Lp Dan Lk Maternitas .dodi

LAPORAN PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.L SECTIO CAESARIA+MOW DI RUANG BERSALIN RS. FMC BOGOR

DI SUSUN OLEH DODI HASTOMO

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON PROFESI NERS TAHUN 2018

LAPORAN PENDAHULUAN PRE DAN POST PARTUM DENGAN SECTIO CAESARIA A. KONSEP DASAR 1. PENGERTIAN 1.1. POST PARTUM Post partum atau masa nifas (puerpurium) adalah masa setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat-alat organ reproduksi kembali seperti keadaan sebelum hamil (Siti Saleha,2009). Post Partum adalah masa 6 minggu sejak janin lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke kondisi sebelum hamil ( Bobak, 2005). Post Partum ( puerpurium) adalah masa yang dimulai setetelah partus selesai dan berakhir kira-kira setelah enam minggu, tetapi seluruh organ genitalia baru pulih

kembali

seperti

sebelum

hamil

dalam

waktu

tiga

bulan

(

Winkjosastro,2006). Post Partum (masa nifas) adalah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil ( Doengoes,2001). 1.2. SECTIO CAESARIA Sectio Caesaria adalah pembedahan untuk mengeluakan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus (Wiknjosastro,2005). Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh (Gulardi &Wiknjosastro, 2006). Sectio caesaria adalah alternative dari kelahiran vagina bila keamanan ibu dan janin terganggu ( Doengoes, 2001). Dengan demikian perawatan pada ibu nifas dengan post operasi sectio caesarea adalah perawatan pada ibu pada masa setelah melahirkan janin dengan cara insisi/pembedahan dengan membuka dinding perut dan dinding rahim sampai organ-organ reproduksi ibu kembali pulih yang berakhir kira-kira 6 minggu. 1.2.1 KLASIFIKASI SECTIO CAESARIA Ada beberapa jenis operasi Sectio Caesaria yang terdiri dari:

a. Sectio caesaria abdominalis, ada dua macam yaitu sectio caesaria transperitonealisasi dan sectio caesaria ekstraperitonealisasi. Sectiocaesaria transperitonealisasi sendiri terdiri dari dua cara. 1). Sectiocaesaria klasik dengan insisi memanjang pada korpus uteri yang mempunyai

kelebihan

mengeluarkan

janin

lebih

cepat,

tidak

mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik, dan sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal. Sedangkan kekurangan dari cara ini adalah infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik dan untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri spontan. 2). sectio caesaria ismika atau profunda dengan insisi pada segmen bawah rahim dengan kelebihan penjahitan luka lebih mudah, penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik, perdarahan kurang dan kemungkinan ruptura uteri spontan kurang/lebih kecil. Dan memiliki kekurangan luka dapat melebar ke kiri, bawah dan kanan sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak serta keluhan pada kandung kemih post operatif tinggi. Sedangkan Sectio Caesaria ekstraperitonealisasi, yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal. b. Sectio caesaria vaginalis, menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat dilakukan dengan sayatan memanjang (longitudinal), sayatan melintang (transversal) dan sayatan huruf T (T-incision). 2. ANATOMI FISIOLOGI Struktur anatomi fisiologi system reproduksi wanita terdiri dari struktur eksternal dan internal ( Bobak,Lowdermilk, Jensen, 2005). a. Struktur Eksternal 1).Mons pubis Mons pubis atau mons veneris merupakan jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat di atas simfisis pubis. Mons pubis banyak mengandung kelenjar sebasea (minyak) dan ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas, yaitu sekitar satu sampai dua tahun sebelum awitan haid. Rata-rata menarche (awitan haid) terjadi pada usia 13 tahun. Mons berperan dalam sensualitas dan melindungi simfisis pubis selama koitus (hubungan seksual). Semakin

bertambahnya usia, jumlah jaringan lemak di tubuh wanita berkurang dan rambut pubis menipis. 2).Labia mayor Labia mayor adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan jaringan ikat yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengelilingi labia minor, berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayor memiliki panjang 7-8 cm, lebar 23 cm, dan tebal 1-1,5 cm dan agak meruncing pada ujung bawah. Labia mayor melindungi labia minor, meatus urinarius, dan introitus vagina (lubang vagina). Pada wanita yang belum pernah melahirkan pervagina, kedua labia mayor terletak berdekatan di garis tengah menutupi struktur-struktur di bawahnya. Setelah melahirkan anak dan mengalami cedera pada vagina atau perineum, labia sedikit terpisah bahkan introitus vagina terbuka. Penurunan produksi hormone menyebabkan atrofi labia mayor. Pada permukaan arah lateral kulit labia yang tebal, biasanya memiliki pigmen lebih gelap daripada jaringan sekitarnya dan ditutupi rambut yang kasar (sama dengan rambut di mons pubis) dan semakin menipis kearah luar perineum. Permukaan medial (arah dalam) labia mayor licin, tebal, dan tidak ditumbuhi rambut. Bagian ini mengandung suplai kelenjar sebasea dan banyak kelenjar keringat serta banyak mengandung pembuluh darah. Labia mayor sensitive terhadap nyeri, sentuhan, dan suhu tinggi. Hal ini diakibatkan adanya jaringan saraf yang menyebar luas, yang berfungsi sebagai rangsangan seksual. 3).Labia minor Labia minor terletak di antara dua labia mayor dan merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut, yang memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dan menyatu dengan fourchette. Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minor sama dengan mukosa vagina merah muda dan basah. Pembuluh darah yang banyak membuat labia berwarna merah kemerahan dan memungkinkan labia minor membengkak, bila ada stimulus emosional dan stimulus fisik. Kelenjar di labia minor juga melumasi vulva. Suplai saraf yang banyak membuat labia minor menjadi sensitif. Ruangan antara kedua labia minor disebut vestibulum.

4).Klitoris Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan erektil yang terletak di bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat sekitar 6×6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris dinamakan glans dan lebih sensitive daripada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glands dan badan klitoris membesar. Kelenjar sebasea klitoris mensekresi smegma, suatu substansi lemak seperti keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon (senyawa organic yang memfasilitasi komunikasi olfaktorius) dan anggota lain pada spesies yang sama untuk membangkitkan respon tertentu, yang dalam hal ini adalah stimulasi erotis pada pria). Klitoris bearasal dari kata dalam bahasa Yunani, yang berarti “kunci” karena klitoris dianggap sebagai kunci seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan yang banyak membuat klitoris sangat sensitive terhadap suhu, sentuhan, dan sensasi tekanan. Fungsi utama klitoris yaitu untuk menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual. 5).Vestibulum Vestibulum adalah suatu daerah yang berbentuk lonjong, terletak antara labia minora, klitoris, dan fourchette. Vestibulum terdiri dari dua muara uretra, kelenjar parauretra (vetibulum minus atau Skene), vagina, dan kelenjar paravagina (vestibulum mayus, vulvovagina, atau Bartholin). Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teritasi oleh bahan kimia (deodorant semprot, garam-garaman, busa sabun), panas, rabas, friksi (celana jins yang ketat). Meatus uretra juga merupakan bagian dari reproduksi karena letaknya dekat dan menyatu dengan vulva. Meatus mempunyai muara dengan bentuk bervariasi dan berwarna merah muda atau kemerahan, dan sering disertai tepi yang agak berkerut. Meatus menandai bagian terminal atau distal uretra. Biasanya terletak sekitar 2,5 cm di bawah klitoris. Kelenjar vestibulum minora adalah struktur tubular pendek yang terletak pada arah posterolateral di dalam meatus uretra. Kelenjar ini memproduksi sejumlah kecil lender yang berfungsi sebagai pelumas. 6). Hymen

Hymen merupakan lipatan yang tertutup mukosa sebaigan, bersifat elastic, tetapi kuat, dan terletak di sekitar introitus vagina. Pada wanita yang perawan, hymen dapat menjadi penghalang pada pemeriksaan dalam, pada insersi tampon menstruasi atau koitus. Hymen ini bersifat elastic sehingga memungkinkan distensi dan dapat mudah robek. Terkadang hymen menutupi seluruh orifisum yang menyebabkan hymen tertutup secara abnormal dan menghalangi pasase aliran cairan menstruasi, pemasangan alat (spekulum), atau koitus. Setelah pemasangan alat, pemakaian tampon, atau melahirkan pervaginam, dapat terlihat sisa robekan hymen (karunkulae hymen atau karunkula mirtiformis). 7).Fourchette Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayor dan minor di garis tengah bawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan hymen. 8).Perineum Perineum merupakan daerah muscular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum. b. Struktrur Internal

