Translated Copy Of Ijerph-16-00315[1].pdf

Keefektifan Novel Continuous Doppler (Moyo) vs. Doppler Intermiten dalam Deteksi Intrapartum Detak Jantung Janin yang Tidak Normal: Studi Terkontrol Acak di Tanzania Artikel ​

Benjamin Kamala 1,2,​ ​ *, Hussein Kidanto 3,4​ ​ , Ingvild Dalen 3​​ , Matilda Ngarina 2​​ , ​ Muzdalifat Abeid 4​​ , Jeffrey Perlman 5​ dan Hege Ersdal 1,6 ​ 1​

Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Stavanger, 4036 Stavanger, Norwegia; [email protected] 2​

Rumah Sakit Nasional Muhimbili, PO Box 65000, Dar es Salaam, Tanzania; [email protected] 3​ Departemen Riset, Rumah Sakit Universitas Stavanger, 4011 Stavanger, Norwegia; [email protected] (HK); [email protected] (ID) ​4 ​Fakultas Kedokteran, Universitas Aga Khan, PO Box 38129, Dar es Salaam, Tanzania; [email protected] ​5 ​Departemen Pediatri, Kedokteran Weill Cornell, New York, NY 10065, AS; [email protected] 6​ ​Departemen Anestesiologi dan Perawatan Intensif, Rumah Sakit Universitas Stavanger, 4011 Stavanger, Norwegia *​ ​Korespondensi: [email protected] atau [email protected]; Tel .: + 47-46441263 atau + 25-5713691949 Diterima: 20 November 2018; Diterima: 22 Januari 2019; Diterbitkan: 24 Januari 2019

Abstrak: ​Latar belakang: Pemantauan detak jantung janin (FHR) intrapartum sangat penting untuk identifikasi janin hipoksia dan intervensi selanjutnya. Kami membandingkan pemantauan terus menerus menggunakan monitor FHR sembilan-kristal novel (Moyo) versus Doppler kristal tunggal intermiten (Doppler) untuk mendeteksi FHR abnormal. Metode: Penelitian terkontrol acak kedoknya dilakukan di rumah sakit tersier di Tanzania (​ClinicalTrials.gov ​Identifier: NCT02790554). Sebanyak 2973 wanita hamil berisiko rendah tunggal pada tahap pertama persalinan yang dirawat dengan FHR normal secara acak untuk lengan Moyo (n = 1479) atau Doppler (1494). Hasil utama adalah proporsi deteksi FHR abnormal. Hasil sekunder adalah interval waktu dalam persalinan, mode pengiriman, skor Apgar, dan hasil perinatal. Hasil: Moyo mendeteksi FHR abnormal lebih sering (13,3%) dibandingkan dengan Doppler (9,8%) (p = 0,002). Interval waktu dari masuk ke deteksi FHR abnormal adalah 15% lebih pendek di Moyo (p = 0,12) dan dari deteksi FHR abnormal untuk pengiriman 36% lebih lama di Moyo (p = 0,007) dibandingkan dengan lengan Doppler. Waktu dari FHR terakhir hingga pengiriman 12% lebih pendek dengan Moyo (p = 0,006) dibandingkan dengan Doppler. Tingkat operasi caesar lebih tinggi dengan perangkat Moyo dibandingkan dengan Doppler (p = 0,001). Skor Apgar rendah (<7) pada menit ke-1 dan ke-5 dapat dibandingkan di antara kelompok-kelompok (p = 0,555 dan p = 0,800). Hasil perinatal (lahir mati baru dan kematian neonatal 24 jam) sebanding pada saat persalinan (p = 0,497) dan 24 jam pasca persalinan (p = 0,345). Kesimpulan: Tingkat deteksi FHR abnormal lebih

tinggi dengan Moyo dibandingkan dengan Doppler. Moyo mendeteksi FHR abnormal lebih awal dari Doppler, tetapi waktu dari deteksi hingga pengiriman lebih lama. Studi yang didukung untuk mendeteksi perbedaan dalam hasil perinatal dengan respon tepat waktu direkomendasikan. Kata kunci: ​denyut jantung janin; Moyo; Doppler; hasil perinatal

1. Pendahuluan Periode intrapartum menimbulkan risiko besar bagi bayi dan ibu. Secara global, 2,6 juta neonatus meninggal setiap tahun selama periode neonatal, terhitung sekitar 46% dari semua kematian balita [​1​]. Sekitar 36% dari neonatus ini meninggal pada hari pertama [​1​,​2​], dan 25% terkait dengan intrapartum [​1​,​3​]. Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315; doi: 10.3390 / ijerph16030315 www.mdpi.com/journal/ijerph

Jurnal Internasional ​Penelitian

Lingkungan ​dan Kesehatan Masyarakat Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 2 dari 16

Selain itu, 40% dari 2,6 juta kelahiran mati berhubungan dengan intrapartum dan disebut kelahiran mati segar (FSB) [​4​]. Sebagian besar kematian perinatal ini terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah (LIC) di mana penyediaan perawatan darurat obstetrik yang efektif rendah [​3​]. Hipoksia janin intrapartum yang lama, selalu karena gangguan aliran darah plasenta, dapat menyebabkan FSB atau neonatus yang asfiksia berat [​5​,​6​]. Setelah persalinan, neonatus tersebut dapat meninggal, atau bertahan hidup dengan derajat bervariasi dari cedera otak hipoksik-iskemik, yang mengarah ke gangguan neurokognitif dan perilaku jangka panjang [​7​,​8​]. Pemantauan denyut jantung janin intrapartum (FHR) adalah strategi penting dalam memberikan pengelolaan kesejahteraan janin yang lebih tepat sasaran dan tepat [​9​]. Penilaian intermiten dengan Doppler genggam atau Stetoskop Pinard adalah metode utama pemantauan FHR intrapartum di LIC [​10​,​11​]. Namun, studi mendokumentasikan bahwa pemantauan FHR intrapartum tidak dilakukan sesuai dengan pedoman internasional saat ini [​12​-​14​], karena kekurangan sumber daya manusia dan peralatan pemantauan yang sesuai [​12​,​15​], yang mengarah ke morbiditas dan mortalitas perinatal [​16​].

