Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Persalinan Normal.docx

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

I.

PENGERTIAN Persalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang dapat hidup ke dunia luar dan rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. (Rustam Mohtar, 1998)

II.

SEBAB-SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINAN Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. 1. Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. 2. Teori placenta menjadi tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. 3. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta. 4. Teori iritasi mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

III. a.

TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN Lightening /setting/dropping yaitu kepala turun memasuki PAP,terutama pada primigravida. b.

c.

Perut kelihatan lebih melebar ,fundus uteri menurun

Perasaan sering atau susah kencing karena tertekan oleh bagian terbawah janin.

d.

Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus kadang-kadang disebut “fase labor pains”

e.

IV.

Serviks menjadi lembek,mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah.

WOC KALA I Penurunan kadar progesterone, peningkatan kadar oksitosin, keregangan otot-otot rahim, pengaruh janin, prostagladin yang diberikan secara intravena, plasenta tua Kontraksi uterus Nyeri perut bagian bawah, penyebaran daerah punggung dan paha Korteks serebri Saraf spinal T XI dan T XII Dilatasi, penipisan serviks, iskemik rahim Kurang pengetahuan Kurang informasi mengenai berapa lama nyeri, cara mengatasi nyeri dan cemas ibu Risiko kelelahan Peningkatan metabolisme Risiko gangguan pertukaran gas janin Penurunan O2 kedalam plasenta Nyeri

Kala II Kontraksi uterus Dorongan fetus ke uterus dan servik Regangan pada uterus dan servik meningkat Dorong kuat pada janin ke arah servik dan perineum Kelelahan ibu pada kala I Upaya meneran lemah dan terputus-putus Tahanan servik terhadap janin Perangsangan reseptor nyeri pada uterus dan servik Terjadi peregangan yang sangat besar di daerah servik dan perineum Janin terjepit jalan lahir Nyeri Risiko kerusakan integritas kulit (ibu) Risiko cedera janin KALA II

Atonia uteri Kontraksi uterus menurun Rest plasenta Pendarahan (> 500 cc) Robekan jalan lahir Episiotomi Terjadi luka Iritasi mekanik pada saraf dan jaringan

Pelepasan neurotransmitter nyeri Partus kala IV Substansi P, serotonin, prostaglandin keluar Masuk ke serabut afferen Diterima di kornu dorsalis medulla spinalis Korteks serebri Persepsi nyeri Risiko kekurangan volume cairan Nyeri akut KALA IV

V. TANDA-TANDA IN PARTU a.

Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik. c.

Kadang-kadang ketuban pecah.

d. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar. VI. FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL Proses persalinan terdiri dari empat kala, yaitu : a.

Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah servik mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi menjadi 2 fase :

1. Fase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm berlangsung 7-8 jam. 2. Fase aktif Berlangsung selama 6 jam dan dibagi menjadi 3 subfase, yaitu : a)

Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm

b)

Pembukaan dilatasi maksimal

: selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9

cm c)

Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 atau lengkap.

b. Kala II (pengeluaran janin) His terkoordinir lebih cepat dan lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa mengedan karena tekanan pada rectum, sehingga merasa seperti

mau BAB dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang, dengan his mengedan yang terpimpin dan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin, kala II pada primi 1 ½ - 2 jam, pada multi ½- 1 jam. c.

Kala III (pengeluaran plasenta) Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pusat uteri menjadi tebal 2x sebelumnya. Dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas.

d. Kala IV Pengaluasan selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya peradarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan refraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obatan oksitosin.

VII. ASUHAN KEPERAWATAN A. Kala I ( kala pembukaan ) 1. Kala I ( fase laten ) Pengkajian a) Integritas ego Klien tampak tenang atau cemas b) Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan c) Seksualitas Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.

Prioritas Keperawatan a) Mungkin kesiapan emosi dan fisik klien atau pasangan terhadap persalinan. b) Meningkatkan dan mempermudah kemajuan persalinan normal c) Mendukung kemampaun koping klien atau pasangan. d) Mencegah komplikasi maternal atau janin. Diagnosa Keperawatan a) Risiko tinggi terhadap ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi. b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal. d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut. e) Risiko tinggi terhadap koping individu tak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung. f) Risiko tinggi terhadap cedera janin b/d hipoksia jaringan atau hiperkapnia/ infeksi. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1 1. Orientasikan klien pada lingkungan, staf, dan prosedur. 2. Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan. 3. Kaji tingkat dan penyebab ansietas 4. Pantau nadi dan tekanan darah sesuai indikasi. 5. Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya

Diagnosa 2 1. Kaji persiapan, tingkat pengetahuan, dan harapan klien. 2. Beri informasi dan kemajuan persalinan normal. 3. Demontrasikan teknik pernafasan atau relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan. Diagnosa 3 1. Pantau masukan dan haluaran. 2. Pantau suhu setiap 4 jam atau lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda-tanda vital. DJJ sesuai indikasi. 3. Kaji produksi mucus dan turgor kulit. 4. Kolaborasi pemberian cairan parenteral. 5. Pantau kadar hematokrit. Diagnosa 4 1. Kaji latar belakang budaya klien. 2. Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik. 3. Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina. 4. Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi. 5. Kaji sekresi vagina, pantau tanda-tanda vital. Diagnosa 5 1. Melakukan manuver Leopold untuk memantau posisi janin berbaring. 2. Pantau DJJ secara manual.