1).Ovarium Ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba fallopii. Dua ligament mengikat ovarium pada tempatnya, yaitu bagian mesovarium ligament lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral setinggi Krista iliaka anterosuperior, dan ligamentum ovarii proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. pada palpasi ovarium dapat digerakkan. Ovarium memiliki asal yang sama (homolog) dengan testis pria. Ukuran dan bentuk setiap ovarium menyerupai buah almon berukuran besar. Saat ovulasi, ukuran ovarium dapat menjadi dua kali lipat untuk sementara. Ovarium yang berbentuk oval ini memiliki konsistensi yang padat dan sedikit kenyal. Sebelum menarche, permukaan ovarium licin. Setelah maturitas seksual, luka parut akibat ovulasi dan rupture folikel yang berulang membuat permukaan nodular menjadi kasar. Dua fungsi dari ovarium adalah untuk ovulasi dan mmemproduksi hormone. Saat lahir ovarium wanita normal mengandung sangat banyak ovum primordial (primitif). Diantara interval selama masa usia subur (umumnya setiap bulan), satu atau lebih ovum matur dan mengalami ovulasi. Ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormone seks steroid (estrogen, progesterone, dan adrogen) dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi wanita normal. 2).Tuba Fallopii Sepasang tuba fallopii melekat pada fundus uterus. tuba ini memanjang ke arah lateral, mencapai ujung bebas ligament lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi setiap ovarium. Tuba memiliki panjang sekitar 10 cm dengan diameter 0,6 cm. Setiap tuba mempunyai lapisan peritoneum bagian luar, lapisan otot tipis di bagian tengah, dan lapisan mukosa di bagian dalam. Lapisan mukosa terdiri dari sel-sel kolumnar, ebberapa diantaranya bersilia dan beberapa yang lain mengeluarkan secret. Lapisan mukosa paling tipis saat menstruasi. Setiap tuba dan lapisan mukosanya menyatu dengan mukosa uterus dan vagina. Tuba

fallopii

merupakan

jalan

bagi

ovum.

Tonjolan-tonjolan

infundibulum yang menyerupai jari (fimbria) menarik ovum ke dalam tuba

dengan gerakan seperti gelombang. Ovum didorong disepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh peristaltic lapisan otot. Estrogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltic. Aktivitas peristaltic tuba fallopii dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar adalah pada saat ovulasi. Sel-sek kolumnar mensekresi nutrient untuk menyokong ovum selama berada di dalam tuba. 3).Uterus Uterus merupakan organ berdinding tebal, muscular, pipih, cekung yang mirip buah pir terbalik yang terletak antara kandung kemih dan rectum pada pelvis wanita. Pada wanita yang belum melahirkan, berat uterus matang sekitar 30 - 40 gr sedangkan pada wanita yang pernah melahirkan, berat uterusnya adalah 75-100 gr. uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, licin, dan teraba padat. Derajat kepadatan tergantung dari beberapa factor, diantaranya uterus lebih banyak mengandung rongga selama fase sekresi siklus menstruasi, lebih lunak selama masa hamil, dan lebih padat setelah menopause. Berdasarkan fungsi dan anatomisnya, uterus dibagi menjadi tiga bagian, yaitu : - Fundus Merupakan tonjolan bulat di bagian atas yang terletak di atas insersi tuba fallopii. - Korpus Korpus merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri. - Istmus Merupakan bagian konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks yang dikenal sebagai segmen uterus bawah pada masa hamil. Tiga fungsi dari uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan, dan persalinan.

4). Serviks Panjang sekitar 2-3 cm tersusun oleh jaringan ikat fibrosa. Servik dapat berdilatasi (meregang) saat persalinan. 5).Vagina

Vagina, suatu struktur tubular yang terletak di depan rectum dan di belakang kandung kemih dan uretra yang memanjang dari introitus (muara eksterna di vestibulum di antara labia minor / vulva) sampai serviks. Vagina merupakan suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas. Karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina, panjang dinding anterior vagina hanya sekitar 7,5 cm, sedangkan panjang dinding posterior sekitar 9 cm. Cairan vagina berasal dari traktus genitalia atas dan bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi antara laktobasilus vagina dan glikogen memeprtahankan keasaman. Apabila pH naik > 5, insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari vagina mempertahnakan kebersihan relative vagina. Oleh karena itu, penyemporotan cairan ke vagina dalam lingkaran normal tidak diperlukan dan tidak dianjurkan. Sejumlah besar suplai darah ke vagina berasal dari cabang-cabang desenden arteri uterus, arteri vaginalis, dan arteri pudenda interna. Vagina relative tidak sensitive, hal ini dikarenakan persarafan pada vagina minimal dan tidak ada ujung saraf khusus. Vagina merupakan sejumlah kecil sensasi ketika individu terangsang secara seksual dan melakukan koitus dan hanya menimbulkan sedikit nyeri pada tahap kedua persalinan. Daerah G (G-spot) adalah daerah di dinding vagina anterior di bawah uretra yang didefinisikan oleh Graefenberg sebagai bagian analog dengan kelenjar prostat pria. Selama bangkitan seksual, daerah G dapat distimulasi sampai timbul orgasme yang disretai ejakulasi cairan yang sifatnya sama dengan cairan prostat ke dalam uretra. Fungsi dari vagina adalah sebagai organ untuk koitus dan jalan lahir. 3. ETIOLOGI Sectio Caesaria yang dilakukan dapat di indikasikan oleh : a. Indikasi Ibu 1). Panggul sempit absolute 2). Placenta previa 3). Ruptura uteri mengancam 4). Partus Lama 5). Partus Tak Maju 6). Pre eklampsia, dan Hipertensi

b. Indikasi janin 1). Kelainan Letak 2). Gawat Janin 3). Janin Besar c. Kontra Indikasi 1). Janin Mati 2). Syok, anemia berat sebelum diatasi 3). Kelainan congenital Berat 4. TANDA DAN GEJALA / MANIFESTASI KLINIK 4.1 Post Partum Manifestasi klinik masa nifas adalah hal-hal yang bersifat karakteristik dalam masa nifas 4.1.1 Adaptasi Fisiologi Perubahan fisiologis pada masa post partum menurut Bobak, Lowdermik,Jensen (2004) meliputi : a. Involusi Yaitu suatu proses fisiologi pulihnya kembali alat kandungan ke keadaan sebelum hamil, terjadi karena masing-masing sel menjadi lebih kecil karena cytoplasmanya yang berlebihan dibuang. 1) Involusi uterus Terjadi setelah placenta lahir, uterus akan mengeras karena kontraksi dan reaksi pada otot-ototnya, dapat diamati dengan pemeriksaan Tinggi Fundus Uteri : a) Setelah placenta lahir hingga 12 jam pertama Tinggi FundusUteri 1 - 2 jari dibawah pusat. b) Pada hari ke-6 tinggi Fundus Uteri normalnya berada di pertengahan simphisis pubis dan pusat. c) Pada hari ke-9 / 12 tinggi Fundus Uteri sudah tidak teraba. 2) Involusi tempat melekatnya placenta Setelah placenta dilahirkan, tempat melekatnya placenta menjadi tidak beraturan dan ditutupi oleh vaskuler yang kontraksi serta trombosis pada endometrium terjadi pembentukan scar sebagai proses penyembuhan luka. Proses penyembuhan luka pada

endometrium ini memungkinkan untuk implantasi dan pembentukan placenta pada kehamilan yang akan datang. b. Lochea Yaitu kotoran yang keluar dari liang senggama dan terdiri dari jaringan-jaringan mati dan lendir berasal dari rahim dan liang senggama. Menurut pembagiannya sebagai berikut : 1) Lochea rubra Berwarna merah, terdiri dari lendir dan darah, terdapat pada hari kesatu dan kedua. 2) Lochea sanguinolenta Berwarna coklat, terdiri dari cairan bercampur darah dan pada hari ke-3 - 6 post partum. 3) Lochea serosa Berwarna merah muda agak kekuningan, mengandung serum, selaput lendir, leucocyt dan jaringan yang telah mati, pada hari ke-7 - 10. 4) Lochea alba Berwarna putih / jernih, berisi leucocyt, sel epitel, mukosa serviks dan bakteri atau kuman yang telah mati, pada hari ke-1 - 2 minggu setelah melahirkan. 4.1.2. Adaptasi psikososial Ada 3 fase perilaku pada ibu post partum menurut Bobak, Lowdermik, Jensen (2004) yaitu : a. Fase “taking in” (Fase Dependen) 1) Selama 1 - 2 hari pertama, dependensi sangat dominan pada ibu dan ibu lebih memfokuskan pada dirinya sendiri. 2) Beberapa hari setelah melahirkan akan menangguhkan keterlibatannya dalam tanggung jawab sebagai seorang ibu dan ia lebih mempercayakan kepada orang lain dan ibu akan lebih meningkatkan kebutuhan akan nutrisi dan istirahat. 3)

Menunjukkan kegembiraan yang sangat, misalnya menceritakan tentang pengalaman kehamilan, melahirkan dan rasa ketidaknyamanan.

b. Fase “taking hold” (Fase Independen)

1) Ibu sudah mau menunjukkan perluasan fokus perhatiannya yaitu dengan memperlihatkan bayinya. 2) Ibu mulai tertarik melakukan pemeliharaan pada bayinya. 3) Ibu mulai terbuka untukmenerima pendidikan kesehatan bagi diri dan bayinya. c. Fase “letting go” (Fase Interdependen) 1) Fase ini merupakan suatu kemajuan menuju peran baru. 2) Kemandirian dalam merawat diri dan bayinya lebih meningkat. 3) Mengenal bahwa bayi terpisah dari dirinya 4.2 Manifestasi Klinik Post Sectio Caesaria Persalinan dengan Sectio Caesaria , memerlukan perawatan yang lebih koprehensif

yaitu:

perawatan

post

operatif

dan

perawatan

post

partum.Manifestasi klinis sectio caesarea menurut Doenges (2001), antara lain : a.

