Lk Marta.docx

Telah disetujui/diterima Pembimbing Hari/Tanggal : Tanda tangan :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. IA DENGAN SEPSIS DI GENERAL INTENSIF CARE UNIT (GICU) RSUP MOHAMMAD HOSEIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

LAPORAN KASUS

Oleh : ENA MEILIANA 04064821820020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2018

PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. Identitas Klien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Status Marital 6. Agama 7. Suku 8. Pendidikan 9. Pekerjaan 10. Tanggal MRS 11. Tanggal Masuk GICU 12. Tanggal Pengkajian 13. No. RM 14. Sumber Informasi

: Tn. IA : 36 tahun / 5 Oktober 1982 : Laki-laki : Villa Angkasa Permai E 2 L Palembang : Menikah : Islam : Sumatera : SMA : Wiraswasta : 13 April 2018 : 17 April 2018 : 30 April 2018 : 1057713 : Istri

Keluarga yang dapat dihubungi 1. Nama : Ny. TP 2. Alamat : Villa Angkasa Permai E 2 L Palembang 3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama Secara verbal tidak dapat dikaji karena pasien terpasang ETT, pasien mengalami penurunan kesadaran. 2. Faktor Pencetus Menurut keluarga sebelum MRS pasien sering mengeluh sakit kepala dan mengalami demam tinggi 3. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti Hipertensi, DM,dll 4. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 13 April 2018, pasien masuk RSUP Mohammad Hoesin Palembang. Pada tanggal 17April 2018, pasien dirawat di ruang GICU untuk mendapatkan perawatan intensif karena mengalami penurunan kesadaran. Pada saat pengkajian di ICU pasien dengan GCS E2M1VT, TTV: TD 99/40 mmHg, RR 21 kali/menit, T 37,4oC, HR 89 kali/menit, SpO2 100%. Terdapat akumulasi sekret di mulut dan terpasang ETT. Suara paru ronkhi. Capillary Refill Time< 3 detik. 5. Diagnosa Medis Syok Sepsis EC Meningoencepalitis Bakterialis Hepatitiis C Post Trakeostomi C. Riwayat Biologis a. Pola nutrisi Saat dilakukan pengkajian Tn. IA mendapat diet cair 8 x 250 cc, 2500 kkal/hari melalui selang NGT. b. Pola eliminasi Saat dilakukan pengkajian, Tn.IA belum BAB. Pasien memakai kateter urin sebanyak ± 150 ml/3 jam, berwarna kuning jernih.

c. d.

Pola istirahat dan tidur Saat dilakukan pengkajian, klien hanya berbaring tidur ditempat tidur. Pola aktivitas dan bekerja Selama sakit Tn.IA mengalami bed rest total (total care), Tn.IA tidak bisa melakukan kegiatan sendiri seperti kebutuhan personal hygiene: Selama sakit semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat.

Kebutuhan personal hygiene Sebelum Sakit

Pola Aktivitas

1

2

3

Selama Sakit

Makan

0 √

4

0

1

Minum

√

√

Mandi Toileting

√ √

√ √

Berpakaian

√

√

Mobilisasi √ Keterangan : 0 = Mandiri 1 = Memerlukan alat 2 = Memerlukan bantuan 3 = Memerlukan alat dan bantuan 4 = Tergantung D. Aspek Psikososial 1. Pola pikir dan persepsi Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran. 2. Persepsi diri Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran. 3. Suasana hati Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran 4. Hubungan dan komunikasi Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran 5. Pertahanan koping Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran 6. Sistem nilai kepercayaan Selama di rumah sakit pasien tidak bias menjalankan ibadah.

2

3

4 √

√

E. Riwayat Keluarga

: Laki-laki

: Hub. Anak dan orang tua

: Perempuan

: Hubungan saudara

: Perempuan sudah meninggal

: Tinggal 1 rumah

: Laki-laki sudah meninggal

: Pasien

: Suami dan istri

F. Pengkajian Fisik 1. Kepala Bentuk bulat, alopesia tidak ada, perdarahan tidak ada, rontok tidak ada 2.

Sistem Neurologi: a. Kesadaran: Sopor b. GCS: E2M1VT

3.

