Lp Cedera Kepala.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.X DENGAN CEDERA KEPALA DI BANGSAL BEDAH PRIA RSUP MDJAMIL PADANG KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH: MEDHIA IQLIMA 1841312077

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS 2019

LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA 1. DEFINISI Menurut Brain Injury Assosiation of America atau yang biasa disingkat dengan BIAA, cedera kepala ialah suatu kerusakan yang terjadi pada kepala namun tidak bersifat degeneratif melainkan karena adanya suatu benturan yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran serta menimbulkan kerusakan kognitif ataypun fungsi fisik dapat terganggu (Corwin, 2008). 2. ETIOLOGI Cidera kepala ialah penyebab kematian sta kecactan utama pada usia produktif ( Mansjoer, 2010). Cedera kepala disebabkan secara umum dapat disebabkan oleh (Muttaqin,2015): a. Kecelakaaan lalu lintas b. Jatuh c. Trauma benda tumpul d. Kecelakaaan kerja e. Kecelakaaan rumah tangga f. Kecelakaaan olahraga g. Trauma tembak 3. MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinis yang muncul pada klien dengan cedera kepala yaitu (Engram, 2011): a. Hiilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih b. Kebungungan c. Pucat d. Mual dan muntah e. Pusiing kepala f. Adanya hematoma g. Kecemasan h. Sulit untuk dibangunkan / cenderung untuk tidur i. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yng keluar dari hiidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporaal.

4. PEMERKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk mengecek kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD sebagai salah satu test diagnostic untuk menentukan status respiirasi (Muttaqin, 2015). b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragiik serta menentukan adanya pergeseran jaringan otak. c. Foto Rontgen : Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur) serta perubahan struktur garis (perdarahan/edema) dan juga fragmen tulang. d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras (Nurachmah, 2010). e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral serta adanya perdarahan. f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkiinan perdarahan subarahnoid g. Spinal X ray: Membantu menentukan lokaasi terjadinya trauma dan juga efek yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur).

5. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN a. Penatalaksanaan Keperawatan 1) Menjamin kelancaran jalan nafas 2) Menjaga saluran nafas tetap bersih dan bebas dari secret atau sputum 3) Menjaga sirkulasi tetap stabil 4) Melakukan observasi tingkat kesadaaran dan juga ttv 5) Menjaga intake cairan elektrolit 6) Menjaga kebersihan kulit, mencegah adanya dekubitus (pasien banyak tidur) 7) Mengelola pemberian obat sesuai program yang telah ditetapkan bersama dokter (Padila, 2012) b. Penatalaksanaan Medis 1) Oksigenasi dan IVFD 2) Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema) Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya: -

5 mg/6 jam untuk hari I dan II

-

5 mg/8 jam untuk hari III

-

5 mg/12 jam untuk hari IV

-

5 mg/24 jam untuk hari V

3) Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam 4) Terapi anti perdarahan bila perlu 5) Terapi antibiotik untuk profilaksisTerapi antipeuretik bila demam 6) Terapi anti konvulsi bila klien kejang 7) Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah 8) Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

6. KOMPLIKASI Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak (Suyono, 2012): a. Edema serebral dan herniasi Edema serebral merupakan penyebab yang paling umum pada peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yng terjadi sekitar 72 jam setelah cedera. b. Defisit neurologik dan psikologik Pasien cedera kepala umumnya dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy. c. Komplikasi lain secara traumatic : 1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis) 2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) 3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)

7. WOC (terlampir)

8. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS a. Pengkajian 1) Identitas klien

Meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor MR, dan diagnosa medis. 2) Alasan masuk Beriisi tentang alasan masuk ke rumah sakit. Kaji kronologi yang menyebabkan terjadiinya cedera kepala. Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung kekepala serta keluhan lain yang biasa muncul (Muttaqin, 2015). 3) Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kondisi kesehatan pasien saat dilakukan pengkajian. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS >15), konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetriis atau tidak, lemah, luka dikepala, paralisis, ada tidaknya akumulasi sekret pada saluran pernapasaan, adanya liquor dari hidung serta telinga, serta kejang (engram, 2011). 4) Riwayat kesehatan dahulu Berisi tentng kondisi kesehatan pasien di masa lalu yang menunjang ke penyakit yang dialamii oleh pasien saat ini. 2) Riwayat kesehatan keluarga Berisi tentang riwayat keluarga yang mempunyai penyakit. b. Pengkajian Fisik 1) Keadaan umum : berisi tentang status kesadaran pasien, dapat dinilai dari penilaian GCS pasien 2) TTV

