Lk Stroke.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “H” PADA KASUS STROKE NON HEMORAGIC DI IRNA II RSUD KOTA MATARAM

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama

: Ny. “H”

Umur

: 65tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: Ibtidaiyah

Pekerjaan

: IRT

Status Perkawinan

: Kawin

Suku/Bangsa

: Sasak/Indonesia

Diagnosa Medis

: GGK

Tgl. MRS

: 16-12-2014

Tgl. Pengkajian

: 16-12-2014

No. RM

: 043256

Alamat

: praya

Penanggungjawab

: Tn”B”

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama : lemas di bagian tangan dan kaki sebelah kanan, dan nyeri pada bahu dan jari kelingiking tangan kanan. b. Riwayat Kesehatan Sekarang : klien datang ke IGD RSUD Kota Matarm pada tanggal 16 desember dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan dan jari kelingking tangan kanan. Klien mengatakan ia sempat jatuh 2 minggu yang lalu. c. Riwayat Kesehatan yang Lalu : klien mengatakan ia mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, badan nya mulai lemas – lemas sejak beberapa bulan yang lalu, tapi hilang timbul. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan tidak ada dari keluarga yang menderita penyakit hipertensi atau pun strke.

4. Pengkajian Fungsional Bio, Psiko, Sosio dan Spiritual (Gordon) a. Aktivitas/Istirahat Sebelum Sakit

: klien mengatakan beraktivitas seperti biasa sebagai ibu rumah tangga, istirahat tidur klien 7-8 jam sehari.

Saat Sakit

: klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa karena klien merasa lemas,pusing dan nyeri pada bahunya, setiap kali beraktivitas, klien hanya bisa berbaring dan duduk di atas tempat tidur. Klien juga mengatakan tidurnya kurang nyenyak, klien sering terbangun di malam hari, klien hanya bisa tidur 4-5 jam sehari dan itupun klien rasakan tidak nyenyak.

b. Sirkulasi Sebelum Sakit

: klien mengatakan mempunyai penyakit tekanan darah tinggi sejak ± 2 tahun yang lalu dan klien rajin kontrol ke praktek dokter spesialis.

Saat Sakit

: tekanan darah klien saat pengkajian 170/100 mmHg.

c. Eliminasi Sebelum Sakit

: klien mengatakan sebelum masuk RS, klien sangat sering BAB 10- 12x /hari , dan BAK, kalaupun bisa hanya keluar sedikit-sedikit.

Saat Sakit

: klien mengatakan masih sering BAB dengan frequnsi 7-8kali/ hari,klien juga mengatakan tidak bisa BAB sejak 2 hari yang lalu.

d. Makanan/Cairan Sebelum Sakit

: klien mengatakan nafsu makannya baik, klien makan 3x sehari yang diselingi makanan cemilan dan minum 8-10 gelas sehari.

Saat Sakit

: klien mengatakan nafsu makannya menurun, klien hanya bisa menghabiskan ½ porsi dari makanan

yang disediakan RS. Klien memiliki kebiasaan ngemil roti kering seperti roti gabin di RS, Klien terpasang infus Ns 20 tpm di kaki kanan.. e. Nyeri/Ketidaknyamanan Sebelum Sakit

: klien mengatakan kadang merasa pusing jika tekanan darahnya naik,

Saat Sakit

: saat pengkajian klien mengatakan merasa nyeri di bagian bahu kanan, dan jari kelingking tangan kanan.

f.

Penafasan Sebelum Sakit

: klien mengatakan tidak memiliki riwayat asma, pernafasan klien normal, tetapi sebelum masuk RS klien mengalami sesak nafas sehingga klien dibawa ke RS.

Saat Sakit

: pada saat pengkajian klien mengatakan ia tidak sesak.

g. Personal Hygiene Sebelum Sakit

: klien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan keramas 3x seminggu yang semuanya klien lakukan dengan mandiri.

Saat Sakit

: klien hanya diseka dengan lap yang dibantu oleh keluarganya.

5. Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum - Kesadaran

: CM, GCS: E4V5M6

- TTV TD : 170/100 mmHg N

: 90 x/mnt

S

: 36,5ºC

RR : 22x/mnt

: keadaan umum sedang

b. Head to Toes - Kepala

:bentuk normochepal, kulit kepala bersih, tidak ada luka.

- Rambut :rambut beruban, distribusi rambut rata. - Mata

:konjungtiva tidak anemis, sklera tidak kterik, pupil isokor, palpebra atas dan bawah edema, penglihatan masih normal.

- Hidung

:bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak terpasang NGT, tidak ada sekret, penciuman normal.