Nyeri akibat luka pembedahan

b.

Adanya luka insisi pada bagian abdomen

c.

Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus

d.

Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan

yang berlebihan (lokhea tidak

banyak) e.

Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml

f.

Emosi

labil

/

perubahan

emosional

dengan

mengekspresikan

ketidakmampuan menghadapi situasi baru g.

Terpasang kateter urinarius

h.

Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar

i.

Pengaruh anestesi dapat menimbulkan mual dan muntah

j.

Status pulmonary bunyi paru jelas dan vesikuler

k.

Pada kelahiran secara SC tidak direncanakan maka biasanya kurang paham prosedur

l.

Bonding dan Attachment pada anak yang baru dilahirkan

4.3 Fase Nifas / post partum Fase-fase nifas terbagi menjadi 3 (tiga), yaitu : a. Immediate post partum

: 24 jam post partum

b. Early post partum

: minggu I post partum

c. Late post partum

: Minggu II – VI post partum

4.4 Fisiologi Proses Penyembuhan Luka a. Fase I ( Inflamasi) Penyembuhan luka leukosit mencerna bakteri dan jaringan rusak. Fibrin bertumpuk pada gumpalan yang mengisi luka dan pembuluh darah tumbuh pada luka dari benang fibrin sebagai kerangka. Lapisan tipis dari sel epitel bermigrasi lewat luka dan menutupi luka, pasien akan terlihat merasa sakit pada fase I selama 3 hari setelah bedah besar. b. Fase II (Proliferasi) Berlangsung 3 sampai 14 hari setelah bedah, leukosit mulai menghilang dan ceruk mulai berisi kolagen serabut protein putih. Sel epitel beregenerasi dalam 1 minggu. Jaringan baru memiliki banyak pembuluh darah. Tumpukan kolagen akan menunjang luka dengan baik dalam 6 – 7 hari. Jadi jahitan diangkat pada waktu ini, tergantung pada tempat dan luasnya bedah. c. Fase III (Maturasi ) Kolagen terus bertumpuk. Ini menekan pembuluh darah baru dan arus darah menurun. Luka terlihat seperti merah jambu yang luas. Fase ini berlangsung minggu kedua sampai minggu keenam. Pasien harus menjaga agar tidak menggunakan otot yang terkena. d. Fase IV Fase terakhir berlangsung beberapa bulan setelah bedah. Pasien akan mengeluh gatal di seputar luka. Walaupun kolagen terus menimbun pada waktu ini luka menciut dan menjadi tegang. Karena penciutan luka terjadi ceruk yang berwarna/berlapis putih. Bila jaringan itu aseluler, avaskuler, jaringan kolagen tidak akan menjadi coklat karena sinar matahari dan tidak akan keluar keringat dan tumbuh rambut (Smeltzer, 2001).

5. PATH WAY Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC). Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri. Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf - saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah risiko infeksi.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.

Pemeriksaan darah lengkap

b.

Urinalisis

: menetukan kadar albumin dan glukosa

c.

Kultur urine

: mengidentifikasi adanya virus Herpes

7. KOMPLIKASI a.

Infeksi puerpuralis (nifas) 1)

Ringan : Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja

2)

Sedang : Dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi atau perut sedikit kembung

3)

Berat : Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intrapartum karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.

b.

Perdarahan, disebabkan karena: 1) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka 2) Atonia uteri 3) Perdarahan pada placental bed

c.

Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonialisasi terlalu tinggi.

d.

Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan

8. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien Post SC diantaranya: a.

Penatalaksanaan secara medis 1) Analgesik diberikan setiap 3 – 4 jam atau bila diperlukan seperti Asam Mefenamat, Ketorolak, Tramadol. 2) Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan partum yang hebat. 3) Pemberian antibiotik seperti Cefotaxim, Ceftriaxon dan lain-lain Walaupun pemberian antibiotika sesudah Sectio Caesaria keefektifannaya masih dipersoalkan, namun pada umumnya pemberiannya dianjurkan. 4) Pemberian cairan parenteral seperti Ringer Laktat dan NaCl.

b.

Kateterisasi

c.

Pengaturan Diit

Makanan dan minuman diberikan setelah klien Flatus, diilakukan secara bertahap dari minum air putih sedikit tapi sering. Makanan yanf diberikan berupa bubur saring, selanjutnya bubur, nasi tim dan makanan biasa. d.

Penatalaksanaan secara keperawatan 1) Periksa dan catat tanda – tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 4 jam kemudian. 2) Perdarahan dan urin harus dipantau secara ketat 3) Mobilisasi 4) Pada hari pertama setelah operasi penderita harus turun dari tempat 5) tidur dengan dibantu paling sedikit 2 kali. Pada hari kedua penderita 6) sudah dapat berjalan ke kamar mandi dengan bantuan. 7) Pembalutan luka ( Wound Dressing / wound care) 8) Pemulangan Jika tidak terdapat komplikasi penderita dapat dipulangkan pada hari kelima setelah operasi

9. PENCEGAHAN a. Ante Natal Care yang adequate, dengan selalu mengobservasi 5T ( TFU, Tekanan darah, Timbang BB, Tetanus Toxoid dan Tablet Tambah darah ( Depkes, 2000) . Serta hindari 4 Terlalu saat hamil ( Terlalu muda, Terlalu Tua, Terlalu banyak dan Terlalu Dekat) (depkes 2005). b. Pada ibu yang sudah melahirkan dengan SC dianjurkan untuk menunda kehamilan berikutnya minimal salama 1 tahun dengan memakai kontrasepsi. c. Yang diperbolehkan “once a caesarean not always a caesarean” kecuali pada wanita dengan panggul sempit atau CPD ( Mohtar R.,1998). B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1. KEBUTUHAN OKSIGENASI Mekanisme pernafasan diatur dan dikendalikan oleh factor kimiawi dan persarafan. Pengendalian oleh saraf diatur oleh pusat otomatik dalam medulla oblongata yang mengantarkan impuls eferen ke otot pernafasan melalui radix saraf servikalis dan diantar ke diafragma melalui saraf frenikus. Pada saat operasi SC dilakukan mekanisme persyarafan secara sengaja ditekan, medulla oblongata tidak dapat mengantarkan impuls efferent sehingga ventilasi

pulmonary tergganggu. Saat efek anestesi berakhir secara perlahan pulmo kembali normal. Untuk merangsang masuknya Oksigen dan keluanya CO2, klien dianjurkan untuk batuk dan bernafas dalam setiap 2 jam pada 24 jam pertama. 2. KEBUTUHAN NUTRISI Efek anestesi saat sectio caesaria mensupresi system saraf saraf perifer,menyebabkan rangsang

saraf

simpatis

menyebabkan

berkurangnya

peristaltik.