: meliputi tekanan darah, nadi, suhu, serta pernafasan

3) Kepala

: bagaimana keadaan kepalaserta kulit kepala, adakah luka atau

laserasi. 4) Rambut

: perhatikan distribusi, warna dan kekuatan rambut pasien

5) Mata

: perhatikan keadaan serta warna konjunctiva, perhatikan warna

serta keadaan sklera, perhatikan apakah ada hematom atau tidak 6) Telinga

: perhatikan telinga, apakah ada gangguan pendengaran atau

tidak, apakah keluar darah atau serumen 7) Hidung

: perhatikan keadaan hidung, dan catat jika pasien ada

penggunaan alat bantu nafas

8) Mulut

: perhatikan keadaan mukosa bibir, warna bibir

9) Gigi

: perhatikan keadaan gigi, kebersihan, dan apakah ada caries

atau tida 10) Lidah

: perhatikan keadaan serta kebersihan lidah dan juga apakah

ada lesiatau tidak. 11) Leher

: perhatikan apakah ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan

getah bening 12) Integumen

: perhatikan turgor kulit serta perhatikan adanya jejas

ataupun lesi 13) Thorax

:Perhatikan kesmetrisan dada, pengguna otot bantu nafas dan

nilai suara nafas pasien. 14) Jantung

: Perhatikan iktus, dan dengarkan bunyi jantung dan irama

jantung 15) Abdomen : perhatikan keadaan abdomen, kesimetrisan, adanya nyeri tekan atau nyeri lepas, adanya jejas dan juga dengarkan bising usus. 16) Genitalia : apakah terpasang kateter atau tidak, apakah ada keluhan pasien terkait genitalia 17) Ekstremitas

:periksa bagaimana keadan ekstremitas pasien

mencakup kekuatan otot pasien dan juga ada deformitas atau tidak (Padila, 2012).

c. Pengkajian Pola Fungsional Gordon 1) Pola presepsi dan manajemen kesehatan Menggambarkan bagaimana persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan yang ada pada pasien. Persepsi terhadap arti kesehatan, serta penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek dalam pemeliharaan kesehatan. 2) pola nutrisi metabolik Menggambarkan bagaimana intake makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, adanya kesulitan menelan, mual / muntah, kebutuhan julah zat gizi, masalah /

penyembuhan kulit, akanan kesukaan. Biasanya pada pasien mengeluhkan adanya mual muntah dan gangguan menelan makanan. 3) pola eleminasi Menggambarkan bagaimana pola fungsi eksresi, kandung kemih serta kulit. Pasien umumnya akan mengalami perubahan dalam cara eliminasi yang biasanya semula BAK/BAB bisa kekamar mandi, karena lemah dan nyeri, dan adanya toleransi aktivitas menjadi tidak bisa BAB/BAK ke kamr mandi.

4) pola latihan dan aktivitas Menggambarkan bagaimana pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan juga sirkulasi. Biasanya pada pasien terdapat kelemahan fisik serta penurunan massa otot dan kekuatan otot. 5) pola istirahat tidur Menggambarkan bagaimana pola tidur-istirahat dan persepsi pada level energi. biasanya pasien mengalami gangguan tidur bisa saja karena gelisah, sulit tidur atau justru cendurung untuk tidur terus menerus. Jika ada nyeri dan perubahan lingkungan atau dampak hospitalisasi akan menyebabkanpasie menglami masalah dalam pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat.

6) pola presepsi kognitif Menggambarkan bagaimana pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman, persepsi nyeri, bahasa, memori dan juga pengambilan keputusan. biasanya terjadi perubahan status mental, konsentrasi buruk, penurunan kesadaran, apatis dan retardasi psikomotorik jadi lambat. 7) pola presepsi diri Menggambarkan bagaimana sikap terhadap diri dan persepsi terhadap kemampuan,harga diri,gambaran diri dan perasaan terhadap diri pasien sendiri. Biasanya pasien akan memiliki perasaan tidak berdaya dan putus asa, pasien menjadi lebih emosional atau labil. 8) pola koping dan toleransi stress

Menggambarkan bagaimana kemampuanpasien untuk mengurangi stres serta menggunakan sistem pendukung. uumnya pasien mengalami perasaan tidak berdaya, dan lebih sensitif terhadap lingkungannya. 9) pola peran hubungan Menggambarkan bagaimana keefektifan hubungan dan juga peran dengan keluarga-lainnya. Biasanya pasien mengalami perubahan dalam berinteraksi dengan orang terdekat ataupun keluarga atau sulitnya untuk berkomunikasi secara verbal. 10) pola repoduksi seksual Menggambarkan bagaimana kepuasan/masalah dalam seksualitas-reproduksi. Biasanya kebutuhan seksual pasien dalam hal melakukan hubungan badan akan terganggu sementara waktu, karena dirumah sakit. 11) pola nilai dan keyakinan Menggambarkan bagaiman spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan juga tujuan dalam hidup. kaji kepercayaan pasien. Bagaimana pengaruh agama dikehidupannya. ada tidaknya perbuhaan dalam nilai beribadah. (Padila, 2012) d. Aplikasi NANDA, NOC, NIC Diagnosa: 1. Pola napas tidak efektif Batasan karakteristik: -

Penggunaan otot bantu napas

-

Fase ekspirasi memanjang

-

Pola pernapasan abnormal

2. Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak Efektif Batasan Karakteristik: -