3. Catat kemajuan persalinan. 4. Berikan perawatan perineal, ganti pembalut bila basah. 5. Kolaborasi pemberian O2 melalui masker wajah, bantu klien sesuai kebutuhan siapkan untuk intervensi bedah.

B. Kala I (fase aktif) Pengkajian a.

Aktivitas istirahat Klien tampak kelelahan.

b. Integritas ego Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan. c.

Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

d. Keamanan Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs. e.

Seksualitas Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara) Prioritas Keperwatan

a.

Meningkatkan dan memudahkan kemajuan normal dari persalinan

b. Mendukung kemampuan koping klien/pasangan c.

Meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin Diagnosa dan Intervensi Keperwatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan/hipoksia. Intervensi: -

Kaji derajat ketidaknyaman secara verbal dan nonverbal

-

Bantu menggunakan teknik pernafasan dan relaksasi

-

Bantu tindakan kenyamanan seperti gerak punggung/kaki

-

Anjurkan klien berkemih 1-2 jam

-

Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan atau tidak.

2. Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih. Intervensi: -

Palpasi di atas simpisis pubis

-

Ralat dan bandingkan masukan dan haluaran

-

Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam

-

Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas perineum

-

Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan

-

Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa Evaluasi:

-

Klien dapat bebas dari cedera kandung kemih

3. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi. Intervensi: -

Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan

-

Anjurkan mengungkapkan perasaan

-

Beri anjuran kuat terhadap mekanisme koping positif dan bantu relaksasi

4. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik. Intervensi: -

Pantau aktivitas uterus secara manual

-

Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif

-

Hindari meninggikan klien tanpa perhatian

-

Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri

-

Berikan perawatan perineal selama 4 jam

-

Pantau suhu dan nadi

-

Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah. Intervensi: -

Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta

-

Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban

-

Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis

-

Pantau turunnya janin pada jalan lahir

-

Kaji perubahan DJJ selama kontraksi

C.

Kala I (Fase Deserelasi)

Pengkajian a.

Sirkulasi Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg, nadi meningkat.

b. Integritas ego

Perilaku peka, mengalami kesulitan mempertahankan kontrol memerlukan pengingat tentang pernafasan. c.

Makan/cairan Mual/muntah dapat terjadi.

d. Nyeri/ketidaknyamanan Kontraksi uterus kuat, terjadi setiap 2-3 menit, ketidaknyamanan hebat pada masa area abdomen dan sacral klien sangat gelisah, karena nyeri dan ketakutan, memar kaki dapat terjadi. e.

Keamanan Irama jantung janin dapat terdengar tepat di atas simpisis pubis.

f.

Seksualitas Diatas seviks 8-10 cm, tampilan darah dalam jumlah berlebihan. Prioritas Keperawatan

a.

Meningkatkan kesejahteraan janin dan maternal

b. Member dukungan fisik dan maternal Diagnosa dan Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi Intervensi: -

Kaji tingkat kenyamanan

-

Pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus

-

Berikan lingkungan yang tenang

-

Pantau dilatasi servik

-

Anjurkan klien untuk berkemih

-

Pantau tanda vital dan DJJ

2. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah vena. Intervensi: -

Kaji tekanan darah dan nadi di antara kontraksi

-

Perhatikan ada dan luasnya udema

-

Catat masukan parentral dan oral dan haluaran

-

Pantau tanda vital Evaluasi:

-

Klien akan mempertahankan tanda vital sesuai tahap persalinan

-

Akan menunjukkan DJJ dalam batas normal

3. Risiko terhadap kehilangan volume cairan b/d kehilangan cairan/hemorage berlebihan

Intervensi: -

Pantau tekanan darah dan nadi tiap 15 menit

-

Kaji tingkat ansietas klien.