- Telinga

:simetris, tidak ada sekret.

- Mulut

:mukosa bibir lembab, tidak ada sekret, gigi tampak putih dan jumlahnya masih lengkap.

- Leher

:simetris, tidak ada luka, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis.

- Thorax

:dada

simetris,

tidak

menggunakan

otot

bantu

pernafasan, frekuensi 22 x/mnt, sonor seluruh lapang paru, suara nafas vesikuler. - Abdomen : tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen. - Ekstremitas atas :bahu sebelah kanan ada nyeri tekan, tampak luka, dan pada jari kelingking sebelah kanan tampak luka bekas jatuh. - Ekstremitas bawah : tidak ada pembengkakan, kaki kanan lemas, susah untuk di gerakan. - Genitalia : tidak terpasang kateter, klien memakai pampers. - Integumen :, , turgor kulit tidak elastis (>3 dtk)

6. Pemeriksaan Penunjang : -

7. Diit yang Diberikan : diet rendah purin RG 8. Terapi yang Didapat - head up 30 drajat

- iufd asering 24x/menit - inj. Piracetam 3 gram/ 6 jam - inj. Santagesic 1 A/ 8jam - inj. Ranitidin 1A/12 jam Obat Oral -

simpastan 20gram 1 tab/24 jam

- Asetolol 100 gram 1 tab/ 24 jam - Clopidorol 1 tab/ 24 jam - Asam folat 1 tab/ 24 jam - Amlodipin 10mg 1 tab/24 jam.

9. Analisa Data No. 1.

Symptom

Etiologi

Ds:

Problem

penyumbatan pembuluh Hambatan -

Klien

darah

mengatakan

bekuan darah,lemak dan

tubuhnya

udara.

sebelah

kanan

lemas

susah

untuk

di

di

otak

oleh mobilitas fisik

Emboli serebral

gerakkan, Do : -

Stroke Klien lemah,

tampak dan

tubuh

sebelah

kanan

nya

lemah.

Defisit neurologis

Kehilangan kontrol volunter

Hemiplagia dan hemiparisis

Kerusakan mobilitas fisik. 2.

DS: -

Stroke

Klien

mengatakan

nafsu

makannya

berkurang, bisa ½

↓

dari

kebutuhan tubuh.

jaringan serebral ↓

menghabiskan makanan

nutrisi

kurang

Penurunan perfusi

hanya

porsi

Perubahan

Intake nutrisi tidak

yang disediakan.

adekuat ↓

DO: -

Resiko kekurangan

Nafsu

makan

nutrisi

menurun. -

Porsi makan tidak dihabiskan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hambatan mobilitas fisik b/ d hemiplagia dan hemiparisis di tandai dengan klen mengeluh lemah pada bagian tubuh sebelah kanan. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi n adekuat di tandai dengan klien mengatakan tidak ada nafsu makan, porsi dari yang di sediakan rumah sakit tidak di habiskan. C. INTERVENSI KEPERAWATAN No. 1.

Tujuan dan KH Setelah

Intervensi

Rasional

dilakukan 1. Kaji mobilitas yang ada 1. Mengetahui tingkat

tindakan

keperawatan

dan observasi terhadap

kemampuan klien

selama 1x 24 jam di

peningkatan kerusakan,

dalam melakukan

harapkan klien mampu

kaji

aktivitas.

melaksanakan aktivitas

fungsi motorik.

fisik

sesuai

kemampuannya.

secara

teratur

dengan 2. Ubah posisi klien tiap 2 2. Menurunkan resiko jam

terjadinya iskemia

Dengan k/h: -

Klien

ikut

dalam

serta

program

latihan, terjadi

tidak

-

-

akibat

sirkulasi

darah

yang

jelek

terhadap

kontraktur

sendi.

jaringan

daerah

yang tertekan 3. Ajarkan klien ukntuk 3. Gerakan

Meningkatnya

melakukan

kekuatan otot

gerak

Klien menunjukan

ekstremitas

tindakan

lemah/ sakit.

untuk

aktif

aktif

latihan

memberikan masa,

pada

tonus dan kekuatan

yang

otot,serta memperbaiki

meningkatkan

fungsi jantung dan

mobilitas fisik.

pernafasan. 4. Lakukan gerak pasif 4. Otot volunter akan pada ekstremitas yang

kehilangan

sakit.

dan

tonus

kekuatannya

bila tidak di latih untuk di ferakkan. 5. Pertahankan sendi 90 5. Telapao derajat terhadap papan

dalam

kaki.

derajat

kaki posisi

90

dapat

mencegah

foot

drop 6. Inspeksi kulit bagian 6. Deteksi distal Pantau membran terhadap

setiap

hari.