Anestesi

mempengaruhi respon terhadap rasa mual dan muntah pada 1 sampai 2 hari pertama post sectio caesaria, secara perlahan peristaltic kembali normal dan disertai adanya flatus. Bila sebelum peristaltic terdengar / normal, klien makan hal ini menimbulkan distensi abdomen. 3. KEBUTUHAN ELIMINASI Miksi dan Defekasi merupakan reflek yang berpusat pada kornu lateralis medulla spinalis bagian sacral. Bila Vesika urinaria dan rectum tegang, maka terjadi reflek miksi dan defekasi. Pada orang dewasa reflek ini dapat dikendalikan oleh kehendak, saraf yang menghambat berasal dari korteks di daerah lobus parasentralis berjalan dalam traktus piramidalis ( merupakan saraf parasimpatis). Pada saat dilakukan anestesi terjadi supresi terhadap medulla spinalis dan korteks sehingga klien tidak dapat mengendalikan reflex untuk miksi dan defekasi, untuk itu dilakukan pemasangan kateter dan pengosongan lambung sebelum anestesi dilakukan. 4. KEBUTUHAN AKTIVITAS Adanya trauma jaringan, menimbulkan diskontinuitas jaringan yang menimbulkan rasa nyeri. Efek anestesi berakhir menimbulkan rasa nyeri yang dipersepsikansecara subyektif. Akibatnya (akibat rasa nyeri ini) individu merasakan nyeri bertambah terutama saat batuk dan bergerak. Hal ini menyebabkan keterbatasan gerak individu. 5. KONSEP DIRI 

Rasa nyeri pada luka insisi menyebabkan adaptasi terhadap peran baru individu terganngu



Setelah luka sembuh, pada sebagian individu dapat timbul keloid yang menimbulkan perubahan citra diri.



Rasa tidak nyaman pada ibu mengakibatkan bonding terhambat, adaptasi terhadap peran ibu terganggu.

6. KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN 

Adanya luka insisi  diskotinuitas jaringan terganggu gangguan rasa aman : nyeri



Perdarahan saat sectio caesaria dilakukan dapat menimbulkan penurunan kadar Hemoglobin dalam darah  berkurangnya O2 dalam darah menimbulkan rasa pusing dan mual , pemeriksaan HB post operasi perlu dilakukan.

7. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Efek anestesi juga mempengaruhi tonus uteri yang dapat menimbulkan atonia uteri, Atonia Uteri dapat dapat menimbulkan perdarahan hebat  Resiko gangguan cairan dan elektrolit. C. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a. Identitas klien : nama, umur, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan dan nama penanggung jawab/suami, umur, suku bangsa dll. b. Riwayat kesehatan 1). Keluhan utama : nyeri karena trauma karena pembedahan section caesaria 2). Riwayat kesehatan sekarang a) Provocative : adanya indikasi section caesaria , menyebabkan klien dilkukan operasi SC  trauma pembedahan  discontinuiras jaringan menimbulkan nyeri. b) Qualitas / Quantitas : nyeri dirasakan klien setelah efek anestesi secara perlahan hilang, nyeri akan timbul jika efek pemberian analgetika berakhir ( 4 jam setelah pemberian) dan akan hilang saat analgetika di berikan. Qualitas nyeri bersifat subyektif tergantung bagaimana klien mempersepsikan nyeri tersebut. c) Region : daerah yang mengalami nyeri adalah luka insisi yang terdapat pada abdomen. Insisi pada SC klasik di Midline Abdomen antara pusat dan simpisis pubis, pada SC Transprovunda di daerah supra simpisis pubis dengan luka insisi melintang. Area penyebaran nyeri dirasakan sampai bokong dan terkadang adanya after pain ( nyeri alihan) yang dirasakan klien sampai ke pinggang. d) Skala nyeri berkisar dari nyeri sedang sampai nyeri berat, dengan skala numeric 1-10, berada pada rentang 5-10.

e) Timing : nyeri dirasakan setelah 6 – 12 jam post section caesaria, dan 1-3 hari pertama SC. 3). Riwayat kesehatan Dahulu a) Riwayat Ante Natal Care (ANC)  Kehamilan sekarang G…P…..A…..H…..mg  HPHT : tgl….bln….th…..HPL : tgl….bln…..th……  Keluhan saat hamil ;\:……………………..  Penyakit Yang di derita ibu saat hamil , penanganan penyakit  Riwayat imunisasi TT ( sudah/ belum )  Status imunisasi TT ( TT1,TT2,TT3,TT4.TT5)  ANC berapa kali.......tempat pemeriksaan bidan/perawat/DSOG  Trimester I ……..X  Trimester II …….X  Trimester II……...X b) Riwayat Intra natal 

Riwayat Persalinan terdahulu : cara persalinan ( spontan, buatan (SC, induksi)), penolong persalinan, tempat kelahiran, umur kehamilan ( aterm/preterm)



Plasenta ( spontan/ dibantu)



Jumlah darah yang keluar



Riwayat pemberian obat ( suntikan sebelum dan sesudah lahir)



Riwayat Intranatal saat ini, kaji etiologi/ indikasi SC antara lain : partus lama, partus tak maju dan rupture uteri mengancam serta adanya gawat janin, gagal induksi, KPD, CPD, atau adanya tumor pelvic yang menghambat persalinan .

c) Riwayat post natal Pengkajian pada nifas yang lalu: Tanyakan apakah adanya gangguan / komplikasi pada nifas yang lalu Pengkajian pada post Sectio Caesaria Pada 4 jam sampai dengan 5 hari post partum kaji : 

Sirkulasi darah : periksa kadar Hb dan Ht



Eliminasi : urin : pemasangan kateter indwelling; kaji warna, bau, jumlah. Bila kateter sudah di lepas observasi vesika urinaria



Eliminasi : Faeces : pengosongan sistem pencernaan pada saat pra operasi dan saat operasi menyebabkan tidak adanya bising usus menyebabkan penumpukan gas  resiko infeksi



Pencernaan : kaji bising usus, adanya flatus



Neurosensori : kaji sensasi dan gerakan klien setelah efek anestesi menghilang



Nyeri : rasa nyeri yang di nyatakan klien karena insisi Sectio caesaria



Pernafasan : kaji jumlah nafas dalam 1 menit, irama pernafasan, kemampuan klien dalam bernafas ( pernafasan dada/ abdomen), serta bunyi paru.



Balutan insisi : kaji kebersihan luka, proses penyembuhan luka, serta tanda- tanda infeksi.



Cairan dan elektrolit : kaji jumlah / intake cairan (oral dan parenteral) , kaji output cairan, kaji adanya perdarahan.



Abdomen : letak fundus uteri, kontraksi uterus, serta tinggi fundus uteri.



Psikis ibu : kecemasan, kemampuan adaptasi,support system yang mendukung ibu.

d) Riwayat pemakaian kontrasepsi  Kapan , jenis / metode kontrasepsi, lama penggunaan, keluhan, cara penanggulangan, kapan berhenti serta alasannya. e) Riwayat pemakaian obat-obatan 

Pemakaian obat-obat tertentu yang sering di gunakan klien



Pemakaian obat sebelum dan selama hamil.

4). Riwayat Kesehatan Keluarga Kaji adanya penyakit herediter, ada tdaknya keluarga yang menderita tumor atau kanker c. Pemeriksaan Fisik 1) Sisrem Reproduksi  Abdomen : luka insisi, proses penyembuhan luka  Uterus

: TFU, kontraksi, letak fundus uter.

 Lokhea

: jumlah, warna, bau, serta kaji adanya bekuan/ tidak

 Vulva &Vagina : kebersihan, ada tidaknya tanda-tanda radang  Payudara : laktasi, pengeluaran ASI, kesulitan dalam pemberian ASI / menyusui, kemampuan bayi menghisap 2) System Gastrointestinal Bising usus di observasi setiap 1-2 jam post SC 3) System Kardiovaskuler Ukur Tekana Darah, Denyut nadi, HB,Ht. Leucosit 4) System Genitourinaria Vesicaurinaria, urine, warna, bau 5) System Muskuloskeletal Kemampuan bergerak dan respon terhadap rangsangan, ambulasi dini, kaji Howman sign. 6) Sietem Respirasi Kaji respirasi rate, pola serta jenis pernafasan. 7) System Panca Indra Penglihatan, pendengaran, perasa, peraba serta penciuman. 8) Psikologis Penerimaan ibu terhadap bayi, pelaksanan Inisiasi Menyusu Dini ( IMD). 9) Pemeriksaan terhadap bayi baru lahir Penilaiian APGAR SCORE

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL PADA POST PARTUM SECTIO CAESARIA Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post SC adalah 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi 2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan 3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan perentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan 4) Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan, mual dan muntah

5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri 6) Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi 7) Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi 8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan pasca persalinan SC 3. INTERVENSI KEPERAWATAN Fokus rencana keperawatan untuk diagnosa yang muncul pada pasien post SC indikasi adalah : 1)

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi (Doenges, 2001). Tujuan : Mempertahankan kepetanan jalan nafas. Kriteria Hasil : Bunyi nafas bersih Intervensi : a. Awasi frekuensi pernafasan Rasional : Untuk mengetahui peningkatan RR b. Catat dan observasi adanya kesulitan bernafas bernafas Rasional : Menentukan apakah klien memerlukan alat bantu atau tidak c. Tinggikan apek 30-45 derajat Rasional : Membantu pengaturan nafas agar tidak sesak d. Dorong batuk efektif dan nafas dalam Rasional : Mengeluarkan secret

2)

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitus jaringan sekunder akibat pembedahan (Doenges, 2001). Tujuan : Nyeri berkurang/hilang Kriteria Hasil : - Klien merasa nyeri berkurang /hilang - Klien dapat istirahat dengan tenang Intervensi a.