Sistem Penglihatan: a. Bentuk: Simetris, pupil isokor b. Tanda radang: Tidak ada c. Sklera: Ikterus tidak ada d. Akomodasi: tidak dapat dikaji e. Konjungtiva: merah muda f. Alat bantu: Tidak ada g. Ukuran pupil: Isokor, diameter 2 mm

4.

Sistem Pernapasan a. Pola napas: Reguler, terpasang ventilator 1) Tipe : SIMV 2) RR setting/ aktual : 19/20

b. c. d. e. f. g.

3) I:E Ratio : 1:2 4) TV Setting/ aktual : 470/511 5) MV : 12 6) IPL/Pressure Support : 12 7) PEEP :7 8) FiO2 : 60% 9) Peak Pressure : 20 10) ETT : Diameter/ kedalaman :11) Treacheal TubeNo. : 7,5 Sputum : Ada (Warna: putih kekuningan, kental, jumlah 20 cc) Suara paru : ronkhi Respiration rate : 21 kali/menit Retraksi intercostal : ada Reflek batuk : tidak Ada Post Trakeostomi

5.

Sistem Kardiovaskuler a. CRT : < 3 detik b. Perubahan warna kulit : Tidak ada c. Clubbing finger : Tidak ada d. Edema : tidak ada e. Akral : Hangat f. Nyeri Behavioral Pain Assessment Scale dengan skor 4

6.

Sistem Pencernaan a. Nutrisi 1) Intake total 7 jam: 916 ml 2) Output total 7 jam: 704 ml 3) Balance: +212 ml 4) Jenis diet: Diet cair 250 kkal/kgBB = 2500 kkal/24 jam 5) Mual : Tidak ada 6) Muntah : Tidak ada b. Berat badan : 60 Kg c. Tinggi badan: 170 cm d. Eliminasi 1) Frekuensi BAB : pasien belum BAB 1 hari 2) Frekuensi BAK : Menggunakan pempers dan kateter urin, urin bewarna kuning jernih 3) Keluhan/gangguan : Tidak bisa dikaji 4) Terpasang kateter : Ya 5) Urine Output: ± 150 ml/3 jam (warna kuning jernih)

8.

Sistem reproduksi a. Perdarahan : tidak ada b. Keluhan : tidak ada

9.

Sistem integumen a. Warna kulit : Sawo matang b. Tekstur : kering c. Nyeri tekan : Tidak ada

d.

Turgor kulit : Kembali dalam 3 detik.

10.Nilai CPIS 1. suhu 37,4oC skor 1 2. leukosit 11.103/mm3* skor 1 3. Sekret trakea banyak skor 2 4. FiO2 60% skor skor 0 5. foto thoraks

G. Pemeriksaan Penunjang: 29 Januari2018 Jenis pemeriksaan Hematologi Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit RDW-CV HITUNG JENIS LEUKOSIT Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit

Kimia Klinik Hati Bilirubin total AGD pH pCO2 pO2

Hasil

Nilai Normal

9.7 g/dL* 3.56 106/mm6* 11 103/mm3* 29 %* 236.103/µL 14,60%

11.4-15.00 4.00-5.70 4.73-10.89 35-45 189-436 11-15

0% 1%* 80%* 10%* 9%*

0-1 1-6 50-70 20-40 2-8

0.71 detik

12-18

7.467* 50.1 mmHg* 78.3 mmHg*

7.35-7.45 35-45 83-108

0.48mg/dL*

0.50-0.90

8.3 mg/dl* 138 mEq/dl* 3.4 mEq/dl* 97 mmol/l

8.8-102 135-155 3.5-5.5 96-106

Ginjal Kreatinin

Elektrolit Kalsium Magnesium Natrium Kalium Klorida

H. Terapi Saat Ini 1. Cotimoxozale 960 mg/8 jam/NGT 2. Omeprazole 48 mg/24 jam/IV 3. Acyclovir 800 mg/ 8 jam/IV 4. Paracetamol 1gr/8 jam/IV 5. LFX CD 1gtt/8 jam/IV 6. Protogenta 1gtt/4 jam/IV 7. Chioramphenicool Zalf OKS/8jam/ODS 8. Oliv Cocal (pagi) OKS/24 jam/OKS 9. As. Salisilat OKS/12jam/OKS 10. Cutimal (sore/malam) sks/12 jam/sks 11. Amikacin 1 gr/12 jam/IV I.

Analisa Data Data Fokus Data Subjektif: Tidak dapat dikaji Data Objektif: a. RR: 21x/menit b. Pengembangan dinding dada simetris c. Tidak ada pengembangan dinding dada d. Tidal volume: 420 e. Suara paru: ronkhi f. Terpasang tracheal Tube 2.

Tanda Vital: a. TD 99/40 mmHg b. RR 21 kali/menit c. T 37,4oC d. HR 89 kali/menit e. SpO2 100%.

Data Subjektif: Tidak dapat dikaji Data Objektif: a. Terpasang tracheal Tube b. Post trakeostomi

Eiologi

Masalah Keperawatan

Perdarahan intraventikuler ↓ Suplai darah ke jaringan serebral menurun ↓ Vasospasme arteri dan saraf ↓ TIK meningkat/ herniasi otak ↓ Penekanan saluran pernafasan (depresi pernapasan) ↓ pola napas terganggu ↓ Polanapastidakefektif

Pola napas tidak efektif

Trombus, emboli serebral ↓ Suplai darah ke jaringan menurun ↓ Vasosme arteri dan syaraf

Bersihan jalan nafas tidak efektif

c. d.

Adanya sekret Terjadi penurunan kesadaran e. Tanda Vital: a) TD 99/40 mmHg b) RR 21 kali/menit c) T 37,4oC d) HR 89 kali/menit e) SpO2 100%.

↓ TIK meningkat/herniasi otak ↓ Penurunan kesadaran ↓ Refleks batuk menurun ↓ Produksi sputum ↓ Skumulasi sputum dijalan nafas ↓ Bersihan jalan nafas tidak efektif

Data Subjektif: Tidak dapat dikaji

Idiopatik ↓ Penekanan jaringan otak ↓ Nekrosis jaringan otak ↓ infark regio cerebellum ↓ Hipoksia Jaringan ↓ Gangguanperfusijaringan serebral

Data Objektif: Pasien terlihat 1. Kesadaran Sopor 2. GCS E2M1VT 3. Tanda Vital: a. TD 99/40 mmHg b. RR 21 kali/menit c. T 37,4oC d. HR 89 kali/menit e. SpO2 100%. Data Subjektif: Tidak dapat dikaji Data Objektif: Pasien terlihat 1. Kesadaran Sopor 2. GCS E2M1VT 3. Pasien bedrest 4. Adanya kemerehan di punggung pasien 5. Kulit punggung mengelupas 6. Tanda Vital: a) TD 99/40 mmHg b) RR 21 kali/menit c) T 37,4oC d) HR 89 kali/menit

Gangguan perfusi jaringan serebral

Kerusakan integritas kulit

e) SpO2 100%.

J.

Prioritas Masalah 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif 3. Gangguan perfusi jaringan serebral 4. Kerusakan integritas kulit

I.

Rencana Keperawatan Nama: Tn.IA Tanggal: 29 Januari 2018 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan

Tujuan Keperawatan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,. Kriteria hasil: a. Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal b. Tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan c. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (TD 120-90/90-60 mmHg, nadi 80-100 x/menit, RR: 18-24 x/menit, suhu 36,5 – 37,5oC. d. Nilai AGD batas normal

1. 2.

3. 4.

5. 6.

Rencana Tindakan Posisikan pasien semi fowler Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan Pantau penggunaan ventilator Pertimbangkan untuk penyapihan ventilasi mekanik

Rasional 1. 2. 3. 4.

5.

Untuk memaksimalkan potensial ventilasi Memonitor kepatenan jalan napas Memonitor respirasi dan keadekuatan oksigen Melihat apakah ada obstruksi di salah satu bronkus atau adanya gangguan pada ventilasi Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam bersihan jalan nafas efektif dengan Kriteria hasil: - Menunjukkan jalan napas efektif - Frekuensi dan irama napas normal - Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Gangguan perfusi jaringan serebral

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam perfusi jaringan serebral adekuat. Kriteria Hasil : a. Kesadaran membaik atau tidak terjadi penurunan b. TTV dalam batas normal

1. Auksultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning 2. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 3. Monitor status oksigen pasien 4. Hentikan suction dan berikan oksigen bila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi oksigen dll 5. Posisikan pasien memaksimalkan ventilasi 6. Lakukan fisioterapi dada bila perlu 7. Keluarkan dahak dengan suction bila perlu 8. Pemasangan alat bantu napas

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara. 2. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. 3. mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. 4. posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

1. Penurunan tingkat kesadaran Monitor status neurologi menunjukkan perfusi jaringan Pantau tanda-tanda vital tiap jam serebri memburuk Pantau adanya sianosis 2. Sebagai data perkembangan Posisikan kepala lebih tinggi 30-45 kondisi klien Catat dan monitor balance cairan 3. Sebagai data perkembangan Periksa AGD berkala kondisi klien) 4. Mencegah taerjadinya penurunan perfusi

a. b. c. d.

TD: 110/70 mmHg RR: 16-20x/mnt HR: 60-100x/mnt T: 36,5-37°C

Kerusakan integritas kulit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Semua permasalahan pada kulit dapat diatasi dengan perawatan yang benar Kriteria hasil : a. Karakteristik kulit dapat kembali normal b. Rasa gatal-gatal, kemerahan dan keringatan yang berlebihan pada kulit hilang

5. Balance cairan menunjukkan keseimbangan cairan dan elektrolit

a. Kaji permasalahan kulit b. Kaji tingkat rasa gatal yang dirasakan c. Mandikan klien setiap hari d. Gunakan lotion pada kulit setelah mandi

a. Mengetahui

penyebab dari permasalahan kulit seperti bintik-bintik merah b. Mengurangi penyebab rasa gatal yang mengakibatkan kemerahan pada kulit c. Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri d. Emolien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban

J.

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan: Tanggal 02 April 2018 Tanggal

Diagnosa

02 April 2018

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan

1.

2.

3.

4.

5.

Tindakan Keperawatan Posisikan pasien semi fowler Respon: Pasien nyaman dengan posisi semi fowler Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara tambahan Respon: Suara napas ronkhi, ada suara napas tambahan Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai Respon: Napas bradipnea, RR 15 kali/menit, terpasang ventilator, saturasi oksigen 100% Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan Respon: Pergerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas Pantau penggunaan ventilator Respon: 1. Tipe : SIMV 2. RR setting/ aktual : 19/20 3. I:E Ratio : 1:2 4. TV Setting/ aktual : 470/511 5. MV : 12 6. IPL/Pressure Support : 12 7. PEEP :7 8. FiO2 : 60% 9. Peak Pressure : 20 10. ETT : Diameter/ kedalaman : -

Evaluasi Keperawatan Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. Posisi pasien semi fowler b. Suara napas vesikuler c. Napas reguler d. RR 22 kali/menit e. Saturasi oksigen 100% f. Pergerakan dada simetris g. Tidak ada penggunaan otot bantu napas h. Terpasang ventilator i. Tracheal Tube No.: 7 Assessment: Pola napas tidak efektif Planning: Lanjutkan intervensi a. Posisikan pasien semi fowler b. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif c. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai d. Pantau penggunaan ventilator

11. Treacheal TubeNo. 02 April 2018

Ketidakefektifa n bersihan jalan napas

: 7,5

1. Mengauskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas tambahan Respon : terdengar suara napas ronkhi 2. Mengatur posisi semi fowler (head up 30-45°) Respon : Pasien terlihat nyaman dengan posisi semi fowler 3. Memberikan terapi oksigen sesuai indikasi Respon: terpasang tracheal tube 7,0, dan terpasang nasal kanul dengan 4l/m 4. Mengeluarkan dahak dengan suction

Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. Tampak adanya akumulasi sekret dan sekret bewarna putih b. Suara napas ronkhi c. Sudah diposisikan head up up 30o d. Terpasang trakeostomi , RR 20x/menit e. Suara ronkhi masih ada

5. Memonitor frekuensi pernafasan dan status oksigen Assessment: Respon: RR 21x/menit, Bersihan jalan napas tidak efektif 1. Planning: Lanjutkan intervensi a. Monitor adanya akumulasi sekret b. Auskultasi suara napas c. Beri fisioterapi dada d. Lakukan suction bila perlu e. Beri nebulizer bila perlu 02 April 2018

Gangguan 1. perfusi jaringan serebral 2. berhubungan dengan adanya infark regio cerebellum

Monitor status neurologi Respon: GCS E2M1VT Pantau tanda-tanda vital tiap jam a. TD: 127/76 mmHg b. Nadi: 72 x/mnt c. RR: 22 x/mnt d. Suhu: 36.7° C e. SpO2: 100 %

Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. GCS E2M1VT b. Tanda vital: 1) TD: 112/71 mmHg 2) Nadi: 63 x/mnt

3.

4.

Posisikan kepala lebih tinggi 30-45oC Respon: Pasien nyaman dengan posisi head up 30-45oC Catat dan monitor balance cairan Respon: Balance cairan 7 jam: Intake 916 ml, output 704, balance +212 ml.

c. d.

3) RR: 20 x/mnt 4) Suhu: 36.7° C 5) SpO2: 100 % Posisipasien head up30-45oC Balance cairan 6 jam: Intake 678 ml, output 665 ml, balance + 13 ml

Assessment: Gangguan perfusi jaringan serebral Planning: Lanjutkan intervensi a. Monitor status neurologi b. Pantau tanda-tanda vital tiap jam c. Pantau adanya sianosis d. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45 e. Catat dan monitor balance cairan

02 April 2018

Kerusakan integritas kulit

a. Kaji permasalahan kulit b. Mandikan klien setiap hari dipagi atau sore hari c. Gunakan lotion pada kulit setelah mandi d. Gunakan minyak kelapa bila perlu

Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. GCS E2M1VT b. Tanda vital: a) TD: 112/71 mmHg b) Nadi: 63 x/mnt c) RR: 20 x/mnt d) Suhu: 36.7° C

e) SpO2: 100 % c. Kulit tampak kemerahan d. Kulit bagian punggung mengelupas Assessment: Kerusakan integritas kulit Planning: Lanjutkan intervensi a. Kaji permasalahan kulit b. Mandikan klien setiap hari dipagi atau sore hari c. Gunakan lotion pada kulit setelah mandi d. Gunakan minyak kelapa bila perlu

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan: Tanggal 03 April 2018 Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan 03 April Pola napas 1. Posisikan pasien semi fowler 2018 tidak efektif 2. Respon: Pasien nyaman dengan posisi semi berhubungan fowler dengan depresi 3. Auskultasi suara nafas, catat hasil pusat penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara tambahan pernapasan 4. Respon: Suara napas ronkhi, ada suara napas tambahan 5. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai 6. Respon: Napas bradipnea, RR 22 kali/menit, terpasang ventilator, saturasi oksigen 100% 7. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan 8. Respon: Pergerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas 9. Pantau penggunaan ventilator Respon: 1. Tipe : SIMV 2. RR setting/ aktual : 19/20 3. I:E Ratio : 1:2 4. TV Setting/ aktual : 470/511 5. MV : 12 6. IPL/Pressure Support : 12 7. PEEP :7 8. FiO2 : 60% 9. Peak Pressure : 20 10. ETT : Diameter/ kedalaman : -

Evaluasi Keperawatan Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. Posisi pasien semi fowler b. Suara napas vesikuler c. Napas reguler d. RR 22 kali/menit e. Saturasi oksigen 100% f. Pergerakan dada simetris g. Tidak ada penggunaan otot bantu napas h. Terpasang ventilator i. Tracheal Tube No.: 7 Assessment: Pola napas tidak efektif Planning: Lanjutkan intervensi a. Posisikan pasien semi fowler b. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif c. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai d. Pantau penggunaan ventilator

