 1) Psikologi a) Perasaan klien setelah mengalami masalah ini b) Cara mengatasi perasaan tersebut c) Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan d) Jika rencana ini tidak terselesaikan e) Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada 2) Sosial a) Aktivitas atau peran klien di masyarakat b) Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai c) Cara mengatasinya d) Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya

3) Budaya a) Budaya yang diikuti oleh klien b) Aktivitas budaya tersebut c) Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut d) Cara mengatasi keberatan tersebut 4) Spiritual a) Aktivitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari b) Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan c) Aktivitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan d) Perasaaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut e) Upaya klien mengatasi perasaan tersebut f) Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi dan inflamasi pada lapisan mukosa, submukosa, dan lapisan otot lambung 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, esofagitis dan anorexia. 3. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan gastroenteritis 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO

Diagnosa Keperawatan Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.

1

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, esofagitis dan anorexia. 2

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria hasil Tujuan : Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: a) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) b) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan individu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…kekurangan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

NIC : 1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 – 10) 2. Berikan istirahat dengan posisi semifowler 3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung. 4. Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya. 5. Observasi TTV 6. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi 7. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik

1. Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat 2. Timbang BB klien 3. Berikan makanan sedikit tapi sering 4. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.

3

4

b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi e. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Ketidakseimbangan cairan berhubungan Tujuan :Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu dengan gastroenteritis aktif untuk memperbaiki defisit cairan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…kekurangan cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal c. Tidak ada tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

5. Kaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai. 6. Monitor intake dan output secara periodik. 7. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB). 1. Awasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler, status membran mukosa, turgor kulit. 2. Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran urine dengan akurat. 3. Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan penggunaan laksatif/diuretik. 4. Identifikasi rencana untuk meningkatkan/mempertahankan keseimbangan cairan optimal misalnya : jadwal masukan cairan. 5. Berikan/awasi hiperalimentasi IV

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tujuan : menunjukkan kemampuan 1. kaji kemampuan klien untuk melakukan beraktivitas aktivitas dan catat laporan kelelahan. kelemahan fisik kriteria hasil: klien menyatakan mampu 2. awasi vital sign: TD, nadi, pernapasan menggerakkan tubuh sebelum dan sesudah aktivitas. 3. beri bantuan dalam melakukan aktivitas

LAMPIRAN penyimpangan KDM

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddart.2015.Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 13 Vol. 2. Jakarta: EGC Doengoes. E. M, et al.2014 Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC Brunner & Suddart.2013. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC Herdman, T.H dan Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015 – 2017 Edisi 10.EGC : Jakarta Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.