Kaji skala nyeri dan karakteristik alokasi karakteristik termasuk kualitasnya frekuensi, kwalitasnya

Rasional : Untuk mengetahui tingkatan nyeri dan menentukan tindakan selanjutnya b. Monitor tanda –tanda vital Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat c. Lakukan reposisi sesui petunjuk, misalnya semi fowler ,miring Rasional : Untuk mengurangi nyeri d. Dorong penggunaan teknik relaksasi misal latihan nafas dalam Rasional : Merileksasikan otot, mengalihkan perhatian dan sensori nyeri e. Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang Rasional :Untuk mengurangi nyeri f. Kolaborasi pemberian anal getik sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan dan mempercepat proses penyembuhan 3) Resiko tinggi infeksi b/d peningkatan parentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan (Carpenito, 2000) Tujuan : tidak terjadi infeksi Kriteria Hasil : -

Tidak ada tanda- tanda infeksi (rubor, tulor, dolor, tumor, dan fungsiolaesa )

-

Tanda- tanda fital normal terutama suhu (36-37 °C)

Intervensi a. Monitor tanda-tanda vital Rasional : Suhu yang meningkat dapat menunjukan terjadinya infeksi b. Kaji luka pada abdomen dan balutan Rasional : Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan pasien, teknik rawat luka dengan anti septik Rasional : Mencegah kontaminasi silang atau penyebaran organisme infeksius d. Catat /pantau kadar Hb dan Ht Rasional : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan e. Kolaborasi pemberian antibiotik

Rasional : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi 4)

Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan (Doenges, 2001) Tujuan : Tidak terjadi devisit volume cairan, meminimalkan devisit volume cairan Kriteria hasil : Membran mukosa lembab, kulit tak kering Hb 12gr % Intervensi : a.

Ukur dan catat pemasukan pengeluaran Rasional :

Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasikan

pengeluaran cairan atau kebutuhan

pengganti dan menunjang intervensi b.

Catat munculnya mual /muntah Rasional : Masa post operasi semakin lama durasi anestesi semakin

besar

beresiko untuk mual c.

Periksa pembalut , banyaknya pendaraan Rasional : Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hemoragi

d.

Beri cairan infus sesuai program Rasional : Mengganti cairan yang telah hilang

5)

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya insisi resmi pembedahan dan nyeri (Doenges,2001) Tujuan : klien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai kemampuan tanpa di sertai nyeri Kriteria Hasil.: Klien dapat mengidentivikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktvitas Intervensi : a. Kaji respon pasien terhadap aktivitas Rasional: Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien kelemahan,keletihan yang berkenaan dengan aktivitas

dalam keluhan

b. Catat tipe anestesi yang di berikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar Rasional : Pengaruh anestesi dapat mempengaruhi aktivitas klien c. Anjurkan klien untuk istirahat Rasional : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenega untuk beraktivitas, klien dapat rileks d. Bantu dalam pemenuhan aktivitas sesuai kebutuhan Rasional : Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan klien terpenuhi e. Tingkatkan aktivitas secara bertahap Rasional : Dapat meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional 6)

Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi (Doenges,2001) Tujuan : Konstipasi tidak terjadi KH : Klien dapat mengerti penyebab konstipasi klien dapat BAB dan tidak keras. Intervensi : a. Kaji pada klien apakah ada gangguan dalam BAB Rasional : Untuk mengetahui apakah ada gangguan dalam BAB b. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang banyak mangandung serat Rasional : Cairan dan makanan serat dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi c. Anjurkan untuk minum yang banyak Rasional :Untuk merangsang eliminasi d. Kolaborasi pemberian obat supositoria Rasional : untuk melunakan feses

7)

Tidak efektifnya laktasi b/d perpisahan dengan bayi (Carpenito, 2000)

Tujuan

: Ibu dapat menyusui secara aktif

Kriteria hasil

:

Ibu dapat membuat suatu keputusan berdasarkan informasi

tentang metode

menyusui bayi Intervensi : a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting Rasional : Menentukan kemampuan untuk memberikan perawatan yang tepat b. Anjurkan tekhnik breast care dan menyusu yang efektif Rasional ; Memperlancar ASI c. Anjurkan pada klien untuk memberikan ASI eksklusif Rasional :ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi bayi sebagai pertumbuhan optimal d. Anjurkan bagaimana cara memeras, menangani, menyimpan dan memberikan ASI yang benar Rasional : Menjaga agar ASI tetap bisa digunakan dan tetap hygiene bagi bayi 8)

Kurang pengetahuan berhubunbgan dengan kurang informasi tentang perawatan pasca persalinan (Doenges, 2001) Tujuan : Klien dapat mengerti dan memahami cara perawatan post partum SC Kriteria hasil : Klien dapat belajar dan menyerap informasi yang di berikan dapat melakukan perawatan post portum, Intervensi : a. Kaji Kesiapan dan motivasi klien untuk belajar Rasional : Pendidikan kesehatan

diberikan untuk membantu mengembangkan

pengetahuan ibu,kemandirian serta kemampuan merawat dirinya b. Kaji keadaan fisik klien Rasional : Ketidaknyamanan dapat mempengaruhi konsentrasi dalam menerima penyuluhan c. Berikan informasi tentang perubahan fisiologis dan psikologis yang normal Rasional :

Membantu klien mengenali perubahan normal d. Diskusikan program latihan yang tepat, sesuai ketentuan Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan membantu tonus otot e. Demonstrasikan tekhnik perawatan diri Rasional : Membantu orang tua dalam penguasaan tugas-tugas baru

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk

: 16/11/201

Jam masuk

: 09.00 WIB

Ruang/kelas

: Dahlia / III B

Kamar No.

: III B

Pengkajian tanggal

: 16/11/2018

Jam

: 11.00 WIB

I.

PENGKAJIAN A. Biodata 1. Identitas Pasien 1) Nama pasien

: Ny. G

2) Umur

: 22 tahun

3) Suku/bangsa

: Sunda/Indonesia

4) Agama

: Islam

5) Pendidikan

: SMP

6) Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

7) Alamat

: Desa Sukadana RT 01 RW 01

8) Status

: Menikah

9) Cara Masuk Rumah Sakit

: Masuk

melalui

UGD atas rujukan

dokter SPOG

10) Diagnosa Medis

: G1P0A0 aterm dengan CPD

11) Alasan dirawat

: G1P0A0 aterm dengan CPD indikasi sectio caesaria

12) Keluhan Utama

: G1P0A0 aterm

dengan

CPD untuk

Pre operasi sectio caesaria 2. Identitas Penaggung Jawab 1) Nama suami

: Tn. A

2) Umur

: 26 tahun

3) Suku/bangsa

: Sunda/Indonesia

4) Agama

: Islam

5) Pendidikan

: SLTA

6) Pekerjaan

: Buruh

7) Alamat

: Desa Sukadana RT 01 RW 01

8) Status

: Menikah

9) Hubungan dengan klien

: Suami

B. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang Ny. G dirawat di Ruang Dahlia RS FMC sejak tanggal 16/11/2018 jam 16.00 WIB, klien masuk melalui UGD RS FMC atas rujukan dokter spesialis obstetri dan ginekologi (SPOG) yang menanganinya. Klien dengan status obstetri G1P0A0, gravida aterm (42 minggu) dengan masalah cephalopelvik disproporsi (CPD). Hari pertama haid terakhir (HPHT) klien tanggal 27 Februari 2018 dan taksiran partusnya tanggal 15 November 2018, sehingga klien dianjurkan dirawat untuk persiapan operasi sectio caesaria atas indikasi panggul sempit ( CPD ). Pada tanggal 16 November 2013 pukul 10.00 WIB klien menjalani operasi sectio caesarea dengan general anastesi. Bayi lahir hidup pada pukul 11.45 WIB disusul dengan plasenta lengkap, berjenis kelamin perempuan dengan berat 3450 gram dan panjang 50 cm, APGAR score 8/9.

Pengkajian dilakukan pada hari pertama post operasi tanggal 16/11/2018 jam 14.00 WIB. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka operasi, nyeri sedang dengan skala 6 (1-10), nyeri dirasakan pada abdomen bawah atas simpisis, menyebar sampai ke daerah bokong, nyeri muncul hilang timbul dan nyeri bertambah pada saat bergerak. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC (batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun penyakit menurun seperti kaencing manis (DM), tekanan darah tinggi (Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar. 3) Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat bawaan dan tidak ada riwayat keturunan kembar.