Penelitian kami sebelumnya menggunakan novel Continuous Doppler (Moyo) menunjukkan bahwa pemantauan FHR akurat meningkatkan deteksi dini janin berisiko [​17​,​18​]. Perangkat Moyo memiliki fitur yang dapat memfasilitasi identifikasi awal janin yang berisiko hipoksia intra-partum dan meningkatkan kualitas praktik kebidanan [​17​]. Pemantauan FHR intrapartum berkelanjutan dengan kardiotokograf (CTG) ditambah dengan intervensi tepat waktu, seperti operasi caesar di negara-negara berpenghasilan tinggi, telah dikaitkan dengan peningkatan hasil perinatal [​9​]. Ada kekurangan studi tentang pemantauan FHR di LIC, di mana sebagian besar kelahiran terjadi, menimbulkan kebutuhan kritis untuk menerapkan dan menguji strategi pemantauan baru dalam pengaturan ini [​19​]. Perangkat yang ideal untuk pengaturan LIC harus berbiaya rendah, mudah dioperasikan, memungkinkan untuk beroperasi pada berbagai sumber daya, dan tanpa perlu catu daya berkelanjutan, yang diwakili oleh perangkat Moyo

[​20​]. Kami berhipotesis bahwa pemantauan intrapartum terus menerus dengan Moyo dibandingkan dengan penilaian Doppler intermiten akan mengarah pada deteksi abnormalitas FHR yang lebih tepat waktu dan sering. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas pemantauan terus menerus (intervensi Moyo) versus genggam intermiten (standar perawatan Doppler) dalam deteksi intrapartum FHR abnormal. 2. Bahan dan Metode 2.1. Desain Penelitian Kami melakukan studi acak terkontrol paralel-lengan, kedok dari Maret 2016 hingga September 2017 di Rumah Sakit Nasional Muhimbili (MNH) di Dar es Salaam, Tanzania. 2.2. Pengaturan Studi MNH adalah rumah sakit rujukan nasional dan rumah sakit pendidikan untuk Universitas Muhimbili. Rumah sakit menyediakan perawatan kebidanan darurat dasar dan komprehensif dan memiliki sekitar 10.000 pengiriman tahunan; 50% oleh operasi caesar (CS) [​10​]. Bangsal di MNH memiliki 20 tempat tidur persalinan dan sekitar 25 bidan perawat. Bangsal dikelola oleh 5 bidan perawat dan 2 asisten perawat dalam setiap shift 12 jam. Tim dokter panggilan terdiri dari 1 konsultan, 1 dokter kandungan, 2 warga obstetri, dan 1 dokter magang 24-jam panggilan. Ada dua ruang operasi obstetri di gedung terpisah yang bersebelahan dengan blok persalinan. Saat masuk, seorang bidan perawat memeriksa semua wanita untuk pendaftaran tanda vital, penilaian FHR awal, dan pemeriksaan vagina sebelum memasuki bangsal persalinan. Sejarah singkat dan tanda-tanda vital diambil dan informasi yang diperlukan dimasukkan dalam daftar bangsal persalinan. Dokter panggilan meninjau partograf dan melakukan pemeriksaan obstetri awal dan selanjutnya sampai melahirkan. Setelah persalinan normal, ibu dan bayi diamati di rumah sakit selama 6-10 jam. Bayi dengan gangguan pernapasan dan lainnya yang membutuhkan perhatian medis dimasukkan ke unit neonatal. Protokol manajemen untuk ibu dan bayi dalam pengaturan ini telah dijelaskan sebelumnya [​21​]. Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 3 dari 16

2.3. Peserta studi Peserta penelitian termasuk ibu-ibu dalam persalinan dengan usia kehamilan diperkirakan di atas 28 minggu dan dengan ​≥​3 cm dilatasi serviks. Pengecualian termasuk CS elektif terjadwal, kehamilan multipel, kasus dengan FHR abnormal atau tidak terdeteksi pada saat masuk, masuk pada tahap kedua dengan dilatasi serviks penuh, persalinan cepat, dan pasien sakit kritis tanpa pengukuran FHR. 2.4. Keterlibatan Pasien dan Publik Kebutuhan untuk pengembangan perangkat Moyo dimulai di Haydom, rumah sakit berbasis pedesaan di Tanzania Utara, dan MNH menanggapi peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal terkait intrapartum terkait kematian [​5​,​6,​ ​22​]. Perangkat ini dikembangkan bekerja sama dengan staf

klinis di rumah sakit ini, Laerdal Medical, dan Rumah Sakit Universitas Stavanger di Norwegia. Itu sebagai tanggapan terhadap kebutuhan staf klinis dan ibu di rangkaian terbatas sumber daya ini untuk mengurangi FSB dan END (kematian neonatal dini). Pasien diberitahu tentang desain penelitian sebelum direkrut untuk berpartisipasi. Studi kualitatif tentang preferensi dan penerimaan pemantauan FHR berkelanjutan dengan perangkat Moyo di antara ibu dan staf klinis telah dilakukan dalam pengaturan ini. Respons positif pada perangkat ini dibandingkan dengan stetoskop Pinard tradisional dan Doppler diperoleh dan didokumentasikan dalam penelitian kami sebelumnya [​23​,​24​]. 2.5. Pengacakan, Penyembunyian, dan Masking Urutan pengacakan dibuat oleh komputer oleh ahli statistik independen. Rincian kelompok yang dialokasikan diberikan kepada koordinator penelitian, yang mengawasi petugas data untuk menulis di kartu dan memasukkannya ke dalam amplop tertutup bernomor bernomor berurutan dan menyegelnya. Urutan alokasi disembunyikan dari simpatisan dan perawat yang mendaftarkan peserta dan menilai hasil. Amplop disiapkan dan disimpan di lemari yang terkunci. Amplop bernomor berturut-turut dibuka hanya setelah peserta yang terdaftar menyelesaikan penilaian. Para wanita dan perawat yang mendaftar tidak mengetahui kelompok alokasi sampai setelah wanita yang memenuhi syarat diberitahu tentang penelitian ini dan persetujuan tertulis diperoleh. Wanita, perawat, dan dokter terbuka kedoknya. 2.6. Pelatihan Pelatihan pra-studi menggunakan paket pelatihan Moyo yang berfokus pada prosedur operasi standar untuk Moyo dan standar pemantauan FHR internasional dilakukan pada bulan Januari dan Februari 2016 oleh peneliti peneliti. Semua staf bangsal tenaga kerja dilatih selama satu hari penuh pada protokol manajemen FHR ini sebelum memulai penelitian. Pelatihan penyegaran kerja terus-menerus dilakukan (setiap dua bulan) untuk meningkatkan kepatuhan protokol dan mengakomodasi staf yang masuk yang tidak menerima pelatihan awal. Pelatihan termasuk informasi teoritis tentang pemantauan FHR selama persalinan dan manajemen FHR abnormal. Kriteria untuk pemantauan FHR didirikan dan termasuk pemantauan merekam setiap 30 menit pada tahap pertama persalinan, dan setiap 5-15 menit pada tahap kedua​[12​-​14].​Staf bangsal persalinan juga diberi tahu bahwa deteksi FHR yang abnormal harus dilaporkan kepada dokter sesuai panggilan, yang harus bertindak sesuai dengan protokol rumah sakit. Perawat penelitian (minimal 2 per shift) dilatih selama satu hari tambahan tentang protokol penelitian dan pengumpulan data untuk memastikan keakuratan dan kelengkapan data dalam formulir laporan kasus berbasis kertas (CRF). Data dikumpulkan dari kartu antenatal ibu, partograf, daftar kebidanan, dan, bila perlu, dari catatan morbiditas dan mortalitas neonatal rutin di unit neonatal. 2.7. Intervensi (Perangkat Moyo) Moyo (Gambar ​1 ​dan ​2)​ (Moyo, Laerdal Global Health, Stavanger, Norwegia) adalah monitor FHR pengikat novel yang dilengkapi dengan baterai isi ulang, berisi sensor ultrasound Doppler sembilan kristal, yang memfasilitasi identifikasi cepat FHR dalam 5 detik. Fitur tambahan dari perangkat Moyo telah dijelaskan dalam penelitian kami sebelumnya [​17​,​18​,​23​]. Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 4 dari 16

Wanita yang diacak ke kelompok Moyo menerima informasi tentang bagaimana alat itu akan digunakan oleh bidan yang mendaftar sebelum alat diikat. Bidan melanjutkan dengan kegiatan rutinnya,

tetapi secara berkala mengunjungi kembali para wanita untuk memeriksa dan merekam pembacaan FHR atau dalam kasus alarm FHR abnormal dari Moyo [​23​]. Moyo terus diikat sampai akhir tahap kedua atau segera sebelum dimulainya CS.