-

Ukur suhu setiap 4 jam

-

Catat haluaran dan masukan

-

Ukur jumlah dan haluaran dan masukan

-

Lepaskan pakaian yang berlebihan

-

Kaji jumlah dan lokasi edema, kadar hematokrit dan perubahan prilaku

4. Keletihan b/d ketidaknyamanan atau nyeri ditandai dengan pengungkapan kemampuan berkonsentrasi terganggu, emosi labil, perubahan kemampuan koping Intervensi : -

Kaji derajat keletihan

-

Sediakan lingkungan yang redup dan tidak membingungkan klien

-

Pertahankan supaya klien tetap mendapatkan informasi tentang kemajuan persalinan Evaluasi :

-

Klien akan tampak rileks dan tenang

-

Klien dapat melaporkan rasa nyeri terkontrol B. Kala II ( Pengeluaran ) Pengkajian a). Aktivitas / istirahat

-

Melaporkan kelelahan

-

Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi

-

Lingkaran hitam di bawah mata b). Sirkulasi

-

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg c). Integritas ego

-

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya d). Eliminasi

-

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih e). Nyeri / ketidaknyamanan

-

Dapat merintih / menangis selama kntraksi

-

Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

-

Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

-

Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

f). Pernafasan -

Peningkatan frekwensi pernafasan g). Seksualitas

-

Servik dilatasi penuh (10 cm)

-

Peningkatan perdarahan pervaginam

-

Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

-

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi Diagnosa dan Intervensi

1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi ditandai dengan pengungkapan prilaku distraksi (gelisah), wajah menahan nyeri. Intervensi : -

Identifikasi derajat ketidaknyamanan

-

Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tahun yang kering

-

Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan

-

Pantau tanda vital ibu dan DJJ

-

Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi Evaluasi :

-

Klien akan dapat mengungkapkan penurunan nyeri

-

Klien akan menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan control istirahat

2. Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena ditandai dengan variasi tekanan darah, perubahan frekuensi nadi, penurunan haluaran urine dan bradikardi janin Intervensi : -

Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit

-

Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan

-

Pantau DJJ setiap kontraksi

-

Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi Evaluasi :

-

Klien akan mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan

-

Klien akan menggunakan teknik untuk peningkatan aliran balik vaskuler

3. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik Intervensi :

-

Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat

-

Bantu klien sesuai kebutuhan

-

Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral

-

Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi Evaluasi :

-

Klien tampak mengejan

C.Kala III ( pengeluaran placenta ) Pengkajian a) Aktivitas / istirahat Klien tampak senang dan keletihan b) Sirkulasi -

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal -

Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

-

Nadi melambat

dengan cepat

c) Makan dan cairan Kehilangan darah normal 250 – 300 ml d) Nyeri / ketidaknyamanan Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil e) Seksualitas -

Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

-

Tali pusat memanjang pada muara vagina Diagnosa dan intervensi keperawatan

1. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang pembatasan masukan oral, muntah. Intervensi : -

Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi

-

Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin

-

Palpasi uterus

-

Kaji tanda dan gejala shock

-

Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta

-

Kolaborasi pemberian cairan parentral Evaluasi :

-

Klien dapat mendemontrasikan kontraksi adekuat dari uterus.

2. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan Intervensi : -

Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan

-

Kaji irama pernafasan

-

Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic

-

Kaji prilaku klien dan perubahan system saraf pusat

-

Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi

-

Kolaborasi pemberian cairan parenteral 3. Resiko tinggi terhadap proses keluarga b/d terjadi transisi (perubahan anggota keluarga) Intervensi:

-

Fasilitas interaksi antara klien atau pasangan dengan bayi baru lahir

-

Beri klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi

-

Diskusi proses normal dari persalinan tahap III

-

Diskusi rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama Evaluasi:

-

Klien akan mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses mengedan 4. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan ditandai dengan penggunaan, pengungkapan, perubahan tonus otot dan gelisah Intervensi:

-

Bantu penggunaan teknik pernapasan

-

Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan

-

Ganti pakaian dan liner basah

-

Berikan selimut penghangat

-

Kolaborasi perbaikan episiotomy

D. Kala IV Pengkajian a). Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan b). Sirkulasi

Nadi biasanya lambat (sampai 50-70 x/mnt). Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervaginam 600-800 ml untuk section caesaria c). Integritas Ego Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia d). Eliminasi Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis e). Makanan/cairan Mengeluh haus, lapar atau mual f). Neurosensori Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal g). Nyeri/ketidaknyamanan Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor h). Keamanan Peningkatan suhu tubuh i). Seksualitas Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan 1. Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi atau peningkatan anggota keluarga Intervensi: -

Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi

-

Anjurkan ayah untk menggendong bayi

-

Observasi dan catat interaksi bayi

-

Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien

2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ ketegangan mioma uteri dari mekanisme homeostatic Intervensi: - Tempatkan klien pada posisi rekumben - Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal - Perhatikan jenis persalinan dan anastesi, kehilangan daripada persalinan - Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit

- Dengan perlahan massase fundus bila lunak - Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea 3. Nyeri akut b/d efek hormon, trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dengan psikologis ansietas Intervensi: -

Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan

-

Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pascapartum

-

Lakukan tindakan kenyamanan

-

Anjurkan penggunaan teknik relaksasi

-

Beri analgesic sesuai kemampuan

DAFTAR PUSTAKA Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta: EGC Manuaba, IB. 2001. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Jakarta: EGC Wiknjosostro hanita. 2002. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana Prawirohardjo.