GENOGRAM

Keterangan : : Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Meninggal

4) Riwayat Obstetri Klien mengatakan pertama kali haid umur 13 tahun, lama 5-6 hari, siklus teratur 28 hari, banyaknya darah haid ± 50-70 cc, warna merah kehitaman, encer, kadang ada sedikit gumpalan darah, kadang-kadang nyeri pinggang 2 hari sebelum haid. HPHT tanggal 27 februari 2018 dan perkiraan partus tanggal 15 November 2018 dengan presentasi kepala, posisi puka, DJJ positif 146 x/ menit, janin tunggal, hidup intra uterina, TFU 32 cm. 5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nipas Anak ke No

Thn

1

Kehamilan

Persalinan

Komplikasi Nipas

Anak

Umur Keha milan

Penyu lit

Jenis

Peno long

Peny ulit

Lase rasi

Infek si

Perd arah an

Je nis

42 mg

CPD

SC

dr

-

-

-

-

Pr

BB

PB

3450 gram

50 cm

6) Riwayat Keluarga Berencana Klien mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi apapun karena klien ingin cepat punya anak. Rencana setelah melahirkan klien akan mencoba mamakai kontrasepsi oral. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Menurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank. Sedangkan perilaku anggota keluarga tidak sesuai dengan PHBS adalah suami klien merupakan seorang

perokok. C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1.

Keadaan Umum

:

Penampilan

: Tampak lemah, kadang-kadang ekspresi wajah tampak meringis kesakitan.

2.

3.

Kesadaran

: Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)

Tanda-tanda Vital

:

Suhu

: 36,6 o C

Nadi

: 84 x/menit

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Respirasi

: 22 x/menit

Pemeriksaan Fisik 1) Sistem Pengindaran a Penglihatan Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata. b Penciuman Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih. c Pendengaran

Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga. d Pengecapan/Perasa Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit. e Peraba Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit. 2) Sistem Pernafasan

Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher, tidak ada massa

pada daerah leher. Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler. 3) Sistem Pencernaan

Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, tidak ada nyeri saat menelan, tampak striae livide dan linea nigra pada abdomen, terdapat luka sayatan melintang di atas simpisis pubis

±

10 cm, tidak ada pembesaran hepar dan limpa, bising usus 9 x / menit. 4) Sistem Kardiovaskuler Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness

pada daerah ICS 2

lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler. 5) Sistem Urinaria Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis, terpasang cateter. 6) Sistem Endokrin

Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme. 7) Sistem Muskuloskeletal a) Ekstremitas Atas Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri. b) Ekstremitas Bawah

Kedua kaki dapat digerakkan dengan sedikit tahanan, tidak ada lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema, homans sign (-). Kekuatan otot : 5

5

4

4

Keterangan : Skala 0

: Paralisis berat

Skala 1

: Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikit

Skala 2

: Gerakan otot penuh menentang gravitasi

Skala 3

: Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi

Skala 4

: (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan

Skala 5

: (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh

8)

Sistem Reproduksi

Payudara membesar simetris, tegang, hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol, secresi ASI (+) sedikit, tidak terdapat benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan. Tinggi Fundus Uteri 2 jari dibawah pusat, kotraksi uterus kuat, teraba keras dan bundar. Pada vulva tidak ada oedema/varises, lochea rubra pada pembalut, konsistensi encer, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada pembengkaan kelenjar bartholini. 9)

Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut tumbuh merata, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih.

10) Sistem Persyarafan Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik. a) Nervus I (Olfaktorius) Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih. b) Nerfus II (Optikus) Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar 30 cm. c) Nerfus III (Oculomotorius) Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas.

d) Nerfus IV (Tochlearis) Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah. e) Nerfus V (Trigeminus) Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan. f) Nerfus VI (Abdusen) Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri. g) Nerfus VII (Facialis) Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit. h) Nerfus VIII (Aksutikus) Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat tanpa diulang. i) Nerfus IX (Glosofaringeal) Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit. j) Nerfus X (Vagus) Reflek menelan baik. k) Nerfus XI (Asesorius) Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan bahunya. l) Nerfus XII (Hipoglosus) Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.

4.

Pola Aktivitas Sehari-hari No 1)

Kebutuhan Pola Nutrisi  NUTRISI a. Diet b. Frekuensi c. Porsi makan d. Makanan yang menimbulkan alergi e. Makanan yang disukai

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Nasi, lauk pauk, sayur 3 kali/hari 1 piring tidak ada

Bubur, lauk pauk, sayur 3 kali/hari 1 porsi tidak ada

Mie & baso

-

 CAIRAN a. Intake  Oral Jenis Jumlah  Intra vena Jenis jumlah b. Out put  Urine  Paru, kulit, faeces 2)

5)

6)

7)

Air putih ±1000 cc/hari

-

Asering 1500 cc/hari

± 1200 cc/hari ± 1100 cc/hari

± 1200 cc/hari ± 1100 cc/hari

1 x/ sehari Lembek Tidak

2 hari belum BAB -

4-5 x/hari ± 1200 cc Kuning jernih

Terpasang catheter ± 350 cc (6 jam) Kuning jernih

Pola Eliminasi a. BAB  Frekuensi  Konsistensi  Obat pencahar b. BAK  Frekuensi  Jumlah  Warna

4)

Air putih ±1500-2000cc/hari

Pola Istirahat & Tidur a. Malam b. Siang c. Keluhan Personal Hygiene a. Mandi b. cuci rambut c. gosok gigi d. potong kuku Pola Aktivitas & latihan  Kegiatan/pekerjaan  Olahraga  Kegiatan waktu luang  Keluhan Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan  Merokok  Minuman keras  Ketergantungan obat

+ +

7 jam sehari 2 jam sehari -

+ +

7 jam sehari 2 jam sehari -

2 x/sehari 2x/minggu 2 x/hari 2x/bulan

2 x/hari 2 x/hari -

Ibu rumah tangga Kadang-kadang Rekreasi

Berbaring di tempat tidur -

-

Sakit saat bergerak

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak

8) Pola Sensori dan Kognitif Klien tidak mengalami gangguan pola sensori misalnya nyeri kepala, pendengaran maupun penglihatan, klien mengatakan nyeri di abdomen bawah terutama pada daerah luka operasi. Klien mengatakan tidak tahu tentang cara perawatan payudara (breast care), ASI eksklusive, dan cara menyusui yang baik dan benar.

9) Persepsi dan Konsep Diri

Klien berpandangan bahwa kehadiran anak merupakan suatu anugrah yang sangat diharapakan. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut : a) Body image / gambaran diri Klien mengatakan menerima dan bersyukur dengan keadaan tubuhnya sekarang. b) Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganya kembali dan merawat anaknya. c) Harga diri Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu oleh keluarganya dan perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan. d) Identitas diri Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada saat dilakukan pengkajian. e) Peran diri Klien menyadari adanya peran baru sebagai ibu dan merasa dengan kondisinya sekarang klien tidak dapat menjalankan perannya secara optimal.

10) Pola Hubungan dan Peran Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

11) Pola Penanggulangan Stress Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya. Setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan suaminya.

12) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka/orang yang habis melahirkan tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir. 5. Aspek Psikologis Klien merasa bahagia dengan kehadiran seorang anak sebagai suatu anugrah dari ALLAH SWT, namun merasa cemas juga dengan peran barunya sebagai seorang ibu karena keterbatasan pengetahuan yang dimiliki tentang perawatan bayi. Klien tampak ragu ketika mengendong bayinya. 6. Aspek Sosial/Interaksi

Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

7. Aspek Spiritual Klien beragama islam dan meyakini bahwa segala sesuatu terjadi pada dirinya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan. E. DIAGNOSTIC TEST 1.

2.

Laboratorium TANGGAL

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

ANALISA

15/11/2018

HB

11,5

12-18

Normal

Dosis 20 tts/menit 2 x 1gr 3x1 3x1

Jam

Radiologi  Rontgen

:-

 USG

:-

3.

EKG

:-

4.

TERAPI

:

No. 1 2 3 4

F.