Gambar 1. ​Moyo — monitor FHR (detak jantung janin) baru yang terus-menerus (Laerdal Global Health). * Bagian yang diterapkan pasien.

Gambar 2. ​Monitor FH Moyo dengan tampilan historis 30 menit (Laerdal Global Health).

2.8. Kontrol (Hand-Held Doppler) Di kelompok kontrol, wanita dipantau secara intermiten dengan protokol standar pemantauan FHR setiap 30 menit pada tahap pertama dan 5–15 menit pada tahap kedua menggunakan Doppler genggam (Pendidikan Bebas Daya) Teknologi, Pet.og.za, Cape Town, Afrika Selatan). Doppler mendeteksi FHR dan memberikan angka steady state per menit pada tampilan, serta suara yang terdengar dari FHR [​11​]. Ini memungkinkan bidan untuk menemukan FHR sementara memungkinkan orang lain, termasuk ibu, untuk mendengar FHR. Bidan akan melanjutkan dengan kegiatan rutinnya dan secara berkala mengunjungi kembali para wanita untuk memeriksa dan merekam bacaan FHR dalam partograf dan melakukan manajemen lain seperti yang ditunjukkan. 2.9. Hasil Ukuran hasil utama adalah FHR didefinisikan sebagai normal (120 to160 denyut / menit selama persalinan dan persalinan) atau abnormal (tidak ada, <120 atau> 160 denyut / menit yang berlangsung selama setidaknya dua menit) di Moyo terus menerus meskipun reposisi Moyo sensor, dan dengan tiga penilaian abnormal di situs yang berbeda dalam lengan Doppler intermiten. Hasil sekunder termasuk skor Apgar pada satu dan lima menit (abnormal didefinisikan sebagai skor Apgar <7); cara persalinan (pelahiran per vaginam, CS, bokong, dan ekstraksi vakum); hasil perinatal saat lahir (yaitu, normal, masuk ke unit neonatal, atau FSB), hasil pada 24-jam (yaitu, normal, masih dirawat di unit neonatal, atau AKHIR); dan hasil perinatal komposit saat lahir dan 24 jam (normal, masuk

di unit neonatal, FSB, dan END). Skor apgar <7 pada lima menit digunakan sebagai ukuran pengganti asfiksia lahir [​25​]. Cara persalinan dichotomized menjadi dua kategori (yaitu, vagina, termasuk pengiriman vakum, dan CS) karena kasus yang relatif lebih sedikit dalam kategori pengiriman vakum. Interval waktu termasuk masuk ke deteksi FHR abnormal, masuk ke pengiriman, dari deteksi FHR abnormal untuk pengiriman, dan penilaian FHR terakhir untuk pengiriman. Setelah deteksi FHR abnormal, resusitasi intrauterin yang dicatat termasuk penghentian oksitosin, perubahan posisi ibu, pemberian cairan intravena, dan pemberian oksigen. Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 5 dari 16

blic Kesehatan ​2019​, ​15​, x Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 6 dari 16

2.10. Trial Monitoring dan Aturan Berhenti Percobaan dipantau oleh komite pemantauan data independen yang terdiri dari satu ahli statistik dan satu dokter anak yang bertujuan melindungi paparan peserta terhadap risiko yang tidak masuk akal. Penghentian direncanakan jika terjadi ketidakseimbangan dalam efek samping yang serius (FSB dan END). Analisis data buta dilakukan di tengah jalan melalui percobaan dan panitia merekomendasikan kelanjutan penelitian. 2.11. Estimasi Ukuran Sampel Data historis menunjukkan bahwa ketika menggunakan Doppler genggam, FHR abnormal terdeteksi pada 4,5% dari pengiriman berisiko rendah. Kami mendalilkan bahwa penilaian FHR berkelanjutan menggunakan Moyo akan mendeteksi minimal 7% FHR abnormal. Untuk mendeteksi perbedaan-perbedaan ini pada tingkat signifikansi 0,05 dengan daya 80%, minimum 1.350 kasus akan diperlukan di setiap kelompok. 10% tambahan ditambahkan ke ukuran sampel untuk memungkinkan data yang hilang. Ukuran sampel akhir adalah 2970. 2.12. Manajemen Data Pengumpulan data dilakukan oleh perawat penelitian terlatih (setidaknya 2 per shift) yang mengisi CRF. CRF diperiksa silang oleh penyelidik untuk kualitas dan kelengkapan sebelum masuk. Semua CRF dengan pertanyaan dikembalikan ke perawat penelitian untuk verifikasi dan koreksi sebelum pemasukan data. Templat entri data dibuat dalam Epi Data oleh penyelidik dan ahli statistik. Semua data yang diverifikasi dimasukkan dua kali oleh panitera data yang terlatih. Kemudian, data ditransfer ke SPSS untuk dianalisis (IBM SPSS Statistics for Windows, Versi 23.0, IBM Corp, Armonk, NY, US). Informasi pasien dicatat menggunakan kode rahasia dan disimpan di tempat yang aman. 2.13. Analisis Statistik Statistik deskriptif dinyatakan sebagai rata-rata (standar deviasi, SD) atau median (rentang antar kuartil, IQR) untuk variabel kontinu dan sebagai jumlah dan proporsi untuk variabel kategori. Proporsi dibandingkan dengan uji chi-square Pearson. Odds ratios (OR) dengan masing-masing interval kepercayaan 95% dihitung sebagai perkiraan efek untuk variabel kategori. Penyesuaian OR (AOR) yang menggunakan logistik dan regresi multinomial diperkirakan bertanggung jawab atas ketidakseimbangan dalam karakteristik dasar dan untuk peningkatan ketepatan subjek yang spesifik. Variabel kontinu yang didistribusikan secara simetris dibandingkan dengan uji-t, dan Mann-Whitney U digunakan untuk data