adanya

kulit

dan

sirkulasi

mukosa iritasi

dini gangguan

hilangnya

dan sensasi

resiko

kemerahan atau lecet –

kerusakan

lecet.

integritas kemungkinan komplikasi imobilisasi.

tinggi

kulit

7. Bantu klien melakukan 7. Untuk memelihara latihan

ROM

fleksibilitas sendi.

perawatan diri, sesuai toleransi. 8. Kloborasi

dengan 8. Peningkatan

fisioterafi untuk latihan

kemampuan dalam

fisik klien

mobilisasi ekstremitas di

tingkatkan

dengan fisik

dapat

latihan dari

tim

fisioterapi. 2

Setelah

dilakukan a. Kaji/catat

pemasukan a. Untuk mengetahui

tindakan

keperawatan

diet status nutrisi dan

tentang

selama

3x24

kebiasaan makan

dan

diharapkan

jam

kebutuhan

nutrisi

Turgor baik

-

Asupan

dapat

masuk

sesui b. Identifikasi

dan

pengaturan

diet yang adekuat perubahan b. Mengetahui

pola makan

apakah

pasien

Terdapat

telah

kemampuan

melaksanakan

menelan.

program diet yang

Hb dan albumin

ditetapkan

dalam

batas c. Berikan makanan sedikit c. Meminimalkan

normal. -

dapat

diberikan tindakan

-

-

pasien

sehingga

dengan kriteria hasil :

-

kebutuhan

nutrisi

terpenuhi

kebutuhan.

keadaan

Tekanan

dan sering darah

140/90 mmHg.

anoreksia

dan

mual d. Anjurkan pasien untuk d. Kepatuhan mematuhi diet yang telah

terhadap diet dapat

diprogramkan

mencegah

komplikasi terjadinya hipertensi

yang

lebih berat e. Tawarkan

perawatan e. Menghindari

mulut, berikan permen

membran mukosa

karet

atau

mulut kering dan

mulut

diantara

penyegar waktu

pecah

makan f. Timbang

berat

badan f. Mengetahui

setiap seminggu sekali

perkembangan berat badan pasien (berat

badan

merupakan

salah

satu indikasi untuk menentukan diet) g. Kolaborasi: dengan

dokter

konsul g. Nabic

dapat

untuk

mengatasi/memper

pemberikan obat sesuai

baiki asidosis. anti

dengan indikasi; Nabic,

emitik

Anti emetik dan anti

mencegah

hipertensi.

mual/muntah dan

akan

obat anti hipertensi akan mempercepat h. Kolaborasi:

konsul

dengan ahli gizi untuk

penurunan tekanan darah.

pemberian diet rendah h. Pemberian garam, rendah purin.

diet

yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah mencegah

dan

komplikasi

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tgl

No. Jam

Implementasi

Respon Hasil

Dx Selasa 16

1

08.00 1. Mengobservasi

des 2014

k/u Klien

klien.

tampak

sakit

berat.

1

08.15

Inf. Asering 20 tpm.

1

08.30 2. Mengobservasi TTV

TTV: TD: 170/100 N : 100x/ menit Rr : 22x/ menit S : 36,6

1

09.00 3. Mengkaji

mobilitas Tubuh klien di bagian

fisik, 2

09.30

dan seblah kanan masih

mengobservasi

tampak lemah.

terhadap peningkatan kerusakan, kaji secara teratur fungsi motorik

4. Mengajarkan untuk

latihan

klien Klien

bersedia

gerak melakukannya.

aktif pada ekstremitas yang 2

10.00

lemah.(latihan

ROM)

5. Menganjurkan

klien Klien

mengatakan

untuk makan sdikit – akan sedikit tapi sering.. 2

10.15

berusan

melakukan apa yang di anjurkan.

Paraf

6. Menganjurkan kepada Keluraga keluarga .

bersedia

untuk melakukannya.

memberikan makanan kesukaan yang rendah . garam

dan

rendah

purin.

7. Mengobservasi TTV TD : 170/100, N: 95 x/mnt, S: 36,5 ºC, RR: 20 x/mnt.

E. EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tgl/Jam

No. Dx

Evaluasi

Sabtu 6 des

1

S : Klien mengatakan tubuhnya sebelah kanan

2014

masih lemah dan sudah ada nafsu maknnya sdikit, O : -

Klien masih tampak lemah

-

Makanan yang di sediakan RS di habiskan ½ porsi.

-

TTV TD :160/90 mmHg N :95 x/mnt S :36,5 ºC RR:30 x/mnt

A : Masalah belum teratasi . P : Intervensi dilanjutkan

Paraf