Nama Obat IVFD : RL Cefotaxim Tramadol Transamin

13 - 01 13-21-01 13-21-01

Cara Pemberiaan Intravena Intra vena lntravena Intra vena

ANALISA DAN SINTESA DATA DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Sediaan Flabot Flakon Ampul Ampul

Insisi abdomen bawah atas simpisis

 Data subjektif

Nyeri abdomen bawah atas simpisis

 Klien mengeluh nyeri pada luka operasi

Incontinuitas jaringan

area abdomen bawah atas simpisis

Jaringan mengeluarkan zat kimia : bradikinin, serotonin, protaglandin sebagai stimulasi nyeri

 Data objektif  Klien tampak kesakitan  Nyeri sedang, skala nyeri 6 (1-10)  Luka insisi melintang ±

10

cm

pada

abdomen bawah atas

Stimulasi ditangkap oleh nociceptor Dialirkan menuju dorsal horn pada spinal cord

simpisis Diteruskan ke thalamus sebagai pusat sensorik otak

 Data subjektif

 Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak

 Data objektif  Kekuatan otot ekstremitas atas kanan kiri mampu gerak normal menentang gravitasi dengan tahanan penuh.  Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan kiri mampu gerak menentang gravitasi dengan sedikit tahanan.  Kekuatan otot : 5

5

4

4

Cortek serebri dimana intensitas dan lokasi nyeri ditentukan Dampak pasca operasi Incontinuitas jaringan Peregangan otot abdomen Nyeri Mobilisasi terganggu

Gangguan aktifitas fisik

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

 Data subjektif

Post partum

Ineffective breast feeding

 Klien mengatakan produksi ASI masih

Adaptasi psikologis

sedikit Perubahan peran

 Data objektif  Pada saat dipalpasi ASI keluar sedikit

Cemas Secresi oksitosin terhambat Pressur the ejektion of breast feeding

 Subjektif -

Kelahiran anak pertama

Klien tidak

cara

merawat bayi yang

peran

menjadi

orang tua

mengatakan tahu

Perubahan

penambahan anggota keluarga baru

baik awal post partum

 Objektif -

Klien tampak cemas

-

Kelahiran

anak

masa transisi

pertama -

Klien tampak raguragu

menggendong

perubahan peran menjadi orang tua

bayinya

 Subyektif :

Nulipara

mengenai cara menyusui

 Klien mengatakan tidak tahu cara menyusui

Kurang informasi

yang baik dan benar

 Obyektif :

Keterbatasan kognitif

 Klien bertanya tentang cara menyusui yang baik dan benar

Kurang pengetahuan

Perilaku tidak sesuai/Ungkapan verbal dari ketidaktahuan

DATA  Data subjektif :  Klien mengeluh sakit pada area operasi  Data objektif

ETIOLOGI

MASALAH

Post operasi hari ke-1

Resiko tinggi infeksi

Terdapat luka operasi/luka insisi di perut bawah atas simpisis

 Adanya luka operasi  Hari post operasi ke-1

Buffer pertahanan terganggu

 Luka operasi belum dibuka verbanya

II.

Tempat masuknya kuman patogen melalui luka insisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS 1.

Nyeri abdomen bawah atas simpisis berhubungan dengan adanya luka operasi

2.

Gangguan aktifitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi

3.

Perubahan peran berhubungan dengan adanya peran peran baru setelah melahirkan

4.

Ineffective breast feeding berhubungan dengan terhambatnya pengeluaran ASI

5.

Kurang pengetahuan tentang cara menyusui yang baik dan benar berhubungan dengan kurangnya informasi.

6.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan operasi

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TGL 16/011/2018

DIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG Nyeri abdomen bawah atas simpisis berhubungan dengan adanya luka operasi, yang ditandai dengan :  Data subjektif  Klien mengeluh nyeri pada luka operasi area abdomen bawah atas simpisis  Data objektif  Klien tampak kesakitan

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil :  Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri hilang.  Skala nyeri 0 (1-10)  Klien dapat rileks.  Klien mampu mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan

RENCANA TINDAKAN

R

1. Observasi TTV

1.

2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.

2.

3. Observasi reaksi verbal ketidaknyamanan.

3.

non dari

Sebag melih klien Sebag meng hebat klien memp selan Reak mena dirasa

 Nyeri sedang, skala nyeri 6 (1-10)  Luka insisi melintang ± 10 cm pada abdomen bawah atas simpisis 16/11/2018

TGL 16/11/2018

Gangguan aktifitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi, yang ditandai dengan :  Data subjektif  Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak  Data objektif  Klien tampak meringis ketika bergerak  Kekuatan otot : 5 5 4 4 DIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG Perubahan peran berhubungan dengan adanya peran peran baru setelah melahirkan, yang ditandai dengan :  Subjektif - Klien mengatakan tidak tahu cara merawat bayi yang baik  Objektif - Klien tampak cemas - Kelahiran anak pertama - Klien tampak ragu-ragu menggendong bayinya

aktivitas sesuai dengan kemampuannya.  TTV dalam batas normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan 20 kali /menit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, aktivitas daily living dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil :  Klien dapat berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan tanpa rasa nyeri.  Mampu melakukan aktifitas sehari-hari/ADLs secara mandiri. TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam klien dapat menerima perubahan peran dengan kriteria : - Klien dapat menggendong bayinya - Klien menunjukkan perilaku kedekatan dengan bayinya - Klien mampu merawat bayinya secara mandiri

4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi. 5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi 1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif 2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien 3. Ubah posisi tiap 2-4 jam

4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap. RENCANA TINDAKAN 1.

Kaji interaksi dengan bayi, perhatikan respon verbal dan non verbal

2.

Perhatikan dampak budaya terhadap interaksi

3.

Kaji kekuatan dan kelemahan dalam penerimaan kelahiran bayi usia, status perkawinan, sumber pendukung dan latar belakang budaya. Anjurkan untuk menggendong, menyentuh dan memberikan ASI serta merawatnya Perhatikan respon klien atau pasangan terhadap kelahiran dan peran menjadi orang tua Kaji ketrampilan komunikasi interper-sonal pasangan dan hubungan mereka satu sama lain

4.

5.

6.

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

RENCANA TINDAKAN

4.

Untuk nyeri denga 5. Mem penye nyeri 1. Memb klien

2. Memb kebut

3. Meng iritasi terten 4. Pasien melak secara

R

1. Kedek positi memb bayi, dan m 2. Buda memp ber-be dimak kedek 3. Meng faktor memp kema mene menja

4. Memb yang kelua bayi s 5. Kema berad untuk dipen ayah 6. Hubu dicirik komu

R

16/11/2018

Ineffective breast feeding berhubungan dengan terhambatnya pengeluaran ASI, yang ditandai dengan :  Data subjektif  Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit  Data objektif  Pada saat dipalpasi ASI keluar sedikit

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x24 jam diharapkan klien dapat mengungkapkan tingkat kepuasan proses menyusui, dengan kriteria hasil :  Produksi ASI meningkat  posisi menyusui bayi nyaman dan benar.

1. Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga

2. Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui. 3. Demontrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui. Perhatikan posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui 4. Demontrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik perawatan payudara. 5. Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20-30 menit setelah menyusui dan memberikan preparat lanolin setelah menyusui, atau menggunakan lampu pemanas dengan lampu 40 watt ditempatkan 18 inchi dari payudara selama 20 menit. Instruksikan klien menghindari penggunaan sabun atau penggunaan bantalan bra berlapis plastic dan mengganti pembalut bila basah atau lembab. 6. Instruksikan klien untuk menghindari penggunaan pelindung putting kecuali secara khusus diindikasikan.

1. Memp yang untuk menyu Sikap negati upaya menye menol menyu 2. Memb susu puttin memb dan m menyu bukusumbe klien s

3. Posisi mence tanpa laman

4. Tinda payud dapat produ 5. Pemaj anas menge sedan menye Memp dalam menin pertum kerusa

6. Ini menam laktas mence menga denga mana melan prolak produ mengg mence suplai

7. Berikan pelindung putting payudara khusus (missal: pelindung eschman) untuk klien menyusui dengan putting masuk dan datar. Anjurkan penggunaan kompres es sebelum menyusui dan latihan putting dengan memutar diantara ibu jari dan jari tengah dan menggunakan teknik Hoffman.

TGL 16/11/2018

16/11/2018

DIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG Kurang pengetahuan tentang cara menyusui yang baik dan benar berhubungan dengan kurangnya informasi, ditandai dengan :  Subyektif :  Klien mengatakan tidak tahu cara menyusui yang baik dan benar  Obyektif :  Klien bertanya tentang cara menyusui yang baik dan benar

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan operasi yang ditandai dengan :  Data subjektif :  Klien mengeluh sakit pada area operasi  Data objektif  Adanya luka operasi  Hari post operasi ke-1  Luka operasi belum dibuka verbanya

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 24 jam klien dan keluarga mengerti tentang cara menyusui yang benar , dengan kriteria hasil :  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang materi yang diajarkan  Klien mampu mendemonstrasikan cara menyusui yang baik dan benar

Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 2 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi, dengan kriteria hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Luka bersih  Sekret/Pus (-)

RENCANA TINDAKAN 1. Beri informasi tentang ASI eksklusif, tujuan dan manfaat 2. Beri motivasi klien dan pasangan klien untuk menyusui dengan ASI eksklusif

3. Berikan rencana penyuluhan tertulis tentang teknik menyusui yang baik dan benar. 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

2. 3.

Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik antiseptik Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik.

IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN TGL

JAM

NO. DX KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

7. Mang pelind latihan memb puttin hoffm perlen menye puttin

R

1. Informa tentang mem-be untuk kontrase 2. Penyulu mem-ba bangkan maturas tapi klie berge-ra ambil penerim kesiapa 3. Memba kelengk diterima

1. Pengk terhad penye memb menen selanj 2. Meraw teknik menja 3. Meng penye jaring

17/11/2018

15.00 WIB

1

1. Mengobservasi TTV

1. 2.

2. Mengkaji lokasi, dan intensitas nyeri. 3. 3. Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan.

non

verbal

dari

4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang manajemen nyeri dengan teknik relaksasi distraksi yang meliputi :  Pengertian nyeri dan teknik relaksasi distraksi  Tujuan relaksasi distraksi  Prosedur relaksasi distraksi 5. Kolaborasi : memberikan obat analgetik : tramadol 1 ampul intravena 17/11/2018

15.30 WIB

2

1. Mengubah posisi tidur pasien tiap 2-4 jam 2. Melakukan pulva higiene 3. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.  Hari ke 1, miring kiri-kanan  Hari ke 2, belajar duduk  Hari ke 3, turun dari tempat tidur & belajar jalan

TGL

JAM

17/11/2018

16.00 WIB

NO. DX KEPERAWATAN 3

16.30 WIB

4

5.

Reaksi hipe obat (-)

1. Posisi tidur tiap 2 jam. 2. Klien merasa pulva higiene 3. Pasien d mendemonst diberikan

TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengkaji perasaan klien mengenai perubahan peran barunya menjadi seorang ibu 2. Mengkaji keinginan klien untuk merawat bayinya 3. Menganjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memberikan ASI serta merawatnya

16/11/2018

4.

TD : 120/80 88 kali/meni Nyeri pada simpisis di sedang, skal Klien tampak posisi dan ke Setelah dilak klien dap kembali tekn

1. Mengkaji system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga 2. Memberikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui. 3. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast care)

1. Klien menga bisa menjadi 2. Klien takut ti 3. Klien menga menyusui dan

1. Klien me keinginan ya suaminya/kel ASI pada ana 2. Klien meng informasi yan

3. Setelah diber menit pasie mendemonst teknik peraw

16/11/2018

17.00 WIB

5

1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang cara menyusui yang baik dan benar 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik dan benar

1. Klien meng menyusui yan 2. Setelah diber menit pasie memahami cara menyusu

16/11/2018

16.30 WIB

6

1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

1. Verban luka klien mengat pada daerah l operasi. 2. Reaksi hipers

2. Kolaborasi dengan dokter , memberikan antibiotika cefotaksim 1 gr intravena.

V.

CATATAN PERKEMBANGAN TGL

JAM

17/11/2018

15.00 WIB

NO. DX KEPERAWATAN 1

17/11/2018

15.30 WIB

2

EVALUASI

Subyektif :  Klien mengatakan nyeri pada abdomen bawah atas simpisis/area luka Obyektif :  Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/me Analisa :  Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi TTV 2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri. 3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi 5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi Implementasi : 1. Mengobservasi TTV Respon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit R : 20 x/menit 2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri. Respon : Skala nyeri 4 (1-10) 3. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. Respon : Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi 4. Kolaborasi dokter untuk memberikan analgetik : tramadol 1 ampul int Respon : reaksi hipersensitifitas (-) Evaluasi :  Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 4 (1-10)  Lanjutkan intervensi

Subyektif :  Klien mengatakan sudah mampu duduk tegak, belum mampu u bertambah nyeri jika menggerakan kaki. Obyektif :  Kekuatan otot : 5 5 5 5 Analisa :  Masalah belum teratasi Planning : 1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif 2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien 3. Ubah posisi tiap 2-4 jam

4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara berta Implementasi : 1. Mengajarkan pasien untuk belajar turun dari tempat tidur. Respon : pasien mengikuti latihan yang diberikan Evaluasi :  Klien belum mampu melakukan ADLs secara mandiri  Lanjutkan intervensi

17/11/2018

16.00 WIB

3

TGL

JAM

17/11/2018

16.30 WIB

NO. DX KEPERAWATAN 4

17/11/2018

17.00 WIB

5

Subyektif :  Klien mengatakan merasa lebih tenang dan siap menerima peran baru ibu. Obyektif :  Klien tampak ragu untuk menggendong bayinya tenang Analisa :  Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji perasaan klien mengenai perubahan peran barunya menjadi seora 2. Kaji keinginan klien untuk merawat bayinya 3. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memberikan AS Implementasi : 1. Menganjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan mem merawatnya Respon : klien mengatakan akan berusaha untuk menyusui dan meraw Evaluasi :  Klien belum mampu merawat bayinya secara mandiri  Lanjutkan intervensi

EVALUASI

Subyektif :  Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit. Obyektif :  Pada saat dipalpasi keluaran ASI sedikit Analisa :  Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan a 2. Berikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, pe payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahk keberhasilan menyusui. 3. Berikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payu Implementasi : 1. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawa care) Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien mendemonstrasikan kembali tentang teknik perawatan pay Evaluasi :  Produksi ASI masih sedikit  Lanjutkan intervensi

Subyektif :  Klien mengatakan masih kurang paham tentang cara menyusui yang b Obyektif :  Klien bertanya tentang teknik menyusui yang baik dan benar Analisa :

 Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji pengetahuan pasien tentang cara menyusui yang baik dan benar 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik dan Implementasi : 1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien memahami dan mendemonstrasikan cara menyusui yang TGL

JAM

17/11/2018

17.30 WIB

NO. DX KEPERAWATAN 6

EVALUASI Subyektif :  Klien mengatakan area luka operasi terasa gatal dan nyeri. Obyektif :  Verban luka masih belum diganti Analisa :  Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik antiseptik 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik. Implementasi : 1. Memberikan injeksi antibiotik : cefotaksim 1 gr intravena Respon : reaksi hipersensitivitas (-) Evaluasi :  Verban luka belum diganti, area luka terasa sakit dan gatal  Lanjutkan intervensi

VI. EVALUASI TGL

JAM

17/11/2018

15.00 WIB

NO. DX KEPERAWATAN 1

EVALUASI Subyektif :  Klien mengatakan luka masih terasa sakit jika dibawa berjalan. Obyektif :  Skala nyeri 2 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit Analisa :  Masalah belum teratasi Planning :  Lanjutkan intervensi 1. Observasi TTV 2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri. 3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.

4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. 5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

15.30 WIB

2

Subyektif :  Klien mengatakan sudah mampu berjalan dengan bantuan. Obyektif :

 Kekuatan otot : 5 5 5 5

Analisa :  Masalah belum teratasi Planning :  Lanjutkan intervensi.

1. 2. 3. 4.

Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien Ubah posisi tiap 2-4 jam Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara ber

TGL

JAM

NO. DX KEPERAWATAN

17/11/2018

16.00 WIB

3

Subyektif :  Klien mengatakan merasa tenang dan siap menerima peran barunya seb Obyektif :  Klien tampak menggendong dan menyusui bayinya Analisa :  Masalah teratasi Planning :  Hentikan intervensi

17/11/2018

16.30 WIB

4

Subyektif :  Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit. Obyektif :  Pada saat dipalpasi keluaran ASI sedikit Analisa :  Masalah belum teratasi Planning : 1. Kaji system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan ata 2. Berikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau men menyusui. 3. Berikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payud Implementasi : 1. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan p Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien da mendemonstrasikan kembali tentang teknik perawatan payu Evaluasi :  Produksi ASI masih sedikit  Lanjutkan intervensi

EVALUASI

TGL

JAM

NO. DX KEPERAWATAN

17/11/2018

17.00 WIB

5

EVALUASI

Subyektif :  Klien mengatakan sudah paham tentang teknik menyusui yang baik dan Obyektif :  Klien menggendong dan menyusui bayinya dengan teknik menyusui ya Analisa :  Masalah teratasi Planning :

 Hentikan intervensi 17/11/2018

14.00 WIB

6

Subyektif :  Klien mengatakan area luka luka operasi terasa gatal dan nyeri Obyektif :  Luka jahitan masih bengkak, secret (-) Analisa :  Masalah belum teratasi Planning :  Lanjutkan intervensi 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik