Livro Necropsia.pdf

FABIANO CAMARGO 62 9 9845-4175 WhatsApp [email protected]

Manual de Técnicas em

NECROPSIA MÉDICO-LEGAL Editores Luiz Carlos L. Prestes Jr. Graduado em Medicina pela Escola de Medicina Souza Marques, RJ. Pós-Graduado em Medicina do Trabalho pela Escola de Medicina Souza Marques, RJ. Mestre em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Medicai Scholar in Forensic P a t h o l o g y - Medicai Examiner Departament Miami Dade County. Perito-Legista do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto (IMLAP) - Polícia Civil, RJ. Coordenador da Câmara Técnica de Medicina Legal do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro ( C R E M E R J ) . Coordenador Didático e Professor do Curso de Pós-Graduação em Medicina Legal da Universidade Castelo Branco, RJ.

Roger Ancillotti Perito-Legista do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto (IMLAP) - Polícia Civil, RJ. Professor de Medicina Legal do Curso de Direito e do Curso de Especialização em Medicina Legal da Universidade Cândido M e n d e s ( U C A M ) , RJ. Mestre em Ciências (Administração Hospitalar) pela Universidade de Brasília (UnB), DF. Diretor do IMLAP - Polícia Civil, RJ (2003-2007). Diretor do Departamento de Polícia Técnico-Científica - Polícia Civil, RJ (2003-2005). M e m b r o Relator da Câmara Técnica de Medicina Legal do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro ( C R E M E R J ) . Doutorando em Ciências Forenses pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Revisão

Técnica

Reginaldo Franklin

RUBIO

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal Copyright © 2009 Editora Rubio Ltda. I a reimpressão 2010

ISBN 978-85-7771-003-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora.

Produção Equipe Rubio

Editoração Eletrônica EDEL

Capa Bernard Design

Prestes Jr., Luiz Carlos Leal (ed.) Manual de técnicas em necropsia médico-legal. - Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2009. Bibliografia ISBN 978-85-7771-003-4 1. Necropsia. 2. Medicina Legal. 3. Conservação de cadáveres. 4. Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto. I. Ancillotti, Roger Vinicius (ed.). II. Título. CDD 614-19

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RUBIO

Editora Rubio Ltda. Av. Churchill, 97/203 - Castelo 20020-050 - Rio de Janeiro - RJ Telefax: (21) 2262-3779 - 2262-1783 E-mail: [email protected] www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

Colaboradores

Ademar Ferreira Auxiliar Policial de Necropsia do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto (IMLAP), RJ. Técnico de Necropsia e Auxiliar de Ensino do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Edson Galhardo de Almeida Bacharel em Administração de Empresas pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Técnico Policial de Necropsia e Instrutor do Curso de Formação de Auxiliares e Técnicos Policiais de Necropsia (2005). Hélio Huguenin Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM), RJ. Técnico em Tanatopraxia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), SP. Técnico em Tanatopraxia Avançada pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Técnico em Tanatopraxia da Casa Bom Pastor - Serviços Funerários, RJ. Juarez Uchoa Carrasco Papiloscopista Policial. Instrutor do Curso de Formação em Papiloscopia e Técnica de Necropsia Policial da Academia de Polícia Sylvio Terra, RJ. Luciana Barroso Perita Odonto-Legista do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto (IMLAP), RJ. Meire Cristine Ferreira de Souza Inspetora da Polícia Civil do Estado do Rio de Janeiro. Pós-Graduada em Políticas e Gestão em Segurança Pública.

Priscilla Moutella Barroso Araújo Bacharel em Enfermagem pela Universidade Estácio de Sá (UESA), RJ. Pós-Graduada em Cuidados Intensivos de Enfermagem pela UESA, RJ. Auxiliar Policial de Necropsia Lotada no Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto (IMLAP Sede), RJ. Reginaldo Franklin Perito-Legista do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto (IMLAP), RJ. Professor de Medicina Legal do Curso de Direito do Centro Universitário Plínio Leite Niterói, RJ. Professor de Medicina Legal do Curso de Pós-Graduação em Medicina Legal da Universidade Castelo Branco, RJ. Vanderleia Brandão Alves Cruz Bacharel em Fonoaudiologia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ. Técnica de Enfermagem pela Cruz Vermelha Brasileira. Virgínia Rosa Rodrigues Dias Perita-Legista do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto (IMLAP), RJ. Professora Auxiliar de Medicina Legal e Deontologia Médica da Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Especialista em Medicina Legal pela Associação Brasileira de Medicina Legal (ABML) e Associação de Medicina Brasileira (AMB).

Dedicatória

À minha companheira Célia Regina, presente em todos os momentos, sempre com apoio e sabedoria. A minha filha Juliana, sempre alegre e perseverante com o sucesso que a acompanha. Aos meus verdadeiros amigos, que se orgulham ao ver a minha estrela brilhar.

Luiz Carlos L Prestes Jr.

Aos meus pais, pela educação e pelos preceitos morais, e à minha esposa, pelo amor e pela inesgotável paciência.

Roger Ancillotti

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Prefácio

Ao ser convidado por Luiz Carlos Leal Prestes Jr. e Roger Vinicius Ancillotti para prefaciar a presente obra, senti-me honrado e feliz, uma vez que os autores representam a nova geração da Medicina Legal em nosso País, sendo, ambos, médicos-legistas competentes e dedicados ao ensino do tema. Muito bem ilustrado e didaticamente elaborado, o livro, composto de oito capítulos, conta com a colaboração de renomados legistas que desenvolveram as diversas unidades de maneira articulada e harmoniosa. O primeiro capítulo. História da necropsia no Brasil, explana o desenvolvimento histórico da matéria médico-legal, no tocante à necropsia. É interessante acompanhar a evolução e o desenvolvimento da técnica do exame cadavérico, com o intuito de facilitar o entendimento da rotina atual aplicada aos exames periciais do cadáver, principalmente para os iniciantes. É descrita, também, a evolução da medicina legal no Brasil e a criação do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto. Análise aprofundada do balizamento legal e ético que envolve o ato de necropsiar, ressaltando as necropsias médico-legais, está contida no capítulo seguinte -Aspectos legais e éticos da necropsia -, que é complementado pelo Decálogo ético do perito, estatuto considerado como suporte à prática médico-legal. O Capítulo 3, Instrumental utilizado em necropsia, fartamente ilustrado, estabelece a relação entre os instrumentos de necropsia e os principais tempos de abertura e fechamento das cavidades do corpo tecnicamente examinado. Quanto à Biossegurança, são expostos seus princípios, bem como abordagem especial para o atuar em necropsias de cadáveres de vítimas contaminadas por material radioativo. Em Técnicas de necropsia, o texto, ricamente ilustrado e relevante para o aprendizado, acompanha a evolução da informática e apresenta a técnica da virtopsia. A odontologia forense, que exerce papel determinante no campo da identificação de cadáveres, é o tema do Capítulo 6, Vias de acesso para o exame odonto-legal.

No capítulo seguinte. Técnicas de conservação de cadáveres, assunto comumente não abordado em obras de Medicina Legal, são elucidadas as técnicas de embalsamamento e tanatopraxia, bem como os modelos de documentos necessários à execução dessas práticas. O

último capítulo.

Rotina de funcionamento do Instituto Médico-Legal Afrânio

Peixoto, apresenta, por sua vez, o fluxograma dos procedimentos de necropsia forense, com os parâmetros legais, éticos e administrativos que devem orientá-la. Uma imagem é mais valiosa do que mil palavras. Neste livro, é possível perceber o valor de tal afirmação, pois o farto material ilustrativo que o compõe atesta sua grande utilidade não somente ao iniciante como a todos os profissionais que utilizam o conhecimento médico-legal na elucidação das questões jurídicas e no alcance da desejada perfeita Justiça. Parabéns aos autores, assim como a seus colaboradores, pelo lançamento de obra tão oportuna e útil a todos que militam na Medicina Legal.

Talvane M. de Moraes Ex-Professor de Medicina Legal da Faculdade de Direito da Univercidade, RJ. Médico-Legista do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto (IMLAP), RJ.

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Apresentação

Durante os longos anos de minha formação, sempre fui um apaixonado pela Medicina Legal e, freqüentando os Congressos da especialidade no Brasil e no exterior, sempre procurei por livros que abordassem a necropsia forense, suas técnicas, seu estudo e os aspectos práticos. A literatura internacional é muito rica nesse tema, com publicações de atlas e livros específicos referentes à prática da necropsia médico-légal, porém, no Brasil, a literatura é escassa. Dessa maneira, mostra-se indispensável uma abordagem prática acerca do assunto, tão palpitante e fundamental ao dia-a-dia do médico-legista e do técnico de necropsia. Vale a lembrança do ano de 2005, no qual fui coordenador do Curso de Formação Profissional de Auxiliares e Técnicos de Necropsia realizado no Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto, no Rio de Janeiro. A falta de literatura especializada, bem como a necessidade de divulgação do tema para os alunos em formação foram os principais óbices encontrados. Foi exatamente nessa época, durante as atividades do curso, que surgiu a idéia de elaborarmos um manual técnico. A necessidade de ministrar aulas teóricas e práticas a respeito dos aspectos técnicos, administrativos e éticos peculiares às atividades ligadas ao necrotério forense nos motivou muito a desenvolver este trabalho. A necropsia forense é uma atividade que exige do profissional muita dedicação e empenho, pois é tarefa árdua, requerendo destreza, habilidade e espírito de equipe. Espero que esta obra venha preencher essa lacuna e oferecer, de maneira objetiva, os principais tópicos para os estudiosos do tema. Agradeço aos colaboradores e aos alunos do Curso de Formação Profissional de Auxiliares e Técnicos de Necropsia formados em 2005 e atuando, hoje, nas mais diversas áreas da Polícia Técnica, que, direta ou indiretamente, transformaram esse projeto em realidade.

Minha gratidão especial à equipe da Editora Rubio, que, com muita determinação e profissionalismo, incentivou a elaboração desta obra. Sou grato, também, a Deus e aos espíritos protetores que iluminaram minha trajetória profissional e pessoal, permitindo que todo o trabalho fosse concluído com sucesso.

Luiz Carlos L. Prestes Jr.

Apresentação

Atendendo ao interesse de alunos e profissionais da especialidade, resolvi, juntamente ao amigo e professor Luis Carlos Prestes Jr., editar a presente obra, tendo em vista não haver, até o momento, na prática do magistério da medicina legal, respaldo técnico-científico, em língua portuguesa, para ministrar aulas desta disciplina. Este texto pretende ser uma fonte de consulta útil ao estudo das técnicas de necropsia e ao preparo para concursos neste campo, além de constituir fundamental auxílio àqueles que militam nas áreas da medicina, do direito e das ciências criminais conexas. Composto de oito capítulos, abrange, de maneira clara e concisa, a história da necropsia no País, os aspectos legais e éticos referentes à necropsia, o instrumental necessário, as normas de biossegurança, a execução das técnicas, as vias de acesso odonto-legais, as técnicas de conservação de cadáveres, bem como a rotina de funcionamento do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto, no Rio de Janeiro. Foi listado o maior número possível de referências organizadas pelos autores e colaboradores, levando-se em consideração sua relevância, principalmente para os que pretendem realizar concursos na área de medicina legal. Somos gratos a Deus, pela proteção; a cada um dos colaboradores desta obra, pelo empenho e pela valiosa contribuição; e à equipe da Editora Rubio, pela atenção, pelo apoio e pelas sugestões de muita valia. Esperamos que este livro possa contribuir para a formação de novos profissionais e, também, para enriquecer e aperfeiçoar o conhecimento daqueles que já atuam na especialidade - nossa meta principal.

Roger Ancillotti

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Sumário

1. História da Necropsia no Brasil, 1 2.

Aspectos Legais e Éticos da Necropsia, 15

3.

Instrumental Utilizado em Necropsia, 25

4.

Biossegurança, 45

5. Técnicas de Necropsia, 71 6. Vias de Acesso para o Exame Odonto-Legal, 111 7. Técnicas de Conservação de Cadáveres, 123 8.

Rotina de Funcionamento do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto, 137

Anexos, 165 índice, 171

H

I

-

Caderno em Cores

Figura 3.24 Fechamento em sutura contínua da parede abdominal do tipo Schmieden

Figura 4.4 (A e B) Disposição das luvas

Figura 4.9

Profissional usando capote, avental e todo o equipamento de segurança. (A) Fren-

te. (B) Perfil.

Figura 5.3

Técnica de incisão do couro cabeludo

Figura 5.4

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio ( continua)

Figura 5.4

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio ( continua)

Figura 5.4

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio ( continua)

Figura 5.4

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio (continua)

Figura 5.4

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio

Figura 5.6

Incisão submentoxifopubiana pela

técnica de Virchow

Figura 5.7

(A a E) Seqüência demonstrando a técnica de abertura da cavidade toracoabdo-

minal ( continua)

Figura 5.7

(A a E) Seqüência demonstrando a técnica de abertura da cavidade toracoabdo-

minal

Figura 5.8

(continua)

(A a G) Seqüência demonstrando a técnica de fechamento do couro cabeludo

Figura 5.8

(continua)

(A a G) Seqüência demonstrando a técnica de fechamento do couro cabeludo

Figura 5.8

(A a G) Seqüência demonstrando a técnica de fechamento do couro cabeludo

Figura 5.9

(A a E) Seqüência demonstrando a técnica de fechamento das cavidades torácica

e abdominal ( continua)

Figura 5.9

(A a E) Se-

qüência demonstrando a técnica de fechamento das cavidades torácica e abdominal

Figura 5.10 Incisão para abertura das cavidades torácica e abdominal no recém-nascido

Figura 6.1

Técnica de Luntz. (A) Linhas tracejadas mostram os locais das incisões. (B) Reba-

timento do tecido. (C) Rebatimento dos tecidos moles e de toda a musculatura, inclusive do soalho bucal. (D) Remoção dos ligamentos e inserções musculares para desarticular a ATM. (E) Desarticulação da mandíbula. (F) Corte da maxila

Figura 6.2 Técnica submandibular. (A) Local da incisão mos trado por linha tracejada. (B) Tecidos e musculatura rebatidos (C) Região da mandíbula onde é feita a disjunção com a serra (D) Disjunção e remoção do maxilar

Aspecto interno de um tanatório (Tanatório da Casa Bom Pastor - Serviços Funerários, Rio de Janeiro) Figura 7.1

Figura 7.2 Bomba aspiradora e injetara de fluidos

Figura 7.3 Bomba portátil aspiradora de fluidos e trocarte de aspiração

Figura 7.4 Frasco para injeção de fluidos cavitários por gravidade e trocarte de injeção

História da Necropsia no Brasil

INTRODUÇÃO A prática necroscópica teve início na Antiguidade - provavelmente para diagnosticar causas de morte - mas, sem dúvida, a manipulação de cadáveres surgiu pela necessidade de conservação de corpos. Em razão de interferências política e religiosa, existem várias lacunas acerca do desenvolvimento da necropsia. É notório que o instrumental aos poucos foi se depurando, bem como a profissionalização dos trabalhadores da área para a aplicação dos instrumentos e equipamentos tanto na necropsia clínica como na médico-legal. Particularmente, a necropsia médico-legal exige treinamento específico para sua aplicação nas ciências forenses, resultando na formação de técnicos policiais e peritos-legistas. Esses fatos são significativos e nos levam a traçar a história da necropsia acompanhando a história da própria medicina legal. Ao fazer isso daremos ênfase aos momentos em que a prática da necropsia se manifesta. A história da medicina legal brasileira teve origem com a aplicação da medicina à justiça. Segundo Pataro, a medicina nasceu em razão da necessidade de tratar a dor e, por isso, confunde-se com a idade da existência do homem no mundo.1 Contudo, é importante ressaltar os marcos históricos da medicina legal no Brasil que, ao longo dos séculos, conquistou sua importância, auxiliando as ciências jurídicas, principalmente, quando da elaboração de leis. Os primeiros registros médico-legais documentados no Brasil apareceram no fim do período colonial. De acordo com Gomes, a primeira publicação médico-legal apareceu no Estado de Minas Gerais em 1814, e era um documento em que Gonçalves Gomide, médico e senador do Império, contestava um parecer dado por dois outros médicos, Antônio Pedro de Sousa e Manuel Quintão da Silva, no qual afirmavam ser santa uma rapariga da comarca de Sabará na capela de Nossa Senhora da Piedade da Serra.2

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

EVOLUÇÃO DA MEDICINA LEGAL NO BRASIL A evolução da medicina legal no Brasil divide-se em três fases: -

Estrangeira, até 1877.

•

De transição, com Sousa Lima.

-

De nacionalização, com Nina Rodrigues.

Fase estrangeira A medicina legal nacional é reconhecida mundialmente, conforme ficou patenteado (1985) na perícia de determinação da identidade, por especialistas do IML de São Paulo e da Unicamp, do carrasco nazista Joseph Mengele, conhecido pelos prisioneiros de Auschwitz como o "Anjo da Morte", cuja ossada foi encontrada sepulta em Embu, São Paulo.3 Na época colonial, a medicina legal no Brasil foi decisivamente influenciada pelos franceses e, em menor escala, pelos italianos e alemães, sendo praticamente nula a participação portuguesa.3 Nos séculos XVIII e XIX, os físicos e cirurgiões, convocados pela Justiça ou pelo capitão-general das capitanias ou pelo presidente da província, realizavam perícias médico-legais, exames de corpo de delito, redigiam laudos e acompanhavam os castigos de açoites para verificar se o estado do condenado permitia continuar a vergastada.4 O cirurgião-de-partido era estipendiário pelas Câmaras das cidades e vilas para exercer suas atividades médicas rotineiras, além de exames de corpo de delito e perícias médico-legais.4 No século XVII, o físico Willem Piso, da administração de Nassau, efetuou as primeiras necropsias no Brasil.4 No século XIX, poucas teses de doutoramento e monografias relativas a temas de medicina legal foram defendidas e escritas na Bahia. Até a promulgação do Código Penal de 1830 os juízes brasileiros não eram obrigados a ouvir peritos antes de lavrar a sentença. A regulamentação do processo penal, em 1832, estabeleceria as regras a serem adotadas nos exames de corpo de delito, criando a perícia profissional. Naquele mesmo ano, ocorre outro fato importante que contribuiria para a medicina legal brasileira: as antigas escolas médico-cirúrgicas fundadas por Dom João VI em 1808, na Bahia e no Rio de Janeiro, foram transformadas, por decreto, em faculdades de medicina oficiais, sendo, assim, criada uma cadeira de medicina legal em ambas. A exigência de defesa de tese para a obtenção do grau de doutor em medicina levou alguns graduandos para a produção de trabalhos na área médico-legal, ampliando o número de pesquisas nesse tempo. Em 1835 ocorreu a primeira publicação de necropsia médico-legal no Brasil, realizada por Hércules Otávio Muzzi, cirurgião da família imperial brasileira, que publicou

História da Necropsia no Brasil

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a "Autópsia do Exmo. Sr. Regente João Bráulio Moniz, feita segunda-feira, 21 de setembro de 1835, às 14 horas, 22 horas depois da morte". Em 1847, começam a aparecer as primeiras especializações dos médicos-legistas. O conselheiro José Martins da Cruz Jobim, do Rio de Janeiro, foi o primeiro professor de medicina legal. A inexistência de peritos oficiais, mesmo depois da criação da cadeira de medicina legal nas faculdades de medicina, fazia com que as perícias fossem realizadas por pessoas nomeadas segundo a preferência das autoridades. O conselheiro Jobim, em 1854, foi incumbido pelo ministro da Justiça de normatizar a prática dos exames médico-legais, sendo presidido por uma comissão que organizaria uma tabela das lesões segundo sua natureza e localização anatômica. O objetivo era obter uma padronização nos trabalhos periciais procurando satisfazer as necessidades da Justiça. Foi criada então, em 1856, a assessoria médica junto à Secretaria de Polícia da Corte, constituída por quatro médicos, dois encarregados do exame de corpo de delito e os outros dois incumbidos de ministrar aulas de medicina legal na faculdade, responsável também por exames toxicológicos. O sucessor de Jobim na cadeira de medicina legal foi Francisco Ferreira de Abreu, que passou a fazer perícias toxicológicas nos laboratórios da faculdade. Também em 1856 foi criado o primeiro necrotério do Rio de Janeiro, para atender o documento da demanda, situado no depósito de mortos da Gamboa, que era usado para armazenar cadáveres de escravos, presidiários e indigentes.2

Fase de transição Em 1877, o ensino da medicina legal assume caráter prático com Agostinho José de Sousa Lima e seu assistente Borges da Costa. Dois anos depois, ambos receberam autorização para dar um curso prático de tanatologia forense no necrotério oficial, feito que Brouardel, já havia conseguido na França um ano antes. No gabinete Ouro Preto, pouco antes da Proclamação da República em 1889 foi criado outro necrotério da Polícia no prédio da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Já na vigência do primeiro governo da República, em 1891, ocorreram novas modificações no ensino superior. Também nas faculdades de direito passaram a ser obrigatórias as disciplinas medicina legal e higiene. Já a faculdade de medicina acabou perdendo a disciplina Toxicologia, que passou para Química Analítica.2

Fase de nacionalização Em 1895, tomou posse Raimundo Nina Rodrigues, quando começa a terceira fase da evolução da medicina legal no Brasil. Nina Rodrigues tornou-se catedrático de medicina legal da Faculdade de Medicina da Bahia, sendo considerado o maior professor

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

brasileiro de medicina legal do século XIX. Suas obras voltaram-se para o campo da antropologia criminal e psiquiatria forense. 0 célebre criminalista italiano Lombroso o chamava de "apóstolo da antropologia criminal no Novo Mundo". Afrânio Peixoto atribuiria tal sucesso ao fato de Raimundo Nina Rodrigues estudar as correlações dos elementos étnicos e sociais com a criminalidade de sua terra. Entre outras propostas, advogava a obrigatoriedade de realização de concursos para peritos oficiais, a fim de tornar a Justiça mais bem servida de informações e imune aos erros de interpretação e avaliação comuns à atividade pericial daquela época. Em 1900, a assessoria médica da polícia transformou-se em gabinete médicolegal, que passou a fazer também exames psiquiátricos. Um ano depois, ocorrem alterações lamentáveis no ensino da medicina legal. As provas práticas deixam de ser obrigatórias nas faculdades de medicina e os alunos deixam de freqüentar as aulas, medida contestada em vâo por Sousa Lima.2 Ainda em 1900, entra para a história da medicina legal brasileira o Dr. Carlos Halfeld então designado para realizar todas as necropsias de crime no Estado do Rio de Janeiro.5 Afrânio Peixoto, já amplamente reconhecido, propõe em 1902 uma reformulação do gabinete médico-legal com base no que observara na Alemanha.2 No mesmo ano, Sousa Lima se viu forçado a abandonar o cargo por motivo de doença, passando a ministrar cursos apenas teóricos e pesquisas laboratoriais.6

Sob sua influência, o governo federal baixa o Decreto n2 4.864, de 15 de junho

de 1903, que estabelecia normas detalhadas para a conclusão das perícias médicas. Entre outros avanços, sugeria um protocolo de necropsias semelhante ao do alemão Virchow, o pai da patologia celular. Esse avanço foi elogiado por Locard e Lombroso, que o consideravam tâo grande e importante que seus próprios países, França e Itália, deveriam imitar o modelo brasileiro. Houve manifestações, naquele mesmo ano, da Academia Nacional de Medicina e do Instituto dos Advogados, pela aplicação prática da lei a fim de se evitar a produção e o envio de laudos imperfeitos para os tribunais. Mesmo assim, a situação vigente continuava calamitosa. Médicos nâo-especializados eram nomeados para realizar perícias apenas por serem aparentados ou amigos dos magistrados. Como resultado dessa condição, o Decreto 6.440, de 30 de março de 1907, transformou o gabinete em Serviço Médico-Legal e ampliou ainda mais o protocolo de necropsias, passando a incluir técnicas de Orth, da Alemanha. Apesar de terem sido criadas especialidades dentro da medicina legal, continuava a dificuldade de acesso dos professores às perícias oficiais. Na mesma época, Afrânio Peixoto foi nomeado diretor do serviço Médico-Legal do Rio de Janeiro. Também em 1907, no Rio de Janeiro, foi organizado e instalado o primeiro Gabinete Médico-Legal oficial do Estado, pelo Dr. Francisco de Paula Pereira Faustino, na então chefatura de polícia, já contando com dois médicos-legistas.5 Enquanto isso, na Bahia, Oscar Freire lutava por transformações em seu Estado.6 Finalmente, em 1906 foi criado pelo Prof. Oscar Freire o Instituto Médico-Legal Nina

História da Necropsia no Brasil

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Rodrigues (IMLNR), o mais antigo dos quatro órgãos que compõfem a estrutura do Departamento de Polícia Técnica (DPT), tendo sido intitulado Nina Rodrigues pela Congregação da Faculdade de Medicina da Bahia, em homenagem ao catedrático professor Raimundo Nina Rodrigues, falecido naquele mesmo ano aos 44 anos de idade. O IMLNR passou mais de 60 anos funcionando junto ao prédio dessa tradicional escola, localizada na época no Terreiro de Jesus. Em 1911, Oscar Freire tornou-se diretor do Serviço de Medicina Legal da Bahia, atualmente chamado de Instituto Médico-Legal Nina Rodrigues.7 Após acordo firmado em 31 de dezembro de 1907, o IMLNR passou a funcionar de forma conveniada com a União.7 O museu do IMLNR, hoje chamado Museu Antropológico Estácio de Lima, em homenagem ao homem que durante 41 anos esteve à frente de sua direção, nasceu das aberrações que chegavam à instituição e eram colecionadas pelo professor Oscar Freire. Atualmente, o museu do IMLNR é um dos mais freqüentados de Salvador, recebendo mais de mil visitantes por mês. Nele ficam expostas 520 peças que, divididas em grupos, facilitam a interação com o visitante.7 Com a Lei Maximiliano, de 1915, que outorgou aos professores de medicina legal o direito de fazerem perícias em suas aulas práticas, bem como reconheceu a validade de seus laudos, foi obtida autorização para que os professores de medicina legal, que não eram peritos oficiais, fizessem os laudos dos casos mostrados em sala de aula. Ajustava-se a prática à norma legal.8 Em 1917, Oscar Freire vai para São Paulo e estrutura um grande Instituto de Medicina Legal que até hoje tem seu nome.8 Dois anos depois, no Rio de Janeiro, foi reorganizado e elaborado um regulamento do serviço médico-legal, pelo Dr. Faria Júnior, com um laboratório, um arquivo e um museu do crime, com a nomeação de três médicos-legistas e seu primeiro diretor, Dr. Manuel Ferreira de Figueiredo.5 Em 1922, sob a direção do Dr. Faria Júnior, que publicou naquele ano o livro Noções de medicina legal e laboratório, foi organizado, no Rio de Janeiro, o Laboratório de Toxicologia, o primeiro a ser instalado no Estado.5 Nesse mesmo ano, no Rio de Janeiro, como parte das comemorações do centenário da proclamação da Independência do Brasil, foram construídas várias edificações entre a Esplanada do Castelo e a Praça XV, incluindo o Instituto Médico-Legal, onde, hoje, funciona o Museu da Imagem e do Som (Figura 1.1). Em 1924, o chamado Serviço Médico-Legal passou a denominar-se Instituto Médico-Legal, órgão subordinado diretamente ao Ministério da Justiça.8 Um novo necrotério foi construído na Praça XV. No final do governo de Washington Luís, o Instituto Médico-Legal retorna à subordinação da Chefia da Polícia do Distrito Federal. Em 1931, houve a ampliação do Serviço Médico-Legal, com aumento do quadro de legistas e auxiliares e instalações do Posto Médico-Legal do município de Campos, no norte do Estado do Rio de Janeiro.5 No ano seguinte, em pleno Governo

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Figura 1.1

Prédio do IML, em estilo art-noveau construído em 1922, na Praça XV, onde,

atualmente, funciona o Museu da Imagem e do Som

Provisório, construiu-se um anfiteatro no IML para a realização das aulas práticas das Faculdades oficiais.8 Em 1933, foi construído em Niterói um necrotério, onde as necropsias passaram a ser realizadas e que funciona até a presente data. No mesmo ano, mudou-se a denominação do então Serviço Médico-Legal para Instituto Médico-Legal, com nova reorganização e ampliação de seus serviços e aumento do quadro de médicos e auxiliares.5 Em 1934, novas modificações surgiram com o decreto governamental que criava o Departamento de Polícia Técnica, que constitui a Polícia Científica do Estado e foi composto de três órgãos: Instituto Médico-Legal, Instituto de Identificação e Escola de Polícia.5 No Estado Novo, foi construído em 1937 um prédio no qual passaram a funcionar os órgãos do Departamento de Polícia Técnica.5 No ano seguinte, o Instituto de Identificação, que havia sido extinto, reaparece com o nome de Instituto de Criminologia.5 De 1939 em diante foram criados diversos postos médico-legais no interior do Estado do Rio de Janeiro. Citam-se, entre outros, Nova Iguaçu, Friburgo, Barra do Pirai, Pádua e Petrópolis.5

Entra em cena o Código de Processo Penal, criado pelo Decreto-Lei nQ 3.689,

de 3/10/1941, cujo artigo 159 determina que as perícias deverão ser realizadas por

História da Necropsia no Brasil

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peritos oficiais. Os professores de faculdade, embora altamente qualificados, não poderiam mais dar aulas práticas no IML. Em 1944, o então Instituto de Criminologia passa a se chamar Instituto de Polícia Técnica.5 Em 1949, a sede do IML do Rio de Janeiro é deslocada para a Rua dos Inválidos, n fi 152, na Lapa (Figuras 1.2 a 1.5).

Figura 1.2

Croqui do novo edifício do IML do Rio de Janeiro, inaugurado em 1949: fachada

da Rua dos Inválidos, 152, Centro, Rio de Janeiro

Figura 1.3

Croqui do edifício inaugurado em 1949: fachada da Rua M e m de Sá, 152, Centro,

Rio de Janeiro

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Figura 1.4

Presidente Eurico Gaspar Dutra descerra placa de inauguração do prédio do

IMLAP, em 1949

Figura 1.5

IMLAP: hall de entrada na Rua dos Inválidos, 152, Centro, Rio de Janeiro

Nos anos 1950 surgem especialistas na área de medicina legal, nas disciplinas anatomia patológica, hematologia, radiologia e neuropsiquiatria. Nos anos 1960, a média de necropsias do IML do Rio de Janeiro atingiu 15 a 20 por dia, o que fez com que a instituição ampliasse seus quadros (Figuras 1.6 a 1.8).

Figura 1.6

Figura 1.7

Figura 1.8

IMLAP: aula da turma de 1958 do curso de formação de médicos-legistas

Frigoríficos no 4 a andar, lado direito (1962)

Câmara frigorífica sem ventilação feita pelo Pr. Vicente Lopes no 3a andar (1960)

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Em 1967, em Niterói, fundou-se a Sociedade Brasileira de Medicina Legal, na sede do Instituto Médico-Legal.8 Um ano depois, foi realizado em outubro o I Congresso Brasileiro de Medicina Legal, na cidade de Petrópolis. Também em 1968 foram inauguradas em Niterói novas e modernas instalações do Instituto Médico-Legal.5 Em 1969, surge a Revista do Instituto Médico-Legal (Figura 1.9), periódico cujos números foram indexados em resenhas internacionais (tais como a Escerpta Medica de Basiléia) e distribuídos entre a toda comunidade científica do seu campo de atuação, tamanha a qualidade dos trabalhos nele publicados. Contudo, a falta cie verba inviabilizou a continuação da publicação, e a Revista do IML foi interrompida após poucos anos de atividade. Fatos de natureza política e econômica, a mudança da capital federal para Brasília e a fusão dos antigos Estados da Guanabara e do Rio de Janeiro em 1975 marcam o início da decadência da instituição. 0 último encontro se deu em 1994, no XIII Congresso Brasileiro de Medicina Legal, realizado em Brasília.

REVISTA

DO

INSTITUTO MEDICO-LEGAL DO ESTADO DA GUANABARA (ÒRQAO OFICIAL DO CENTRO DE ESTUDOS)

ANO 1 KIO DI J AN Kl KO

Figura 1.9 de 1969

o i r r i n a o MCMLXIX ODANABABA

VOL I - N.» i WUSIL

Capa da 1 a edição da Revista do Instituto Médico-Legal, publicada em outubro

História da Necropsia.no Brasil

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A fachada do prédio na Rua Mem de Sá e outras dependências do IMLAP podem ser vistas nas Figuras 1.10 a 1.13.

Figura

1.10

Instituto

Médico-Legal

Afrânio Peixoto: fachada da Rua M e m de Sá, 152, Centro, Rio de Janeiro

Figura 1.11

Sala dos frigoríficos, no 4 2 andar, com câmaras do lado esquerdo (1949)

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Leqal

Figura 1 , 2

,MLAP, (A) Capela mortuária centra, e (B) capelas mortuárias centra,s, no térreo

História da Necropsia no Brasil

Figura 1.13

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Sala de necropsia, no 3 2 andar (1949)

Com arquitetura moderna e funcional, o novo prédio do IMLAP, a ser inaugurado em 2009, propiciará nova fase da perícia médico-legal no Estado do Rio de Janeiro. Inovações tecnológicas aplicadas às ciências forenses estarão presentes nessa nova sede (Figura 1.14).

Figura 1.14

Nova sede do IMLAP no Rio de Janeiro

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. PATARO, O. Medicina legal e prática forense. São Paulo: Editora Saraiva, 1976. 2. GOMES, H. Medicina legal. 33. ed., revista e atualizada. Rio de Janeiro: Freitas Bastos, 2004. 3. CROCE, D.; CROCE JÚNIOR, D. Manual de medicina legal. 5. ed. São Paulo: Saraiva, 2004. 4.

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Aspectos Legais e Éticos da Necropsia

OBJETIVOS Este trabalho tem por objetivo apontar os aspectos éticos e legais relacionados com a necropsia, fundamentados no decálogo ético de Genival França e na normatização penal, respectivamente. Seguindo este caminho, a perícia da necropsia se faz de forma ética, respeitando os preceitos legais e dando ênfase à importância da prova técnica como elemento de demonstração do fato, auxiliando a atividade judiciária na condução processual.

INTRODUÇÃO Ao longo da história da humanidade, ocorreram fatos, tais como o aumento da densidade demográfica, guerras, crises econômicas, que abalaram a estrutura da sociedade. Contudo, sempre foi possível manter a convivência entre os homens. A convivência se tornou possível graças às normas que costumam validar os costumes vigentes e consagrar valores de ordem moral, estabelecendo as normas morais em um contexto social. Quando comparamos o passado com o presente, ou territórios diferentes, observamos que essas normas sofreram algumas variações. Assim, poderíamos afirmar que cada região e cada época obedecem ao que é ditado (ou imposto) como correto ou moralmente válido. A transgressão das normas morais deixa o indivíduo constrangido e com noção de culpa, porém nâo o priva de sua liberdade e nem lhe retira bens materiais. Há, entretanto, um conjunto de normas - ditas jurídicas - que protegem bens de maior relevância para a sociedade e, quando violadas, sâo passíveis de sanções que

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variam da simples prestação pecuniária à restrição da liberdade. Portanto, as ações humanas que estejam fora desses campos são consideradas imorais e ilegais. Quando ocorre violação das normas morais, o indivíduo passa a ser rejeitado, ficando à margem da sociedade. Na violação das normas jurídicas, ele também é alvo da rejeição e da marginalização imposta pela sociedade, tornando-se também necessário um conjunto de medidas prescritas pelo direito processual para que seja verificada e sanada a lesão de direito e a reparação do dano. A esse conjunto de medidas dá-se o nome de processo. No processo, os fatos registrados devem ser comprovados por meio de testemunhos ou análises periciais. As testemunhas, em seus depoimentos, comprovam fatos' transitórios, como, por exemplo, uma ofensa verbal. Nas análises periciais são comprovados elementos materiais, tais como vestígios de pólvora, comparações balísticas, lesões deixadas em conseqüência de abusos sexuais etc. Para isso se faz necessário o uso de pessoas qualificadas e habilitadas na realização dessas perícias, os chamados peritos. De acordo com os vestígios deixados, indicam-se profissionais com diferentes formações, tais como médicos, odontólogos, biólogos, para a realização dos exames específicos. Outro profissional muito atuante na perícia é o técnico-como, por exemplo, o de necropsia, que fornece as condições para que o perito legista visualize com clareza as lesões, descreva-as de forma detalhada e possa então tirar conclusões que serão apresentadas no laudo pericial.

ASPECTOS LEGAIS DA NECROPSIA Conceituação A necropsia, entre outras perícias médico-legais, é definida como ato médico, que, como tal, envolve um conjunto de procedimentos técnico-científicos e tem como finalidade o esclarecimento de um fato de interesse da Justiça. Isto porque o estudo da causa da morte se justifica não somente pela necessidade médica - no intuito de poder declará-la com máxima precisão, para o preenchimento e expedição da declaração de óbito -, como também pela necessidade jurídica, no intuito de dirimir dúvidas, quando se trata de morte suspeita ou violenta. É importante salientar que o escopo deste texto é a explanação de aspectos legais concernentes às necropsias médico-legais, as quais se diferenciam das necropsias anatomopatológicas ou clínicas. As necropsias clínicas devem ser realizadas no Serviço de Verificação de Óbitos dos hospitais ou serviços de anatomia patológica, e destinam-se à investigação da causa médica da morte natural. As necropsias anatomopatológicas são executadas por um médico patologista. As necropsias médico-legais outrora realizadas por dois médicos-legistas têm atualmente - diante das mudanças do Código

Aspectos Legais e Éticos da Necropsia

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de Processo Penal -, a exigência de pelo menos um médico-legista para subscrever o laudo. Devem ser sempre requisitadas pela autoridade competente, ou seja, o juiz de direito, o delegado de Polícia (que preside o inquérito policial), o oficial da organização militar que preside inquérito policial-militar etc. Ainda que as diferenças entre ambas as modalidades sejam nítidas, alguns casos podem, à luz da necropsia clínica, apresentar vestígios de ação suspeita ou violenta, devendo mediante requisição de autoridade competente, ser encaminhados para a necropsia forense.

Dispositivos legais da necropsia médico-legal As necropsias médico-legais estão disciplinadas especificamente no artigo 162 do capítulo 2 (Do Exame de Corpo de Delito e das Perícias em Geral) do Código de Processo Penal (Decreto-Lei 3.689, de 3 de outubro de 1941), embora outros artigos desse mesmo capítulo também disciplinem a respeito dos exames de corpo de delito em geral. A finalidade da necropsia médico-legal, assim como de qualquer outra perícia, é produzir a prova, e esta não é outra coisa senão o elemento demonstrativo do delito que auxilia na convicção do juiz sobre os elementos necessários para a decisão da causa. 0 artigo 162 do Código de Processo Penal estabelece que, respeitado o tempo mínimo de 6 horas a partir do momento do óbito, o corpo a ser necropsiado permanecerá á inteira disposição do estudo médico-legal, ressalvando que poderá ser realizado antes daquele tempo a critério dos peritos, em face dos sinais evidentes de morte, o que deverão obrigatoriamente declarar no laudo. É interessante reafirmar que a necropsia médico-legal se dá por determinação da autoridade, e não necessita, uma vez ordenada a sua realização, da anuência, da autorização ou da recusa de algum familiar ou de qualquer outra pessoa relacionada com o morto. A disponibilidade jurídica do corpo determina que, nos casos de morte violenta ou suspeita, os despojos mortais, temporariamente, não pertençam à família, mas ao Estado, pelo menos até que a autoridade requisitante veja satisfeitas todas as indagações sobre a causa da morte. Aos familiares ou a quem couber tal responsabilidade será permitido o velório e/ou a inumação somente após a liberação oficial do corpo necropsiado. A necropsia se materializa através de laudo, conforme definido no artigo 160 do Código de Processo Penal. O laudo é a peça escrita, cujas informações médicas têm por base o material em exame - ou seja, o cadáver. Os laudos são relatórios escritos e elaborados com todos os elementos necessários para a elucidação médica do caso. Embora conceitualmente existam diferenças entre laudo e auto, na prática esses termos vêm sendo utilizados, muitas vezes, indistintamente. O auto é definido por um tipo de relatório simples e imediato, ditado pelo médico-legista ao escrivão. Diferen-

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temente, o laudo é confeccionado pelo perito-legista após a realização do exame pericial, de forma escrita e bem elaborada, respondendo a quesitos específicos, podendo ser acrescido de esquemas, desenhos, fotografias etc. Com a nova redação alterada pela Lei 11.690, de 2008, o artigo 159 do Código de Processo Penal estabelece que as necropsias, incluídas nas demais perícias de corpo de delito, devem ser feitas, em regra, por perito oficial. Peritos são profissionais especialistas, qualificados e que fornecem à autoridade requisitante da perícia esclarecimento a respeito de assuntos próprios de sua especialidade. Seguindo esse entendimento, qualquer um poderá ser designado para tal fim, desde que atenda às qualidades exigidas, embora, na prática, a preferência seja por peritos oficiais. Nas necropsias médico-legais, os peritos são médicos-legistas e fazem parte dos denominados peritos-legistas. A lei também prevê a situação em localidades nas quais não haja peritos oficiais, preconizando que o exame seja realizado por duas pessoas idôneas, portadoras de diploma de curso superior, escolhidas, de preferência, na área específica e entre as que tiverem habilitação técnica relacionada com a natureza do exame: são os chamados "peritos ad hoc". No Código de Ética Médica (Resolução CFM n2 1.246/88, capítulo XI) fica vedado ao médico-legista: a) Deixar de atuar com absoluta isenção, assim como ultrapassar os limites de suas atribuições e competência. b) Assinar laudos periciais ou de verificação médico-legal que não tenha realizado ou de cujo exame não tenha participado pessoalmente. c) Periciar um paciente seu, pessoa de sua família ou qualquer pessoa que tenha relações capazes de influir em seu laudo. d) Interferir nos atos profissionais de outros peritos ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.

Finalidades da necropsia médico-legal As necropsias médico-legais devem atender basicamente a quatro objetivos: •

Identificação do cadáver: na prática, esta função não é exercida diretamente pelo perito-legista, mas por outros profissionais especializados, tais como papiloscopistas ou odonto-legista.

•

Determinação da causa médica da morte: verificar a existência de outros estados patológicos preexistentes no momento da morte e estabelecer, ou não, nexo de causalidade com o óbito.

•

Dar subsídios para a determinação da causa jurídica da morte: em tese, não é responsabilidade do perito-legista tipificar a causa mortis jurídica. Entretanto, ele tem o dever de reunir e oferecer todos os elementos técnicos sugestivos que possibilitem a reconstituição da dinâmica dos fatos, seja como acidente, seja como suicídio ou homicídio.

Aspectos Legais e Éticos da Necropsia

•

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Determinação da data provável da morte: embora não seja o objetivo principal da necropsia e, em muitas circunstâncias, tecnicamente difícil, a cronotanatognose poderá ser aplicada em alguns casos cujos vestígios possibilitem a estimativa da data provável da morte.

Necropsias no Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto No Brasil, as necropsias, assim como outras perícias médicos-legais, são atividades oficiais e públicas, exercidas nos Institutos Médico-Legais (IML). A maioria dos IML das 27 capitais permanece vinculada às suas respectivas Secretarias de Segurança, mesmo após a nova redação da Constituição Federal de 1988, que institui a autonomia dos institutos. Entretanto, somente em alguns Estados os IML passaram a ser desvinculados das Secretarias de Segurança, usufruindo de autonomia administrativa e orçamentária. No Estado do Rio de Janeiro, a Secretaria de Segurança Pública estabelece que o Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto é o órgão responsável pelas necropsias médico-legais. A Lei estadual 3.586, de 21 de junho de 2001, dispõe que "ao perito-legista, que deverá ser portador de diploma de médico, responsável pelas necropsias, caberá determinar o dia e a hora das mesmas, fazendo a supervisão direta do exame executado pelo técnico policial de necropsia". O Decreto 4.229, de 13 de maio de 2002, que dispõe sobre o Programa Nacional de Direitos Humanos - PNDH, faz referência à questão da autonomia pericial ao tratar das ações governamentais de médio prazo, nos seguintes termos: "Fortalecer os Institutos Médico-Legais ou de Criminalística, adotando medidas que assegurem a sua excelência técnica e progressiva autonomia".

ASPECTOS ÉTICOS DA NECROPSIA Conceituação A ética é uma ciência difícil de conceituar, pois baseia-se nos costumes, nos valores e nos princípios que diferem de pessoa para pessoa. Se nos detivermos no significado restrito da palavra, veremos que muitas vezes ética se confunde com moral, pois suas raízes têm o mesmo significado. Ética deriva da palavra grega ethos, que significa caráter, costumes, modo de conduta. Moral deriva do latim mos, ou mores, que significa costumes. Analisando dessa forma, podemos dizer que ética é a ciência dos costumes. A ética é a ciência que busca os modelos de conduta dos seres humanos. Mas como definir quais são esses modelos? Como bem explica Nalini (1997), a ética se fundamenta em valores, que em geral são designados valores do bem, estabelecendo

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

que existe uma conexão entre dever e o que é valioso. Desta forma, para que saibamos o que fazer precisamos antes refletir sobre o que é valioso na vida. Assim como existem modelos de conduta na vida em sociedade, existem também modelos para a vida profissional, os quais se tornam deveres profissionais, já que o exercício da profissão não é um ato isolado, mas uma seqüência de ações objetivando a prestação de um serviço à sociedade. Esses deveres, conforme afirma Lopes (2000), recaem sobre o profissional que se vê comprometido com todo um conjunto de normas éticas, compatíveis com as atividades desempenhadas. Tal conjunto de normas é geralmente reunido em um código, emitido pelos órgãos fiscalizadores da profissão, que se denomina Código de Ética. A discussão em torno da utilização de cadáveres nunca cessou. Inicialmente usados para fins de aprendizagem sobre o corpo humano, posteriormente foram utilizados como recurso para abordagem terapêutica, e também como objeto de investigação criminal. Todas as instituições que lidam com cadáveres devem seguir normas éticas para essa utilização. Incluem-se aí as instituições com fins de ensino. Valores como a dignidade da pessoa humana e a utilização correta e respeitosa são imprescindíveis, devendo estar bem fundamentados e enraizados na mente de todos os profissionais que lidam com cadáveres. Conforme afirma ainda o mesmo autor, a sociedade tem o dever de atentar para esses valores de modo a impedir sua transgressão, não só propondo uma legislação eficaz para a prevenção e solução de conflitos que possam surgir, como também por meio de uma formação moral dos indivíduos.

Decálogo ético do perito França (2001) propõe um decálogo como orientação ética na condução da arte pericial, baseado na tradição moral que fez dessa atividade uma inestimável contribuição nas conquistas da cidadania e do respeito aos interesses mais justos da sociedade. 1. Evitar conclusões intuitivas e precipitadas: convencer-se de que a prudência é tão necessária quanto a produção da melhor e mais inspiradora perícia. Jamais se firmar no subjetivismo e na precipitada presunção para concluir sobre fatos que são importantes e decisivos para os interesses dos homens e da sociedade. 2. Falar pouco e em tom sério: conscientizar-se de que a discrição é o meio pelo qual o indivíduo deve se proteger dos impulsos da vaidade, sobretudo quando a verdade que ainda se procura provar está sub judice ou quando ainda não se apresenta nítida e isenta de contestação. O profissional deve evitar declarações precipitadas e sensacionalistas em entrevistas. Deve falar o imprescindível, sempre com a noção da exata oportunidade. 3. Agir com modéstia e sem vaidade: aprender a ser humilde. O sucesso deve vir de um processo lento e como resultado da boa conduta ética, e nunca da presença ostensiva do nome ou do retrato do profissional nas colunas dos jornais.

Aspectos Legais e Éticos da Necropsia

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Não há desmerecimento no fato de as atividades periciais serem realizadas no anonimato, delas apenas tendo conhecimento as partes interessadas e a administração judiciária. 4. Manter o sigilo exigido: deve ser mantido o segredo pericial na sua relativa necessidade e na sua compulsória solenidade. Nos seus trâmites mais graves, deve o perito manter a discrição, a sobriedade, evitando que suas declarações sejam transformadas em catastróficos pronunciamentos com nocivas repercussões. 5. Ter autoridade para ser acreditado: ao que se afirma e conclui, exige-se também uma autoridade capaz de se impor fazendo calar com sua palavra as insinuações oportunistas. Decidir com firmeza. A incerteza é sinal de insegurança e afasta a confiança que se deve impor. Se uma decisão é vacilante, a arte e a ciência tornam-se fracas e duvidosas. 6. Ser livre para agir com isenção: comparando os fatos entre si, concluir com acerto, através da convicção, relacionando-os e chegando a conclusões sempre claras e objetivas. Não permitir de maneira alguma que suas crenças, suas ideologias e suas paixões venham influenciar em um resultado para o qual se exige absoluta isenção e imparcialidade. 7. Não aceitar a intromissão de ninguém: sendo autoridade ou não, o profissional não deve permitir a intromissão ou a insinuação de ninguém que pretenda modificar sua conduta ou dirigir o resultado para um caminho diverso das suas legítimas e reais conclusões, com a finalidade de não trair os objetivos da justiça e o interesse da sociedade. 8. Ser honesto e ter vida pessoal correta: é preciso ser honesto para ser imparcial. Só a honestidade confere um cunho de respeitabilidade e confiança. Ser íntegro e sensato. Convém evitar certos hábitos, mesmo da vida íntima, pois podem macular a confiabilidade de uma atividade. 9. Ter coragem para decidir: coragem para afirmar ou para dizer não. Coragem para concluir ou confessar que não sabe. Ter a altivez de assumir a dimensão da responsabilidade dos atos e nunca deixar que decisões tenham seu rumo torcido por interesses alheios. 10. Ser competente para ser respeitado: manter-se permanentemente atualizado, aumentando a cada dia o saber. Para isso, é preciso obstinação, devoção e dedicação apaixonada, pois só assim os laudos terão a elevada consideração pelo rigor com que são elaborados e pela verdade que carregam.

Utilizando a ética e evitando problemas No que tange à avaliação da responsabilidade do perito diante de um ato pericial que suscite dúvidas, França (2001) evidencia alguns aspectos a serem considerados, tais como: o dever da informação, baseando-se no princípio da transparência, que fala da imprescindibilidade dos esclarecimentos necessários para a boa execução da pe-

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

rícia; o dever da atualização profissional, que fala da necessidade do perito dfe, além da habilitação profissional, buscar sempre a atualização de conhecimentos; o dever de abstenção de abusos, que prega que o perito deve cercar-se de cautela e evitar a precipitação; e o dever de vigilância, que reza pela necessidade do perito de evitar qualquer ato que possa ser caracterizado como omissão ou descaso. Esses valores são importantes para assegurar o bom trabalho e evitar problemas. Em 2000, conforme matéria do jornalista Renato Antônio Henrichs, publicada em um periódico de Caxias do Sul - RS, ocorreu um caso em que a má conduta profissional acarretou problemas. Um cadáver deu entrada no IML da cidade às 23:30h de um domingo, mas a médica perita de plantão encontrava-se em Porto Alegre. A ausência da profissional acarretou demora na necropsia, que terminou às 8:00h da manhã do dia seguinte, causando revolta nos familiares que comunicaram o fato à imprensa local. Um desvio de conduta que trouxe problemas para a médica perita. Outro fato digno de nota e que vem causando polêmica na Europa é a utilização de cadáveres para exposição pública, como ocorreu em 2001, na Alemanha. O médico alemão Von Haegens criou uma exposição a que chamou de Kõperwelten - Mundo dos Corpos - na qual exibiu cerca de 200 cadáveres submetidos à técnica denominada plastinação, por ele desenvolvida. Muitos foram os protestos de instituições religiosas e de pessoas que visitaram a exposição. Da mesma forma houve quem aprovasse. Posteriormente, esse médico, em um canal da televisão inglesa, exibiu uma "autopsia ao vivo", em que dissecou diante dos telespectadores um cadáver de um idoso. Segundo o telespectador Antônio Brasil, a transmissão apresentou-se com requintes dramáticos: [...] Tenho que reconhecer que o médico alemão é um verdadeiro showman\ Faria o maior sucesso na tevê brasileira. As câmeras ágeis mostravam tudo em detalhes a uma platéia cada vez mais curiosa e atenta. "Senhoras e senhores, aqui está o coração do morto." Aplausos! Com um bisturi em close-up, fazia incisões e explicava que aquele pobre homem provavelmente teria sido um alcoólatra e fumava muito. A platéia em tom de exclamação reage: Oh! [...]. Em meio a tanta discussão, o Dr. Von Haegens defende-se alegando que sua intenção, além de educativa, foi desmitificar a morte. "Temos que desmitificar a prática e a profissão médica. Todos têm o direito de saber como vivemos e como morremos." Fins educativos? Desmitificar a morte? Onde fica a ética em tudo isso? Será que todos os valores já mencionados devem ser sacrificados em nome da ciência? Será que a perda desses valores não acabará levando a uma banalização da morte? Tudo deve ser bem pesado e pensado antes de uma decisão, mas o fato é que uma sociedade sem valores e sem ética não consegue subsistir, pois o que é valioso tem caráter

Aspectos Legais e Éticos da Necropsia

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subjetivo, varia de indivíduo para indivíduo, e se cada um colocar em prática aquilo que acha válido, sem considerar o bem comum, o caos se instalará.

CONCLUSÃO Desde a Antiguidade até os nossos dias, sucederam-se os povos, cresceu a população, houve conflitos que mudaram as relações entre as classes sociais, mas sempre a convivência do homem em sociedade continuou, e se mantém até hoje, regida por normas que validam os costumes vigentes, consagrando valores morais e éticos. Quando ocorrem condutas contrárias às convenções morais e éticas, é abalada a harmonia da vida em sociedade. Essas condutas ilegais e imorais vão desde um fato transitório (ofensas verbais) a fatos duradouros, que devem ser comprovados por pessoas para isso capacitadas, conforme a natureza dos vestígios deixados. O técnico qualificado, nesse caso, é genericamente chamado de perito, que pode examinar uma pessoa ou uma coisa, dependendo da natureza da infração. A finalidade da perícia na necropsia médico-legal, assim como em qualquer outra perícia, é produzir a prova - elemento de demonstração do fato - que vai auxiliar na convicção do juiz sobre os elementos necessários para a decisão da lide. Assim, a necropsia tem a faculdade de contribuir para a revelação da existência ou não de um fato contraditório ao Direito. Em termos práticos, a necropsia médico-legal tem como outras funções a identificação do cadáver, a determinação da causa médica da morte e, em alguns casos, a determinação da data provável da morte. Obedecendo sempre aos conceitos éticos, morais e legais, os peritos, técnicos e auxiliares de necropsia têm de manter o sigilo exigido, ser competentes naquilo que fazem, ser honestos, atuar com total isenção para não modificar o resultado do trabalho e agir com modéstia e sem vaidade. Seguindo os preceitos éticos e morais, com respaldo legal, todos esses profissionais certamente vão assegurar um bom trabalho e evitar problemas, visto que uma sociedade sem valores legais e éticos não conseguiria subsistir.

BIBLIOGRAFIA ALFRADIQUE, E. Aspectos processuais e médico-legais do exame de corpo de delito e das perícias em geral. Disponível na Internet: http://www.mundojuridico.adv.br. Acesso em 1Q de abril de 2005.

BRASIL. Leis, decretos etc. Decreto-lei na 3.689 de 3 de outubro de 1941. Código de Processo Penal. Rio de Janeiro, 3 de outubro de 1941.

BRASIL. Leis, decretos etc. Decreto-lei n s 4.229 de 13 de maio de 2002. Dispõe sobre o Programa Nacional de Direitos Humanos - PNDH, instituído pelo Decreto ne 1.904, de 13 de maio de 1996, e

dá outras providências. Brasília - DF, 13 de maio de 2002.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

FORTES, P.A.C. Ética e saúde. São Paulo: Pedagógica e Universitária, 1998. FRANÇA, G.V. Decálogo ético do perito. Disponível na Internet: http://www.malthus.com.br/artigos.asp?id=69. Acesso em 28 de março de 2005. FRANÇA, G.V. Deveres de conduta do perito e auditor. Disponível na Internet: http: //www.malthus. com.br/artigos.asp?id=140. Acesso em 28 de março de 2005. FRANÇA, G.V. Medicina legal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. FRANÇA, G.V. Um conceito ético de morte. Disponível na Internet: http://www.malthus.com.br/artigos.asp?id=70. Acesso em 28 de março de 2005. GOMES, H. Medicina legal. Rio de Janeiro: Freitas Bastos, 2004. LOPES, A. Ética profissional. 3. ed. São Paulo: Atlas, 2000. MARANHÃO, O.R Curso básico de medicina legal. São Paulo: Malheiros, 1999. NALINI, J.R. Ética geral e profissional. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1997. PRESTES JÚNIOR, L.C.L. O resgate da medicina legal. Disponível na Internet: www.medicinalegal.

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3

\ Instrumental Utilizado em Necropsia

Grande parte do instrumental utilizado em necropsia é de aplicação cirúrgica. No Brasil, há pequenas variações com relação ã utilização de equipamentos e manobras realizadas em necropsias policiais, porém, o que se observa é que essa variação decorre mais da preferência dos profissionais envolvidos do que necessariamente de alteração da técnica. A seguir, apresentamos uma lista do instrumental cirúrgico utilizado em necropsia forense na maioria dos Institutos Médico-Legais do Brasil. •

Agulha para sutura, triangular, reta, com cerca de 10cm de comprimento.

•

Agulha para sutura, triangular, semi-reta, com cerca de 10cm de comprimento.

•

Balança para pesar o corpo.

•

Balança para pesar órgãos grandes.

•

Balança para pesar órgãos pequenos.

•

Balança de análise para pesar órgãos muito pequenos, tais como as glândulas paratireóides.

•

Bandagem ou tecido de algodão.

•

Bisturi abotoado.

•

Bisturi descartável.

•

Bisturi escalpelo pequeno/grande.

•

Bisturi Esmarch.

•

Cepo.

•

Chaira.

•

Cinzel de Hibbs.

•

Cisalha de Liston articulada.

•

Concha em aço inoxidável com cuba e cabo em peça única, tendo o cabo cerca de 20cm de comprimento e a concha 100mL de volume.

•

Costótomo.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

•

Enterótomo.

•

Escopro.

•

Estilete em aço inoxidável.

•

Faca de amputação de Collin.

•

Faca de Virchow.

•

Formão com lâmina em aço inoxidável de 3cm x 10cm.

•

Linha crua.

•

Machadinha.

•

Martelo Hajek.

•

Mayon.

•

Osteótomo.

•

Paquímetro em aço inoxidável para medidas de até 150mm.

•

Pedra para afiar lâminas, de dupla face, com no mínimo 20cm de comprimento e no máximo 4cm de largura.

•

Pinça de Backhaus, Lorna e Benhard.

•

Pinça de Collin para extração de projetis.

•

Pinça de dissecção anatômica, em aço inoxidável, com 25cm de comprimento, com bordas rombas e parte interna serrilhada.

•

Pinça de dissecção do tipo dente de rato, em aço inoxidável, com 20cm de comprimento.

•

Pinça de dissecção do tipo dente de rato, em aço inoxidável, com 25cm de comprimento, com bordas rombas e parte interna serrilhada.

•

Pinça hemostática de Crile, Kocher e Kelly.

•

Pinça para osso.

•

Pino de Steinmann.

•

Raquítomo.

•

Rugina de Farabeuf reta e curva.

•

Rugina de Putti.

•

Rugina de Robert Jones.

•

Serra Mathieu com três lâminas.

•

Serras de Weiss, de Collin, de Charriere, de Saterrice ou serra de arco utilizada em construção civil.

•

Serra vibratória.

•

Sonda de 1 mm de diâmetro.

•

Tentacânula em aço inoxidável, com cerca de 18cm de comprimento.

•

Tesoura abotoada.

•

Tesoura Mayo curva, em aço inoxidável, com 22cm de comprimento, pontas romba-romba.

•

Tesoura Mayo reta, em aço inoxidável, com 17cm de comprimento, pontas finas.

•

Tesoura Mayo reta, em aço inoxidável, com 17cm de comprimento, pontas finaromba.

Instrumental Utilizado em Necropsia

•

Tesouras Reyman, Smith, Lister, Esmarch, Seutin, Metzenbaum, (ris e Mayo.

•

Trena em aço inoxidável, com 2m de comprimento.

27

O presente trabalho tem por objetivo descrever o instrumental e sua utilização na rotina das dependências das salas de necropsia do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto do Estado do Rio de Janeiro. Por motivos didáticos, dividiremos o instrumental em dois grupos e a necropsia em quatro tempos. No primeiro grupo do instrumental encontram-se os instrumentos utilizados diretamente na necropsia e, no segundo grupo, os instrumentos de medidas. A necropsia, por sua vez, foi dividida em quatro tempos principais: 1. Incisões. 2. Craniotomia. 3. Inspeção da cavidade toracoabdominal.

«

4. Reconstituição.

TEMPOS DA NECROPSIA Incisões As principais incisões são a incisão bimastóidea, que possibilita o afastamento dos retalhos anterior e posterior do couro cabeludo, expondo o crânio, e as que se destinam a expor as cavidades torácica e abdominal. No IML Afrânio Peixoto do Rio de Janeiro utilizam-se rotineiramente as incisões bimastóideas e submentoxifopubiana. Os instrumentais utilizados nas incisões são: •

Cepo.

•

Chaira.

•

Pedra para afiar lâminas, de dupla face, com no mínimo 20cm de comprimento e no máximo 4cm de largura.

•

Bisturi descartável.

•

Bisturi do tipo escalpelo pequeno/grande.

•

Faca de amputação de Collin.

•

Tesoura de Smith.

•

Faca de Virchow.

Cepo Compõe-se de um bloco maciço em forma de paralelepípedo, de material sintético liso, com uma concavidade em um dos lados maiores, em que se observam elevações transversais ao fundo. É utilizado para apoiar a cabeça ou o tronco do cadáver, com isso melhorando o ângulo de trabalho (Figura 3.1).

F i g u r a 3.1

Cepo

Chaira e pedra de afiar São instrumentos utilizados para manter afiado o gume das lâminas (Figuras 3.2 e 3.3), exigindo-se do operador destreza para o procedimento de afiar. Nos casos de material cirúrgico de aço é preferível que o mesmo seja tratado por pessoal especializado. A chaira não gera o fio, apenas o mantém. É composta de uma peça de plástico resistente, com duas abas laterais. Nesse cabo plástico encontra-se encravada uma peça de aço com ranhuras longitudinais. A chaira é usada corretamente da seguinte maneira: •

O operador volta o cabo para si e encaixa o polegar sob uma das abas.

•

Ergue a chaira à sua frente na altura do peito, confortavelmente afastada do corpo.

•

Em seguida, desliza a faca formando um ângulo de cerca de 30°, com o corpo da chaira na direção do seu corpo, ou seja, para baixo, conduzindo a ponta da faca para a região inferior da chaira.

•

Repete o mesmo com a outra face da faca, um movimento para cada lado.

•

Para testar o grau do corte, é utilizado o próprio tecido do cadáver.

Figura 3 . 2

Tipos de pedra de afiar

Instrumental Utilizado em Necropsia

Figura 3.3

29

Chaira

Esses procedimentos garantem mais segurança, menos esforço e preservação do material.

Bisturi e facas de Collin e de Virchow São instrumentos destinados a incisão da pele e para a abertura do tecido subcutâneo e dos tecidos adjacentes (Figuras 3.4 a 3.6). A faca de amputação também podê ser utilizada para cortar órgãos quando se deseja apurar lesões intraparenquimatosas ou objetivando enviar amostras para exames histopatológico e toxicológico. É importante que a faca tenha um corte bem afiado, pois a precisão do corte garante fatias mais uniformes, melhorando a ação do formol e facilitando a tarefa de criar lâminas de boa qualidade. Para o bom desempenho funcional e com todo o rigor de segurança, o profissional deve abster-se de utilizar material inadequado ao que se propõe.

Figura 3.4

Facas de Virchow

Figura 3.5

Forma correta de empunhar o

bisturi, segundo Lazzeri

30

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Figura 3.6

Alguns tipos de lâminas e bisturis descartáveis

É oportuno lembrar a frase sempre dita pelo saudoso anatomista Celestino Pedro Rezende Neto: "Por motivos de segurança, as facas e os bisturis, quando não estiverem sendo utilizados, deverão estar sempre sobre a mesa, da mesa para o cadáver e do cadáver para mesa."

Tesoura de Smith É uma tesoura robusta utilizada para cortes grosseiros que não requerem regularidade ou precisão, como cortar vestes e bandagens presentes no cadáver (Figura 3.7).

Instrumental Utilizado em Necropsia

31

Craniotomia A craniotomia é um procedimento que se segue à incisão bimastóidea e ao afastamento dos retalhos anterior e posterior do couro cabeludo. 0 tipo de craniotomia depende da faixa etária do cadáver. Na abertura do crânio de adulto, utiliza-se a serra elétrica. Na criança pequena, principalmente naquelas com idade inferior a 1 ano, utiliza-se a tesoura como preconiza a técnica de Benecke. O instrumental utilizado na craniotomia compõe-se de: •

Rugina Lambotte.

•

Ruginas de Farabeuf, reta e curva.

•

Rugina de Putti.

•

Rugina de Robert Jones.

•

Serra Mathieu (também conhecida como serra de Farabeuf).

•

Serra vibratória.

•

Serras de Weiss, de Collin, de Charriere, de Saterrice ou serra de arco utilizada em construção civil.

•

Cinzel e escopro.

•

Martelo de Hajek.

Ruginas As ruginas são instrumentos utilizados para desgastar o periósteo craniano por atrito ou por pequenos golpes, deixando os ossos desnudos, permitindo apurar detalhes, bem como facilitar a ação da serra (Figura 3.8).

Figura 3.8

Rugina Lambotte

Serras As serras podem ser manuais, elétricas circulares e vibratórias. As primeiras são as mais utilizadas no trabalho diário e têm a preferência da maioria das técnicas. A serra elétrica circular apresenta o inconveniente de possibilitar, mais facilmente, a dispersão de aerossóis e de partículas de osso, comprometendo os níveis de biossegurança. As serras vibratórias são de alto custo e não são utilizadas em nosso meio. É preciso cuidado durante a aplicação da serra para não atingir estruturas internas como meninges e encéfalo. O técnico procura criar uma fissura de fragilidade, que permite a ação de uma ferramenta para dar apoio à abertura do crânio.

32

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Os modelos de serras preferencialmente usados são: serra Mathieu, serra Charriere e serra de arco comum de uso na construção civil (Figura 3.9).

Figura 3.9

(A) Serra manual (arco de serra). (B) Serra Charriere

Escopro, cinzel e martelos São instrumentos utilizados para romper a tábua interna da caixa craniana e remover a calota após a demarcação da linha de menor resistência pela serra. O escopro e o cinzel (osteótomo) são compostos de barras estreitas e finas, de aço inoxidável, e que terminam em cunha (Figura 3.10). A diferença consiste no fato de o cinzel apresentar cabo, geralmente formando peça única com a barra, enquanto o escopro é o próprio corpo da barra. Para remover a calota craniana, introduz-se o escopro ou o cinzel no sulco feito pela serra, bate-se com o martelo e gira-se o instrumento sobre seu próprio eixo. Ouve-se um ruído característico do rompimento da tábua interna do crânio. Feito isso em três ou quatro pontos, coloca-se o gancho do martelo na fenda e traciona-se contra si, forçando assim a saída da calota craniana.

Figura 3.10

(A) Escopro de Virchow. (B) Osteótomo Stille reto

Instrumental Utilizado em Necropsia

BB

A Figura 3.11 apresenta os martelos de Hajek e Neufield usados na craniotomia e, na Figura 3.12, encontram-se outros tipos de martelo.

Figura 3.11

(A) Martelo de Hajek. (B) Martelo de Neufield

com 1 ponta de náilon Figura 3.12

Diferentes modelos de martelo

Inspeção das cavidades do tronco Para a inspeção das cavidades torácica e abdominal são utilizados os seguintes instrumentos: •

Bisturi descartável.

•

Faca de amputação de Collin.

34

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

•

Costótomo.

•

Cisalha de Liston articulada.

•

Concha em aço inoxidável com cuba e cabo em peça única, tendo o cabo cerca de 20cm de comprimento e a concha 100mL de volume.

•

Enterótomo.

•

Pinça de dissecção anatômica, em aço inoxidável, de 25cm de comprimento, com bordas rombas e a parte interna serrilhada.

•

Pinça de dissecção do tipo dente de rato, em aço inoxidável, com 25cm de comprimento, com bordas rombas e a parte interna serrilhadas.

•

Pinça hemostática de Crile, Kocher e Kelly.

•

Tentacânula em aço inoxidável com cerca de 18cm de comprimento.

•

Pinça de Collin para extração de projetis.

•

Sonda de 1 mm de diâmetro.

•

Raquítomo.

•

Tesoura Mayo curva, em aço inoxidável, com 22cm de comprimento, pontas romba-romba.

•

Tesoura Mayo reta, em aço inoxidável, com 17cm de comprimento, pontas finas.

•

Tesoura Mayo reta, em aço inoxidável, com 17cm de comprimento, pontas finaromba.

Bisturi e facas de amputação São utilizados nos cortes de estruturas, aderências e amostra de materiais para exames complementares.

Costótomo e cisalha São instrumentos destinados à retirada do plastrão esternal através de corte na cartilagem costosternal ou diretamente sobre o osso da costela (Figura 3.13). O costótomo é um potente alicate de corte formado por uma ponta cega e romba e a outra pontiaguda e afiada, ambas em arco. Os braços são unidos por uma mola laminar espiral. A ponta cega é introduzida nos espaços intercostais sob a cartilagem costosternal, a qual é cortada. A cisalha também é um alicate de corte, porém com três pontos de apoio na alavanca para otimizar a força, duas lâminas cortantes e uma haste flexível entre os braços. A cisalha corta diretamente o osso da costela. Vale a pena ressaltar que essa manobra deixa uma borda cortante, que deve ser forrada com tecido ou atadura para evitar acidentes ao operador. Existe uma variante denominada costótomo Semb, que apresenta os braços com a arquitetura da cisalha, mas cuja utilização é semelhante à do costótomo.

Instrumental Utilizado em Necropsia

Figura 3.13

35

(A) Costótomo de Collin. (B) Cisalha

Concha em aço inoxidável A concha em aço inoxidável é semelhante a uma concha doméstica, porém com cuba e cabo em peça única, sendo o cabo com cerca de 20cm de comprimento e a concha com 100mL de volume. É utilizada para retirar conteúdo líquido das cavidades e do estômago (Figura 3.14).

Figura

3.14

Concha em aço inoxidável

Enterótomo É uma tesoura formada por uma ponta protegida por uma espécie de capuz moldado a partir da própria lâmina e outra ponta romba. A ponta protegida é inserida na luz de órgãos como intestino, estômago e coração, orientando o corte sem danificar a estrutura interna (Figura 3.15).

36

Manual de Técnicas em Necropsia Médico- égal

Figura 3.15

Tesoura

enterótomo de 21 cm

Pinças de dissecção São pinças interpotentes utilizadas para firmar o material para exposição, corte ou sutura. A pinça anatômica é utilizada quando da manipulação de tecidos friáveis, para evitar danificá-los. Já a pinça do tipo dente de rato é aplicada quando se objetiva tracionar tecidos resistentes (Figura 3.16).

Figura 3.16

Pinças de dissec-

ção: (A) pinça tipo dente de rato e (B) pinça anatômica

Pinça hemostática Trata-se de um tipo de pinça interfixa com dentes fixadores na extremidade. Os modelos mais utilizados em necropsia são as pinças de Crile, de Kocher e de Kelly. São utilizadas para fechar possíveis lesões em vísceras, evitando extravasamentos, ou para promover oclusão de órgãos (Figura 3.17).

Instrumental Utilizado em Necropsia

37

Tentacânula É uma lâmina sulcada com uma extremidade dilatada (Figura 3.18). O sulco é usado para orientar profundamente cortes feitos com bisturi ou tesoura.

Figura 3.18

Tentacânula

Pinça de Collin para extração de projetis É uma pinça interfixa longa utilizada para remover projetis, de modo que os preserve com segurança. Deve ser constituída de material sintético ou plástico para não produzir deformidade ou abrasões nos projetis, quando utilizadas. A remoção de projetis de cadáveres deve ser feita com muito cuidado para não alterar a forma e disposição das microestrias, possibilitando correta microcomparação balística.

Sonda metálica de 1mm de diâmetro Sonda utilizada para a exploração de artérias coronárias, condutos biliares e pancreáticos, ureteres, uretra e tubas uterinas.

Raquítomo ou raquiótomo É composto de uma cunha que forma com o cabo uma peça única em semi-arco. O cabo apresenta uma concavidade, que melhora o apoio. O raquítomo é utilizado como uma machadinha, para cortar o corpo das vértebras e para se obter a medula espinal completa (Figura 3.19).

Figura 3.19

Raquítomo

Tesoura Mayo, Tesoura Metzenbaum e Tesoura Iris A tesoura Mayo longa é comumente utilizada para corte de fios ou linhas cruas de fechamento. A tesoura Metzenbaum, muito útil em cirurgias, deve ser utilizada para

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

cortar tecidos mais delicados, e sua curvatura permite cortes curvilíneos. As tesouras Iris, por seu tamanho menor e ponta fina, devem ser usadas para corte de pequenas estruturas ou abertura de estruturas como artérias coronárias, vias biliares, pancreáticas e pequenas artérias. As tesouras com as duas pontas rombas são empregadas para extração das artérias do pescoço e para dissecações rombas (Figuras 3.20 e 3.21).

Figura 3.20

(A) Tesoura Mayo longa de 20cm. (B) Tesoura Metzenbaum de 18cm. (C) Tesoura

Mayo curta de 15cm

Figura 3.21

(A) Tesoura abotoada de 15cm. (B) Tesoura Iris curva. (C) Tesoura Iris reta

Figura 3.22 Forma correta de segurar tesouras e pinças hemostáticas

Reconstituição Compreende uma técnica de fechamento que visa deixar o cadáver no melhor estado de apresentação possível. O corpo deve ser reconstituído de modo que, depois de vestido, não haja evidências da necropsia. O material utilizado na reconstituição compõe-se de: •

Pinças anatômicas do tipo dente de rato.

•

Agulha para sutura, triangular, reta, de cerca de 10cm de comprimento.

•

Agulha para sutura, triangular, semi-reta, de cerca de 10cm de comprimento.

•

Linha crua.

•

Tesoura de Mayo.

•

Bandagem ou tecido de algodão.

Pinças anatômica e do tipo dente de rato Servem para fixar melhor os tecidos a serem suturados. A pinça do tipo dente de rato é de melhor utilização para a pele (ver Figura 3.16).

Agulhas As agulhas utilizadas na recomposição do cadáver apresentam as seguintes características: corpo robusto com aproximadamente 10cm, fundo rombo, corpo reto ou semi-reto e ponta de reverso cortante. São muito comuns agulhas longas com pontas cortantes, utilizadas para costurar tecidos ou couro.

40

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Linha crua Preferencialmente, a linha utilizada na sutura de cadáveres é de fibra de cânhamo devido às vantagens apresentadas, tais como resistência, durabilidade, aderência, disponibilidade no mercado e preço (Figura 3.23). As suturas mais freqüentes são uma variante da sutura de Schmieden (Figura 3.24) e da sutura de Cushing.

Figura 3.23

Linha de cânhamo crua e agulha longa com ponta cortante para fechamento

Figura 3.24

Fechamento em sutura contínua da parede abdominal do tipo Schmieden (ver

cad. cor)

Instrumental Utilizado em Necropsia

41

Tesoura Mayo Usada para cortar a linha de sutura.

Bandagem ou tecido de algodão Usada para envolver o encéfalo, dando-lhe resistência, antes de reintroduzi-lo no crânio. Outra utilização da bandagem é envolver a cabeça dos cadáveres com faces traumatizadas, cobrindo as lesões apresentadas.

INSTRUMENTOS DE MEDIDAS •

Balança para pesar o corpo.

•

Balança para pesar órgãos grandes.

•

Balança para pesar órgãos pequenos.

•

Balança de análise para pesar órgãos muito pequenos, tais como as glândulas paratireóides.

•

Estilete em aço inoxidável (pino de Steinmann).

•

Paquímetro em aço inoxidável para medidas de até 150mm.

•

Trena em aço inoxidável com 2m de comprimento.

•

Régua antropométrica (Figura 3.25A).

•

Régua milimetrada para fotografia (Figura 3.25B).

A B

a

Figura 3.25

(A) Régua milimetrada para fotografia. (B) Régua antropométrica

Balanças O uso de cada tipo de balança foi descrito anteriormente.

Estilete de aço inoxidável Usado para determinar o trajeto de projetis e relacionar os orifícios de entrada com os orifícios de saída. Esse estilete geralmente é um pino de Steinmann liso.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Paquímetro em aço inoxidável para medidas de até 150mm Utilizado para medir projetis, bem como a extensão de lesões de órgãos, tumores, entre outros (Figura 3.26).

Figura 3.26

Paquímetro em aço inoxidável para medidas

Trena de aço com 2m de comprimento Usada para aferir a estatura do indivíduo.

CUIDADOS COM O MATERIAL A seguir relacionamos alguns cuidados a serem observados para assegurar maior vida útil e melhor utilização do material: •

Usar o material sempre para a sua função específica e não exceder os limites estabelecidos pelo fabricante. O aço inoxidável, apesar da denominação, está sujeito a oxidação.

•

As partes ativas do instrumental, assim como cortes, articulações e serrilhas, têm vida útil limitada, variando conforme a freqüência de uso e a maneira como o instrumento é utilizado.

•

Limpeza: todo o instrumental deve ser bem lavado após o uso, de preferência em água corrente quente ou fria, utilizando-se escova com cerdas de náilon e detergente neutro.

•

Esterilização química: •

Etapa 1: aplicar produto bactericida na proporção de 4 ou 5mL de produto para cada litro de água, por 5 minutos.

•

Etapa 2: lavar novamente o instrumental em água corrente a fim de retirar os resíduos do produto.

Instrumental Utilizado em Necropsia

•

43

Etapa 3: secar completamente o instrumental com pano antes de colocá-lo na estufa. Nunca se deve deixá-lo secar naturalmente, para evitar manchas brancas ou amareladas.

Esterilização em estufa: •

Etapa 1: separar os materiais cromados dos materiais feitos de aço inoxidável. Consultar sempre o responsável pelo setor para tirar dúvidas antes de prosseguir, pois jamais se deve colocar os dois tipos juntos na mesma estufa ou autoclave.

•

Etapa 2: separar o instrumental pesado do instrumental leve para evitar deformações, e o novo do velho, para evitar que possíveis pontos de oxidação sejam transferidos de um para o outro.

•

Etapa 3: em peças que possuam cremalheira, esta não deve estar travada, pois podem ocorrer deformações e, em conseqüência, desajustes.

•

Etapa 4: envolver o instrumental com papel de grau cirúrgico ou em campo de tecido de algodão cru duplo.

Recipiente: recomenda-se a utilização de caixas cirúrgicas perfuradas na tampa e na lateral, que possibilitam uma boa oxigenação e a circulação de vapores no interior da caixa. Temperatura e tempo de estufa: a temperatura usual é de 150°C a um tempo de 90 minutos (contínuo). Caso a estufa seja requisitada durante o processo, esses valores poderão ser 170°C a um tempo de 120 minutos, não podendo exceder esses limites, pois a resistência do material à corrosão pode ser definitivamente comprometida. Além disso, pode-se mudar o ponto certo de têmpera e causar quebras prematuras, porque o material perde a flexibilidade às tensões a que foi submetido. Autoclaves: na convencional, 120°C a um tempo de 30 minutos; na autovácuo, 132°C a um tempo de 4 minutos. Consertos e gravações não devem ser feitos por qualquer pessoa ou até mesmo por profissionais do ramo que não tenham familiaridade com equipamentos cirúrgicos. Muitas gravações eletroquímicas efetuadas na própria instituição ou por terceiros não são cuidadosamente neutralizadas, ocasionando oxidação prematura. A própria gravação não pode ser realizada em qualquer ponto da superfície da peça, pois pode ocasionar infiltrações do produto corrosivo. Gravações em forma de "riscos" com objetos pontiagudos na peça são absolutamente erradas, porque o aço inoxidável só apresenta suas características apropriadas ao uso cirúrgico devido ao polimento e ao tratamento em sua superfície. Sendo assim, qualquer agressão à superfície causará oxidação e até mesmo perda da resistência original.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

BIBLIOGRAFIA Anotações de aulas do curso de Técnico de Necropsia de 2005 do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto da Polícia Civil do Estado do Rio de Janeiro. Apostila de Instrumentação Cirúrgica do Curso Minus. Rio de Janeiro, 2002. BAKER, R.D. Técnicas de necropsia. México: Editorial Interamericana, 1969. LAZZERI, L. Fases fundamentais da técnica cirúrgica. São Paulo: J.M. Varela, 1997.

Página na Internet h tt pZ/www. swi 11. co m. b r

Biossegurança

INTRODUÇÃO A biossegurança é um conjunto de ações educativas de fundamental importância em qualquer atividade profissional, especialmente em serviços de saúde. Isto não só porque aborda medidas de controle de infecções, mas também porque tem um papel fundamental na promoção da consciência sanitária na comunidade em que atua, da preocupação com a preservação do meio ambiente, na manipulação e no descarte de resíduos químicos, tóxicos e infectantes e da redução geral de riscos à saúde e acidentes ocupacionais. Os principais fatores de risco que envolvem as atividades em geral são: •

Agentes biológicos.

•

Agentes químicos.

•

Riscos radiológicos.

•

Acidentes de trabalho com instrumentos perfurantes e cortantes (agulhas, bisturis, vidrarias).

PRINCÍPIOS DE BIOSSEGURANÇA O principal objetivo da biossegurança é criar um ambiente de trabalho no qual se promova a contenção do risco de exposição a agentes potencialmente prejudiciais ao trabalhador e ao meio ambiente, de modo que esse risco seja minimizado. Os métodos utilizados para obter tal contenção são classificados como primários ou secundários. A contenção primária é a proteção pessoal e do ambiente de trabalho contra a exposição a agentes biológicos ou a acidentes pessoais. É obtida através da prática de necropsia-padrão e pelo uso adequado dos equipamentos de segurança.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

A contenção secundária é a proteção do ambiente externo contra a exposição a agentes biológicos. É obtida por meio de uma estrutura física adequada e pela conscientização dos funcionários para uso, limpeza e desinfecção corretos do local de trabalho e dos instrumentos. Um manual de biossegurança deve ser preparado de acordo com as especificidades das atividades realizadas e todo o pessoal deve ser orientado sobre os possíveis riscos e sobre a necessidade de seguir as especificações de cada rotina de trabalho, de cada procedimento de biossegurança e das práticas estabelecidas no manual. Dessa forma, é preciso conscientizar os trabalhadores quanto à importância de adotar posturas que visem à plena preservação da saúde, ao conforto laboral e à qualidade de vida.

NÍVEIS DE BIOSSEGURANÇA Os níveis de biossegurança são classificados de 1 a 4 e foram desenvolvidos com a intenção de ajudar no controle de agentes biológicos que possam causar doenças. São eles: •

Nível de biossegurança 1 (NB-1) ou proteção básica 1 (P-1): para o trabalho que envolve agente com o menor grau de risco individual e para o meio ambiente. Não são exigidos equipamentos de contenção específicos. Muitos agentes que geralmente não estão associados a processos patológicos em homens são patógenos oportunistas que podem causar infecção.

•

Nível de biossegurança 2 (NB-2): é adequado ao trabalho que envolve agentes de risco individual moderado e risco limitado para o ambiente. O patógeno pode causar doença ao homem ou aos animais, mas não constitui sério risco para quem o manipula em condições de contenção. As exposições laboratoriais podem causar infecção, mas a obediência às medidas eficazes de tratamento e prevenção limita o risco.

•

Nível de biossegurança 3 (NB-3): para agentes biológicos que causam doenças graves ao homem ou aos animais e podem representar sério risco para quem os manipula, mas apresentam baixo risco de transmissão. Tais agentes podem representar um risco se forem disseminados no ambiente, mas em geral existem medidas de tratamento e de prevenção.

•

Nível de biossegurança 4 (NB-4): adequado para os agentes que representam grande ameaça para o ser humano e para os animais. Tais agentes representam grande risco para quem os manipula e têm grande poder de transmissibilidade de um indivíduo a outro, direta ou indiretamente. Em geral, não existem medidas preventivas e de tratamento para esses agentes. Existem alguns fatores que determinam a segurança no local de trabalho:

•

Fatores físicos: iluminação, ventilação, instalações elétricas e hidráulicas adequadas, além de pouco ruído.

•

Características do material utilizado: boa qualidade e fácil manuseio.

Biossegurança

•

47

Informação: processo de comunicação em prática na instituição. Deve haver uma comunicação eficiente entre os trabalhadores e entre os setores do Serviço.

•

Formação de pessoal: treinamento, valorização dos recursos humanos e agregação de valores éticos, filosóficos e técnicos para os trabalhadores; isto gera um perfil de qualificação compatível com as exigências e mostra a qualidade do Serviço. A implementação do setor de Educação Continuada é de suma importância para a manutenção dos conhecimentos e o acréscimo das informações que surgirem. A evolução tecnológica, o progresso científico e o rigor das legislações vêm

contribuindo de forma sistemática para a redução dos acidentes laboratoriais. Para isso, torna-se importantíssimo desenvolver no ambiente de trabalho a cultura da biossegurança.

NÍVEIS DE CONTENÇÃO Os métodos empregados para se obter a contenção do risco do trabalhador de exposição a agentes nocivos representam as bases da biossegurança e são considerados primários ou secundários. Como já afirmamos, a contenção primária, ou seja, a proteção do trabalhador e do ambiente de trabalho contra a exposição a agentes infecciosos, é obtida por meio de técnicas seguras e pelo uso adequado dos equipamentos de segurança. O uso de vacinas, tais como a vacina contra a hepatite B, incrementa a segurança do trabalhador e faz parte das estratégias de contenção primária. A contenção secundária compreende a proteção do ambiente externo contra a contaminação proveniente do laboratório e/ou de setores que manipulam agentes nocivos. Essa forma de contenção é alcançada tanto pela adequada estrutura física do local como também pelas rotinas de trabalho, tais como descarte de resíduos sólidos, limpeza e desinfecção de artigos e áreas.

Contenção primária

Técnicas seguras A prática correta das técnicas é o objetivo da biossegurança. O cumprimento à risca das regras deve ser estimulado pelas chefias competentes, visando à sua incorporação às rotinas de cada setor. •

O símbolo internacional de biossegurança deve estar afixado na entrada dos locais em que se manipulam microrganismos de risco 2 ou maior.

•

Os funcionários devem lavar as mãos após manipularem material infectante e antes de saírem do necrotério.

•

Não se deve fumar, comer, beber, mascar chicletes, guardar alimentos ou aplicar cosméticos dentro do necrotério.

48

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

•

Não se deve lamber etiquetas ou colocar qualquer material na boca (p. ex., caneta).

•

Manter o local limpo, organizado e livre de materiais não pertinentes ao trabalho ali desempenhado.

•

Todos os procedimentos técnicos devem ser realizados para minimizar a formação de aerossol e gotículas.

•

Aventais devem ter seu uso restrito à sala de necropsia. Não devem ser usados em áreas externas, tais como áreas administrativas, a biblioteca ou a cantina.

•

Deve-se ter extrema precaução ao manusear objetos cortantes.

•

Não usar sandálias.

•

Não guardar aventais em armários nos quais são guardadas roupas que são usadas fora do local de trabalho.

•

Não permitir a entrada de pessoas que desconheçam os riscos potenciais de exposição, crianças e animais. Manter as portas da sala de necropsia fechadas durante o trabalho.

•

Usar luvas em todos os procedimentos que impliquem risco de exposição a material infectante. Não descartar luvas e outros equipamentos de proteção em lixeiras de áreas administrativas ou banheiros e sim em lugares apropriados.

Equipamentos de proteção individual Equipamentos de proteção individual complementam a função da prática segura. São todo dispositivo ou produto de uso individual utilizado pelo trabalhador com fins de proteção contra riscos que possam ameaçar a segurança e a saúde no trabalho, já que conferem proteção a cada profissional individualmente. A proteção é dada à cabeça, ao tronco, aos membros superiores, aos membros inferiores, à pele e ao aparelho respiratório do indivíduo. A Lei 6.514 de 22/12/77 altera o Capítulo V do Título II da Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT), estabelecendo uma série de disposições quanto a segurança e medicina do trabalho, além da Portaria na 3.214/78, que aprova as Normas Regulamentadoras do mesmo Capítulo. Portanto, o não-cumprimento das normas de segurança poderá acarretar ações por irresponsabilidade cível e penal, além de multa aos infratores. Os equipamentos mais usados em área de necrotério conferem proteção à cabeça, aos membros superiores, ao tronco e aos membros inferiores: luvas, máscara, gorro, óculos de proteção, capote (avental) e botas. Atendem às seguintes indicações: •

Proteção para a cabeça (Figuras 4.1 a 4.3): •

Máscara (tecido, fibra sintética descartável, com filtro HEPA, filtros para gases, pó etc.) e gorro: devem ser usados durante a realização de procedimentos em que haja possibilidade de respingo de sangue e de outros fluidos corporais, nas mucosas da boca, no nariz e nos olhos do profissional.

•

Óculos de proteção e protetor facial (protege contra salpicos, borrifos, gotas e impacto).

Biossegurança

Figura 4.1 proteção

Gorro, máscara e óculos de

Figura 4.2 Protetor facial

49

50

•

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Proteção para os membros superiores: •

Luvas, mangas de proteção ou cremes protetores: são usados como barreiras de proteção em trabalhos em que haja perigo de lesão provocada por: - materiais ou objetos escoriantes, abrasivos, cortantes ou perfurantes e contaminados; - produtos químicos corrosivos, cáusticos, tóxicos, alergênicos, oleosos, graxos, solventes orgânicos e derivados de petróleo; - risco de contaminação por material biológico.

O uso de luvas não substitui a necessidade de lavagem das mãos, porque as luvas podem ter pequenos orifícios não aparentes ou danificar-se durante o uso, podendo contaminar as mãos quando removidas. Devem ser utilizadas observando-se rigorosamente a técnica de calçar e remover as luvas para evitar uma provável e indesejada contaminação (Figura 4.4).

Figura 4.4 (A e B)

Disposição das luvas (ver cad. cor)

Usar luvas de látex sempre que houver possibilidade de contato com sangue, fluidos do corpo, dejetos, trabalho com microrganismos e amostras para laboratório (Figura 4.5). As luvas de PVC (Figura 4.6) são para manuseio de citostáticos; são mais resistentes, porém bloqueiam menos a sensibilidade. As luvas devem ser utilizadas também para a lavagem dos instrumentais, roupas e superfícies de trabalho, e devem ser retiradas após os procedimentos. Com isso evita-se que haja contaminação de maçanetas e telefones, por exemplo, por distração do funcionário.

Biossegurança

Figura 4.5

Luvas de látex

Figura 4.6

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Luvas de PVC

Após o uso, as luvas de PVC podem ser reutilizadas se permanecerem por 12 horas em solução de hipoclorito de sódio a 0,1% (1 g/L de cloro livre = I.OOOppm) e se for verificada a integridade das luvas após a desinfecção. As luvas de látex são descartáveis. Ainda se utilizam luvas de pano sobre as demais, para diminuir o risco de escape do instrumental das mãos do funcionário. As luvas de pano também podem ser reutilizadas, após lavagem e desinfecção (Figura 4.7).

Figura 4.7 Luvas de pano

•

Proteção para o tronco: •

Avental, capote e outras vestimentas especiais de proteção devem ser usados durante os procedimentos em que haja possibilidade de contato com material biológico e químico em todas as etapas envolvidas na atividade de necropsia que implique maior risco de exposição do profissional (Figuras 4.8 e 4.9).

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Figura 4.9

Profissional usando capote, avental e todo o equipamento de segurança. (A) Fren-

te. (B) Perfil (ver cad. cor)

Biossegurança

•

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Proteção para os membros inferiores: •

Uso de botas para proteção dos pés em locais úmidos ou que contenham quantidade significativa de material infectante contra agentes biológicos agressivos (Figura 4.10).

Figura 4.10

Botas de látex

A melhor maneira de sensibilizar e informar o uso correto dos equipamentos de proteção individual (EPI) é promover palestras, cursos e discussões sobre biossegurança, mostrando a redução dos riscos quando se utilizam adequadamente esses equipamentos. A escolha correta do EPI deve ser fundamentada na identificação dos agentes de risco, determinando sua intensidade e extensão além da freqüência da exposição. Com base nos resultados, deve-se levar em consideração a qualidade, durabilidade, facilidade de adaptação do usuário e o custo/benefício.

Conforme prevê a NR n2 6 quanto às obrigações dos empregados, os EPI devem

ser usados apenas para a finalidade a que se destinam. O empregado é responsável por sua guarda e conservação, por não portá-los fora da área técnica e por comunicar ao empregador qualquer alteração que torne o equipamento impróprio para uso.

Contenção secundária Conforme já afirmamos, consiste na proteção do ambiente e também do indivíduo entre possíveis contaminações. Alguns princípios de contenção secundária são: • •

A sala deve ser ampla. Paredes, tetos e chão devem ser fáceis de limpar, impermeáveis a líquidos e resistentes aos agentes químicos propostos para sua limpeza e desinfecção. O chão não deve ser escorregadio.

•

Tubulação exposta deve estar afastada das paredes.

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•

A iluminação deve ser adequada para todas as atividades.

•

As bancadas devem ser fixas às paredes, impermeáveis à água e resistentes aos desinfetantes, ácidos, solventes orgânicos e calor.

•

O mobiliário deve ser de fácil limpeza. O espaço entre os equipamentos deve permitir a limpeza de toda a área.

•

Os materiais de uso diário podem ficar em estoque pequeno dentro da sala, porém nunca sobre as bancadas.

•

A autoclave deve estar disponível próximo às salas de necropsia.

•

As portas devem ser mantidas fechadas.

•

A área destinada à guarda de objetos pessoais e ao armazenamento de alimentos para consumo diário deve estar fora da sala.

•

Em caso de falta de energia elétrica, setores que dispõem de freezer e câmaras frias e que necessitam ficar continuamente ligados devem dispor de geradores que se ligam automaticamente.

• •

Deve ser providenciado um programa rotineiro de controle de roedores e insetos. Qualquer janela que precise permanecer aberta durante os procedimentos deve ser protegida por tela, para evitar insetos e, em conseqüência, possível fonte de contaminação cruzada.

•

O ambiente deve dispor de uma pia com torneira de fácil acionamento, para lavagem das mãos. Os equipamentos de proteção coletiva (EPC) são todos os dispositivos instalados

com o objetivo de proteger a integridade física e a saúde dos funcionários e são utilizados para minimizar, isolar ou eliminar a exposição dos trabalhadores aos riscos e, em caso de acidentes, reduzir suas conseqüências. "Lava-olhos" são equipamentos utilizados em caso de acidente com a mucosa ocular. O jato de água deve ser forte e dirigido aos olhos, para possibilitar a remoção imediata da substância, reduzindo os danos para o indivíduo. Os chuveiros de emergência são essenciais em casos de acidentes que envolvam mais de uma área do corpo contaminada, e devem ser instalados, preferencialmente, junto ao lava-olhos. Outro material importante para a segurança coletiva é o extintor de incêndios, que deve estar em local de fácil visualização e acesso.

Manutenção da qualidade dos equipamentos É importante sempre verificar se os EPI têm Certificado de Aprovação e inspecionálos quando estiverem sendo utilizados por outros trabalhadores, para verificação de sua qualidade. Além disso, os EPI devem ser lavados e guardados corretamente, para assegurar vida útil mais longa. Alguns cuidados importantes na lavagem e no acondicionamento devem ser observados: •

Usar luvas à base de nitrila ou neoprene para a lavagem.

Biossegurança

•

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A lavagem deve ser feita de maneira cuidadosa, de preferência com sabão neutro (sabão de coco). As vestimentas não devem ficar de molho. O uso de alvejantes não é recomendado, pois danificam o tratamento do tecido.

•

As vestimentas de proteção devem ser abundantemente enxaguadas com água corrente para diluir e remover os resíduos e devem ser secas à sombra.

•

Somente usar máquina de lavar ou de secar quando houver recomendações do fabricante.

•

As botas, as luvas e a viseira devem ser enxaguadas com água abundante após cada uso. É importante que os óculos não sejam esfregados, pois isto poderá arranhá-los, diminuindo a transparência.

•

Antes do descarte, os capotes de proteção descartáveis devem ser rasgados, para evitar que sejam reutilizados.

TIPOS DE PRECAUÇÕES Precaução-padrão É a mais importante das precauções. A precaução-padrão está designada para o cuidado com todo tipo de necropsiados, independentemente do diagnóstico ou do presumido estado de infecção. Objetiva reduzir o risco de transmissão de microrganismos que podem provocar infecção. É indicada para a manipulação de equipamentos ou artigos contaminados ou sob suspeita de contaminação, e deve ser adotada na manipulação de sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, pele não-íntegra e mucosas. É necessário lembrar que, ocasionalmente, o pedido de necropsia não é corretamente preenchido, logo todo exame deve ser encarado como de risco e o prontuário, caso esteja disponível, deve ser lido atentamente à procura de sinais, sintomas e dados epidemiológicos e laboratoriais sugestivos de doença infecciosa. As precauções-padrão compreendem: lavagem das mãos antes e após contato com o paciente e antes e após usar luvas; uso de equipamentos de proteção individual, tais como luvas, jaleco, máscara e protetor ocular; e uso de vacina contra hepatite B e tétano. Outras medidas importantes devem ser observadas, tais como a manipulação cuidadosa de materiais perfurocortantes - por exemplo, encapar agulhas; descartar as agulhas em recipientes de paredes rígidas; e ter cuidado no manuseio do instrumental.

Precauções fundamentadas na transmissão As precauções fundamentadas nas vias de transmissão são aquelas voltadas contra indivíduos infectados, colonizados ou sob suspeita de infecção por microrganismos de importância epidemiológica.

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Precauções de transmissão aérea (ou seja, precauções com o isolamento aéreo) Essas precauções são elaboradas para evitar a transmissão de partículas (menores ou iguais a 5^m) que ficam em suspensão ou de partículas de sujeira que contêm agentes infecciosos que podem ser transportados por longas distâncias após terem se depositado nas mucosas ou terem sido inaladas por pessoas suscetíveis, principalmente quando houver correntes de ar. É necessário que seja observada em tais situações a precaução-padrão. O ideal é usar um sistema especial de ventilação com pressão de ar negativa em relação à ante-sala e ao corredor, com seis trocas de ar/hora, com sistema de recarga adequado e tratamento do ar que circula no ambiente privativo. Isto pode ser feito através de dispositivos de filtração de alta eficiência e do uso de máscara e luvas (neste caso, somente para varicela e herpes-zoster disseminado, por serem também transmissíveis por contato).

Precauções de contato/isolamento de contato São elaboradas para se evitar a transmissão de infecções através do contato, que pode ser: •

Direto: envolve contato direto com a superfície corporal e transferência física de microrganismos entre uma pessoa colonizada ou infectada e um hospedeiro suscetível.

•

Indireto: envolve o contato de um hospedeiro suscetível com objetos contaminados ou através das mãos. Devem ser observadas as precauções-padrão, o uso de luvas e capote (no contato

com cadáver ou com objeto contaminado) e o uso de máscara além das precauções contra perdigotos.

Especificação para as precauções A precaução-padrão consiste em lavagem das mãos, uso dos equipamentos de proteção individual (ou seja, luvas de procedimento, óculos, capote, calçado fechado e impermeável e máscara) e cuidados com equipamentos usados, sujos e perfurocortantes, tais como desinfecção de artigos, limpeza e desinfecção de instrumental, cuidado com a coleta e o transporte do lixo e da roupa suja, uso de caixa coletora para perfurocortantes. A lavagem das mãos deverá ser feita antes e após o contato com o cadáver, após o contato com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções e/ou objetos contaminados e imediatamente após a retirada das luvas. O profissional deve calçar luvas quando for tocar - ou quando houver risco de tocar - sangue, fluidos corporais,

Biossegurança

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secreções, excreções, objetos contaminados, mucosa e pele não-íntegra. As luvas devem ser retiradas imediatamente após o uso e as mãos devem ser lavadas. Devese lembrar que luvas limpas são o suficiente. Outro EPI que deve ser utilizado é a máscara, que serve para proteger as mucosas (olhos, nariz, boca) quando há risco de spray ou respingos com sangue, fluidos corporais, secreções e excreções. O avental deve ser vestido quando houver risco de respingo ou spray de sangue, fluido corporal, secreções e excreções. Deve ser retirado imediatamente após o uso e as mãos devem ser lavadas. Os equipamentos usados e sujos devem ser manipulados de maneira a não contaminar o profissional. Os objetos utilizados em uma necropsia não devem ser utilizados em outra sem as devidas limpeza e desinfecção. Na hora da limpeza e do descarte, deve-se ter cuidado com agulhas e instrumentos de corte, nunca reencapando agulhas e colocando o coletor de materiais perfurocortantes o mais próximo possível. As roupas usadas e sujas devem ser manuseadas de maneira que os profissionais e o ambiente não se contaminem.

Fundamentos de isolamento e precauções As medidas para o controle de infecções envolvem o uso de barreiras à transmissão, que são peças ou técnicas que bloqueiam a transferência de elementos patogênicos de cadáveres infectados para o meio ambiente ou de substâncias contaminadas para si ou para os outros. •

Lavagem das mãos e uso de luvas: a lavagem das mãos é a única e mais importante medida para se prevenir a disseminação de infecções. Deve ser feita minuciosamente e com a técnica correta para abranger todas as partes da mão, tornando a lavagem eficaz. Deve ser realizada pouco antes e logo após o contato com o necropsiando, com sangue, fluido corporal, secreções, excreções, equipamento ou artigos contaminados. As luvas são usadas para proporcionar proteção de barreira e prevenção de contaminação das mãos e para reduzir o potencial de transmissão de microrganismos entre as mãos do profissional e o cadáver.

•

Máscaras, protetores respiratórios, protetores oculares e de face: vários tipos de máscaras, óculos e protetores da face são usados sozinhos ou em combinação para proporcionar uma proteção de barreira. Esses protetores são usados durante procedimentos, em que possam ocorrer respingos de sangue, fluidos corporais, secreções e excreções e protegem a membrana mucosa dos olhos, nariz e boca.

•

Capote e vestuário protetor: o capote é usado para prevenir a contaminação de roupas e proteger a pele do profissional do contato com de sangue, fluidos corporais, secreções e excreções e demais substâncias nocivas.

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•

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Remoção de peças do vestuário: as roupas devem ser retiradas de modo que o profissional saia do necrotério sem contaminar a si mesmo ou o uniforme. As peças mais contaminadas são retiradas primeiro, enquanto o uniforme limpo sob elas é preservado.

•

Descarte de roupas, equipamento e itens contaminados: os recipientes de lixo sólido são esvaziados ao término de cada turno ou com mais freqüência, caso ocorra acúmulo de conteúdos. Para evitar a disseminação de elementos patogênicos, alguns itens são duplamente embalados.

Tipos de máscara As máscaras são usadas durante atividades que impliquem risco de respingos de material orgânico nas mucosas nasal e oral e durante contato com pacientes portadores de doenças transmissíveis pelo ar. As máscaras utilizadas por precaução podem ser de dois tipos: as cirúrgicas e aquelas que têm proteção contra micropartículas, também chamadas respiradores (ver Figura 4.3). •

Cirúrgica: para prevenção de contato de secreções ou sangue com mucosas.

•

Com proteção para micropartículas: utilizada na prevenção de transmissão aérea. Filtra partículas pequenas (menores de 5|iim de diâmetro) que se ressecam e ficam suspensas no ar, podendo aí permanecer durante horas. Esse tipo de máscara também é conhecido pela classificação norte-americana N95 (95% de eficiência de filtragem de partículas não-oleosas), e no Brasil é classificado como P2). O ar ambiente deverá ter um teor de oxigênio superior a 18% p.v. Antes da utiliza-

ção, deve-se verificar se a máscara não apresenta fenda ou furos. Barba ou cicatrizes podem afetar a vedação. O tempo útil depende da forma de utilização. O usuário perceberá o limite da utilização por saturação, cheiro ou respiração dificultada. Deve ser mantida na embalagem original, em local sem umidade e a temperatura ambiente.

ACIDENTES NO LOCAL DE TRABALHO Os treinamentos para a execução das atividades e a prática dos procedimentos e normas de biossegurança são decisivos para a prevenção de acidentes. Porém, se houver um acidente, o fato deve ser obrigatoriamente comunicado à chefia imediata. A notificação do acidente é importante para se comprovar a ocorrência do mesmo e suas conseqüências, possibilitando que todas as medidas, inclusive legais, sejam adotadas. Quando ocorre um acidente é fundamental que seja feita uma análise de suas causas e se adotem medidas corretivas para evitar a sua repetição.

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Tipos de acidente

Exposição a material biológico Após exposição a material biológico, devem ser imediatamente iniciados cuidados locais com a área exposta. Recomenda-se lavagem exaustiva da área com água e sabão em caso de exposição percutânea. Também pode ser recomendado o uso de solução anti-séptica degermante (PVP - iodo ou clorexidina), embora não haja evidência de vantagem em relação ao uso do sabão. Após exposição de mucosas, é recomendada a lavagem exaustiva com água ou solução fisiológica. Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes, tais como éter, hipoclorito ou g lutara Ide ido, é contra-indicada.

Acidentes com perfurocortantes As luvas são excelentes barreiras contra matéria orgânica, mas frágeis para manipulação de instrumentos cortantes e perfurantes. Bisturi, facas, agulhas, arcos de serra, raquítomos, entre outros, são instrumentos que podem facilmente destruir essa proteção. Nas incisões, é importante ter em mente o que realmente deve ser feito antes de usar a faca de amputação ou o bisturi. No procedimento de reconstrução do cadáver com linha e agulha, as luvas podem ser furadas ao mínimo toque - portanto, a agulha não deve ser segurada pela ponta. Pode-se utilizar ainda uma pinça, para auxílio no manuseio e para manter mais afastadas as mãos. Na abertura de crânio por serra manual, serras novas podem diminuir o risco de escape do arco de serra, preservando o cadáver e evitando acidentes. Estes são alguns exemplos de como evitar acidentes. Se o profissional sofrer um corte, recomenda-se lavar o local com água corrente e sabão. Embora não existam evidências de que o uso de anti-séptico ou a prática de pressionar o local para saída de fluido/sangue da lesão reduzam o risco de transmissão de patógenos (HIV, vírus das hepatites B e C), seu uso não está contra-indicado. Assim, a solução aquosa de polivinil pirrolidona - iodo ou outra que contenha iodo podem ser usadas. Posteriormente, deve-se comunicar à chefia imediata, fazer o CAT (Comunicação do Acidente de Trabalho) e buscar a Emergência de um serviço de saúde para receber o protocolo de prevenção das doenças infecto-contagiosas.

Exposição de mucosa ocular ou outras mucosas Ocorrendo exposição da mucosa ocular a qualquer respingo, recomenda-se não friccionar os olhos e lavá-los imediatamente no lava-olhos, quando disponível, ou com água corrente por 10 minutos ou até que a substância tenha sido totalmente removida. Se o acidentado estiver utilizando lentes de contato, estas só devem ser retiradas

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depois da lavagem. Para qualquer outra mucosa, recomenda-se lavar abundantemente com água ou solução fisiológica.

Exposição cutânea Havendo contato de pele íntegra com sangue, urina, fezes, líquido pleural, liquor ou outras secreções, recomenda-se lavar o local atingido com água corrente em abundância e sabão, fazendo-se uso, em seguida, de álcool a 70% para desinfecção da pele. Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes, tais como éter, hipoclorito ou glutaraldeído, é contraindicada.

Exposição a material químico Em caso de vazamento de substâncias, a área deve ser imediatamente isolada e devese eliminar qualquer fonte de ignição. Não se deve tocar no produto sem luvas adequadas, e o material pode ser absorvido com areia ou com outro material absorvente não-combustível. Se houver vapores, pode-se utilizar, em muitos casos, neblina de água. Nessas situações o recomendado é o uso de EPI para o manuseio, incluindo máscara para proteção respiratória. Em caso de escapamento de gases no laboratório, pode-se controlar o vazamento abrindo janelas e portas para a eliminação desses gases. Pode ser útil ter a ajuda de alguém que não esteve no local na identificação dos gases que escapam, pois após 2 minutos de exposição o olfato humano se acostuma com o cheiro. Alguns produtos altamente tóxicos, tal como o cianeto, não são percebidos por todas as pessoas. É bom estar atento a qualquer sinal de odor estranho no local. No ambiente do necrotério, as substâncias mais comuns e passíveis de causar acidentes são: •

Álcool: atua como enérgico depressor do sistema nervoso central.

•

Cianeto: a não ser em doses muito pequenas, provoca o colapso da vítima. A morte é rápida em conseqüência de paralisia respiratória. Pode ser ingerido ou absorvido por um ferimento ou através da pele. É usado em certos formicidas e pode ser encontrado em conteúdos estomacais.

•

Chumbo: a intoxicação aguda por chumbo pode provocar anorexia, vômitos, malestar, convulsões e lesão permanente no cérebro. Os casos crônicos evidenciam-se por perda de peso, fraqueza e anemia.

•

Álcool metílico: tem um efeito especíifico de degeneração do nervo óptico que pode provocar lesão permanente e cegueira, mesmo quando a quantidade assimilada tiver sido pequena.

•

Piretrina: encontrada em certos inseticidas. Provoca hiperexcitabilidade, descoordenação e paralisia dos músculos e das ações respiratórias.

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•

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Nitrato de prata: o contato com a pele ou com as mucosas pode ser cáustico e irritante. A ingestão pode causar gastrenterite aguda e até a morte. Quando se pode determinar o tipo de veneno que foi assimilado, não se deve

provocar a expulsão dessas matérias por vômito: benzeno, hipoclorito de sódio (água sanitária), carbonato de sódio, creosoto (creolina, fenóis), querosene, desinfetantes fenólicos, soda (hidróxido de sódio), detergentes, soda para lavagem (barrilha) e removedores de tintas. Nesses casos, uma nova passagem faria com que o veneno corrosivo retornasse mais uma vez através dos delicados tecidos do aparelho digestivo. Para diluir o material, recomenda-se a administração de líquidos, tais como água ou leite, no volume de até um litro. É imprescindível o atendimento por profissional competente ou hospitalização nos casos de intoxicação.

BIOSSEGURANÇA EM NECROPSIAS DE CADÁVERES DE VÍTIMAS CONTAMINADAS POR MATERIAL RADIOATIVO A manipulação desses cadáveres deve abranger os mesmos cuidados básicos já descritos neste capítulo, mas incluir a radioproteção de quem manipula resíduos radioativos sólidos, líquidos e gasosos em geral. É sabido que a radiação ionizante não interage com nossos sentidos, de modo que este é um dos fatores que contribuem para aumentar os riscos de exposições, como a quantidade de energia depositada pela radiação por unidade de massa do volume irradiado. É a grandeza física fundamental na avaliação dos efeitos biológicos que podem resultar de uma exposição. A unidade-padrão de dose absorvida é o gray (1 Gy = 1 joule/quilograma). Embora 1 Gy aumente a temperatura da água em apenas 0,0002°C, este valor de dose é muito elevado em termos de conseqüências biológicas, em razão do fato de que a transferência de energia se faz diretamente no nível atômico-molecular. Quando se leva em consideração o tipo de radiação (p. ex., raios X ou gama, elétrons, prótons, nêutrons e partículas alfa), a grandeza da dose absorvida passa a ser denominada dose equivalente, atribuindo-se a esta uma nova unidade: o sievert (Sv). Se, além disso, for considerada a radiossensibilidade do tecido ou órgão atingido, a dose equivalente recebe a denominação dose efetiva, caracterizando, dessa forma, uma grandeza de radioproteção propriamente dita. O conhecimento dos níveis de doses em radioproteção é um passo importante para a avaliação dos riscos associados às exposições individuais ou coletivas. Com isso, instituições internacionais recomendam limites de doses para trabalhadores e membros do público, objetivando restringir esses riscos acidentais. A interação da radiação ionizante com a matéria viva traduz-se pela transferência de energia da radiação para o meio irradiado. A dose absorvida é definida na Tabela 4.1.

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Tabela 4.1

Limites primários anuais de dose de material radioativo para o trabalhador e indivíduos em geral, adotados como referência no Brasil Trabalhador

Indivíduo em geral

Efetiva (corpo inteiro)

50mSv*

1mSv

Cristalino

150mSv

50mSv

Pele

500mSv

50mSv

Extremidades**

500mSv

50mSv

Dose equivalente

* mSv = milisievert = 0,001 Sv. ** Mãos, antebraços, pés e tornozelos. Fonte: CNEN (1988).

Em análise rápida, pode-se inferir, por exemplo, que as extremidades (mãos, antebraços, pés e tornozelos) são mais resistentes que o cristalino aos efeitos indesejáveis de uma irradiação localizada.

Tipos de exposição ao cadáver contaminado por radioatividade As exposições externas à radiação ionizante podem ser: •

A distância: esta é a forma mais comum, pois, mesmo distantes dos cadáveres radioativos, todas as partes do corpo do manipulador estão geralmente expostas à radiação, exceto quando da utilização de acessórios de proteção (avental de chumbo, protetor de tireóide etc.).

•

Por contato: a manipulação de substâncias radioativas leva o manipulador a entrar em contato com fluidos biológicos contendo essas substâncias, podendo ocasionar o depósito do material radioativo sobre a pele.

•

Por imersão: ocorre durante a manipulação de fontes radioativas gasosas, em particular em atividades envolvendo elementos radioativos de meia-vida curta.

Medidas de radioproteção e biossegurança Podemos definir a radioproteção como o conjunto de medidas que devem ser seguidas para a manutenção dos níveis de radiação ionizante dentro dos limites estabelecidos pelos institutos oficiais, visando à proteção do homem e do meio ambiente contra os efeitos indesejáveis causados pela exposição à radiação. No Brasil, a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) são complementares na regulamentação das práticas relacionadas com o manuseio de substâncias marcadas com radioisótopos. Essas regras são, em sua maioria, fundamentadas nas recomendações de órgãos internacionais, como a International Commission on Radiological Protection e a International Atomic Energy Agency.

Biossegurança

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No que tange à monitoração individual, o uso de dosímetros compatíveis com as condições de exposição (isto é, dosímetros fotográficos e termoluminescentes) faz parte das normas de radioproteção. Nesse contexto, o emprego de tecnologias modernas para a dosimetria operacional e individual permite melhor estimar a dose absorvida para cada procedimento. Dessa forma, a utilização de detectores semicondutores possibilita a obtenção de medidas de dose e índices de dose em tempo real, melhor definindo as precauções a serem tomadas diante dos riscos associados às diferentes tarefas desempenhadas. A gestão da radioproteção apresenta significativa importância no processo de controle de qualidade em pesquisas envolvendo aplicação de material radioativo. Essa gestão passa necessariamente pela monitoração, tanto da área de trabalho quanto individual. Os instrumentos de monitoração de área devem ser escolhidos em função do radioisótopo utilizado. De modo geral, um detector Geiger-Müller simples (Figura 4.11) constitui ferramenta importante na investigação das condições de radioproteção laboratorial. Além disso, nos necrotérios onde ocorre manipulação de material radioativo, o uso de equipamentos de proteção individual deve constituir uma prática corrente. Protetores faciais (óculos e máscaras), roupas de proteção, luvas de látex ou vinil são alguns dos acessórios essenciais para diminuir os riscos de contaminação. O uso de protetores de sapatos evita a contaminação de outras áreas externas ao laboratório de pesquisa, uma vez que são retirados e descartados em locais apropriados. É preciso seguir as normas de biossegurança, eliminando condições ambientais de insegurança e atos inseguros para reduzir ao máximo a possibilidade de acidentes e doenças ocupacionais. Portanto, os cadáveres vítimas de acidentes com material radioativo terão de ser primeiramente monitorados pela CNEN (Comissão Nacional de Energia Nuclear), de maneira que possa ser informado ao serviço de necropsia se estão ainda contaminados pela radioatividade, usando a mensuração feita por meio de dosímetros colocados junto as vítimas, com a finalidade de detectar se as doses de radioatividade emitidas são prejudiciais ao pessoal técnico, incluindo transporte, manipulação, ne-

Figura 4.11 Contador de Geiger-Müller

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cropsia até a liberação do corpo para sepultamento . Esse parecer deverá ser exarado por escrito, constando, outrossim, a "meia-vida" do radioisótopo, do sal, material radioativo e/ou minério. Primeiramente, os corpos que são fontes da radioatividade serão levados ao serviço de necropsia em urnas construídas com "isolantes", de tal modo que, conforme os índices de emissão radioativa, estas poderão ser constituídas de materiais como chumbo, concreto ou mesmo madeira. No que concerne aos cuidados com a manipulação dos cadáveres propriamente ditos, sabe-se que estes deverão ser manipulados por pessoal resguardado por equipamentos de proteção individual, produzidos com "isolantes" da radioatividade, tais como aventais, macacões, luvas, gorros, botas, protetores de tireóide, máscaras e óculos, sendo os materiais mais facilmente disponíveis em nosso meio elaborados à base de chumbo - os plumbíferos. Com relação às salas de exames, estas devem ser exclusivas para o exame desses cadáveres, tendo entrada independente e sendo restritas ao pessoal envolvido no serviço, devendo, portanto, possuir a sinalização apropriada, como o símbolo internacional de radioatividade (Figura 4.12). Uma vez concluída a perícia, esses locais deverão ser descontaminados por pessoal especializado do CNEN, e todo o material utilizado, recolhido e encaminhado a depósitos seguros.

Figura 4.12

Símbolo da radioatividade

BIOSSEGURANÇA EM NECROPSIAS DE CADÁVERES SUBMETIDOS EM VIDA A TRATAMENTO RADIOTERÁPICO Para iniciarmos, é preciso ter em mente que a radioterapia é o tratamento utilizado para tumores, cânceres e outras doenças malignas, valendo-se da radioatividade ioni-

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zante. Podem ser empregados: raios X (alta energia) de 250 a 500Kv, cobalto 60 ou césio 137 e aceleradores lineares de raios X, que aceleram elétrons à altíssima velocidade contra um alvo. Os tipos principais da radioterapia são a teleterapia ou terapia a distância e a braquiterapia, em que a fonte de radiação está muito próxima ou no interior do paciente, como na vagina e na cavidade uterina, ou mesmo implantes de fármacos radioativos nos tecidos da próstata, do cérebro e da mama. Há também terapias que se utilizam de radioisótopos, funcionando como braquiterapia enquanto durar a "meia-vida" desses agentes. No que concerne aos cadáveres submetidos à teleterapia, não existem preocupações do ponto de vista da radioatividade, no que tange aos cuidados quanto à biossegurança/radioproteção. Aos demais, nos remetemos aos cuidados já descritos quando tratamos das vítimas contaminadas por material radioativo (não-seladas).

RECOMENDAÇÕES PARA A UTILIZAÇÃO DE FONTES RADIOATIVAS NÃO-SELADAS Instalações (salas de necropsia) As recomendações para as salas de necropsia podem ser vistas na Tabela 4.2.