yang miring. Untuk menyesuaikan ketidakseimbangan garis dasar ketika membandingkan variabel waktu yang miring, kami menggunakan analisis regresi linier dengan hasil log-transformed natural untuk menghitung koefisien beta. Karena transformasi ini, kami menggunakan koefisien beta untuk memperkirakan ukuran efek (ES), yaitu, perubahan relatif dalam waktu rata-rata dalam persentase seperti yang didokumentasikan sebelumnya [​26​]. Nilai p <0,05 dianggap signifikan. 2.14. Izin Etis Penelitian ini terdaftar di ​ClinicalTrials.gov ​Identifier: NCT02790554. Semua subjek memberikan persetujuan tertulis untuk dimasukkan sebelum mereka berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki, dan protokolnya telah disetujui oleh Lembaga Penelitian Medis Nasional di Tanzania (NIMR / HQ / R.8a / Vol. IX / 1434) dan Komite Regional untuk Medis dan Kesehatan Etika Penelitian, Norwegia Barat (REK Vest). Izin lokal dicari dari MNH Direktorat Penelitian dan Konsultasi. Izin untuk menerbitkan diberikan oleh NIMR (NIMR / HQ / P.12 VOL. XXV / 57). 3. Hasil Dari Maret 2016 hingga September 2017, total 3547 wanita yang diterima memenuhi syarat. Dari jumlah tersebut, 438 tidak diacak karena persalinan terjal dan 136 tidak setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Secara total, 2973 wanita terdaftar, 1479 ditugaskan ke Moyo dan 1494 ke Doppler seperti yang ditunjukkan dalam profil penelitian (Gambar ​3​).

Gambar 3. ​Profil percobaan.

3.1. Karakteristik Ibu, Antenatal, dan Perinatal Karakteristik ibu, antenatal, dan perinatal dari subyek penelitian ditunjukkan pada Tabel ​1​. Usia rata-rata ibu sebanding antara kelompok penelitian. Kelompok Moyo memiliki proporsi kelahiran prematur yang lebih

rendah dibandingkan dengan Doppler (12% vs 17%, p ​≤ ​0,001). Wanita dalam kelompok Moyo dirawat lebih awal dengan persalinan rata-rata 4,4 ​± ​1,5 cm dibandingkan dengan 5,0 ​± ​1,7 cm pada kelompok Doppler, p ​≤ ​0,001. Tabel 1. ​Karakteristik dasar demografi, klinis, dan perinatal dari wanita hamil berisiko rendah secara acak dalam persalinan. Variabel Intermittent Doppler (​n ​= 1494) Continuous Moyo (​n ​= 1479) Usia (tahun) Berarti (SD) 28,3 (5,6) 27,8 (5,3) <20 84 (5,6) 66 (4,5) 20-35 1223 (81,9) 1260 ( 85.2)> 35 187 (12.5) 153 (10.3) Pendidikan No / Primary 557 (37.3) 424 (28.7) Sekunder 375 (25.1) 366 (24.7) Perguruan Tinggi / Universitas 562 (37.6) 689 (46.6) Status perkawinan Menikah / Berpasangan 1370 (91,7) 1384 (93,6) Lajang 124 (8,3) 95 (6,4) Kunjungan pemeriksaan kehamilan <4 466 (31,2) 402 (27,2) ​≥​4 1028 (68,8) 1077 (72,8) Paritas Median (IQR) 2 (1, 3) 2 (1, 3)

Prime 576 (38.6) 697 (54.8) 2-4 805 (53.9) 709 (47.9)> 4 113 (7.6) 73 (4.9)

Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 7 dari 16 Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 8 dari 16

Tabel 1. ​Lanj. Variabel Intermittent Doppler (​n ​= 1494) Continuous Moyo (​n ​= 1479) Usia kehamilan (minggu) Berarti (SD) 37,8 (2,9) 38,1 (2,5) <37 (Preterm) 251 (16,8) 174 (11,8)

≥​37 (Jangka) 1243 (83.2) 1305 (88.2) Berat lahir (gram) Berarti (SD) 2979 (649) 3073 (611) <2500 273 (18,3) 193 (13,0) 2500-3500 944 (632) 987 (66,7)> 3500 277 ( 18.5) 299 (20.2) Dilatasi serviks saat masuk (cm) Mean (SD) 5.0 (1.7) 4.4 (1.5) Masalah antenatal No 1104 (73.9) 1159 (78.4) Ya 390 (26.1) 320 (21.6) Komplikasi kebidanan No 1389 ( 93.0) 1344 (90.9) Ya 105 (7.0) 135 (9.1) Sumber penerimaan direferensikan / diterima 623 (41.7) 529 (35.8) Rumah 871 (58.3) 950 (64.2) Data ditampilkan sebagai n (%) kecuali dinyatakan lain. SD: Standar deviasi, IQR: Kisaran interkuartil.

3.2. Hasil Tenaga Kerja Primer dan Sekunder dan Perinatal. Hasil primer dan sekunder disesuaikan untuk variabel-variabel dasar secara terpisah. Perbedaan proporsi kelahiran prematur antara kedua kelompok penelitian menunjukkan pengaruh yang signifikan dalam perkiraan ukuran efek pada sebagian besar hasil perinatal. Karakteristik dasar demografi dan klinis lainnya ditambahkan dalam model regresi logistik untuk meningkatkan ketepatan estimasi ukuran efek spesifik subjek (Tabel ​2​). Ada jumlah abnormalitas FHR yang secara signifikan lebih tinggi terdeteksi pada kelompok Moyo versus Doppler, yaitu, masing-masing 13,3% berbanding 9,8% (AOR = 1,46; 95% CI: 1,16-1,76, p = 0,002). Ada tingkat yang lebih tinggi dari CS di Moyo dibandingkan dengan lengan Doppler, yaitu, masing-masing 18,9% versus 12,9% (AOR = 1,26; 95% CI: 1,01-1,53, p = 0,03). AOR skor Apgar rendah pada satu dan lima menit tidak berbeda antara kelompok belajar. AOR masuk ke unit

neonatal untuk pengobatan, FSB, dan hasil perinatal yang merugikan pada saat persalinan sebanding pada kedua kelompok penelitian setelah penyesuaian untuk usia kehamilan. Demikian pula, AOR penerimaan ke unit neonatal untuk perawatan, FSB, END, dan komposit hasil perinatal yang merugikan pada 24-jam tidak berbeda secara signifikan setelah penyesuaian untuk ketidakseimbangan dasar. 3.3. Perbandingan Interval Waktu antara Continuous Moyo dan Intermittent Doppler Tabel ​3 ​menunjukkan perbandingan model regresi linier dengan transformasi log-alami dari variabel waktu miring antara kedua kelompok studi. Kami menyesuaikan dilatasi serviks saat masuk karena berbeda secara signifikan antara kedua kelompok penelitian (Tabel ​1​). Waktu dari masuk ke pengiriman adalah sebanding antara kelompok studi (p = 0,39). Interval waktu dari masuk ke deteksi FHR abnormal rata-rata 14% lebih pendek di Moyo dibandingkan dengan lengan Doppler (p = 0,124). Waktu dari pengukuran FHR terakhir hingga pengiriman rata-rata 12% lebih pendek secara signifikan pada kelompok Moyo dibandingkan dengan kelompok Doppler (p = 0,006). Di antara pengiriman dengan FHR abnormal, waktu dari deteksi ke pengiriman rata-rata 36% secara signifikan lebih lama di Moyo dibandingkan dengan lengan Doppler (p = 0,007). Analisis subkelompok menunjukkan bahwa perbedaan antara waktu dari deteksi FHR abnormal hingga pelahiran adalah 36% secara signifikan lebih lama di antara pengiriman vagina (p = 0,018) dan 8% lebih lama di antara pengiriman CS (p = 0,680) di Moyo dibandingkan dengan lengan Doppler. Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 9 dari 16

Tabel 2. ​Perbandingan hasil persalinan dan perinatal antara Doppler intermiten dan Moyo kontinu. Hasil Tenaga Kerja dan Perinatal Doppler Intermiten (​n ​= 1494) Continuous Moyo (​n = ​ 1479) Tidak Disesuaikan ATAU * (95% CI) ​p​-Nilai AOR (95% CI) ** ​p-​ Nilai FHR selama persalinan Normal 1347 (90.2) 1282 ( 88.4) Abnormal 147 (9.8) 197 (13.3) 1.41 (1.12–1.77) 0.003 1.46 (1.16–1.76) 0.002 Cara melahirkan Vaginal 1302 (87.1) 1200 (81.1) CS 192 (12.9) 279 (18.9) 1.58 (1.29– 1.93) 0.001 1.26 (1.01-1.53) 0.031 Skor apgar pada menit ke-1 Normal (​≥​7) 1361 (91.1) 1373 (92.8) Abnormal (<7) 133 (8.9) 106 (7.2) 0.79 (0.61–1.03) 0.082 0.92 ( 0.69–1.22) 0.555 Skor Apgar pada menit ke-5 Normal (​≥​7) 1442 (96.2) 1436 (97.1) Abnormal (<7) 52 (3.5) 43 (2.9) 0.83 (0.55–1.25) 0.375 0.95 (0.69–1.63) 0.800 Hasil pengiriman Normal 1338 (89,6) 1361 (92,0) Diakui untuk pengobatan 147 (9,8) 109 (7,4) 0,73 (0,56-0,94) 0,017 0,88 (0,69-1,17) 0,387 FSB 9 (0,6) 9 (0,6) 0,98 (0,39-2,48) ) 0,971 1,43 (0,55-1,19) 0,464 Diakui + FSB 156 (10,4) 118 (8,0) 0,74 (0,58-0,96) 0,021 0,91 (0,69-1,19) 0,497 2 Hasil 4-jam Normal 1352 (90,5) 1368 (92,5) Masih dirawat karena pengobatan 132 (8,8) 100 (6,8) 0,75 (0,57-0,98) 0,036 0,93 (0,69-1,24) 0,523 FSB + END 10 (0,7) 11 (0,7) 1.09 (0.46–2.57) 0.849 1.59 (0.65–3.90) 0.345 Diakui + FSB + END 142 (9.5) 111 (7.5) 0.77 (0.59-1.00) 0.051 0.97 (0.72-1.26) 0.706 * Rasio odds untuk kelainan / hasil buruk untuk Moyo vs. Doppler ** Disesuaikan untuk ketidakseimbangan karakteristik awal. Data ditampilkan sebagai n (%) kecuali dinyatakan lain. ATAU: Rasio odds, CI: interval kepercayaan, FHR: Detak Jantung Janin, CS: Seksio sesarea, AKHIR: Awal kematian neonatal; FSB: kelahiran mati baru. Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 10 dari 16

Tabel 3. ​Perbandingan interval waktu (dalam menit) antara Doppler intermiten dan Moyo kontinu. Intermittent Doppler

Waktu Interval ​ (Median (IQR))

berkelanjutan Moyo (Median (IQR)) Disesuaikan ​β​-Coefficient (95% CI) p​-Nilai Disesuaikan ​β​-Coefficient

Disesuaikan Ukuran Effect (%) ​ (95% CI) * DisesuaikanEffect p​-Nilai Ukuran( %) ​

Masuk ke Deteksi FHR abnormal (menit) n = 147 n = 197 197 (108, 330) 192 (110, 330) 0,00 (​-​0,19-0,20) 1 (​-​17-22) 0,962 ​-​0,15 (​-​0,34-0,04) ​-​14 (​-​29-4) 0,124 n = 1494 n = 1479 Penerimaan untuk pengiriman ​ 240 (150, 390) 288 (171, 288) 0,14 (0,08-0,19) 15 (8-20) <0,001 ​-​0,02 (​-​0,07-0,27) ​-​2 (​-​731) 0,399 n = 1494 n = 1479 FHR terakhir untuk pengiriman ​

15 (9, 30) 13 (6, 30) ​-​0,08 (​-​0,17-0,01) ​-​8 (​-​16 –1) 0,082 ​-​0,13 (​-​0,21-0,04) ​-​12 (​-​19-4) 0,006 FHR abnormal untuk pengiriman (Semua pengiriman) n = 147 n = 197 40 (25, 98) 73 (40, 130) 0,42 (0,20) –0,64) 52 (22–90) 0,001 0,31 (0,09-0,53) 36 (9,70) 0,007 n = 114 ​ n = 133 FHR abnormal untuk pengiriman (VD) ​ 30 (20, 52) ​ 54 (30, 94) 0,42 ( 0.17-0.67) 52 ( 19–95) 0,001 0,31 (0,05-0,57) 36 (5–77) 0,018 n = 33 ​ n = 64 Abnormal FHR untuk pengiriman (CS) ​ 110 (89, 162) ​

122 (78, 141) 0,08 (​-​0,23-0,39) 8​(-​21-48) 0,496 0,08​(-​0,24-0,39) 8​(-​21-48) 0.680 * Disesuaikan dengan dilatasi serviks (dengan regresi linear dari interval waktu alam-log-transformasi); IQR: rentang interkuartil, CI: Interval Keyakinan; FHR: denyut jantung janin; VD: persalinan pervaginam, CS: Operasi caesar; Semua interval waktu dalam hitungan menit. Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 11 dari 16

3.4. Indikasi untuk CS dan Resusitasi intrauterin Tabel ​4 ​menunjukkan indikasi untuk CS dalam kaitannya dengan deteksi FHR pada dua kelompok. Secara keseluruhan, tidak ada perbedaan dalam proporsi kelainan FHR di Moyo dibandingkan dengan lengan Doppler (masing-masing 22,9% vs 17,2%, p = 0,129). Tidak ada perbedaan kelainan FHR untuk indikasi yang berbeda kecuali untuk kelompok persalinan yang terhambat, di mana kelainan FHR terdeteksi lebih sering pada kelompok Moyo dibandingkan kelompok Doppler (masing-masing 17,3 vs 7,7%, p = 0,052). Tabel 4. ​Perbandingan indikasi untuk operasi caesar (CS) dengan kelainan denyut jantung janin (FHR) antara Doppler dan Moyo. Doppler Intermiten

Indikasi untuk ​

n ​= 192 Terus menerus Moyo p​-Nilai n ​= 279 ​

FHR Normal n = 159 (82,8) Abnormal FHR n = 33 (17.2) FHR Normal n = 215 (77.1) Abnormal FHR n = 64 (22.9) Persalinan macet 72 (92,3) 6 (7,7) 100 (82,6) 21 (17,3) 0,052 Persisten FHR 0 (0) 21 (100) 0 (0) 39 (100) NA Persalinan lama 53 (100) 0 (0) 85 (98,8) ) 1 (1.2) NA Lainnya 34 (85.0) 6 (15.0) 30 (90.9) 3 (9.1) 0.584 Data ditampilkan sebagai n (%), NA: Tidak berlaku karena salah satu sel berisi nilai nol.

Secara keseluruhan, 85,3% dari semua janin dengan FHR yang abnormal terdeteksi menerima setidaknya satu resusitasi intrauterin (87,0% vs 84,0% untuk Moyo vs Doppler, masing-masing, p = 0,281). Intervensi ini termasuk penghentian oksitosin (38,8% vs 30,6%, p = 0,117), mengubah posisi ibu (57,5% vs 45,5%, p = 0,859), dan pemberian cairan intravena (77,7% vs 82,9%, p = 0,234) untuk Moyo versus lengan Doppler, masing-masing. 3.5. Deteksi Denyut Jantung Janin yang Tidak Normal, Cara Pengiriman, dan Hasil Perinatal 24-Jam di Lengan Moyo Kontinyu versus Doppler Berselang Gambar ​4 ​menunjukkan perbandingan subkelompok dari deteksi FHR abnormal, cara pengiriman, dan

hasil perinatal antara kedua kelompok. Dari 21 kematian perinatal yang terjadi dalam 24 jam (yaitu, 10 FSB dan 11 END), 16 dikaitkan dengan deteksi FHR yang abnormal, dengan proporsi yang sama pada kedua kelompok. Dalam kasus dengan deteksi FHR abnormal, proporsi kematian yang hampir sama terjadi dengan pengiriman vagina (5,3% vs 4,4%, p = 0,749) di kedua lengan, sedangkan itu lebih rendah di Moyo dibandingkan dengan lengan Doppler (yaitu, 1,6% vs 9,1%, p = 0,077) dalam pengiriman CS, masing-masing. Dengan FHR normal, dalam pengiriman CS, tidak ada kematian di lengan Moyo sementara ada dua kematian di lengan Doppler. Untuk persalinan pervaginam, dua dari tiga kematian pada kelompok Moyo disebabkan oleh kelainan bawaan dan satu karena gawat janin.

Gambar 4. ​Diagram alir deteksi detak jantung janin (FHR), cara persalinan, dan hasil perinatal pada Moyo kontinu dan Doppler intermiten.

4. Diskusi Ini adalah studi terkontrol acak pertama yang membandingkan perangkat pemantauan FHR terus menerus yang kuat (Moyo), dikembangkan untuk pengaturan LIC ke pemantauan intermiten (Doppler) di rumah sakit terbatas sumber daya perkotaan. Penggunaan perangkat Moyo mengidentifikasi 46% lebih banyak janin dengan FHR abnormal dibandingkan dengan penilaian Doppler. FHR abnormal terdeteksi sebelumnya ketika menggunakan Moyo dibandingkan dengan Doppler, namun, waktu dari deteksi ke pengiriman lebih lama di lengan Moyo. Tingkat CS 26% lebih tinggi di Moyo dibandingkan dengan

Doppler meskipun perbedaannya adalah karena penyebab utama daripada FHR abnormal. Tidak ada perbedaan dalam hasil perinatal antara kedua kelompok setelah penyesuaian untuk ketidakseimbangan dasar. Temuan dari penelitian ini mirip dengan penelitian terbaru oleh kelompok kami yang membandingkan perangkat Moyo dengan fetoscope Pinard di lingkungan pedesaan di Tanzania [​18​]. Dengan demikian, ada peningkatan deteksi FHR abnormal dan resusitasi intrauterin di lengan Moyo, namun, tidak ada perbedaan yang dicatat dalam hasil perinatal [​18​]. Satu penjelasan potensial untuk peningkatan dan deteksi dini FHR abnormal saat menggunakan Moyo kemungkinan karena peningkatan sensitivitas dan pemantauan terus menerus perangkat. Dengan demikian, Moyo memiliki area deteksi yang meningkat, dapat mendeteksi FHR dalam waktu 5 detik, dan memiliki sensor 9 kristal dibandingkan dengan sensor kristal tunggal pada mesin Doppler. Selain itu, Moyo dilengkapi dengan alarm otomatis yang berbunyi bip jika FHR abnormal berkelanjutan (> 3 menit), memungkinkan bidan untuk merekam abnormalitas, yang kemungkinan terlewatkan oleh auskultasi intermiten [​17​]. Selain itu, perangkat ini menyediakan perekaman FHR 30 menit untuk ditinjau, memungkinkan bidan untuk memantau kemajuan persalinan secara akurat, seperti yang baru-baru ini kami dokumentasikan [​17​]. Selain itu, kami baru saja menerbitkan Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 12 dari 16 Int. J. Environ. Res. Kesehatan Masyarakat ​2019​, 16, 315 13 dari 16

penilaian kualitatif di antara ibu secara acak untuk pemantauan berkelanjutan dengan Moyo dibandingkan penilaian Doppler intermiten, dan melaporkan bahwa Moyo adalah perangkat yang disukai [​23​]. Ini karena komponen ibu-bidan interaktif Moyo, terkait dengan fakta bahwa ibu dapat terus mendengar bunyi jantung janin. Ini memberikan jaminan kelayakan bayi mereka [​23​]. Despite the increased detection of an abnormal FHR, there were no significant differences in perinatal outcomes (Figure ​4​). There are several potential reasons for this finding. Firstly, the study was performed among relatively low-risk labouring women, who are less likely to have distressed babies, and hence fewer adverse perinatal outcomes. As noted previously, a very large sample would have been needed to detect such small differences in proportions [​9​,​27​–​29​], and the study was not powered to do so. Secondly, while an abnormal FHR was detected earlier using continuous rather than intermittent monitoring, there was a significant overall delay to delivery in both the Moyo and Doppler arms, ie, 73 min vs. 40 min, respectively, potentially leading to more foetal compromise. Recent studies in rural Tanzania have documented adverse perinatal outcomes associated with delayed delivery of babies with detected FHR abnormalities [​5​,​6​]. Timely delivery of these babies may have improved perinatal outcomes in both groups. Notably, in this study, the median time from abnormal FHR detection to delivery by CS was as high as 112 and 100 min in the Moyo and Doppler arms, respectively. The recommended time from decision to Caesarean delivery of the distressed baby is less than 30 min as per current international guidelines [​30​,​31​]. Potential reasons for this delay may relate to the fact that some of the women scheduled for CS were held back due to other more urgent CS cases [​32​]. The overall CS rate at MNH is above 50%, and most of these are done on an emergency basis [​32​]. Additionally, the labour ward and obstetric theatre are situated in two different buildings, hence increasing the time lag from decision to actual CS (Table ​3​) [​21​]. Importantly, evidence from high income countries indicates that the use of advanced FHR monitors coupled with timely CS for foetal distress is associated with reduced neonatal hypoxia, seizures, and perinatal deaths [​7​,​27​,​28​]. The higher rates of CS in the Moyo (26%) compared to the Doppler arm is consistent with previous studies and systematic reviews [​7​,​9​,​28​,​33​]. However, in this study, the higher CS rates were due to primary obstetric causes (such as obstructed labour) rather than the abnormal FHR (Table ​4​).

Furthermore, previous studies have reported that clinicians and midwives may not undertake timely and appropriate interventions once a decision to perform a CS is taken, leading to the foetus being compromised [​33​,​34​]. This could have been a challenge in our study as well (with the obstetric theatre located in a different building), especially in the Moyo arm, with higher rates of CS. Limitations In this resource limited setting, the technology to conduct scalp foetal blood gas sampling, and thus, the ability to identify co-existent hypoxia/acidosis, was not available to support the significance of the FHR abnormalities. Moreover, there was an imbalance in the distribution of preterm infants and cervical dilatation on admission between the two randomisation arms; however, these were adjusted for in the regression analysis. Thirdly, due to the nature of the intervention (medical device), it was not possible to blind the health care workers who implemented and assessed the outcomes. In this study, we used simple randomization instead of a randomised block design with different block sizes, which would have minimized any unmasked bias. Fourth, some women were not randomized in this study due to precipitous labour and few were missed due to concurrent multiple admission, which may have made the findings less generalizable. Moreover, this study was designed to detect an abnormal <120 or >160 beats/min or absent FHR. Thus, the degree or persistence of bradycardia or the degree of the FHR variability were not recorded, which may have influenced the outcome. Finally, the study involved low-risk pregnancies with fewer adverse perinatal outcomes than would have been expected in the overall population. Int. J. Environ. Res. Public Health ​2019​, 16, 315 14 of 16

5. Conclusions An abnormal FHR was detected more frequently and earlier when using continuous monitoring with Moyo as compared to intermittent assessments using Doppler. There were no differences in adverse perinatal outcomes; the latter was likely related to the small sample size, a delayed response to delivery, and the low-risk nature of the study population. Studies designed and powered to detect differences in perinatal outcomes among high risk foetuses with timely obstetric responses are recommended [​28​]. Author Contributions: ​BK participated in the designing of the study, training, overall data curation, formal analysis and original draft preparation. HK participated in conceptualization, design, methodology, supervised data collection, review and editing and critically reviewed the manuscript. MA and MN participated in the methodology, training of midwives, supervision and review of the manuscript. ID reviewed the statistical analysis and the final draft of the manuscript. JP was involved in the design of the study and critically reviewed the manuscript. HE was involved in design of the study, interpretation of data, and critically reviewed the manuscript. All authors agreed on authorship and the final submitted manuscript. Funding: ​Research Council of Norway through the Global Health and Vaccination Program (GLOBVAC project number 228203) and United States Agency for International Development (USAID grant number # AID-OAA-F-15-00017) supported the study. BAK received an unconditional study grant from Laerdal Foundation. The funders had no role in the study design, data collection, analysis, or decision to publish or preparation of the manuscript. The corresponding author had full access to all the data in the study and had final responsibility for the decision to submit for publication. Acknowledgments: ​The authors wish to thank the women who consented to participate in the study. We acknowledge the hospital administration and labour ward staff for allowing and cooperating with us to use the hospital facilities to collected data for this study. We also wish to acknowledge the research nurses for the well-done job of keeping records of all deliveries in the data collection form. We thank the well-motivated data clerks and study

coordinator of the Safer Births project for data entry and cleaning. Data Availability: ​Raw data is available only on request. One can contact the Head of Research, teaching and Consultancy unit of Muhimbili National Hospital: Address, PO Box 65000. City, Dar es Salaam. Phone, +25-5222151599. Fax, +25-5222150534. Email: [email protected]. No additional data available. Conflicts of Interest: ​The authors have no conflicts of interest.

References 1. UNICEF; SIAPA; World Bank Group; Persatuan negara-negara. Levels and Trends in Child Mortality Child Mortality; UNICEF: New York, NY, USA, 2017. 2. Oza, S.; Cousens, SN; Lawn, JE Estimation of daily risk of neonatal death, including the day of birth, in 186 countries in 2013: A vital-registration and modelling-based study. Lancet Glob. Heal. ​2014​, 2, e635–e644. [​CrossRef​] 3. Lawn, JE; Lee, ACC; Kinney, M.; Sibley, L.; Carlo, WA; Paul, VK; Pattinson, R.; Darmstadt, GL Two million intrapartum-related stillbirths and neonatal deaths: Where, why, and what can be done? Int. J. Gynaecol. Obstet. ​2009.​[​CrossRef​] [​PubMed​] 4. Lawn, JE; Blencowe, H.; Oza, S.; You, D.; Lee, ACC; Waiswa, P.; Lalli, M.; Bhutta, Z.; Barros, AJD; Christian, P.; et al. Every Newborn: Progress, priorities, and potential beyond survival. Lancet ​2014​, 384, 189–205. [​CrossRef​] 5. Moshiro, R.; Perlman, JM; Kidanto, H.; Kvaløy, JT; Mdoe, P.; Ersdal, HL Predictors of death including quality of positive pressure ventilation during newborn resuscitation and the relationship to outcome at seven days in a rural Tanzanian hospital. PLoS ONE ​2018​, 13, e0202641. [​CrossRef​] 6. Ersdal, HL; Eilevstjønn, J.; Linde, JE; Yeconia, A.; Mduma, ER; Kidanto, H.; Perlman, J. Fresh stillborn and severely asphyxiated neonates share a common hypoxic-ischemic pathway. Int. J. Gynecol. Obstet. ​2018​. [​CrossRef​] [​PubMed​] 7. Nelson, KB; Sartwelle, TP; Rouse, DJ Electronic fetal monitoring, cerebral palsy, and caesarean section: Assumptions versus evidence. BMJ ​2016​, 355, i6405. [​CrossRef​] [​PubMed​] 8. Van Handel, M.; Swaab, H.; de Vries, LS; Jongmans, MJ Behavioral Outcome in Children with a History of Neonatal Encephalopathy following Perinatal Asphyxia. J. Pediatr. Psikol. ​2010​, 35, 286–295. [​CrossRef​] [​PubMed​] Int. J. Environ. Res. Public Health ​2019​, 16, 315 15 of 16

9. Alfirevic, Z.; Devane, D.; Gyte, GM; Cuthbert, A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Sistem Basis Data Cochrane. Rev. ​2017​. [​CrossRef​] [​PubMed​] 10. Kamala, BA; Kidanto, HL; Wangwe, PJ; Dalen, I.; Mduma, ER; Perlman, JM; Ersdal, HL Intrapartum fetal heart rate monitoring using a handheld Doppler versus Pinard stethoscope: A randomized controlled study in Dar es Salaam. Int. J. Womens Health ​2018​, 10, 341–348. [​CrossRef​] 11. Byaruhanga, R.; Bassani, Dirjen; Jagau, A.; Muwanguzi, P.; Montgomery, AL; Lawn, JE Use of wind-up fetal Doppler versus Pinard for fetal heart rate intermittent monitoring in labour: A randomised clinical trial. BMJ Open ​2015​, 5, e006867. [​CrossRef​] 12. NICE. Intrapartum Care for Healthy Women and Babies | Guidance and Guidelines | NICE; NICE: London, UK, 2017. 13. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: Nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet. Ginekol. ​2009​, 114, 192–202. [​CrossRef​] [​PubMed​] 14. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline—Third Edition 2014, 3rd ed.; The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists: Victoria, Australia, 2014; ISBN 978-0-646-92056-6. 15. Kc, A.; Wrammert, J .; Clark, RB; Ewald, U.; Målqvist, M. Inadequate fetal heart rate monitoring and poor use of partogram associated with intrapartum stillbirth: A case-referent study in Nepal. BMC Pregnancy Childbirth ​2016​, 16. [​CrossRef​] [​PubMed​] 16. Buchmann, EJ; Velaphi, SC Confidential enquiries into hypoxic ischaemic encephalopathy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. ​2009​, 23, 357–368. [​CrossRef​] [​PubMed​] 17. Kamala, BA; Ersdal, HL; Dalen, I.; Abeid, MS; Ngarina, MM; Perlman, JM; Kidanto, HL Implementation of a novel continuous fetal Doppler (Moyo) improves quality of intrapartum fetal heart rate monitoring in a resource-limited tertiary hospital in Tanzania: An observational

study. PLoS ONE ​2018​, 13, e0205698. [​CrossRef​] [​PubMed​] 18. Mdoe, PF; Ersdal, HL; Mduma, E.; Moshiro, R.; Dalen, I.; Perlman, JM; Kidanto, H. Randomized controlled trial of continuous Doppler versus intermittent fetoscope fetal heart rate monitoring in a low-resource setting. Int. J. Gynaecol. Obstet. ​2018​. [​CrossRef​] 19. Hofmeyr, GJ; Haws, RA; Bergström, S.; Lee, AC; Okong, P.; Darmstadt, GL; Mullany, LC; Oo, EKS; Lawn, JE; Lawn, JE; et al. Obstetric care in low-resource settings: What, who, and how to overcome challenges to scale up? Int. J. Gynecol. Obstet. ​2009​, 107, S21–S45. [​CrossRef​] 20. Wyatt, J. Appropriate medical technology for perinatal care in low-resource countries. Ann. Trop. Paediatr. 2008​, 28, 243–251. [​CrossRef​] 21. Mgaya, AH; Massawe, SN; Kidanto, HL; Mgaya, HN Grand multiparity: Is it still a risk in pregnancy? BMC Pregnancy Childbirth ​2013​, 13, 241. [​CrossRef​] 22. Ersdal, HL; Mduma, E.; Svensen, E.; Perlman, J. Birth asphyxia: A major cause of early neonatal mortality in a Tanzanian rural hospital. Pediatrics ​2012​, 129, e1238–e1243. [​CrossRef​] 23. Rivenes Lafontan, S.; Sundby, J.; Ersdal, H.; Abeid, M.; Kidanto, H.; Mbekenga, C. “I Was Relieved to Know That My Baby Was Safe”: Women's Attitudes and Perceptions on Using a New Electronic Fetal Heart Rate Monitor during Labor in Tanzania. Int. J. Environ. Res. Public Health ​2018​, 15, 302. [​CrossRef​] 24. Mdoe, PF; Ersdal, HL; Mduma, E.; Moshiro, R.; Kidanto, H.; Mbekenga, C. Midwives' perceptions on using a fetoscope and Doppler for fetal heart rate assessments during labor: A qualitative study in rural Tanzania. BMC Pregnancy Childbirth ​2018​, 18, 103. [​CrossRef​] [​PubMed​] 25. Lie, KK; Grøholt, E.-K.; Eskild, A. Association of cerebral palsy with Apgar score in low and normal birthweight infants: Population based cohort study. BMJ ​2010​, 341, c4990. [​CrossRef​] [​PubMed​] 26. Barrera-Gómez, J.; Basagaña, X. Models with Transformed Variables. Epidemiology ​2015​, 26, e16–e17. [​CrossRef​] [​PubMed​] 27. Chen, H.-Y.; Chauhan, SP; Ananth, CV; Vintzileos, AM; Abuhamad, AZ Electronic fetal heart rate monitoring and its relationship to neonatal and infant mortality in the United States. Saya. J. Obstet. Ginekol. ​2011​, 204, 491. [​CrossRef​] [​PubMed​] Int. J. Environ. Res. Public Health ​2019​, 16, 315 16 of 16

28. Haws, RA; Yakoob, MY; Soomro, T.; Menezes, EV; Darmstadt, GL; Bhutta, ZA Reducing stillbirths: Screening and monitoring during pregnancy and labour. BMC Pregnancy Childbirth ​2009​, 9 (Suppl. 1), S5. [​CrossRef​] 29. Devane, D.; Lalor, JG; Daly, S .; McGuire, W.; Cuthbert, A.; Smith, V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Sistem Basis Data Cochrane. Rev. ​2017​. [​CrossRef​] 30. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Services, 8th ed.; American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village, IL, USA, 2013; ISBN 978-1-61002-087-9. 31. Royal College of Obstetrics and Gynaecology. Caesarean section: NICE clinical guideline 132; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: London, UK, 2011; ISBN 978-1-4731-2992-4. 32. Litorp, H.; Kidanto, HL; Nystrom, L.; Darj, E.; Essén, B. Increasing caesarean section rates among low-risk groups: A panel study classifying deliveries according to Robson at a university hospital in Tanzania. BMC Pregnancy Childbirth ​2013​, 13, 107. [​CrossRef​] 33. Martis, R.; Emilia, O.; Nurdiati, DS; Brown, J. Intermittent auscultation (IA) of fetal heart rate in labour for fetal well-being. Sistem Basis Data Cochrane. Rev. ​2017​, 2, CD008680. [​CrossRef​] 34. Brocklehurst, P.; Field, D.; Greene, K .; Juszczak, E.; Keith, R.; Kenyon, S.; Linsell, L.; Mabey, C.; Newburn, M.; Plachcinski, R.; et al. Computerised interpretation of fetal heart rate during labour (INFANT): A randomised controlled trial. Lancet ​2017​, 389, 1719–1729. [​CrossRef​] © 2019 by the authors. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).