Penurunan kesadaran

-

Perubahan tanda-tanda vital

-

Perubahan saturasi oksigen

-

Perubahan fungsi sensorik motorik

3. Nyeri Akut

Batasan karakteristik: -

Perubahan selera makan

-

Perilaku distraksi

-

Perilaku ekspresif

-

Ekspresi wajah nyeri

-

Sikap tubuh melindungi

-

Putus asa

-

Fokus menyempit

-

Perilaku protektif

-

Keluhan tentang nyeri

NANDA

NOC

Nyeri

1. kontrol nyeri

Akut

Kriteria Hasil: -

mengenali kapan nyeri

NIC 1. Pemberian analgesik Aktivitas: -

terjadi (grade 5) -

-

-

keparahan nyeri

menggambarkan faktor

-

Cek perintah pengobatan

penyebab (grade 5)

-

Cek adanya riwayat alergi obat

menggunakan tindakan

-

Pilih analgesik yang sesuai

pengurangan nyeri (grade 5)

-

Pilih rute intravena

menggunakan analgesik

-

Monitor ttv sebelum dan sudah

yang direkomendasikan (grade 5) -

Tentukan lokasi, kualitas dan

pengobatan 2. Pemberian obat

melaporkan gejala tidak terkontrol (grade 5)

Aktivitas: -

1. Status Kenyamanan Kriteria hasil: -

-

-

Prtahanka aturan dan prosedur yang sesuai

-

kesejahteraan fisik tidak

Pertahankan lingkungan yang memaksimalkan efektifitas obat

terganggu

-

Ikuti prosedur 6 benar obat

kesejahteraan psikologis

-

Verfikasi resep obat-obatan

tidak terganggu

-

Monitor kemungkinan alergi obat

hubungan sosial tidak

-

Gunakan barcode dalam pemberian

terganggu

obat

-

kemampuan

-

Monitor ttv

mengkomunikasikan

-

Bantu klien dalam pengobatan

kebutuhan tidak tergangu -

kehidupan spiritual tidak terganggu

Pola

1. Status pernapasan

1. Manajemen pengobatan

Napas

setelah dilakukan intervensi

- Tentukan obat yang diperlukan

Tidak

pasien dapat:

- Monitor efektivitas pemberian obat

Efektif

- Frekuensi pernapasan normal

- Moitor tada gejala toksisistas obat - Monitor respon pasieterhadap

- Irama pernapasa normal

pengobatam pantau kepatuhan regimen

- Kedalaman inspirasi

obat

normal - Kepatenan jalan napas - Suara auskultasinapas normal - Tidak ada penggunaan otor bantu - Tidak ada retraksi dinding dada - Tidak ada sianosis - Tidak ada suara napas tambahan

- Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter 2. Pemberian obat: hidung - Cek 6 benar obat - Cek riwayat kesehatan dan alergi - Anjurkan pasien untuk meniup hidung sebelum pemberian obat - Atur posisi pasien - Anjurkan pasien tetaptelentang selama pemberian obat - Monitor respon pasien terhadap obat - Dokumentasikan terapi 3. Terapi oksigen - Bersihkan mulut dan hidung pasien - Pertahankan kpatenan jalan napas - Siapkan peralatan oksigen - Monitor aliran oksigen - Monitor peralatan oksigen - Pastikan pergantian kanul dan masker

secara berkala - Amati tanda-tanda hipoventilasi - Pantau tand-tanda keracunan oksigen Resiko

1. Perfusi jaringan

Perfusi

Kriteria hasil:

Jaringan

-

1. Manajemen pengobatan Akrivitas:

Tidak ada deviasi aliran

-

Tentukan obat yang diperlukan

Serebral

darah dari pembuluh

-

Monitor efektivitas pemberian obat

tidak

darah hepar

-

Moitor tada gejala toksisistas obat

Tidak ada deviasi aliran

-

Monitor respon pasieterhadap

efektif

-

-

darah dari pembuluh

pengobatam pantau kepatuhan

darah jantung

regimen obat

Tidak ada deviasi aliran

-

darah dari pembuluh darah serebral -

-

-

Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter

2. Monitor neurologi

Tidak ada deviasi aliran

Aktivitas:

darah dari pembuluh

-

Monitor tigkat kesadaran

darah perifer

-

Monitor gcs

Tidak ada deviasi aliran

-

Monitor tingkat orientasi

darah dari pembuluh

-

Menitor tanda vital

darah pulmonar

-

Monitor status pernapasan

-

Monitor kekuatan otot

3. Monitor TIK Aktivitas: -

Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK

-

Berikan informasi kepada pasien/keluarga

-

Monitor pasien TIK dan reaksi pewatan neurologis

-

Berikan antibiotik

-

Letakkan kepala dan leher dalam posisi netral

-

Sesuaikan kepala tempat tidur untuk optimalkan perfusi serebral

-

Monitor efek rangsangan lingkungan pada TIK

-

Berikan agen farmakologis

DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius Brunner & Suddart . 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Corwin, E.J. 2008. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC Engram, Barbara. 2011. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Muttaqin, Arif. 2015. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.