Tabela 4.2

Recomendações para as instalações

• A construção deve estar de acordo com as mesmas normas vigentes para a prevenção de incêndios • Os locais devem ser sinalizados com o símbolo de presença de radiação ionizante (ver Figura 4.12) • Paredes, pisos, tetos, portas e superfícies em geral devem ser tais que a limpeza seja fácil, devendo ser, portanto, revestidos de material lavável • O mobiliário deve ser reduzido ao mínimo necessário, bem como ser constituído sempre de material lavável e com disposição que facilite a circulação. Objetos e obstáculos desnecessários devem ser removidos • A iluminação deve ser adequada, seguindo as normas vigentes. O nível de iluminação é medido por um aparelho chamado luxímetro, e os valores mínimos recomendados para cada tipo de atividade estão descritos na norma NBR-57 da ABNT (Associação Brasileira de Normas e Técnicas) • A ventilação deve ser adequada • Nos locais onde houver manipulação de material radioativo volátil, devem existir capelas com exaustão de gases, que devem ser lançados para ambiente externo, respeitados os limites previstos para o radionuclídio em questão

Fonte', adaptada de Recomendações para a utilização de fontes radioativas não-seladas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

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Armazenamento de material radioativo As recomendações para armazenamento de material radioativo encontram-se na Tabela 4.3. Tabela 4.3

Recomendações para armazenamento de material radioativo

• O material radioativo, retirado do cadáver, deve permanecer armazenado em local destinado especificamente a ele • A escolha do local de armazenamento de material radioativo deve minimizar o percurso ao local de manipulação e possibilitar o acesso a pessoas autorizadas • O local de armazenamento deve ser adequadamente blindado e devidamente sinalizado • O local de armazenamento deve ser inspecionado regularmente e testado quanto à contaminação • Todas as fontes radioativas devem estar claramente rotuladas com informações acerca da atividade e natureza • Devem ser mantidos registros atualizados de todas as fontes armazenadas. Esses registros devem apresentar informações a respeito de tipo de fonte, atividade, retiradas e nome da pessoa responsável pelas retiradas • O armazenamento de líquidos e fluidos radioativos deve ser feito em recipientes inquebráveis e adequadamente vedados

Fonte: adaptada de Recomendações para a utilização de fontes radioativas não-seladas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Manipulação de material radioativo Quanto à manipulação de material radioativo, as recomendações são apresentadas na Tabela 4.4. Tabela 4.4

Recomendações para manipulação de material radioativo

• As operações com material radioativo devem ser planejadas para que se limite o espalhamento ou a dispersão desse material. Nesse sentido, a movimentação desnecessária de pessoas ou materiais deve ser evitada • As áreas de manipulação de material radioativo devem ser especialmente designadas para esse fim. Os locais devem ser devidamente sinalizados e monitorados periodicamente • Vidraria, instrumentais e equipamentos em geral utilizados em qualquer operação com material radioativo devem sem separados daqueles usados para outras operações • O uso de novas técnicas deve ser inicialmente testado com material inativo • As bancadas para a manipulação de material radioativo não devem ser utilizadas para outras operações. Devem ser revestidas de material lavável e impermeável e, durante a manipulação, devem ser forradas com papel absorvente descartável, o qual deverá, posteriormente, ser tratado como rejeito radioativo • O cadáver radioativo deve ser levado à mesa de necropsia sobre bandeja devidamente forrada. O mesmo procedimento deve ser realizado na retirada do material e dos instrumentos utilizados, para evitar que o material respingue ou derrame em áreas adjacentes • Equipamentos, vidraria e instrumentos, quando não descartáveis, devem passar por processo de descontaminação radioativa

(continua)

Biossegurança

Tabela 4.4

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Recomendações para manipulação de material radioativo ( continuação)

• Quando a meia-vida do radionuclídio for pequena (menor que 60 dias) é desejável aguardar o decaimento radioativo para dar continuidade à descontaminação • São passíveis de descontaminação os equipamentos em que os contaminantes radioativos foram prontamente solúveis ou dispersíveis em água • A descontaminação radioativa dos equipamentos deve ser feita: • Logo após o uso • Em local exclusivo a essa operação • Com água abundante • Com os agentes químicos usuais • As pias utilizadas para a descontaminação radioativa devem ser exclusivas para essa operação. Devem, também, ter revestimento sem imperfeições ou rachaduras que provoquem acúmulo de resíduos e de profundidade apropriada para evitar contaminações • A quantidade de material radioativo lançada diariamente na rede de esgotos não deve ultrapassar os limites previstos pela CNEN-NE 6.05 • Os equipamentos descartáveis usados devem ser tratados como rejeito radioativo • A manipulação de material radioativo volátil só deve ser feita em capela com exaustão de gases

Fonte, adaptada de Recomendações para a utilização de fontes radioativas não-seladas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Proteção individual A Tabela 4.5 apresenta as recomendações para proteção individual. Tabela 4.5

Recomendações para a proteção de profissionais que manipulam cadáveres de vítimas contaminadas por material radioativo

• Não se deve manipular cadáver radioativo com as mãos desprotegidas. O uso de luvas impermeáveis é indispensável; aconselha-se o uso de luvas descartáveis • Não se deve manipular material radioativo sem estar vestindo um avental. Após o uso, o avental deve ser mantido em lugar apropriado, separado de objetos de uso pessoal. É preciso, ainda, lavá-lo separadamente • A pessoa que tiver qualquer ferimento nas mãos, até a altura dos pulsos, não deve manipular material radioativo • A utilização de recipientes, vidraria, entre outros, com arestas pontiagudas que possam ferir as mãos, deve ser evitada • Nos locais de trabalho, não deve ser permitida a entrada dos seguintes itens: • Comida e bebida • Fumo • Bolsas • Batons e outros cosméticos • Lenços de uso pessoal • Utensílios para comida e bebida • Os funcionários mais sujeitos à incorporação de material radioativo, por ingestão ou inalação, devem ser submetidos a exames periódicos adequados que indiquem a quantidade de material incorporado • Os funcionários sujeitos à irradiação externa devem usar dosímetros pessoais

Fonte: adaptada de Recomendações para a utilização de fontes radioativas não-seladas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Rejeitos radioativos A Tabela 4.6 apresenta as recomendações para eliminação de rejeitos radioativos. Tabela 4.6

Recomendações para a eliminação de rejeitos radioativos

• Os rejeitos radioativos devem ser separados fisicamente de quaisquer outros materiais A eliminação de rejeitos radioativos sólidos no sistema de coleta de lixo urbano deve ter sua atividade especializada • A eliminação de rejeitos radioativos líquidos e gasosos deve respeitar as concentrações e os limites previstos pela norma CNEN-NE 6.05, que são diferenciados para os vários radionuclídios • Os rejeitos radioativos que não puderem ser lançados no sistema de coleta de lixo urbano ou na rede de esgotos, de acordo com os limites estabelecidos pela norma CNEN-NE 6.05, devem ser segregados e devidamente acondicionados para serem armazenados em caráter provisório até que sejam eliminados ou transferidos para local conveniente • A segregação de rejeitos radioativos deve ser feita no local de trabalho, levando-se em conta as seguintes características: • Sólidos ou líquidos • Orgânicos ou inorgânicos • Putrecíveis • Patogênicos • Outros • Os recipientes para armazenamento provisório de rejeitos radioativos devem ser adequados às características físicas, químicas, biológicas e radiológicas dos materiais a que se destinam e etiquetados Fonte: adaptada de Recomendações para a utilização de fontes radioativas não-seladas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Monitoração da área Na Tabela 4.7, encontram-se os procedimentos para monitoração da área com fontes de radiação ionizante. Tabela 4.7

Monitoração de área

• Todas as áreas que circundam fontes de radiação ionizante devem ser monitoradas com instrumentos adequados • Tudo o que é utilizado no trabalho com material radioativo deve ser monitorado: mesas de necropsia, bancadas, capelas, pisos, paredes, roupas etc. Sempre que forem encontrados níveis superiores aos limites previstos, será necessário realizar a descontaminação • Nos casos em que há liberação de gases ou vapores radioativos para o meio ambiente, deve ser feita a monitoração do ar • Quando há lançamento de rejeitos radioativos na rede de esgotos, deve ser feita a monitoração de amostras dos líquidos desprezados. É preciso, então, proceder ao cálculo da diluição do material no volume total do esgoto da instituição • Os resultados de todas as monitorações devem ser registrados periodicamente em livro conveniente que permita a execução de inventários sempre que for necessário

Fonte: adaptada de Recomendações para a utilização de fontes radioativas não-seladas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Biossegurança

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Monitoração pessoal do trabalhador A monitoração pessoal é sempre recomendável (Tabela 4.8). Tabela 4.8

Monitoração pessoal do trabalhador

• Os resultados de monitoração pessoal devem ser obrigatoriamente registrados quando a dose acumulada em qualquer período atingir 1/10 do limite previsto para aquele período • Os resultados da monitoração pessoal devem ser obrigatoriamente investigados toda vez que a dose acumulada em qualquer período atingir 3/10 do limite previsto para aquele período • A monitoração pessoal de irradiação externa deve ser feita com instrumentos adequados ao(s) tipo(s) de radiação ionizante empregada • A monitoração pessoal de contaminação interna deve ser realizada, com a freqüência determinada pelo responsável pela radioproteção da instituição e sempre que houver suspeita de incorporação acidental de material radioativo. As técnicas utilizadas devem ser adequadas às possíveis incorporações, podendo incluir: contagem de corpo inteiro, contagem de tireóide, análise radioquímica de urina, fezes etc.

Fonte: adaptado de Recomendações para a utilização de fontes radioativas não-seladas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

BIOSSEGURANÇA EM NECROPSIAS DE CADÁVERES PORTADORES DE MARCA-PASSOS Os marca-passos são próteses eletroeletrônicas, impulsionadas por energia proveniente de um acumulador eletrolítico (bateria), sendo indicados, como terapêutica, em pacientes portadores de arritmias cardíacas, refratários muitas vezes ao tratamento farmacológico, com a finalidade de reestabelecer artificialmente a fisiologia cardíaca, e instalados, em geral, na cavidade torácica. Hodiernamente, existem marca-passos utilizados para reestabelecer os impulsos elétricos cerebrais, indicados na doença de Parkinson. Com relação à biossegurança, não existem recomendações especiais no que concerne à manipulação do cadáver portador desses equipamentos. Uma vez retirado o equipamento, pelo fato de este possuir metais pesados em seus acumuladores de energia regulamentados por leis ambientais, não deve ser descartado no meio ambiente sem os devidos cuidados. Cada equipamento possui um número de série colocado pelo fabricante, que controla sua fabricação e destino, facilitando, com isso, a manutenção e o controle de patrimônio.

BIBLIOGRAFIA Andef.com.br, acesso em 29/4/2005. ANVISA. Consulta Pública n^ 48, de 4 de julho de 2000.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

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ocupacional a material biológico. Brasília: Ministério da Saúde.

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mento de exposição ocupacional a material biológico: HlVe hepatites B eC. Brasília: Ministério da Saúde, 2002 (CD ROM).

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP). Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Recomendações

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Páginas na Internet www.cdc.gov acesso em 30/3/2005. www.orcbs.msu.edu acesso em 30/3/2005

Técnicas de Necropsia

DEFINIÇÃO Ao longo do tempo, o exame do cadáver para investigação da causa mortis, realizado por meio de estudo anatomopatológico ou com finalidade médico-legal, sempre foi

chamado de autopsia, no sentido de "ver com os próprios olhos". Todavia, parece mais apropriado e de caráter mais específico o emprego do termo necropsia.

Sob o prisma etimológico, o termo necropsia, que é originado do grego e forma-

do pelo radical nekrós - morto, cadáver + opsis = ação de ver + sufixo -ia, significa

"inspeção do cadáver". Foi introduzido na língua portuguesa no início do século XIX,

a partir do francês.

Existe uma divergência de natureza prosódica, relacionada com o sufixo -ia, que

pode derivar-se tanto do grego, sendo a vogal /'tónica, como do latim, em que é átona. Logo, a pronúncia correta torna-se indiferente, podendo ser autopsia ou autópsia,

necropsia ou necropsia.

Outro problema é o fato de que os termos autopsia e necropsia sejam considera-

dos sinónimos. A maioria dos autores acredita que sejam sinónimos, mas em nosso meio se estabelece uma leve distinção: a de que a palavra autopsia deve ser usada

para a espécie humana (auto quer dizer "a si mesmo"), enquanto necropsia abrange

todas as espécies animais.

O importante aqui é ressaltar o significado atual do termo, que consiste no exame

minucioso do cadáver, externo e interno, feito por especialista habilitado, para determinar o momento, as circunstâncias e a causa da morte.

IMPORTÂNCIA A necropsia ou autopsia é um procedimento médico, praticado desde a Antiguidade, que visa analisar a anatomia, o motivo da morte e as sucessivas alterações orgânicas que acontecem após a morte do corpo.

72 ' Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Esse procedimento é de extrema importância no aprendizado e no aprimoramento da Medicina, pois funciona como material para ensino e pesquisa, de modo a proporcionar o reconhecimento de novas doenças e tipos de lesões, a avaliação do controle de qualidade no diagnóstico de enfermidades, a verificação da eficácia da terapêutica utilizada na evolução da moléstia e a elucidação de casos que não têm diagnóstico clínico firmado ou naqueles em que a morte do paciente foi súbita ou inesperada. A necropsia é de grande auxílio à Justiça para esclarecimento quando o cadáver é o vestígio material do crime, sendo o exame de necropsia o próprio exame do corpo de delito. O estudo detalhado da vítima possibilita estabelecer subsídio para a sua identificação, determinar a hora aproximada da morte, a sua causa básica, o meio ou o instrumento que a produziu e as condições preexistentes, intercorrentes ou supervenientes que possam ter contribuído para a mesma. Além disso, constitui fonte precisa de informação para as Secretarias de Saúde e de Segurança Pública, possibilitando a elaboração de dados estatísticos sobre a incidência de doenças e de mortes provocadas por causas externas (acidentes e violências), de modo a influenciar nas políticas de prevenção do Estado e do município.

TIPOS Necropsia médico-legal ou forense A necropsia médico-legal é um tipo especial de exame necroscópico, que visa atender solicitações da justiça. É ordenada pelas autoridades competentes (delegado ou juiz) em situações de morte violenta*, suspeita** ou súbita***. É efetuada por profissionais qualificados e experientes no assunto, designados peritos. Constitui prova técnica nos processos penais e sua execução dispensa autorização de familiares do falecido ou de seu representante legal.

Verificação de óbito É uma modalidade de necropsia realizada por médicos patologistas nos eventos de morte não-violenta ou natural, decorrente de estados mórbidos diversos ou do processo normal de envelhecimento, que ocorreu em indivíduo não assistido por médico, ou em indivíduo que se encontrava em acompanhamento ambulatorial.

*Morte violenta é aquela resultante de fatores externos, acidentais ou intencionais, não relacionados com

a curva vital.

**Morte suspeita é a que não tem diagnóstico evidente e deve ser assim considerada sempre que houver

a possibilidade de não ter sido natural a sua origem. Os motivos da suspeição decorrem das circunstâncias

do local de encontro do corpo e/ou das características próprias do cadáver.

***Morte súbita refere-se mais à inexistência de uma patologia prévia que possa explicá-la do que ao seu

rápido tempo de evolução.

Técnicas de Necropsia

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Nos locais em que não existe um Serviço de Verificação de Óbitos, apesar de ser permitido a qualquer médico do serviço público ou particular o provimento da declaração de óbito, em geral o corpo é encaminhado para o Instituto Médico-Legal mais próximo, a fim de ser realizada uma necropsia.

Anatomopatológica ou hospitalar É a necropsia desempenhada por patologistas no cadáver de paciente internado sob regime hospitalar, que faleceu em decorrência de doença, que necessita de esclarecimento sanitário e científico, correlacionando os achados macroscópicos e microscópicos do exame das vísceras com as informações da história clínica e do tratamento instituído. Requer autorização expressa de parentes próximos do paciente ou de seus responsáveis legais.

ASPECTOS LEGAIS Os dispositivos legais que regulamentam a obrigatoriedade da necropsia são elencados no Código de Processo Penal Brasileiro (Título VII: Da prova; Capítulo II: Do exame de corpo de delito e das perícias em geral) em seus artigos 158, 159 (alterado pela Lei ns 11.690/2008), 160, 161 e 162. Art. 158 Quando a infração deixar vestígios, será indispensável o exame de corpo de delito, direto ou indireto, não podendo supri-lo a confissão do acusado. Art. 159 O exame de corpo de delito e outras perícias serão realizados por perito oficial, portador de diploma de curso superior. § 12 Na falta de perito oficial, o exame será realizado por 2 (duas) pessoas idôneas, portadoras de diploma de curso superior preferencialmente na área específica, dentre as que tiverem habilitação técnica relacionada com a natureza do exame. § 2a Os peritos não-oficiais prestarão o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. § 32 Serão facultadas ao Ministério Público, ao assistente de acusação, ao ofendido, ao querelante e ao acusado a formulação de quesitos e indicação de assistente técnico. § 42 O assistente técnico atuará a partir de sua admissão pelo juiz e após a conclusão dos exames e elaboração do laudo pelos peritos oficiais, sendo as partes intimadas dessa decisão. § 52 Durante o curso do processo judicial, é permitido às partes, quanto à perícia: I - requerer a oitiva dos peritos para esclarecerem a prova ou para responderem a quesitos, desde que o mandado de intimação e os quesitos ou questões a serem esclarecidas sejam encaminhados com antecedência mínima de 10 (dez) dias, podendo apresentar as respostas em laudo complementar; II - indicar assistentes técnicos que poderão apresentar pareceres em prazo a ser fixado pelo juiz ou ser inquiridos em audiência.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

§ 62 Havendo requerimento das partes, o material probatório que serviu de base à perícia será disponibilizado no ambiente do órgão oficial, que manterá sempre sua guarda, e na presença de perito oficial, para exame pelos assistentes, salvo se for impossível a sua conservação. § 7a Tratando-se de perícia complexa que abranja mais de uma área de conhecimento especializado, poder-se-á designar a atuação de mais de um perito oficial, e a parte indicar mais de um assistente técnico. Art. 160 Os peritos elaborarão o laudo pericial, onde descreverão minuciosamente o que examinarem, e responderão aos quesitos formulados. Parágrafo único. O laudo pericial será elaborado no prazo máximo de 10 (dez) dias, podendo esse prazo ser prorrogado em casos excepcionais, a requerimento dos peritos. Art. 161 O exame de corpo de delito poderá ser feito em qualquer dia e a qualquer hora. Art. 162 A autópsia será feita pelo menos 6 (seis) horas depois do óbito, salvo se os peritos, pela evidência dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes desse prazo, o que declararão no auto. Parágrafo único. Nos casos de morte violenta, bastará o simples exame externo do cadáver, quando não houver infração penal que apurar, ou quando as lesões externas permitirem precisar a causa da morte e não houver necessidade de exame interno para a verificação de alguma circunstância relevante. De maneira similar, o Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução na 1.779/2005, estabelece a normatização quanto à responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito: Art. 1a O preenchimento dos dados constantes na declaração de óbito é da responsabilidade do médico que atestou a morte. Art. 2a Os médicos, no preenchimento da declaração de óbito, obedecerão às seguintes normas: 1. Morte natural I. Morte sem assistência médica a. Nas localidades em que haja Serviço de Verificação de Óbitos (SVO), a declaração de óbito deverá ser fornecida pelos médicos do SVO. b. Nas localidades que não disponham de SVO, a declaração de óbito deverá ser fornecida pelos médicos do serviço público de saúde mais próximo do local em que ocorreu o evento e, na ausência desses, por qualquer médico da localidade. II. Morte com assistência médica a. A declaração de óbito deverá ser fornecida, sempre que possível, pelo médico que vinha prestando assistência ao paciente. b. A declaração de óbito do paciente internado sob regime hospitalar deverá ser fornecida pelo médico assistente e, na falta desse, por médico substituto pertencente à instituição.

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c. A declaração de óbito do paciente em tratamento sob regime ambulatorial deverá ser fornecida por médico designado pela instituição que prestava assistência ou pelo SVO. d. A declaração de óbito do paciente em tratamento sob regime domiciliar (Programa Saúde da Família, internação domiciliar e outros) deverá ser fornecida pelo médico pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo SVO, caso o médico não consiga correlacionar o óbito ao quadro clínico concernente ao acompanhamento do paciente. 2. Morte fetal Em caso de morte fetal, os médicos que prestaram assistência à mãe ficam obrigados a fornecer a declaração de óbito do feto, quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500g e/ou estatura igual ou superior a 25cm. 3. Morte violenta ou não-natural A declaração de óbito deverá obrigatoriamente ser fornecida pelos serviços médico-legais. Parágrafo único: na localidade em que existir apenas 1 médico, este é o responsável pelo fornecimento da declaração de óbito. Portanto, conclui-se que, de modo geral, a necropsia deverá ser indispensável na ocorrência dos seguintes casos: •

Morte violenta.

•

Morte suspeita.

•

Morte natural não-assistida.

•

Internação hospitalar e morte em menos de 24h sem que tenha sido estabelecido um diagnóstico.

No Estado do Rio de Janeiro, a Resolução nQ 550/1990 da Secretaria de Saúde dispõe sobre a expedição de Atestado de Óbito, na qual consta, nos artigos 1Q e 2a, a determinação de que caberá ao médico plantonista ou médico substituto fornecer tal documento, para pacientes que venham a falecer de causa natural a caminho das, ou nas dependências de pronto-socorro ou de ambulatório públicos ou privados. Todavia, a maioria dos profissionais de saúde não se compromete a cumprir tal Resolução, valendo-se dos artigos 114 e 115 do Código de Ética Médica* e, na prática, ao se deparar com situação semelhante, interroga morte suspeita, comunicando *É vedado ao médico: Art. 144 Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não

tenha prestado assistência ao paciente, salvo no último caso, se o fizer como plantonista, médico substi-

tuto, ou em caso de necropsia e verificação médico-legal. Art. 155 Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

o fato à autoridade policial da circunscrição para ciência e encaminhamento do corpo ao Instituto Médico-Legal. Somado a isso, como ainda não foi criado um Sistema de Verificação de Óbitos em nosso Estado, grande parte das necropsias de indivíduos que sucumbiram por morte não-violenta também é realizada nos Institutos Médico-Legais, implicando desvio de função e sobrecarga de trabalho para os técnicos policiais e peritos oficiais. Considerando que o Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto/RJ não possui Serviço de Verificação de Óbitos, não é de sua responsabilidade e competência a emissão da Declaração de Óbito em situações de mortes naturais com e sem assistência médica. Entretanto, o médico deve levar em consideração o trauma que a necropsia representa para os familiares do indivíduo falecido, que merecem toda a atenção e o máximo respeito, cuidando para que não haja morosidade na liberação do corpo nem que seja feito qualquer estrago desnecessário a este. Para que os cadáveres provenientes de unidades hospitalares públicas ou privadas ou postos de saúde sejam encaminhados ao IML/RJ, será necessário enviar juntamente ao corpo o Prontuário ou Ficha Clínica afastando as causas de morte natural, na forma da Resolução CFM n2 1.658/2002, que normatiza a emissão de atestados médicos e dá outras providências e diz, em seu art. 22: "Ao fornecer o atestado, deverá o médico registrar em ficha própria e/ou prontuário médico os dados dos exames e tratamentos realizados, de maneira que possa atender às pesquisas de informações dos médicos peritos das empresas ou dos órgãos públicos da Previdência Social e da Justiça" e da Resolução Cremerj n2 216/2006, que dispõe sobre o envio de informações médico-hospitalares com os cadáveres encaminhados aos Institutos Médico-Legais e Serviços de Verificação de Óbito para realização de necropsia, instituindo a padronização de um modelo de ficha criado para facilitar o envio e manuseio de informações médico-hospitalares, de modo resumido, todavia fidedigno, com a finalidade de orientar o exame de necropsia. Recentemente, a Polícia Civil do nosso Estado adotou esse modelo na forma da Portaria n2 475, de 2 de setembro de 2008, que disciplina o registro de ocorrência e a requisição de exame de corpo de delito-necropsia ao Instituto Médico-Legal pertinentes a cadáveres oriundos de instituições hospitalares. A Lei Federal n2 8.501/1992 dispõe sobre a utilização de cadáver não reclamado para fins de estudos ou pesquisas científicas: Art. 12 Esta Lei visa disciplinar a destinação de cadáver não reclamado junto às autoridades públicas, para fins de ensino e pesquisa. Art. 22 O cadáver não reclamado junto às autoridades públicas no prazo de trinta dias poderá ser destinado às escolas de medicina, para fins de ensino e de pesquisa de caráter científico. Art. 3fi Será destinado para estudo, na forma do artigo anterior, o cadáver: I. sem qualquer documentação; II. identificado, sobre o qual inexistem informações relativas a endereços de parentes ou responsáveis legais.

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§ 1a Na hipótese do inciso II deste artigo, a autoridade competente fará publicar nos principais jornais da cidade, a título de utilidade pública, pelo menos dez dias, a notícia do falecimento. § 2a Se a morte resultar de causa não-natural, o corpo será obrigatoriamente submetido a necropsia no órgão competente. § 3a É defeso encaminhar o cadáver para fins de estudo quando houver indício de que a morte tenha resultado de ação criminosa. § 4a Para fins de reconhecimento, a autoridade ou instituição responsável manterá, sobre o falecido: a. os dados relativos às características gerais; b. a identificação; c. as fotos do corpo; d. a ficha datiloscópica; e. o resultado da necropsia, se efetuada; e f. outros dados e documentos julgados pertinentes. Art. 4° Cumpridas as exigências estabelecidas nos artigos anteriores, o cadáver poderá ser liberado para fins de estudo. Art. 5e A qualquer tempo, os familiares ou representantes legais terão acesso aos elementos de que trata o § 4a do art. 3Q desta Lei. Convém fazer referência ao envolvimento legal quanto aos crimes contra o respeito aos mortos, Artigos 211 e 212 do Código Penal Brasileiro: Art. 211 Destruir, subtrair ou ocultar cadáver ou parte dele: Pena - reclusão de um a três anos e multa. Art. 212 Vilipendiar cadáver ou suas cinzas: Pena - detenção de um a três anos e multa. Por fim, é preciso não esquecer que na necropsia, assim como em qualquer outro ato médico, deve ser mantida a inviolabilidade do sigilo profissional (Artigo 154 do Código Penal), passível de punição penal de todos os participantes que revelarem o segredo e punição ético-profissional somente ao perito médico (Artigo 102 do Código de Ética Médica). Segundo o Código de Ética Médica, é vedado ao médico: Art. 102 Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. Parágrafo único: Permanece essa proibição: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido, b) Quando do depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Art. 114 Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista ou médico substituto, ou em caso de necropsia e verificação médico-legal. Art. 115 Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta.

TÉCNICAS A necropsia consiste no estudo das características externas do corpo e das mudanças ocorridas em todos os órgãos depois da morte, a partir do exame macroscópico, que fornece material para o exame microscópico, no qual serão vistas as alterações tissulares e celulares. O médico deve estabelecer relação entre os achados macroscópicos e microscópicos com as informações da história do paciente, podendo então diagnosticar a causa da morte, a doença de base e outras patologias concomitantes. Existem quatro técnicas básicas de necropsia (The University of Texas, 2004): •

Técnica de Rokitansky (1842): os órgãos são abertos e examinados no próprio sítio anatômico, sendo posteriormente retirados de maneira isolada.

•

Técnica de Ghon (1890): a evisceração se dá através de monoblocos de órgãos relacionados anatomicamente e/ou funcionalmente.

•

Técnica de Virchow (1893): os órgãos são removidos um a um e, em seguida, examinados fora do seu local anatômico.

•

Técnica de Letulle (1900): faz-se uma grande incisão nas cavidades torácica e abdominal, a fim de se ter uma ampla visão do conjunto de suas vísceras; o conteúdo das cavidades torácica e abdominal é retirado em um só bloco. Alguns autores modificaram ou aperfeiçoaram essas técnicas, com a finalidade

de adequar a tarefa com o tipo específico de necropsia. Cada serviço de patologia e de necropsia forense tem sua própria técnica, que na verdade é uma variante ou um misto de uma ou mais das quatro técnicas básicas de necropsia.

Técnica de Rokitansky

Introdução A primeira técnica completa de autopsia a ser descrita, ou seja, realizada de maneira sistemática e ordenada, foi a técnica de Rokitansky (1842). Nela eram efetuados o exame de ectoscópico, a dissecção in situ das vísceras e, em seguida, a remoção independente de cada órgão. Carl Rokitansky, objetivando descobrir as alterações sistêmicas que conduziram ao óbito, desenvolveu uma metodologia de avaliação do cadáver através de uma crite-

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riosa inspeção do corpo, que consistia em examinar in locu todas as estruturas anatômicas, independentemente de sua improvável participação no processo mórbido. Rokitansky foi hábil em associar os sintomas das doenças às lesões observadas nos cadáveres que apresentavam a enfermidade tendo como base a anatomia e a fisiologia, duas ciências complementares que se baseiam no princípio de que a forma existe em razão da função fisiológica e vice-versa. Apoiado nesse axioma, ele constatou que alterações morfológicas levavam a mudanças fisiológicas que, por sua vez, comprometiam todo o sistema, sendo o oposto também verdadeiro. Por tudo isso, Rokitansky é considerado um dos fundadores da anatomia patológica.

Técnica Na sua técnica de necropsia, Rokitansky buscava desvendar se os elementos físicos representavam o padrão de referência quanto ao aspecto e à topografia usuais; após essa etapa, seguia-se o exame peculiar de cada órgão, considerados como um único bloco - um monobloco. Os órgãos eram incisados em sua posição anatômica, analisados no próprio local e só depois se realizava a exérese de cada órgão individualmente, a despeito de sua associação funcional com os demais. Essa investigação difere grandemente de outras técnicas que aplicam a anatomia sistêmica para a retirada dos órgãos, porque fundamenta-se na anatomia organológica. O procedimento da retirada dos órgãos segue tradicionalmente o sentido cefalocaudal. Entretanto, essa seqüência de trabalho pode ser alterada em função de diversas variantes, tais como o estado de conservação do cadáver, o interesse clínico por uma determinada região anatômica ou simplesmente por deliberação do legista responsável. Pode-se afirmar que a técnica de Rokitansky apóia-se em três pilares: ectoscopia, avaliação in locu de todos os órgãos e inspeção do monobloco.

Técnica de Ghon

Introdução Essa técnica de autopsia foi criada pelo patologista austríaco Anton Ghon (18661936), que trabalhou em vários países da Europa e nos EUA, reconhecido mundialmente pela realização de importantes descobertas científicas, principalmente na área da patologia pulmonar. Ghon modificou a técnica original de Rokitanski, introduzindo métodos de evisceração em monoblocos vinculados anatomicamente e/ou funcionalmente, razão pela qual seu nome foi dado a essa técnica. Durante o exame interno de um cadáver, a técnica de Ghon modificada é realizada na seguinte ordem:

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•

Abertura do crânio.

•

Abertura da cavidade toracoabdominal. • 12 monobloco. • • •

22 monobloco. 32 monobloco.

42 monobloco.

Abertura da cavidade craniana Remoção do cérebro Inicialmente, a incisão no couro cabeludo, chamada de bimastóide, deve ser feita cerca de 1 a 2cm atrás da borda inferior do pavilhão auricular direito, estendendo-se pela convexidade do crânio até alcançar o ponto correspondente contralateral. As duas partes devem ser descoladas da calota craniana e rebatidas: a anterior até próximo das órbitas e a posterior até a protuberância occipital externa. Caso os cabelos sejam longos, há necessidade de enrolá-los e protegê-los (Figura 5.1). A calota craniana de cadáveres adultos pode ser aberta de três maneiras: 1. Realizar uma única incisão circular 5cm acima das órbitas e 2cm acima dos ouvidos. Essa abertura é prática, mas tem a desvantagem de permitir o deslocamento da calota após o fechamento do couro cabeludo, desfigurando o corpo. 2. Fazer três incisões retilíneas - a primeira, de disposição oblíqua e ascendente, desde o ponto retroau-

d

Figura 5.1

c

Tipos de incisão no couro cabeludo. A mais utilizada é aquela que compreende as

linhas a-d (direita) e a-d (esquerda)

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ricular até a região occipital, acima da sutura lambdóide; a segunda, do outro lado, idêntica à anterior; e a terceira, ligando os dois pontos retroauriculares, passando pela região frontal. Esta é um pouco mais trabalhosa, mas dá melhor resultado estético e não permite o desencaixe da calota após o fechamento do couro cabeludo. 3. Efetuar uma incisão circular, tal como no primeiro tipo descrito, exceto em três segmentos dos ossos frontal e temporais, onde serão cortados três entalhes de 3cm, em forma de V invertido, que auxiliam na retenção da calota quando da reconstituição do corpo (Figura 5.2). Não se deve cortar completamente o osso com a serra - a porção interna da tábua óssea deve ser quebrada com raquítomo e martelo. Deve-se proceder desse modo para evitar lesões do cérebro e também porque as bordas irregulares, assim formadas, poderão fornecer pontos de fixação para a calota após o fechamento do couro cabeludo. Não é necessário quebrar toda a circunferência da calota com o martelo e o raquítomo; basta quebrar três a quatro pontos e inserir o raquítomo fazendo pressão para baixo e para os lados, simultaneamente, que o restante do osso vai se soltar. Feito isso, utiliza-se a extremidade em gancho do martelo e puxa-se a calota. Devese então examiná-la em busca de áreas de fratura, infiltrações hemorrágicas e lesões líticas (aparecem como áreas mais transparentes quando a calota é colocada contra a luz, geralmente causadas por destruição óssea provocada por tumores, tais como mieloma múltiplo e metástases) (Figuras 5.3 e 5.4)

f

e

b

Figura 5.2

Tipos de corte da calota craniana. O plano de Griesinger compreende o corte a-b

O corte mais utilizado compreende o plano a-e

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Figura 5.3 Técnica de incisão do couro cabeludo (ver cad. cor)

O passo seguinte é a inspeção da dura-máter, membrana que reveste o cérebro, e a abertura do seio sagital. Retira-se a dura-máter cortando-a com a tesoura, acompanhando as linhas de incisão da calota e, em seguida, secciona-se a foice do cérebro, sem, no entanto, soltá-la totalmente em sua porção posterior. Ocorre, então, a exposição da convexidade cerebral. Para liberar o cérebro, é necessário introduzir os dedos indicador e médio esquerdos entre os lobos frontais e a dura-máter, tracionando-o delicadamente para trás, até a visualização dos nervos ópticos, para que sejam cortados rentes. Continua-se tracionando o cérebro posteriormente, com a secção gradativa dos nervos cranianos e das artérias carótidas internas; depois, devem-se afastar os lobos temporais da base do crânio para cortar a tenda do cerebelo, próximo à sua inserção óssea. A última etapa consiste em incisar os nervos cranianos restantes e a medula espinal o mais profundo possível. O cérebro está solto, e deve ser retirado com a mão esquerda apoiada na convexidade, com os dedos médio e indicador da mão direita colocados em torno do tronco cerebral, puxando-o para fora. Após a retirada do encéfalo, deve-se examinar a base do crânio com a abertura dos seios venosos e, posteriormente, proceder à remoção da hipófise. A dura-máter basal deve ser retirada, principalmente se houver suspeita de fratura de ossos da base do crânio.

Técnicas de Necropsia

Figura 5.4 (continua)

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio (ver cad. cor)

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Figura 5.4

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio ( continua)

Figura 5.4

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio ( continua)

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Figura 5.4

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio (continua)

Figura 5.4

(A a M) Seqüência da técnica demonstrando a abertura do crânio

Remoção da hipófise Para ter acesso à glândula hipófise, secciona-se o diafragma da sela túrcica em toda a sua extensão. A ponta do raquítomo é colocada na borda posterior da sela, e martela-se com o instrumento orientado para trás. Há também uma técnica mais simples, feita com a tesoura de Mayo, que possibilita quebrar os processos clinóides do osso esfenóide. Uma vez identificada, a glândula deve ser dissectada e retirada. A hipófise também pode ser removida juntamente com o arcabouço ósseo que a envolve (em casos de tumores hipofisários, por exemplo), bastando serrar os ossos da base do crânio em torno da mesma, de maneira a formar um pentágono, com o ápice voltado para a frente (Figura 5.5). 3

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Abertura da cavidade toracoabdominal Primeiramente deve-se idealizar uma incisão adequada para que a cavidade possa ser bem visualizada, o que facilita o trabalho do técnico de necropsia e do médico. Realiza-se uma incisão descendente, em forma de Y, que se inicia no ombro esquerdo, passando internamente aos mamilos até atingir o terço inferior da região esternal e, em seguida, ascende ao ombro direito. Aprofunda-se a incisão até encontrar o gradil costal, começando a dissecção por baixo dos planos musculares, em direção ao pescoço. O retalho cutâneo deve ser tracionado para cima e para trás. Ao abordar as clavículas, a dissecação passa a ser subcutânea, devendo-se alcançar a mandíbula e os acrômios. Deve-se ter cuidado para não lesionar a pele, mantendo o bisturi o mais vertical possível. Exposto o gradil costal, faz-se uma incisão mediana desde a margem inferior do corte anteriormente referido até o púbis, desviando da cicatriz umbilical, que tem de ser profunda o bastante para atingir a aponeurose e o peritônio, mas sem lesionar os órgãos subjacentes. Disseca-se a pele e seccionam-se os músculos da parede abdominal rente ao rebordo inferior do gradil costal de ambos os lados, exibindo-se toda a cavidade abdominal. Os órgãos precisam ser examinados antes de eviscerados para que sejam observadas possíveis mudanças na sua posição e relação, presença de aderências, fístulas, deiscência de suturas, abscessos, peritonite etc. Depois de retirados, não há mais como avaliar a maioria dessas alterações, ou ter certeza de que já existiam antes e não foram provocadas pela própria evisceração (no caso de rupturas, por exemplo). Essa incisão descrita é chamada de biacromioxifopubiana. Outro tipo de incisão utilizado na prática é a incisão submentoxifopubiana que, embora mais prática, apresenta pior resultado estético após o fechamento da pele. A fase seguinte consiste na remoção do gradil costal. Inicialmente, movem-se os ombros do cadáver para discriminar as articulações esternoclavículares, nas quais deve ser aplicado um bisturi abotoado no sentido vertical, seccionando-as em toda a sua extensão e também os músculos que se encontram inseridos na porção medial das clavículas, de modo a desarticulá-las do osso esterno. Depois, com o auxílio de um costótomo, cortam-se todas as costelas na direção longitudinal de uma linha imaginária que passa pelo meio das clavículas, assim como a musculatura intercostal. Por fim, para liberar o gradil e expor as vísceras intratorácicas, secciona-se a borda anterior do músculo diafragma, ligada ao gradil, e os músculos que se inserem no manúbrio esternal, tendo o cuidado de não lesionar o saco pericárdico que reveste o coração. Para a proteção das pessoas que manuseiam o cadáver, as extremidades das costelas seccionadas devem ser recobertas com gazes, compressas ou com o próprio retalho cutâneo obtido pela incisão externa.

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Ao examinar as cavidades, deve-se atentar para a existência de aderências entre as vísceras e observar se há presença de líquidos anormais em seu interior. Caso sejam encontrados derrames, estes devem ser analisados quanto às suas características, esvaziados e medidos, com precaução em relação à contaminação por sangue proveniente da técnica de necropsia (Figuras 5.6 e 5.7).

Figura 5.6

Incisão submentoxifopubiana pela técnica de Virchow (ver cad. cor)

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Figura 5.7

(A a E) Seqüência demonstrando a técnica de abertura da cavidade toracoabdo-

minal (ver cad. cor) ( continua)

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Figura 5.7

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(A a E) Seqüência demonstrando a técnica de abertura da cavidade toracoabdo-

minal

Primeiro monobloco 0 primeiro monobloco é formado pelas estruturas anatômicas que se encontram no mediastino, estendendo-se até os pulmões e os órgãos da boca e do pescoço. Essa composição abrange resumidamente todos os seus constituintes, pois o mediastino é o intervalo entre as duas pleuras, que compreende um mediastino superior, acima do nível do pericárdio, e três divisões inferiores, denominadas anterior, média e posterior - ou seja, ele contém o coração e o pericárdio, os grandes vasos relacionados com o coração, o esôfago, a artéria aorta torácica, o timo, a traquéia, além dos brônquios principais e outras estruturas dos hilos pulmonares.

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A técnica se inicia com a secção dos músculos ântero-laterais cervicais, aprofundando-se o corte até o arco da mandíbula, de cada lado da laringe, sem lesionar a pele do pescoço, até alcançar as glândulas submandibulares, que servirão de base para a secção seguinte, visto que estarão dentro do material retirado no início desse primeiro monobloco. Logo, o corte deverá ser feito bem adjacente a elas, seccionando-se, sob a mandíbula, todo o assoalho da boca juntamente com a língua e a extremidade inferior da orofaringe. A partir daí, traciona-se com as mãos todo o conteúdo cervical, inclusive o esôfago, pertencente ao segundo monobloco, que sairá junto com o material do primeiro. Nessa fase, as pleuras parietais são liberadas do gradil costolateral com as mãos, para assim soltar os pulmões e, com a mesma técnica, liberar o esôfago da coluna vertebral. Após esse último procedimento, o esôfago deverá ser desprendido da traquéia por meio de dissecção com uma tesoura do tipo Metzenbaum. É feita uma ligadura na extremidade inferior do esôfago com o propósito de que não ocorra extravasamento do conteúdo gástrico, com posterior secção acima desse nível. A porção superior do esôfago seguirá em definitivo com o primeiro monobloco, tendo em vista que não foi dissecada da traquéia. Já as suas porções média e inferior seguirão com o segundo monobloco. O coração é a última parte a ser solta, devendo ser circundado com a mão do operador colocada por detrás dele, estando a aorta descendente e a veia cava inferior pinçadas entre os seus dedos polegar e indicador, utilizando-se de uma faca ou tesoura para cortar abaixo da preensão e liberar de vez o monobloco.

Segundo monobloco O segundo monobloco é constituído pelo sistema digestivo, representado por segmento do esôfago (terço inferior) e do duodeno, estômago, pâncreas, fígado, sistema biliar e baço. Em primeiro lugar, com o objetivo de facilitar as etapas subseqüentes, seccionase a porção central das cúpulas diafragmáticas com uma faca, no sentido ântero-posterior, possibilitando que o fígado seja rebatido. Na seqüência, deverão ser liberados o baço, o pâncreas e o segmento do duodeno que atinge a coluna vertebral, cortando-se a artéria celíaca e a veia cava, tomando-se cuidado para que a artéria aorta permaneça intacta. Depois, dissecam-se as aderências e os ligamentos falciforme e redondo do fígado, utilizando os dedos ou o bisturi, para que ele seja solto do diafragma.

Terceiro monobloco O terceiro monobloco compõe-se das glândulas supra-renais, rins, ureteres, bexiga, reto, próstata e vesículas seminais (sistema urogenital masculino), útero, tubas uterinas e ovários (sistema urogenital feminino). A retirada desse monobloco não pode ser feita com os intestinos ainda no local. Inicia-se com a liberação do rim e da suprarenal esquerdos, incisando-se o peritônio de revestimento e separando-os da museu-

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latura subjacente. Feito isso, prossegue-se a dissecação em direção à pelve, por baixo da artéria aorta, até chegar à coluna vertebral lombar. Durante esse procedimento, deve-se ter extremo cuidado para não lesionar o ureter. Em seguida, realiza-se o mesmo trabalho no lado direito. Adiante, a dissecação passa a ser realizada com os dedos, sem que se consiga visualizar os planos de corte, com o objetivo de liberar os órgãos pélvicos: bexiga, reto e órgãos genitais internos. Em seguida, cortam-se os vasos ilíacos e as ligações restantes no assoalho pélvico. Caso a necropsia esteja sendo realizada em um homem, os testículos também deverão ser retirados.

Quarto monobloco O quarto monobloco é formado pelo segmento terminal do duodeno, jejuno, íleo e cólon. Embora seja o último, esse monobloco deverá ser o primeiro a ser examinado logo após a abertura das cavidades abdominal e torácica, devido á rápida autólise que ocorre no trato gastrintestinal. Em primeiro lugar, rebate-se para a direita todo o intestino delgado, identificando-se a área de passagem do duodeno, a partir do retroperitônio, para o interior da cavidade peritoneal (ou seja, a alça fixa do duodeno). Em seguida, depois de incisar o mesentério, fazem-se duas ligaduras no jejuno com 10cm de intervalo entre si e o segmento interposto é seccionado. Prossegue-se identificando o cólon sigmóide e realizando o mesmo procedimento citado anteriormente, com secção na altura do reto. Desse modo, o intestino grosso é solto e retirado juntamente com o mesocólon, tendo-se cuidado para não lesionar as estruturas situadas inferiormente. Por fim, secciona-se a raiz do mesentério, o mais próximo possível da artéria aorta, para que todo o intestino delgado seja removido. Finalizada a técnica, todo o líquido contido das cavidades deverá ser drenado. Em seguida, ocluem-se com material absorvente (estopa, gaze, algodão ou qualquer outro tecido disponível) os orifícios naturais do corpo. Recolocam-se no interior do cadáver todos os órgãos que não serão apreciados em exames subsidiários e, em seguida, reposiciona-se o gradil costal. Sutura-se a pele por pontos oblíquos, de baixo para cima, distantes cerca de 1cm um do outro. Todos esses cuidados têm por objetivo garantir que, após a evisceração, o cadáver seja reconstituído de modo a não deixar evidências da necropsia depois de vestido. O trabalho termina com a lavagem cuidadosa do corpo com água, de maneira que todas as manchas de sangue ou secreções sejam removidas.

Técnica de Virchow

Introdução A técnica de Virchow foi desenvolvida por Rudolf Virchow em 1893 e ainda hoje é bastante utilizada. Consiste na retirada de órgão a órgão como uma forma de estudo particularizada, sendo de grande valia na patologia forense.

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Rudolf Virchow, um dos mais proeminentes médicos do século XIX, cientista e político alemão, foi pioneiro no conceito moderno do processo patológico da doença. Ele enfatizou que as doenças se iniciam não nos órgãos ou tecidos em geral, mas primeiramente nas células individuais. Virchow também contribuiu para o desenvolvimento da Antropologia como uma ciência moderna. Por seu trabalho voltado para a área de anatomia patológica, mais especificamente para o estudo de doenças, Virchow desenvolveu uma técnica de necropsia de análise individual, que requer um sólido conhecimento do corpo humano. Pelo método de Virchow, os órgãos são retirados separadamente e, uma vez extraídos do corpo, procede-se a um exame técnico e minucioso de cada um.

Técnica A principal característica da técnica de Virchow consiste no reconhecimento global das vísceras no seu local anatômico e na análise posterior de cada órgão separadamente. Essa técnica costuma ser empregada pelos mais experientes patologistas forenses. Consiste em uma incisão única, medial, que se inicia na margem inferior do mento, seguindo a linha média, pela face anterior do pescoço, tórax e abdome, contornando neste último o umbigo, pelo lado esquerdo, até atingir o púbis. Em seguida, descolam-se com a faca todas as partes moles que recobrem o plastrão costocondroesternal, rebatendo para ambos os lados a pele, o tecido celular subcutâneo e os músculos. Em seguida, de posse do costótomo, procede-se ao corte das costelas, partindo da última para a primeira, ou seja, de baixo para cima, percorrendo a linha axilar anterior ou a linha axilar média, de modo a ter uma boa exposição da cavidade torácica. Completa-se com a desarticulação de ambas as clavículas do manúbrio esternal. Desse modo, ficando livre o plastrão, este é então retirado, desinserindo-se o músculo diafragma através de um corte rente às costelas, seccionando-se os planos celulares do mediastino anterior à medida que este é levantado. Uma vez que as costelas seccionadas apresentam irregularidades em suas extremidades, passíveis de causar lesão no operador, é recomendável que os retalhos superficiais que ficaram em ambos os lados do corte longitudinal sejam voltados para dentro, de maneira a cobrir as margens ósseas costais, com isso aumentando-se a segurança individual. Posteriormente, efetua-se a retirada órgão a órgão, a fim de analisar separadamente cada estrutura, para determinar em qual deles encontrava-se a patologia ou traumatismo que levou à morte do indivíduo necropsiado.

Técnica de Letulle

Exame externo O exame externo do cadáver, ou ectoscopia, é de grande valor no esclarecimento e no diagnóstico de muitos processos patológicos, assim como na descoberta de lesões

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traumáticas. Basicamente, certos caracteres devem ser pesquisados e minuciosamente relatados: •

O desenvolvimento do esqueleto, fazendo-se referência a deformidades existentes.

•

O estado de nutrição, avaliado pela quantidade de tecido adiposo subcutâneo e de massa muscular.

•

Os fenômenos cadavéricos tardios, que constituem alterações passivas decorrentes de mecanismos de ordem física: desidratação tegumentar, resfriamento corporal e livores de hipóstase; e de ordem química: autólise, rigidez muscular e putrefação, sendo utilizados em conjunto para a determinação da hora da morte.

•

O aspecto da pele, observando-se a presença de lesões cutâneas, cicatrizes, incisões, tatuagens ou alterações de coloração (que podem ser patológicas, traumáticas ou decorrentes dos sinais tardios de morte).

•

Secreções provenientes do nariz, da boca, dos ouvidos, da uretra, da vagina e do ânus.

Crânio e medula espinal Para facilitar a incisão do couro cabeludo, coloca-se um cepo debaixo do pescoço do cadáver, em posição de decúbito dorsal, a fim de levantar a cabeça. Separa-se o cabelo em dois grupos, anterior e posterior, para que fique livre a linha de incisão dos tecidos moles; essa linha de incisão começa e termina na altura do vértice das apófises mastóides e passa pelo ápice da cabeça, de modo a se obterem dois retalhos: um anterior e outro posterior. Caso se torne necessário, é possível prolongar a incisão para as regiões parotidianas a fim de examinar as glândulas ali situadas. Outra vantagem da incisão bimastóidea é que, quanto mais extenso for o corte dos tecidos moles, mais fácil será o exame dos ossos por eles cobertos e as manobras subseqüentes. O couro cabeludo é liberado dos ossos do crânio com o auxílio do bisturi; desprende-se o retalho anterior até as arcadas supra-orbitárias e o retalho posterior deve ser destacado até a altura da protuberância occipital externa. É importante rebater os músculos temporais para diante e para baixo e, em seguida, ruginar todos os ossos expostos do crânio, a fim de proceder a um minucioso exame da tábua externa, observando as suas particularidades e as lesões anatômicas de que porventura seja sede. No corte dos ossos do crânio será adotada a linha circular. Marcam-se dois pontos com um lápis ou com um ligeiro traço de serra, um anterior e outro posterior, que devem ficar situados, o primeiro, dois dedos acima da raiz do nariz e, o segundo, dois dedos acima da protuberância occipital superior. Reúnem-se os pontos por um traço, assinalando o plano gerido por eles. Coloca-se a serra na linha de corte e cava-se o sulco que deverá ser percorrido pelo instrumento; o operador deve aplicar a mão sobre a abóbada craniana, firmando-a durante o procedimento, mas de modo que

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possa mover a cabeça para um ou outro lado, no intuito de exibir novas regiões aos dentes do instrumento. Começa-se serrando vagarosamente e, depois, de maneira mais vigorosa e rápida, para que no final da operação volte-se a trabalhar devagar e sem exercer pressão forte. O corte interessa à totalidade do osso e deve-se ter cautela para não lesionar a dura-máter e o encéfalo. A linha acima indicada tem a vantagem de passar por pontos em que o osso tem espessura menor e mais uniforme. Alguns autores atentam para o fato de se fazerem chanfros na incisão do crânio ou, ainda, um corte angular, para impedir que a abóbada craniana não saia do lugar ao se reintegrar o corpo. Para retirar a abóbada é conveniente o emprego do martelo e do escopro. Pode-se executar essa manobra com os ossos bem serrados; basta introduzir o escopro adentro para alargar a fenda e possibilitar a introdução do gancho, situado na extremidade do cabo do martelo, com a ponta voltada para cima e para trás, exercendo tração na altura da linha média; deve-se amparar a abóbada com a mão. O patologista dedica agora sua atenção ao exame da dura-máter, verificando se está simetricamente disposta e uniforme, com a mesma tensão de cada lado da linha média, e se consegue levantá-la em pregas na parte anterior com facilidade. Analisa os vasos meníngeos, notando se estão igualmente distendidos; a riqueza de granulações, a coloração, a espessura e a transparência da meninge. Abre-se então o seio sagital superior, usando uma tesoura de ponta romba. No caso da dura-máter, levanta-se uma prega no seu pólo frontal e, com a mesma tesoura, inicia-se a incisão no sentido ântero-posterior em direção ao occipital. Os retalhos obtidos são rebatidos lateralmente para fora e cada um deles é dividido ao meio, totalizando quatro retalhos. Com tesoura ou bisturi, desprende-se a foice do cérebro da apófise crista galli, inclinando-o para trás até a parte posterior do corte do osso. Com os quatro últimos dedos da mão esquerda, afastam-se os lobos frontais da base do crânio, possibilitando a visualização dos pares de nervos óptico e olfatório; cortam-se os nervos ópticos e, cuidadosamente, levantam-se os bulbos olfatórios. Em seguida, seccionam-se as artérias carótidas internas, o pedúnculo da hipófise e os nervos oculomotores. É realizada a incisão da tenda do cerebelo e a secção dos outros nove pares de nervos cranianos (troclear, trigêmeo, abducente, facial, vestibulococlear, glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso) e, por fim, incisa-se a medula espinal com as artérias vertebrais; esse corte deve ser feito o mais distante possível do encéfalo. Uma vez retirado o encéfalo, tem-se acesso às meninges aderidas à base do crânio, sendo muito importante a inspeção dos ossos da base do crânio após a extração das mesmas. •

Método de Maurice Letulle: coloca-se o encéfalo sobre a mesa, assentando-o pela convexidade; cortam-se os pedúnculos cerebrais perpendicularmente ao seu eixo e imediatamente acima da protuberância. Procede-se ao exame do cerebelo,

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da protuberância e do bulbo, começando pelo cerebelo. O bulbo raquidiano fica com a face anterior voltada para a mesa e a superfície de secção voltada para o lado do operador. Divide-se o hemisfério cerebelar direito em quatro fatias por meio de quatro golpes verticais, paralelos ao eixo do vérmix e incompletos, visto que se deixa uma porção por cortar, que funciona como charneira. Faz-se uma incisão vertical indo do vérmix superior ao inferior, abrindo o quarto ventrículo. Voltam-se depois as vísceras, de modo a ficar a protuberância do lado do operador, para que se cortem os hemisférios cerebelares de maneira idêntica. Em seguida, coloca-se o bulbo e a protuberância com a face posterior sobre a mão esquerda, a superfície de secção do bulbo virada para o punho, e executa-se uma série de cortes paralelos entre si e distanciados em 0,5cm, perpendiculares ao eixo bulboprotuberancial. Terminado o exame, procede-se à pesagem das estruturas. Depois, o operador prossegue na autopsia do cérebro, conservando-o na posição em que tinha sido anteriormente deixado, ou seja, apoiado pela convexidade e com os lobos frontais voltados para si. Separando com os dedos os tubérculos quadrigêmeos, incisa a glândula pineal, a qual é examinada através de secção transversal mediana. Levanta os hemisférios cerebrais, assenta-os na mesa com a base voltada para baixo e separa um do outro, dividindo o corpo caloso na direção da frente para trás. A essa altura, efetua a decorticação de cada um dos hemisférios, mas nâo o faz completamente. Deita sobre a mesa o hemisfério, pela face externa, introduz o dedo indicador esquerdo no corno occipital do ventrículo lateral e põe-no a descoberto. Em seqüência, abre o corno esfenoidal e o frontal. Termina a autopsia realizando cortes histológicos apropriados, e só por último é que se pesa o cérebro. •

Extração da medula espinal: o cadáver deve ser posicionado em decúbito ventral, pois a via de acesso adotada será posterior; é aconselhável realizar essa técnica antes da abertura do tórax e do abdome, já que os órgãos dessas cavidades, quando em suas posições anatômicas, conferem maior suporte ao corpo. A cabeça tem de ficar para fora da mesa, ou ainda sobre esta, mas com o rosto amparado por uma toalha. A incisão da pele começa na base do crânio (acima da nuca) e em formato de Y, descendo linearmente sobre a região da coluna vertebral até o sacro. Os músculos paravertebrais e as aponeuroses de ambos os lados do processo espinhoso vertebral, que recobrem o par de lâminas vertebrais, são retirados com escopro ou bisturi. Efetua-se uma laminectomia com a serra vibratória ou com outro instrumento. Para completar a separação, utilizam-se escopro e martelo. As apófises espinais que se encontram unidas às lâminas sâo extraídas inteiras. As lâminas da primeira vértebra cervical nâo devem ser cortadas, porque a cabeça do cadáver ficaria instável, com movimento rotatório exacerbado sobre a coluna.

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Após a secção de todos os nervos espinais na área compreendida entre as raízes nervosas e seu gânglio espinal, consegue-se extrair a medula espinal junto com a dura-máter. Depois, corta-se o tecido epidural com o bisturi e abre-se a duramáter com uma tesoura de ponta romba, seguindo a linha média. O processo de extração da medula deve ser feito com todo o cuidado para que esta não sofra lesão.

Pescoço, tórax e abdome A incisão do pescoço, que é feita com uma faca, tem início logo abaixo do mento e se prolonga até o manúbrio esternal. Já a abertura do tórax e do abdome, segundo a técnica de Letulle, é feita simultaneamente por meio de uma única incisão elipsóide e oval, que abrange a parede anterior de ambas as cavidades. O corte começa na articulação acromioclavicular direita, contorna lateralmente o mamilo e desce pela linha axilar anterior até alcançar a fossa ilíaca homolateral, pouco acima da espinha ilíaca ântero-superior; nesse nível, a incisão curvilínea é desviada medialmente na direção do púbis, atingindo a fossa ilíaca contralateral e, a partir daí, ascende de forma simétrica à inicial. Este é considerado o procedimento de escolha nos casos de embalsamamento. Desarticula-se a extremidade interna das clavículas com um bisturi fino, para, em seguida, cortar todas as costelas com o costótomo. Seccionam-se o diafragma e o ligamento redondo do fígado. Levanta-se a tampa constituída pela parede toracoabdominal, recostando-a sobre as coxas do cadáver, o que permite uma ampla abertura das duas cavidades. As margens costais devem ser cobertas com gaze para evitar a exposição de áreas cortantes. Na técnica de Maurice Letulle, extraem-se todos os órgãos do tórax e do abdome em um só bloco. Para extrair a língua, as amígdalas e o palato mole, o acesso à cavidade bucal é realizado através do assoalho da boca. Secciona-se o palato mole na sua área de união com a porção óssea e se aprofunda a incisão, cortando a parede posterior da faringe. Para separar os outros órgãos cervicais da coluna vertebral continua-se dissecando o espaço pré-vertebral. No tórax, prossegue-se destacando os órgãos da coluna dorsal. Na pelve, com os dedos encaixados nos tecidos extraperitoneais, por trás da sínfise púbica, descolam-se da parede pélvica a bexiga e a próstata ou o útero e a vagina. Depois de comprimir para cima o conteúdo retal e fazer as ligaduras, corta-se e efetua-se a dissecação atrás do reto. A uretra é seccionada próximo à sua saída da pelve. Os órgãos pélvicos são dobrados para cima e para fora. Removem-se os tecidos resistentes, incluindo o diafragma

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e, em seguida, se extrai a massa completa de órgãos, colocando-a sobre a mesa de dissecção com a superfície posterior voltada para cima. Uma vez extraído o monobloco, passa-se ao exame das cavidades; será verificado se existem fraturas costais, lesões vertebrais ou qualquer outra alteração. No monobloco consegue-se identificar o conduto torácico. As veias ilíacas e a veia cava são abertas com tesouras, cortando-se suas principais tributárias. Devem-se examinar os gânglios linfáticos retroperitoneais. As artérias ilíacas e a aorta são abertas em toda a sua extensão, até a altura do arco aórtico. Observam-se a espessura das paredes, o tamanho e as características dos orifícios dos ramos principais da aorta, especialmente os das artérias renais e carótidas primitivas. As glândulas supra-renais são extraídas e posteriormente dissecadas, depois de retirada a gordura adjacente. Os rins e os ureteres são liberados dos tecidos circundantes e a artéria aorta é separada da inserção do mesentério. A artéria aorta, as artérias renais e os rins são afastados para baixo e os ureteres também seguem até a bexiga. O corte e o exame das vísceras devem ser realizados, bem como a pesagem de todas elas. Havendo necessidade de exames complementares, coleta-se material para toxicologia e/ou histopatologia. A necropsia termina com a devolução das vísceras ao corpo, restauração e limpeza do cadáver (Figuras 5.8 e 5.9).