11. Treacheal TubeNo. 03 April 2018

Ketidakefektifa n bersihan jalan napas

: 7,5

1. Mengauskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas tambahan 2. Respon : terdengar suara napas ronkhi 3. Mengatur posisi semi fowler (head up 3045°) 4. Respon : Pasien terlihat nyaman dengan posisi semi fowler 5. Memberikan terapi oksigen sesuai indikasi 6. Respon: terpasang tracheal tube 7,0, dan terpasang nasal kanul dengan 4l/m 7. Mengeluarkan dahak dengan suction

Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. Tampak adanya akumulasi sekret dan sekret bewarna putih b. Suara napas ronkhi c. Sudah diposisikan head up up 30o d. Terpasang trakeostomi , RR 20x/menit e. Suara ronkhi masih ada

8. Memonitor frekuensi pernafasan dan status Assessment: oksigen Bersihan jalan napas tidak efektif 9. Respon: RR 21x/menit, Planning: Lanjutkan intervensi a. Monitor adanya akumulasi sekret b. Auskultasi suara napas c. Beri fisioterapi dada d. Lakukan suction bila perlu e. Beri nebulizer bila perlu 03 April 2018

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya infark regio cerebellum

1. Monitor status neurologi 2. Respon: GCS E4M1VT 3. Pantau tanda-tanda vital tiap jam a. TD: 127/76 mmHg b. Nadi: 72 x/mnt c. RR: 22 x/mnt d. Suhu: 36.7° C e. SpO2: 100 %

Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. GCS E4M1VT b. Tanda vital: a) TD: 120/70 mmHg b) Nadi: 82 x/mnt

4. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45oC 5. Respon: Pasien nyaman dengan posisi head up 30-45oC 6. Catat dan monitor balance cairan 7. Respon: Balance cairan 7 jam: Intake 916 ml, output 704, balance +212 ml.

c) RR: 20 x/mnt d) Suhu: 36.7° C e) SpO2: 100 % c. Posisipasien head up30-45oC d. Balance cairan 6 jam: Intake 678 ml, output 665 ml, balance + 13 ml Assessment: Gangguan perfusi jaringan serebral Planning: Lanjutkan intervensi a) Monitor status neurologi b) Pantau tanda-tanda vital tiap jam c) Pantau adanya sianosis d) Posisikan kepala lebih tinggi 3045 e) Catat dan monitor balance cairan

03 April 2018

Kerusakan integritas kulit

1. Kaji permasalahan kulit 2. Mandikan klien setiap hari dipagi atau sore hari 3. Gunakan lotion pada kulit setelah mandi 4. Gunakan minyak kelapa bila perlu

Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. GCS E2M1VT b. Tanda vital: c. TD: 120/70 mmHg d. Nadi: 82 x/mnt

e. RR: 20 x/mnt f. Suhu: 36.7° C g. SpO2: 100 % h. Kulit tampak kemerahan i. Kulit bagian punggung mengelupas Assessment: Kerusakan integritas kulit Planning: Lanjutkan intervensi a. Kaji permasalahan kulit b. Mandikan klien setiap hari dipagi atau sore hari c. Gunakan lotion pada kulit setelah mandi d. Gunakan minyak kelapa bila perlu

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan: Tanggal 04 April 2018 Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan 04 April Pola napas 1. Posisikan pasien semi fowler 2018 tidak efektif 2. Respon: Pasien nyaman dengan posisi semi berhubungan fowler dengan depresi 3. Auskultasi suara nafas, catat hasil pusat penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara tambahan pernapasan 4. Respon: Suara napas ronkhi, ada suara

Evaluasi Keperawatan Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. Posisi pasien semi fowler b. Suara napas vesikuler

napas tambahan 5. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai 6. Respon: Napas bradipnea, RR 15 kali/menit, terpasang ventilator, saturasi oksigen 100% 7. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan 8. Respon: Pergerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas 9. Pantau penggunaan ventilator Respon: 1) Tipe : SIMV 2) RR setting/ aktual : 19/20 3) I:E Ratio : 1:2 4) TV Setting/ aktual : 470/511 5) MV : 12 6) IPL/Pressure Support : 12 7) PEEP :7 8) FiO2 : 60% 9) Peak Pressure : 20 10) ETT : Diameter/ kedalaman :11) Treacheal TubeNo. : 7,5 04 April 2018

Ketidakefektifa n bersihan jalan napas

1. Mengauskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas tambahan 2. Respon : terdengar suara napas ronkhi 3. Mengatur posisi semi fowler (head up 3045°) 4. Respon : Pasien terlihat nyaman dengan posisi semi fowler 5. Memberikan terapi oksigen sesuai indikasi

c. d. e. f. g.

Napas reguler RR 22 kali/menit Saturasi oksigen 100% Pergerakan dada simetris Tidak ada penggunaan otot bantu napas h. Terpasang ventilator i. Tracheal Tube No.: 7 Assessment: Pola napas tidak efektif Planning: Lanjutkan intervensi a. Posisikan pasien semi fowler b. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif c. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai d. Pantau penggunaan ventilator

Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. Tampak adanya akumulasi sekret dan sekret bewarna putih b. Suara napas ronkhi c. Sudah diposisikan head up up 30o

6. Respon: terpasang tracheal tube 7,0, dan d. Terpasang trakeostomi , RR terpasang nasal kanul dengan 4l/m 20x/menit 7. Mengeluarkan dahak dengan suction e. Suara ronkhi masih ada 8. Memonitor frekuensi pernafasan dan status Assessment: oksigen Bersihan jalan napas tidak efektif 9. Respon: RR 21x/menit, Planning: Lanjutkan intervensi a. Monitor adanya akumulasi sekret b. Auskultasi suara napas c. Beri fisioterapi dada d. Lakukan suction bila perlu e. Beri nebulizer bila perlu 04 April 2018

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya infark regio cerebellum

1. Monitor status neurologi 2. Respon: GCS E4M1VT 3. Pantau tanda-tanda vital tiap jam 1) TD: 127/76 mmHg 2) Nadi: 72 x/mnt 3) RR: 22 x/mnt 4) Suhu: 36.7° C 5) SpO2: 100 % 4. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45oC 5. Respon: Pasien nyaman dengan posisi head up 30-45oC 6. Catat dan monitor balance cairan 7. Respon: Balance cairan 7 jam: Intake 916 ml, output 704, balance +212 ml.

Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. GCS E4M1VT b. Tanda vital: a) TD: 110/71 mmHg b) Nadi: 73 x/mnt c) RR: 22 x/mnt d) Suhu: 36.7° C e) SpO2: 100 % c. Posisipasien head up30-45oC d. Balance cairan 6 jam: Intake 678 ml, output 665 ml, balance + 13 ml Assessment: Gangguan perfusi jaringan serebral

Planning: Lanjutkan intervensi a. Monitor status neurologi b. Pantau tanda-tanda vital tiap jam c. Pantau adanya sianosis d. Posisikan kepala lebih tinggi 3045 e. Catat dan monitor balance cairan

04 April 2018

Kerusakan integritas kulit

1. Kaji permasalahan kulit 2. Mandikan klien setiap hari dipagi atau sore hari 3. Gunakan lotion pada kulit setelah mandi 4. Gunakan minyak kelapa bila perlu

Jam 14.20 WIB Subjektif: Tidak dapat dikaji Objektif: a. GCS E4M1VT b. Tanda vital: a) TD: 110/71 mmHg b) Nadi: 73 x/mnt c) RR: 20 x/mnt d) Suhu: 36.7° C e) SpO2: 100 % c. Kulit tampak kemerahan d. Kulit bagian punggung mengelupas Assessment: Kerusakan integritas kulit Planning: Lanjutkan intervensi

a. Kaji permasalahan kulit b. Mandikan klien setiap hari dipagi atau sore hari c. Gunakan lotion pada kulit setelah mandi d. Gunakan minyak kelapa bila perlu