Figura 5.8

(A a G) Seqüência demonstrando a técnica de fechamento do couro cabeludo

(ver cad. cor) ( continua)

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Figura 5.8

(continua)

(A a G) Seqüência demonstrando a técnica de fechamento do couro cabeludo

Figura 5.8

(A a G) Seqüência demonstrando a técnica de fechamento do couro cabeludo

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Figura 5.9

(A a E) Seqüência demonstrando a técnica de fechamento das cavidades torácica

e abdominal (ver cad. cor) ( continua)

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Figura 5.9 (A a E) Seqüência demonstrando a técnica de fechamento das cavidades torácica e abdominal

NECROPSIA EM FETOS, RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES Geralmente, a técnica de necropsia utilizada em fetos, recém-nascidos e lactentes é similar à que se emprega em indivíduos adultos, com algumas variações que serão discutidas adiante. Há de se considerar que a maior dificuldade nesse tipo de exame encontra-se na grande diferença de tamanho, pois seus órgãos são comparativamente menores, al-

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gumas vezes minúsculos, na dependência da idade gestacional, o que requer, obrigatoriamente, análise mais atenta e meticulosa, com demanda de uma gama diferente de instrumentos apropriados, muitas vezes indisponíveis nos serviços de medicina forense. Outro entrave na execução dessas perícias é a necessidade de conhecimento especializado em patologia pediátrica, uma vez que o aspecto macroscópico normal de alguns órgãos e estruturas anatômicas pode confundir-se com distúrbios ou lesões, se comparado ao observado em crianças maiores ou mesmo adultos (Figura 5.10). Uma série de mensurações essenciais devem ser incluídas no exame externo, como peso corporal, comprimentos cabeça-calcãneo e cabeça-nádega, bem como a aferição do diâmetro biparietal e das circunferências da cabeça, do tórax e do abdome. O peso dos órgãos internos maiores, sobretudo cérebro, coração, pulmões, timo, fígado, baço, rins e adrenais, também deve ser medido. O comprimento do fémur é de importante valia no cálculo da idade gestacional. Em fetos com menos de 12 semanas de gestação ou comprimento inferior a 70mm, como são muito pequenos, o método recomendado e acessível consiste no

Figura 5.10 cad. cor)

Incisão para abertura das cavidades torácica e abdominal no recém-nascido (ver

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corte global do embrião em fatias de aproximadamente 1 cm, para exame em microscópio de dissecção. A partir do segundo trimestre de gestação, pode-se proceder à necropsia convencional, com remoção dos órgãos em bloco para inspeção, deixando os rins, os ureteres e a bexiga in situ para exame posterior. A retirada em bloco é a mais adequada por preservar a relação habitual entre os órgãos, permitir a avaliação da microanatomia de uma área particular de um órgão em comparação com as demais regiões do mesmo e possibilitar a visualização mais fácil de anomalias ou más-formações. Com relação ao exame da cabeça, utiliza-se a incisão bimastóidea, assim como no adulto. O uso corrente de abrir o crânio com serra é eficiente para crianças maiores, ainda que não seja aconselhável em fetos e recém-nascidos, nos quais está indicado o emprego de tesouras fortes para efetuar um corte em forma de cruz, no sentido das fontanelas e linhas de sutura, separando-se os ossos como se fossem pétalas de uma flor. Aplica-se a tesoura na porção central da fontanela anterior ou bregmática, direcionando-se o corte inicialmente para frente, ao longo da sutura metópica e, em seguida, para trás, em sentido longitudinal, até atingir a fontanela posterior ou lambdóide, no nível do osso occipital. Depois, partindo do mesmo ponto inicial, realiza-se a incisão na sutura coronal, entre o osso frontal e os parietais, bilateralmente, com afastamento manual dos retalhos ósseos assim obtidos e subseqüente exposição do encéfalo envolto nas leptomeninges, uma vez que a dura-máter costuma estar muito aderida aos ossos nessa fase da vida e sai presa a eles, quando abertos e afastados pela técnica descrita. Deve-se ter muita cautela na retirada do encéfalo porque sua consistência é bastante amolecida em fetos e lactentes, podendo-se desfazer durante a extirpação. Alguns serviços recomendam a fixação prévia do encéfalo em solução de formol, após a coleta de material para exames microbiológico e toxicológico, quando necessários, antes de ser removido por técnica idêntica à usada em indivíduos adultos. Em algumas circunstâncias, impõe-se a abertura do ouvido, que deve ser examinado em suas três porções: conduto externo, ouvidos médio e interno, de ambos os lados, sendo requerida técnica especial e complexa, que envolve a remoção de segmentos de ossos da base do crânio (temporais). O exame da coluna vertebral para a extração da medula espinal segue o mesmo método indicado para adultos, com o emprego de tesouras que permitem liberar e seccionar as lâminas vertebrais com facilidade, uma vez que estas ainda não se encontram ossificadas. A incisão externa do pescoço e do tronco pode ter início na região submentoniana ou biacromial, seguindo a linha média nas regiões esternal e epigástrica, onde deverá cercar o umbigo de ambos os lados, com desvio oblíquo para baixo e para fora, em forma de "V" invertido, até atingir as fossas ilíacas, no nível das eminências pectíneas, para garantir a integridade dos vasos sanguíneos umbilicais durante a sua apreciação.

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Esses vasos e o úraco são examinados desde o exterior, com secção da veia umbilical um pouco abaixo do fígado, reclinando-se para cima do púbis o triângulo de partes moles obtido com os cortes divergentes aqui descritos, para sua abertura longitudinal ou por meio de pequenos cortes transversais e paralelos. Em seqüência, aberta a cavidade torácica, examinam-se os órgãos em sua posição anatômica, de modo que estes, em seguida, deverão ser liberados em bloco, juntamente às estruturas cervicais. Se há suspeita ou conhecimento de qualquer anormalidade geniturinária ou anal, a incisão poderá estender-se em volta do períneo para incluir o exame da genitália externa e do ânus, com prévia disjunção da sínfise pubiana e afastamento ósseo por abertura dos membros inferiores. Após a secção dos ligamentos e das inserções musculares com bisturi ou tesoura delicada, admite-se usar dissecção manual para a completa exposição dos órgãos cervicais, com retirada da língua e da laringe inteiras, compreendendo a epiglote e a faringe, na busca da eventual presença de obstruções, de ocorrência freqüente nessa faixa etária. Por ocasião do criterioso exame do coração, com vista à detecção de anomalias sutis ou más-formações evidentes, convém pesquisar o forame interauricular e o conduto arterioso, que costumam obliterar-se alguns dias depois do nascimento, com transformação deste último em um cordão fibroso situado entre as artérias aorta e pulmonar. Em Medicina Legal, é extremamente importante determinar se o feto apresentou respiração espontânea ou não. Para estabelecer com segurança tal acontecimento, não é suficiente a análise visual macroscópica dos pulmões, sendo proposta a execução de várias provas, denominadas docimásias pulmonares. O pulmão que não respirou apresenta coloração vinhosa, consistência carnosa similar ao fígado, não cobre a área cardíaca, achando-se encostado ao canal vertebral, não crepita ao corte e não flutua na água; ao contrário, aquele que respirou tem tonalidade rosada, consistência macia ou elástica, mostra-se expandido, com cobertura parcial anterior do saco pericárdico pelo esquerdo, crepita ao corte e quando espremido sob a água, além de flutuar nela. Todavia, uma vez que esses testes podem exibir resultados falso-positivos, como na reanimação cardiopulmonar, e falso-negativos, como na síndrome da membrana hialina, é conveniente confirmar se houve respiração de fato por meio da docimásia histológica dos pulmões. O exame da placenta, quando disponível, é parte integrante da necropsia fetal e perinatal, que demanda a inspeção das membranas fetais, de suas superfícies do lado fetal e materno e do cordão umbilical, com descrição de sua forma, aferição de peso e tamanho, para constatar anomalias e possíveis áreas de hemorragia com descolamento, infartos, trombos, infecção etc., que podem ter causado diretamente ou contribuído para a morte. A análise microscópica de cortes seriados da placenta em intervalos de 1cm também merece distinção.

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VIRTOPSIA A virtopsia é a denominação usada para se referir à necropsia virtual, sem necessidade de abrir o cadáver. É uma técnica avançada de diagnóstico por imagem em substituição à necropsia tradicional e usa, sobretudo, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Substitui e/ou complementa a necropsia com abertura de cadáver por um sistema iminentemente virtual, que se baseia na realização do exame interno do cadáver por imagens. São, ainda, discutíveis as vantagens dessa metodologia, inclusive em razão de seu custo elevado. Ainda que já seja indiscutível a relevância do diagnóstico pelos métodos de ressonância magnética e tomografia computadorizada nas necropsias e demais perícias, discute-se se a virtopsia seria capaz de substituir as necropsias e demais perícias médico-legais. Acredita-se que a virtopsia é um importante procedimento auxiliar, tanto no exame do vivo como do morto, sem, no entanto, ser capaz de substituir a necropsia tradicional. Essa contribuição será, sem dúvida, cada vez mais significativa no estudo do rastreamento do projétil em seu trajeto, na superposição de imagens em técnicas de identificação e, provavelmente, junto à histoquímica, na obtenção de resultados mais confiáveis nas questões do tempo aproximado de morte. O uso da virtopsia na conservação das estruturas anatômicas para facilitar novos exames e a não-aceitação da necropsia por motivos religiosos ou sentimentais merecem regulamentação. Torna-se evidente que os meios utilizados na virtopsia não substituem a visão humana direta sobre as estruturas, não fornecendo, assim, idéia precisa do conjunto de determinadas lesões (quando muitas de suas características escapariam de uma análise mais procedente, como tonalidade, consistência e suas relações com outras estruturas), além da falta do diagnóstico definitivo, obtido, na maioria das vezes, apenas por análise microscópica. A única contra-indicação formal, no entanto, seriam as intoxicações e os envenenamentos.

NECROPSIA NO INSTITUTO MÉDICO-LEGAL AFRÂNIO PEIXOTO A necropsia forense, conforme referida na legislação, tem de ser feita por um peritomédico, acompanhado de um técnico, um auxiliar e um escrevente. É um procedimento que, pelo fato de exigir muita atenção em razão da riqueza e da natureza dos elementos que deverão ser avaliados e minuciosamente descritos, deve ser executado no horário diurno, exceto em situações especiais. Os profissionais envolvidos devem usar roupas especiais, equipamentos adequados de proteção e instrumental específico, às vezes improvisados em nosso Instituto por carência de material.

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A perícia necroscópica compreende duas etapas principais: inspeção ou exame

externo e inspeção ou exame interno.

Na inspeção externa, a primeira anotação refere-se ao exame das vestes e dos objetos que se apresentam junto com o indivíduo morto. Em seguida, inicia-se a análise do cadáver, que habitualmente é realizada no sentido craniocaudal, obedecendo a uma seqüência lógica: caracteres individuais de identidade, sinais de morte, exame da cabeça, do pescoço, do tórax, do abdome, dos órgãos genitais, do ânus, dos membros superiores e inferiores e, por último, do dorso. Os ferimentos devem ser abordados minuciosamente apontando o número de lesões, sua sede, a orientação, o formato, o aspecto das bordas, as dimensões e o caráter vital, sendo hábil desenhá-los em esquemas ou fotografar, para que tais reproduções acompanhem o laudo e auxiliem na compreensão do fato. Uma vez terminado o exame externo, o perito orienta quanto à abertura das cavidades corporais, que poderá ter início pela cavidade correspondente à região do corpo em que foram visualizadas lesões passíveis de fornecer evidências que conduzam a uma suspeita da causa da morte ou, em caso contrário, deverá seguir a rotina recomendada: crânio, tórax, abdome e pescoço. Na região metropolitana do Rio de Janeiro, o Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto atende a todas as ocorrências registradas em mais de trinta Delegacias Policiais, dos diversos bairros, sem levarmos em consideração as Delegacias Especializadas. 0 número estimado de necropsias por ano aproxima-se de 8 mil. Diante de uma demanda tão grande de perícias, há que se adaptar às condições de trabalho, modificando as técnicas conhecidas e, inclusive, criando outras mais simples e de mais rápida execução. No âmbito forense, de acordo com o caso que se apresenta, o perito-legista responsável pelo exame irá decidir qual é a melhor técnica de necropsia a ser utilizada. As técnicas de Virchow e de Letulle são, em geral, as mais usadas na necropsia médico-legal. Quanto aos tipos de incisões para abertura da cavidade craniana, sempre se utiliza a bimastóidea; na abertura das cavidades toracoabdominal e do pescoço, as mais comuns são as submentoxifopubiana e a biacromioesternopubiana. Um novo tipo de incisão, designada mastoidepubiana, foi idealizado pelo técnico de necropsia policial Edson Galhardo de Almeida, lotado em nosso Instituto e tem sido empregado com sucesso em muitos eventos, principalmente nos casos de mortes por asfixia, pois preserva as estruturas cervicais. Inicia-se no processo mastóide atrás do lobo da orelha de um dos lados do pescoço, desce lateralmente e em diagonal, passando pela fúrcula esternal, e termina na região pubiana. Essa incisão mastoidepubiana une a praticidade da incisão longitudinal ao melhor resultado estético após o fechamento, devido à lateralização da incisão no pescoço. Também possibilita uma reconstituição ininterrupta por fio de sutura, desde o couro cabeludo até o púbis. Por ocasião da inspeção interna, como já foi dito, costuma-se proceder ao exame individual de cada órgão, após a sua retirada do local anatômico, ou removem-se todas as vísceras em um único bloco, conforme o tipo de necropsia que se apresenta.

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Algumas vezes, recorre-se a exames subsidiários: radiológico, histopatológico e toxicológico, para viabilizar a conclusão da perícia.

BIBLIOGRAFIA BAKER, R.D. Técnicas de necropsia. México: Interamericana, 1969. FRANCO, E.E. Manual - atlas de técnica de las autopsias. Barcelona: Salvat Editores, 1929. GARDNER, E.; GRAY, D.; 0'RAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. GOMES, H. Medicina legal [atualizador: Hygino Hércules]. 32. ed. rev. e ampliada. Rio de Janeiro: Freitas Bastos, 1997. HOUAISS, A.; VILLAR, M.S. Dicionário Houaiss da lingua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001.

MELLO JORGE, M.H.P.; CASCÃO, A M. e SILVA, R.C. Acidentes e violências: um guia para o apri-

moramento da qualidade de sua informação. São Paulo: Centro da OMS para a Classificação de Doenças em Português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Ministério da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2003.

MORAES, H.P.; PIRES, A.R.C. Manual de necropsia. Niterói: Departamento de Patologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). In site: http://www.uff.br/mpt/manual.htm.

NEVES, J.A.P.A. Práticas de autopsias: technica e diagnostico, v. II. Lisboa: Ferreira, 1910. PIRES, A.R.C.; TIZUKO, M.; DIAS, E.P.; MORAES, H.P A necropsia: manual de técnica de necropsia

para técnicos. Pendotiba - Niterói: Toddy s Editora Ltda., 1995.

REZENDE, J.M. Linguagem médica. 3. ed. São Paulo: AB Editora e Distribuidora de Livros Ltda., 2004. THE UNIVERSITY OF TEXAS. Department of Pathology and Laboratory Medicine. Autopsy procedure

manual. Version March, 2004.

Trabalhos realizados pelos alunos do Curso de Formação de Técnicos Policiais de Necropsia no Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto, no Rio de Janeiro, durante o primeiro semestre de 2005. VANRELL, J. P. Manual de medicina legal: tanatologia. 2. ed. São Paulo: LED-Editora de Direito Ltda., 2004.

Vias de Acesso para o Exame Odonto-Legal

A odontologia forense apresenta papel determinante no campo da identificação de cadáveres. Muitos são os casos em que as condições de identificação pelo método dactiloscópico ficam prejudicadas em razão de os cadáveres terem ficado imersos durante período significativo, seja por terem sido mutilados, carbonizados ou por já se encontrarem em avançado estado de decomposição. Nos casos de corpos carbonizados, tanto os dentes sadios como os restaurados representam poderosa arma no estabelecimento da identidade humana, por resistirem fortemente ao calor. Isso ocorre não somente pela sua estrutura altamente mineralizada, mas também por estarem protegidos naturalmente pela língua, pelos lábios e pelos músculos da face. Mesmo com o advento do exame de análise do ácido desoxirribonucléico (DNA), a identificação pelas arcadas permanece como importante método no estabelecimento da identidade, por se tratar de exame preciso, rápido e muito menos oneroso. Contudo, quando o exame de DNA é necessário, os dentes, em razão de sua grande resistência, são considerados fonte importante de material para análise. O universo de informações que podem ser obtidas a partir do exame odonto-legal possibilita o estabelecimento da identidade, muitas vezes por um único elemento. Como exemplo dos itens a serem estudados, temos: •

Dentes, que podem fornecer informações identificadoras por meio de restaurações existentes, próteses, tratamentos endodônticos, ausências dentárias, oclusão, dentes supranumerários, alterações cromáticas e anatômicas, restos radiculares, desgastes profissionais, cronologia dentária e estimativa de estatura.

•

Arcos dentários.

•

Cefalometria, radiografias panorâmicas, periapicais e oclusais.

•

Superposição fotográfica.

•

Rugosidades palatinas.

•

Antropologia.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Para que o perito odonto-legista possa executar suas funções com qualidade e precisão, é necessário que se estabeleça um acesso favorável, amplo e com boa visibilidade ao local anatômico de trabalho, ou seja, a cavidade bucal e as estruturas adjacentes. A respeito das vias de acesso para o exame odonto-legal no cadáver, existe o método de abertura manual com ou sem alavancas e as técnicas de dissecção propriamente ditas. Imediatamente após a morte, antes que se estabeleça o rigor cadavérico e em casos de moderada decomposição, é possível abrir os maxilares manualmente ou com auxílio de alavanca de abertura de boca. Em ambos os casos, deve-se inserir um bloco de mordida do lado oposto ao que se quer examinar, a fim de manter a boca aberta, com bom acesso e boa visibilidade. Raros são os casos em que a técnica de abertura manual dos arcos pode ser empregada, já que, usualmente, nos deparamos com dentes em oclusão cerrada. Tentativas forçadas de ganhar acesso à cavidade bucal geralmente resultam em prejuízo aos dentes, às restaurações e a outros elementos significativos do exame. Deste modo, para um exame correto, deve-se proceder à retirada dos arcos maxilar e mandibular para facilitar o manuseio, obtendo-se, com isso, toda a informação dental, inclusive a possibilidade de obter radiografias, podendo-se captar o maior número de informações que permitam a caracterização precisa. Após o registro dessas informações, para que a identificação pelas arcadas possa ser realizada, é preciso que o perito tenha acesso ao prontuário odontológico da vítima, e este deve conter todos os registros orais do paciente. Fotos, radiografias dos dentes, dos arcos dentários e da face, modelos em gesso de todas ou de parte das arcadas dentárias, bem como os demais itens componentes do prontuário odontológico da vítima também podem e devem ser utilizados como auxiliares no processo de identificação. Partindo dessas explicações, o técnico de necropsia será capaz de compreender a relevância do seu trabalho.

TÉCNICAS NECROSCÓPICAS PARA ACESSO À CAVIDADE BUCAL Para o bom desempenho dos passos operatórios, o primeiro cuidado que se deve ter diz respeito ao ambiente para a execução da necropsia - o necrotério. Este deve apresentar condições propícias para o exame, como boa iluminação natural e ter disponíveis focos auxiliares, se necessário. Só devem estar presentes profissionais habilitados às práticas de necropsia, tendo a seu dispor material e instrumentais adequados. Alguns autores recomendam que as necropsias sejam praticadas somente à luz do dia, pois a luz artificial, além de criar sombras em diversos ângulos

Vias de Acesso para o Exame Odonto-Legal

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de incidência, principalmente nas cavidades, jamais substitui a luz natural, podendo, portanto, desvirtuar a boa observação do perito. A equipe de necropsia deve utilizar o equipamento de biossegurança completo durante todo o exame. Deve-se ter atenção especial à etapa de cortes, em que são desprendidos fragmentos e aerossóis infectados, que podem trazer prejuízos à saúde da equipe. Os profissionais que compõem essa equipe devem usar acessórios como: óculos de proteção, avental, máscara cirúrgica, gorro e luvas. São descritas na literatura especializada duas técnicas para acesso e posterior remoção dos arcos maxilares para estudo isolado. A primeira é a técnica de Luntz, em que são feitas duas incisões na face para ampliar o acesso. A segunda é a técnica submandibular, em que se faz apenas a incisão ao longo da borda inferior do arco mandibular, de modo que esta é mais favorável em termos estéticos.

Técnica de Luntz

Passos operatórios •

Execução de duas incisões bilaterais a partir das comissuras labiais de cada lado.

•

Prolonga-se a incisão superior posteriormente, atingindo o arco zigomático.

•

Prolonga-se a incisão inferior posteriormente, atingindo o ângulo da mandíbula ou gônio.

-

Removem-se as inserções das partes moles aderidas à mandíbula, como músculos da mastigação e ligamentos.

•

Desarticula-se a articulação temporomandibular (ATM).

•

Procede-se à incisão em forma de ferradura, tangenciando toda a borda inferior da mandíbula, pelo lado lingual.

•

Aprofunda-se a incisão para alcançar o assoalho bucal, seccionando-se todas as inserções musculares, até isolar completamente a mandíbula.

•

O arco maxilar é isolado através de um corte horizontal, acima dos ápices dentários, realizado com serra e escopro. A aplicação dessa técnica (Figura 6.1) começa com a realização de duas incisões

bilaterais que se iniciam na altura das comissuras labiais: uma superior e outra inferior, de ambos os lados. Essas incisões tomam uma trajetória posterior e tornam-se divergentes entre si. A incisão superior é realizada em sentido ascendente até alcançar o arco zigomático, para que se tenha acesso ao côndilo mandibular articulado à fossa mandibular do osso temporal, formando a articulação temporomandibular. A incisão inferior seguirá posteriormente em direção ao ângulo mandibular. Depois de executadas as incisões iniciais, o técnico deve dissecar as partes moles que estão aderidas ao osso mandibular, rebatendo-as tanto na face vestibular como na lingual.

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Figura 6.1

Técnica de Luntz: (A) Linhas tracejadas mostram os locais das incisões. (B) Reba-

timento do tecido. (C) Rebatimento dos tecidos moles e de toda a musculatura, inclusive do soalho bucal. (D) Remoção dos ligamentos e inserções musculares para desarticular a ATM. (E) Desarticulação da mandíbula. (F) Corte da maxila (ver cad. cor)

Vias de Acesso para o Exame Odonto-Legal

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As inserções dos músculos da mímica - músculo bucinador, músculo depressor do ângulo da boca, músculo do mento, músculo depressor do lábio inferior - são rebatidas. Os músculos da mastigação relacionados com esta face da mandíbula também devem ser seccionados em suas inserções. A mandíbula deve ser dissecada para ficar livre do músculo masseter, que possui suas inserções na parte lateral do ramo mandibular, próximo ao gônio, e o músculo temporal, com inserções no processo coronóide e algumas fibras que se estendem até o trígono retromolar. Do trígono retromolar também devem ser removidos o ligamento pterigomandibular, o músculo pterigóide lateral, o disco articular e a fóvea pterigóide no colo da mandíbula, em que se localiza também a inserção do ligamento pterigoespinhoso e o ligamento lateral externo da ATM. Em seqüência, o técnico deve obter o acesso à ATM e desarticulá-la, removendo as inserções da cápsula articular e ligamentos, como o medial e o posterior, que também têm inserção no colo da mandíbula. A próxima etapa inicia-se com a mandíbula desarticulada da cavidade glenóide do osso temporal. Deve-se realizar uma incisão tangenciando toda a borda inferior da mandíbula, estendendo-a de ângulo a ângulo. O instrumento deverá ser posicionado respeitando uma orientação lingual com relação à face basilar da mandíbula. O técnico aprofundará, então, essa incisão inicial pelo lado lingual da mandíbula, visando atingir o assoalho bucal, passando pela musculatura e por outras estruturas da região, seccionando-as para liberar a mandíbula já desarticulada. Nesta etapa, será seccionado principalmente, entre outras estruturas, o músculo platisma, com inserção em todo o rebordo inferior da mandíbula. Na região geniana, serão removidas as inserções dos músculos genioióideo e genioglosso, que se fixam nas espinhas mentais inferiores e superiores, respectivamente. Nessa região, fixam-se bilateralmente os ventres anteriores dos músculos digástricos nas fossas digástricas da mandíbula, que devem ser também incisados. O próximo músculo a ser seccionado é o miloióideo, que possui inserção ao longo da linha miloióide. O músculo pterigóide medial agora deve ser seccionado, tendo este inserção na face medial do ramo da mandíbula, na tuberosidade pterigóide. Os ligamentos da ATM devem ser seccionados. Os ligamentos esfenomandibular e estilomandibular serão dissecados de suas inserções. O feixe vasculonervoso alveolar inferior, que entra no canal mandibular pelo forame mandibular, também deverá ser seccionado. Após esses procedimentos, a mandíbula encontra-se totalmente liberada para ser removida e estudada separadamente do corpo. Parte-se, então, para o corte do arco maxilar. A maxila deve ser separada através de um corte, feito com uma serra manual ou elétrica, com o auxílio de um escopro. Os tecidos devem ser rebatidos para possibilitar a realização do corte, que se inicia na espinha nasal anterior, estende-se posteriormente de ambos os lados, passa pelas paredes laterais dos seios maxilares e prolon-

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ga-se até atingir os processos pterigóides do osso esfenóide e as lâminas verticais dos ossos palatinos. O técnico deve incisar respeitando um sentido paralelo ao rebordo alveolar e sempre acima dos ápices das raízes dentárias, cuja observação é salutar na perícia. Em seguida, o bloco maxilar e as estruturas de suporte devem ser destacados para baixo, utilizando-se um cinzel de osso, tal como o escopro em T. Os autores apontam esta etapa como difícil, uma vez que cortar a maxila de lado a lado e, posteriormente, em toda a sua estrutura, pode requerer a necessidade de maior força para o destacamento do arco maxilar dos processos pterigóides e do septo nasal. Uma vez destacado o arco, os músculos bucinador, pterigóide e os músculos do palato devem ser incisados e o arco maxilar removido como uma só peça.

Técnica submandibular Esta técnica deve ser adotada para se obter o acesso à cavidade oral, principalmente nos casos em que a vítima será vista posteriormente por familiares, visto que causa menor prejuízo às estruturas faciais, e menor impacto aos olhos de terceiros.

Passos operatórios •

Incisão inicial do tipo ferradura (horse-shoe) ao longo da face basilar da mandíbula.

• •

A incisão é prolongada bilateralmente até o gônio. Dissecção por completo da gordura e dos tecidos musculares do pescoço expostos na região da borda inferior da mandíbula.

•

Afastamento dos tecidos moles das superfícies lateral e anterior da mandíbula, seccionando-se os músculos necessários.

•

Incisão da mucosa oral.

•

Os tecidos moles são rebatidos superiormente, expondo os arcos maxilar e mandibular.

•

Incisão de todo o vestíbulo labial e bucal da maxila, com rebatimento para cima da região nasal.

•

Secção do ramo mandibular com serra manual ou elétrica e escopro, na altura dos terceiros molares inferiores.

•

Remoção das inserções musculares e demais estruturas da face lingual da mandíbula aprofundando-se a incisão pelo lado lingual da borda inferior e excisando-se o arco mandibular.

-

Corte do arco maxilar acima do nível dos ápices dentários com serra manual ou elétrica e escopro.

•

Destacamento da peça maxilar (com auxílio do escopro em T) e remoção das estruturas inseridas.

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117

O acesso submandibular (Figura 6.2) inicia-se com uma incisão em formato de ferradura (horse-shoe) contínua estendendo-se do gônio direito ao gônio esquerdo e ligeiramente deslocada para a face lingual da borda inferior da mandíbula. Segue-se, então, a dissecção de modo semelhante ao acesso pela técnica de Luntz. Os tecidos expostos na região da borda inferior da mandíbula devem ser seccionados e rebatidos. O tecido adiposo, a musculatura cervical exposta e, principalmente, o músculo platisma inserido em toda a face basilar da mandíbula devem ser dissecados.

Figura 6.2

Técnica submandibular: (A) Local da incisão mostrado por linha tracejada. (B) Te-

cidos e musculatura rebatidos. (C) Região da mandíbula onde é feita a disjunção com a serra (D) Disjunção e remoção do maxilar (ver cad. cor)

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Na face vestibular da base da mandíbula, a dissecção segue em direção ao rebordo alveolar, de modo que os tecidos moles possam ser deslocados para as superfícies lateral e anterior da mandíbula em direção superior. As inserções dos músculos bucinador, masseter, além dos músculos da mímica da região, são seccionadas como já descrito na técnica de Luntz. Os tecidos moles serão rebatidos para cima, expondo a região labial da mandíbula até que a mucosa oral seja alcançada. A mucosa oral deve agora ser incisada, deixando intacta a gengiva vestibular. Com isso os tecidos moles podem ser tracionados em direção ascendente, sobre a região nasal, expondo os dentes superiores e inferiores, as superfícies lateral e anterior da mandíbula, assim como a região retromolar. O técnico terá de incisar os vestíbulos labial e bucal da maxila e deslocar os tecidos moles da região, permitindo, assim, o rebatimento da máscara facial para cima da região nasal. A espinha nasal anterior e a abertura piriforme podem ser expostas nessa etapa. A mandíbula está pronta para o corte completo dos ramos, posteriormente aos últimos molares de cada lado. Passa-se, então, à etapa de secção dos ramos mandibulares, em que será utilizada a serra manual ou elétrica e um escopro em T. 0 corte deve ser feito na altura dos terceiros molares inferiores, continuando posteriormente em uma orientação horizontal até a borda posterior do ramo correspondente. 0 corte horizontal é mais seguro que o oblíquo, pois é feito sem riscos de prejuízo aos ápices radiculares dos terceiros molares inferiores. A face lingual da mandíbula seccionada deve ser isolada de suas inserções, de modo semelhante ao descrito na técnica de Luntz. Devem ser rebatidos os músculos miloióideo, digástrico, genioióide, genioglosso e pterigóide medial, os ligamentos esfenomandibular e estilomandibular, além do feixe vasculonervoso alveolar inferior. Com isso, o arco mandibular fica livre e pode ser excisado. 0 arco maxilar será, agora, seccionado por meio de um corte, feito com serra manual ou elétrica, com auxílio de um escopro em T. 0 corte é feito de modo semelhante ao descrito na técnica de Luntz, iniciandose na espinha nasal anterior, estendendo-se bilateralmente, passando pelas paredes laterais dos antros maxilares, até atingir os processos pterigóides, posteriormente, e as lâminas verticais dos ossos palatinos, sendo sempre paralelo ao rebordo alveolar e acima dos ápices das raízes dentárias preservando-as. 0 arco maxilar será destacado para baixo, utilizando-se um cinzel de osso, como um escopro em T. Os músculos bucinador e pterigóides e os músculos do palato deve ser seccionados para liberar a maxila. Em seqüência, o técnico prosseguirá nas etapas de reposição dos tecidos moles e de processamento das peças obtidas, descritas mais adiante.

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REPOSIÇÃO DOS TECIDOS MOLES A remoção dos blocos ósseos da mandíbula e da maxila deixará um defeito maciço e amplo na face, não oferecendo suporte aos tecidos moles da face, o que geraria um quadro deformante e com aspecto muito desagradável. Esse inconveniente pode ser minimizado com a inserção de massas de gaze e/ou algodão nos espaços deixados pelas excisões, em quantidade suficiente para sustentar as regiões labiais superior e inferior, e arranjando-se um suporte adequado para os tecidos moles da face. Os tecidos moles podem, então, ser tracionados para sua região de origem, aproximando-se as bordas das incisões para a realização das suturas. No caso da técnica submandibular, haverá apenas uma sutura na borda inferior na mandíbula, o que é esteticamente mais favorável. Já pela técnica de Luntz, as suturas atravessarão a face.

PROCESSAMENTO PARA LIMPEZA DAS PEÇAS OBTIDAS Os arcos maxilares e mandibulares, juntamente aos elementos dentários, após excisados, mostram-se recobertos por fragmentos e restos de tecidos moles e duros, podendo estes ser de fácil ou difícil remoção. Para a realização de um estudo posterior mais minucioso, preciso e facilitado, as peças removidas do corpo ou da parte periciada devem passar por um processamento que as deixará em condições favoráveis ao exame. Na literatura são descritos alguns métodos e agentes que podem ser utilizados, separadamente ou em conjunto, para se obter material adequado para exame (Figura 6.3). Os fragmentos soltos ou pouco aderidos são facilmente removidos pela simples lavagem com esponjas e água. Caso a cavidade oral também esteja extensamente coberta por fragmentos e materiais queimados resultantes dos passos operatórios, pode ser necessário o uso de uma escova de dentes e solução detergente para a lavagem adequada. Objetivando-se eliminar os restos de tecidos moles aderidos às peças, alguns autores preconizam a fervura dos arcos retirados em água acrescida de solução detergente ou em água com cristais de soda cáustica, bicarbonato de sódio e peróxido de hidrogênio. Ao fim, as partes excisadas podem ser submetidas ao branqueamento dos ossos pela ação do peróxido de hidrogênio (água oxigenada a 30 volumes), em que podem ficar mergulhadas por 24 horas. Após as etapas de processamento, as peças devem ser secadas.

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Figura 6.3

As peças removidas (maxilar superior e mandíbula) passam por um processamento

de limpeza

Deve-se ter em mente que a remoção dos arcos maxilar e mandibular está indicada quando existe necessidade de tomadas radiográficas ou visando medições para maiores estudos. Na prática diária, o técnico de necropsia realiza as dissecções dos tecidos cutâneos, adiposos, musculares e demais estruturas em conformidade com as técnicas aqui descritas, de modo que permita amplo acesso à cavidade oral, possibilitando que o exame odontoscópico com fim pericial seja realizado.

BIBLIOGRAFIA ARBENZ, G.O. Medicina Legal e Antropologia Forense. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 562, 1988. AVERILL, D.C. Manual of Forensic Odontology. Colorado Springs: A.S.F.O., p. 339, 1991. BRANNON, R.B.; KESSLER, H P Problems is mass diseaster dental Identification: a retrospective review. J Forensic Sei, v. 44, n. 1, p. 123-127, 1999. BUCHNER, A. The identification of human remains. IntDentJ, v. 35, n. 4, p. 307-311, 1985. FIGÚN, M.E.; GARINO, R.R. Anatomia odontológica funcional e aplicada. 3. ed. São Paulo: Panamericana, 1994. FRANÇA, G.V. Medicina legal, 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. MIZERES, N.; GARDNER, E. Métodos de dissecação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1963.

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MOREIRA, R.P.; FREITAS, A.Z.V.M. Dicionário de odontologia legal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. RUEYO, V. M. et al. Odontologia legal y forense. Barcelona: Masson, 1994. VANRELL, J. P. Odontologia legal e antropologia forense. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. WHITTAKER, D.K.; MacDONALD, D G. 4 colour atlas of forensic dentistry. Ipswich: Wolf Medical Publications Ltd., 1989.

Técnicas de Conservação de Cadáveres

ASPECTOS HISTÓRICOS A prática da conservação de corpos humanos surgiu com a primeira grande civilização da humanidade - os egípcios, que criaram a mumificação em aproximadamente 3.000 anos a.C. A conservação de corpos surgiu graças à profunda influência que exercia a religião egípcia na vida de seu povo. Os egípcios antigos preocupavam-se muito com a vida após a morte. Sabiam que o corpo humano, uma vez morto, jamais poderia renascer. Porém, mantinham a crença de que o espírito da pessoa morta precisava se identificar com seu corpo. Assim, eles acreditavam na necessidade de se manter o corpo físico com suas características preservadas, para que a alma pudesse sobreviver. A destruição do corpo levava a perda da vida eterna. Embora a mumificação tenha sido muito utilizada pelos egípcios, ainda hoje não foi encontrado nenhum documento que relatasse todas as técnicas das várias etapas do processo de mumificação. A tradição era passada de boca em boca, pois eles a consideravam um rito muito importante para ser registrado através de um documento. Existe, porém, o relato do grego Heródoto, que esteve no Egito no ano 450 a.C., descrevendo como era feita a mumificação. Heródoto não assistiu a nenhuma mumificação, e tudo o que ele escreveu foi embasado no relato que lhe foi feito pelos sacerdotes. A mumificação era realizada por sacerdotes-médicos, que tinham grande conhecimento de anatomia e presidiam a cerimônia religiosa. Mumificar um corpo era um processo demorado. Consistia primeiro na evisceração, ou seja, retirada dos órgãos. O cérebro era retirado por um gancho introduzido através das narinas, e o restante das vísceras era retirado através de uma incisão no abdome. Após a evisceração, procedia-se à desidratação, ou seja, a retirada da umidade do corpo. Durante 40 dias, o corpo era coberto com natrão, uma mistura de sulfato,

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cloreto, bicarbonato e carbonato de sódio. Ao fim desse período, só restava pele, ossos e carne endurecida. O enfaixamento do corpo era feito com bandagens de linho, iniciando pelos dedos, depois os membros, a cabeça e, por último, o tronco. Entre as bandagens eram colocados jóias e amuletos para proteger o morto. Após o enfaixamento, aplicava-se um banho de resina, e colocava-se uma máscara na cabeça. Depois, a múmia era depositada em um sarcófago. Hoje, as técnicas de conservação de cadáveres utilizam substâncias químicas, com o objetivo de preservar o corpo até o funeral, prevenir a propagação de infecções, assim como conservar o corpo humano para fins acadêmicos.

OBJETIVOS A conservação do corpo humano depois da morte tem por objetivo primordial evitar que os fenômenos transformadores cadavéricos, iniciados com o processo de putrefação, evoluam e possam atingir as partes moles e vísceras, resultando em destruição total do arcabouço corporal. A prática do embalsamamento é feita nos casos em que o cadáver já foi necropsiado e teve suas vísceras manipuladas, de alguma forma. Tais situações são muito comuns em mortes violentas, nas quais o cadáver é submetido à necropsia médicolegal, ou, ainda, nas necropsias, para a verificação de óbito. Já a prática de tanatopraxia está preconizada para os corpos que não foram submetidos à necropsia, nem eviscerados, como nos casos de mortes causadas por doenças. Nos EUA, as técnicas de conservação são aplicadas em 95% dos casos; na GrãBretanha, em 80%; e, na França, em 30%. Ambos os procedimentos estão indicados para permitir o transporte seguro de cadáveres para qualquer lugar do País ou do exterior, desde que sejam cumpridas as normas sanitárias municipais, estaduais, federais e ainda internacionais. A conservação do corpo ainda contempla os casos de velórios prolongados, nos quais são prestadas honras e homenagens póstumas por vários dias. A preparação e conservação do cadáver podem ainda ser realizadas para fins científicos, estudos anatômicos, preparação de peças, exposições e ensino nas faculdades de medicina.

REQUISITOS A conservação do cadáver, em geral, é solicitada por familiares ou por exigências legais de caráter sanitário, toda vez em que o corpo for transportado e inumado em

Técnicas de Conservação de Cadáveres

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outra localidade. Ainda que expressem suas razões para a conservação do cadáver, os familiares ou o responsável legal deverão lavrar autorização expressa para o procedimento. Para o transporte de cadáver sem conservação, o prazo máximo, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), é de 24 horas entre o falecimento e sepultamento, excetuando-se os casos de interesse médico-legal ou oriundos dos serviços de verificação de óbitos. Entretanto, em alguns casos de doenças infecto-contagiosas, como febre amarela, tifo exantemático, meningites, febre tifóide, septicemias, tuberculose, gangrena gasosa, carbúnculo, tétano e raiva, tal prática deverá ser evitada. Casos de encefalite espongiforme e febre hemorrágica são vedados para translado nacional ou internacional pela Anvisa. A preparação do corpo por meio da técnica de tanatopraxia previne a propagação de enfermidades na comunidade, de maneira que é pré-requisito das empresas que disponibilizam esse serviço a organização de um laboratório de acordo com os padrões de biossegurança. A técnica exige boa preparação do profissional que irá aplicá-la, o qual deverá ter concluído um curso de tanatopraxia, com sólidos conhecimentos acerca da teoria, da composição dos líquidos químicos e dos equipamentos utilizados, além, naturalmente, do treinamento prático. As técnicas de embalsamamento ou de tanatopraxia deverão ser realizadas em ambiente adequado como salas anatômicas ou tanatórios, com todo o rigor das normas de biossegurança. Esses procedimentos são considerados atos médicos e, portanto, devem ser sempre realizados por técnico habilitado e com a supervisão de um médico, de preferência patologista ou legista, que elaborará um relatório com a técnica utilizada e os produtos empregados. A legislação exige a lavratura de uma "Ata de embalsamamento", assinada pelo médico responsável, que acompanhará o corpo durante seu transporte, seja terrestre, marítimo ou aéreo, e será exigida pelas autoridades nos portos ou aeroportos nacionais e internacionais. Além da ata, deverá acompanhar o corpo uma Guia de Translado lavrada pela Autoridade Policial, que será sempre apresentada, pelo responsável pelo transporte, quando solicitada. O francês Jacques Marret, um dos mais conceituados tanatopraxistas do mundo, já esteve no Brasil falando sobre o assunto, e é proprietário de uma empresa na França dedicada à realização da técnica de tanatopraxia. Apesar de ser um assunto pouco abordado pela maioria das pessoas, que rejeitam o tema morte, a tanatopraxia auxilia principalmente famílias que desejam levar o corpo para ser sepultado em outra cidade ou outro estado, além de propiciar que este readquira o aspecto mais natural possível. Como costuma dizer Jacques Marret: "A tanatopraxia humaniza a morte."

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

TÉCNICAS A opção por umas das técnicas de conservação depende do tipo de cadáver a ser trabalhado, se foi ou não necropsiado e eviscerado previamente, e ainda do destino final do corpo. Vale ressaltar ainda que a formalização e a plastinação são também empregadas na preparação de peças anatômicas para estudo ou exposição.

Tanatopraxia A tanatopraxia é uma técnica que permite a conservação do cadáver, muito utilizada no setor funerário, associando a preservação dos tecidos à melhor apresentação do corpo à família. Para obter resultados que atendam ao mercado funerário, empresas brasileiras oferecem produtos e serviços, cada vez mais especializados, voltados para a tanatopraxia. Como resultado final do procedimento, teremos um corpo conservado, higienizado e em condições dignas de ser velado por seus entes queridos ou transportado para outras localidades (Figura 7.1). O primeiro procedimento a ser realizado pelo técnico, ao receber um cadáver no tanatório, é verificar a documentação que o acompanha. Essa documentação consiste em cópia da declaração de óbito, cópia da identidade do falecido, cópia da identidade da pessoa responsável pelo cadáver e autorização para a realização do procedimento assinada por ela. Outro fator importante para a realização do serviço será determinar por quanto tempo o cadáver permanecerá conservado. Por exemplo, caso seja necessária a conservação por 48 ou 72 horas, a técnica será aplicada de determinada maneira e com baixa concentração de produto conservante. Sendo necessária a conservação com prazo superior a 72 horas, ou até mesmo por 15 dias ou mais, a técnica será aplicada de outro modo e com alta concentração de produto conservante. Determinado o tempo de conservação, a próxima etapa é realizar a ectoscopia do cadáver, a fim de identificar quaisquer alterações externas, como lesões, feridas, úlceras, icterícia, equimoses, livores, edemas, entre outras, que deverão receber atenção especial. Logo em seguida, aplica-se uma solução bactericida à base de aldeído fórmico sobre o corpo, utilizando-se um borrifador, deixando-a agir por alguns minutos antes de iniciar o procedimento. Quanto à escolha da técnica a ser aplicada, já vimos que a determinação do tempo de conservação do cadáver é imprescindível, assim como determinar a procedência do cadáver. Em casos de doenças, oriundos de hospitais ou de residências, o cadáver encontra-se fechado, ou seja, não-necropsiado. Nesses casos, será escolhida uma via arterial de grande calibre, como artéria femoral ou carótida, e uma via venosa também calibrosa, como veia femoral ou jugular.

Técnicas de Conservação de Cadáveres

Figura 7.1

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Aspecto interno de um tanatório (Tanatório da Casa Bom Pastor - Serviços Fune-

rários, Rio de Janeiro) (ver cad. cor)

No caso de cadáver necropsiado, seja por morte violenta ou simplesmente para verificação da causa da morte, este apresenta-se com a caixa craniana, a cavidade torácica e o abdome abertos. Nessa situação devem-se abrir as vias arteriais e venosas e fechar outras vias que porventura estejam interrompidas. A injeção arterial em cadáveres necropsiados normalmente ocorre de maneira segmentar, em que cada membro será injetado individualmente, seguido pelo tronco e pela cabeça. Caso a aorta torácica e sua porção descendente estejam preservadas, a injeção do tronco e dos membros inferiores poderá ser realizada simultaneamente. Em seguida, injeta-se fluido arterial, através do arco aórtico, para os membros superiores e a cabeça.

Aplicação da técnica A técnica de tanatopraxia consiste na substituição do sangue por um produto conservante, aqui denominado fluido arterial. Para a aplicação do fluido, será utilizada uma bomba injetora, dotada de um reservatório com capacidade para 10 litros, que será regulada por duas válvulas, uma de injeção e outra reguladora de pressão (Figura 7.2). A pressão adequada para a realização de um procedimento de tanatopraxia varia em torno de 9 a 12lb/pol2. O fluido arterial será diluído em água na proporção de 1 litro de fluido arterial concentrado para 7 litros de água, perfazendo um total de 8 litros de fluido arterial. Essa medida serve como referência para a conservação de até 72 horas. Para conservação mais prolongada, devem-se repetir as injeções ou, até mesmo, concentrar mais

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Figura 7.2

Bomba aspiradora e injetora de fluidos (ver cad. cor)

o fluido arterial, dobrando a quantidade de concentrado. Para isso, devem-se avaliar o tamanho do cadáver, o tempo de conservação, e ainda se foi necropsiado ou não, se teve suas vísceras manipuladas ou não. Em casos necropsiados com injeção seletiva, considera-se a seguinte quantidade de fluido para cada segmento: 1 litro para a cabeça, 1 litro para cada membro superior, 2 litros para o tronco e 1,5 litro para cada membro inferior, perfazendo um total de 8 litros de fluido arterial para todo o corpo. É importante ressaltar que a quantidade de injeções ou a concentração do fluido poderá ser alterada em função das indicações dos procedimentos. Considerando a artéria carótida comum esquerda para injeção, será necessária a abertura da veia jugular esquerda para drenagem do espurgo venoso. Por meio de uma cânula de injeção, será injetado o fluido conservante, após a regulagem de fluxo e pressão da bomba. À medida que o fluido circula pelo sistema arterial, promove a lavagem de todo o sistema circulatório, promovendo, inclusive, mudança no aspecto geral do cadáver. A principal mudança é o desaparecimento de livores, o retorno do aspecto rosado da pele, o enrijecimento de tecidos moles e, principalmente, a ação bactericida do fluido conservante. Após a injeção arterial, fecham-se as vias, faz-se a sutura do acesso e inicia-se a fase de aspiração do corpo. A aspiração em um cadáver não-necropsiado será realizada por meio de pequena perfuração na região abdominal, por onde, por intermédio de uma bomba aspiradora e um trocarte (Figuras 7.3 e 7.4) será realizada a aspiração da cavidade torácica e abdominal. Inevitavelmente, haverá perfuração de órgãos, assim como desejavelmente

Técnicas de Conservação de Cadáveres

129

ocorrerá, também, a perfuração de alças intestinais, permitindo a aspiração de seu conteúdo e facilitando a ação do líquido cavitário. Após a aspiração, será injetado por gravidade 1 litro de fluido conservante de cavidade. Este deverá ser injetado na razão aproximada de 1/2 litro para cada cavidade. Ao final, a perfuração é fechada utilizando-se um botão rosqueável aderente ao tecido. Como na injeção arterial, a aspiração e a injeção intracavitária também serão influenciadas pelo tempo em que se deseja conservar o cadáver. Para a conservação mais prolongada, são necessárias duas ou até três aspirações, sempre injetando mais fluido cavitário ao final da aspiração e aguardando um intervalo de 30 minutos entre uma injeção e uma nova aspiração da cavidade. Ao final do processo, será observada dificuldade em movimentar o trocarte em função da absorção do líquido cavitário pelas vísceras. A aspiração em cadáver necropsiado ocorre após a evisceração das cavidades craniana, torácica e abdominal. As cavidades serão aspiradas e tratadas com gel à base de aldeído fórmico, um preparado de serragem fina com naftalina, cal hidratada, sulfato de magnésio, paraformaldeído e hidróxido de sódio. As vísceras serão tratadas fora do cadáver em um recipiente apropriado com fluido cavitário, onde serão perfuradas e mantidas imersas por 30 minutos para fixação. Após esse período, deverão ser retiradas do recipiente e colocadas em um saco plástico apropriado, onde será adicionado mais 1 litro de fluido cavitário, que será fechado e devolvido ao cadáver. O fechamento do corpo cadavérico deverá ser realizado com as vísceras ensacadas e devidamente tratadas.

Figura 7.3

Bomba portátil aspiradora de fluidos e trocarte de aspiração (ver cad. cor)

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Figura 7.4

Frasco para injeção de fluidos cavitários por gravidade e trocarte de injeção (ver

cad. cor)

A apresentação do cadáver é a etapa final da tanatopraxia. Dela fazem parte o tamponamento das vias aéreas superiores, a vestimenta e a maquiagem. Em alguns casos, como nas mortes violentas, muitas vezes é necessária a realização de reconstituição ou reconstrução de tecidos ou partes ósseas. Para tanto, utilizam-se próteses, massas, ceras, telas, fios de aço, gesso, algodão, silicone, cola, hidrocolóides, entre outros, que são recursos adicionais para a eficácia da técnica.

Produtos utilizados em tanatopraxia Atualmente, duas empresas possuem reconhecimento nacional na produção e comercialização de produtos para tanatopraxia (Figura 7.5), assim como oferecem treinamento para a aplicação da técnica. Os produtos variam desde fluidos conservantes arteriais e cavitários a próteses de olho, moldes para a boca, botões para perfurações etc. O fluido conservante arterial possui: •

Aldeído fórmico 3% P-P como princípio ativo.

•

Metanol 1,5% P-P.

•

Hidroxibenzeno.

•

Álcool metílico.

•

Sorbitol.

•

Tetraborato de sódio.

•

Eritrosina.

Técnicas de Conservação de Cadáveres

•

Glicerina.

•

Corante e água.

131

O fluido conservante de cavidade é constituído por: •

Aldeído fórmico.

•

Fosfato de sódio.

•

Dimetilssulfato.

•

Hidróxido de sódio.

•

Ácido clorídrico.

•

Clorato de zinco.

•

Álcool.

•

Corante e água. Basicamente todos os produtos produzidos que visam à conservação ou tenham

ação bactericida possuem em sua composição aldeído fórmico. A solução bactericida utilizada na preparação inicial do cadáver é composta de: •

Aldeído fórmico.

•

Cloreto de alquil dimetil benzil amônico linear.

•

Alquil benzeno.

•

Sulfonato de sódio.

•

Água e corante.

Figura 7.5

Produtos utilizados na tanatopraxia

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Alguns produtos são utilizados com finalidade estética, como corantes faciais e labiais, além da maquiagem propriamente dita, como cremes, adstringentes, pastas e bases, com tonalidades variáveis, para melhor adequar as necessidades encontradas e proporcionar feição mais natural aos familiares. Um acabamento utilizando as técnicas de necromaquiagem, ou reconstituição facial, ostenta ao cadáver aparência mais serena e tranqüila. Conservar os traços do ente querido, devolver-lhe a coloração natural da pele e realizar o velório por mais tempo é o que objetiva essa técnica.

Ambiente e equipamentos A técnica deverá ser desenvolvida em ambiente apropriado composto de sala ampla com correta ventilação e exaustão, mesa de aço inoxidável, com regular e constante aporte de água, por mangueiras, equipamentos específicos para os procedimentos e eficaz sistema de escoamento e esgotamento com tratamento de efluentes. Antes de iniciar os procedimentos, os técnicos devem se certificar de que todos devem portar os equipamentos de proteção individual, conforme as normas de biossegurança, já especificadas no Capítulo 4. Os principais instrumentos utilizados na tanatopraxia são (Figuras 7.6 a 7.11): •

Diversos tipos de agulhas.

•

Tesoura Mayo.

•

Dissecadores.

•

Afastador.

•

Bisturi.

Figura 7.6

Diversos tipos de agulhas para reconstituição e fechamento

Figura 7.7

Instrumental utilizado em tanatopraxia. (A) Pinças Backaus e tesoura Mayo.

(B) Pinças diversas. (C) Pinças Kelly e dissectores. (D) Afastador e bisturi

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Figura 7.8

Pinça para cânula e cânulas de injeção arterial de vários calibres

Figura 7.9

Cânula de drenagem e aspiração venosa

Figura 7.10

Fixador de mandíbula

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Figura 7.11

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Modelos de prótese bucal e ocular

•

Pinças Backaus, Kelly, entre outras.

•

Pinça para cânula.

•

Cânulas de injeção arterial, de drenagem e de aspiração venosa.

•

Fixador de mandíbula.

•

Próteses bucal e ocular.

Plastinação A técnica de plastinação é um método de conservação de cadáver, ou de partes dele, criado pelo anatomista alemão Gunther von Hagens. Sem sombra de dúvida, Von Hagens teve uma grande idéia: o desenvolvimento de uma técnica de conservação que possibilita o estudo macroscópico de cadáveres sem os incômodos odores ou as mudanças de tonalidade dos tecidos, normalmente produzidos pelos produtos químicos, tradicionalmente usados para a conservação. A partir desse método, os estudos de anatomia e pesquisa do corpo humano passaram a ser mais didáticos e esclarecedores. Por meio dessa técnica, substâncias orgânicas de corpos mortos são substituídas por materiais plásticos (silicone, resina de epóxi e poliéster), o que permite que os materiais molhados do corpo adquiram plasticidade, ou seja, permaneçam maleáveis, inodoros e secos. Além disso, toda a água e a gordura do corpo são retiradas. Uma exposição denominada "Corpo Humano" viaja pelo mundo expondo vários cadáveres conservados por essa técnica. No final de 2008 e início de 2009, essa exposição esteve no Rio de Janeiro, demonstrando os detalhes da anatomia humana em seus diversos sistemas e cortes realizados nos cadáveres. Os vários órgãos são conservados com sua cor natural, o que proporciona visão extremamente real da anatomia humana. No final deste livro, nos Anexos I, II e II, encontram-se documentos e resoluções concernentes ao embalsamamento, à conservação e à restauração de cadáveres humanos, no que diz respeito aos profissionais e instituições autorizados para exercerem estas práticas.

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

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Rotina de Funcionamento do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto

O Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto foi inaugurado em 31 de janeiro de 1949, e tem como atribuições a realização de perícias médico-legais e de necropsias nos casos de morte violenta ou suspeita. A história de sua criação se confunde com o advento da Medicina Legal como especialidade no Estado do Rio de Janeiro.

BREVE HISTÓRICO Em 1830, surgiu o primeiro Código Penal Brasileiro, o qual determinava que o juiz deveria ouvir os peritos antes da sentença. Em 1856, foi criado o primeiro necrotério do Rio de Janeiro no depósito de mortos da Gamboa, que era utilizado para guardar os cadáveres de escravos, indigentes e presidiários. Somente em 1891 foi criado outro necrotério, sediado na Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. A assessoria médica foi transformada em gabinete médico-legal, e posteriormente, em 1907, esse gabinete deu origem ao Serviço Médico-Legal, cujo primeiro diretor foi Afrânio Peixoto. O serviço médico-legal foi então transferido do galpão da Polícia Central em 1922. Naquele mesmo ano foi redigido o Decreto 15.848, que determinava a transformação do serviço médico-legal em Instituto Médico-Legal. Em 1924 foi construído um novo necrotério, localizado na Praça XV. Em 1949, foi construída a atual sede do Instituto Médico-Legal, que trouxe em seu nome uma homenagem a Afrânio Peixoto. Esta realização tinha como objetivo atender a uma resolução incluída no plano especial de obras e aparelhamento de Defesa Nacional de 1939, devido ao estado de guerra na Europa. As novas instalações comportavam os setores correspondentes ao exame de corpo de delito, ao necrotério e aos laboratórios de anatomia patológica, de toxicologia e de patologia clínica.

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Afrânio Peixoto Júlio Afrânio Peixoto, médico-legista, político, professor, crítico, ensaísta, romancista, historiador literário, nasceu na Bahia em 17 de dezembro de 1876 (Figura 8.1). Diplomou-se em Medicina em 1897 em Salvador e mudou-se em 1902 para o Rio de Janeiro, onde foi inspetor de Saúde Pública e Diretor do Hospital Nacional de Alienados. Após concurso, foi nomeado professor de Medicina Legal da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Em 1906, submeteu-se às provas do concurso em que ganharia as cadeiras de Medicina Legal e Higiene. Quando da morte de Euclides da Cunha em 1909, foi Afrânio Peixoto quem examinou o corpo do escritor assassinado e assinou o respectivo laudo, sem sequer suspeitar de que lhe sucederia na Academia Brasileira de Letras. Ao vir para o Rio, sua intenção era de apenas ser médico, tanto que deixara de incursionar pela literatura após o lançamento de seu primeiro livro, enquanto sua obra médico-legal se avolumava. Era membro do Instituto Histórico e Geográfico Brasileiro, da Academia das Ciências de Lisboa, da Academia Nacional de Medicina Legal, do Instituto de Medicina de Madri e de outras instituições. Faleceu no Rio de Janeiro em 12 de janeiro de 1947.

FUNCIONAMENTO DO NECROTÉRIO Recepção A entrada dos cadáveres se dá por uma portaria reservada para essa finalidade. Os cadáveres são levados ao Instituto Médico-Legal por veículo próprio da Defesa Civil

Figura 8.1

Afrânio Peixoto

Rotina de Funcionamento do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto

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- Corpo de Bombeiros Militares do Estado do Rio de Janeiro, conhecido como Auto de Remoção de Cadáveres (rabecão ou ARC). Eventualmente, outros veículos podem conduzir os cadáveres ao IML desde que sejam autorizados e tenham a Guia de Remoção, expedida por autoridade policial. A Guia de Remoção de Cadáver é um documento oficial, obrigatório, expedido e assinado por autoridade policial em três vias, que autoriza e determina a remoção do cadáver do local em que se encontra para o IML. Uma das vias fica anexada ao registro de ocorrência que deu origem à remoção, outra via é anexada à documentação do cadáver, e a última via fica arquivada no Setor de Óbito. Essa guia de remoção de cadáveres deve apresentar, também, todas as informações necessárias ao perito-legista para que este realize corretamente a necropsia médico-legal. Tais dados incluem o fato presumido, as condições prováveis em que ocorreu o óbito, a provável identificação do cadáver e, quando houver assistência médica, será obrigatória a guia hospitalar com todas as informações a respeito do atendimento médico prestado, de acordo com a Resolução do Conselho Regional de Medicina n fi 216/2006, que dispõe sobre o envio de informações médico-hospitalares com os cadáveres encaminhados aos Institutos Médico-Legais e Serviços de Verificação de Óbito para a realização de necropsia. O cadáver é recebido no Setor de Permanência, mediante apresentação da Guia de Remoção de Cadáver e dos documentos complementares que auxiliarão na formalização de sua entrada. Feita a entrada, o cadáver é registrado no Livro de Entrada de Cadáveres sob um número determinado por ordem cronológica. Esse número dá origem, por sua vez, ao número de laudo interno, que acompanhará o cadáver e toda a sua documentação no Instituto até a liberação. Ainda constam nesse registro o nome do cadáver, a data e a hora de entrada, a provável causa da morte, o número da Guia de Remoção e a Delegacia Policial de procedência, além do número da viatura de remoção de cadáver responsável pelo transporte do corpo. Caso o nome do cadáver não seja conhecido, este é descrito como homem, mulher, criança, feto ou despojos humanos. Após o preenchimento do registro de entrada, os dados são transcritos em uma etiqueta - o Cartão de Identificação do Cadáver -, que será atada à perna deste por meio de um fio metálico (Figura 8.2). Há, ainda, uma segunda etiqueta de identificação, feita de fenolite com números de cobre, material resistente ao calor e à umidade, ou em alumínio com números cunhados, que também é presa ao cadáver e pode ser encontrada mesmo após a exumação. Por ocasião do recebimento do cadáver, seus pertences deverão ser recolhidos em embalagens ou envelopes plásticos apropriados (Figura 8.3), nos quais serão descritas informações de identificação que os vinculem àquele cadáver. Além disso, deverá ser discriminado o conteúdo de cada embalagem. O envelope que contém os pertences deverá ser lacrado e anexado à guia de remoção na qual foi registrado o conteúdo

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Figura 8.2

Cartão de Identificação do Cadáver

Figura 8.3

Envelopes plásticos para acondicionamento de vestes, objetos e projetis recolhidos

do cadáver

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do envelope. Em seguida, o corpo segue para a sala de necropsia, onde o técnico ou auxiliar de necropsia procederá à descrição dos pertences e trajes no campo de observações do Termo de Reconhecimento de Cadáver, que será posteriormente assinado pela família. O envelope seguirá para o Setor de Óbito, para posterior entrega a alguém da família ou ao responsável pelo cadáver, mediante recibo de entrega, no próprio Termo de Reconhecimento de Cadáver. É também de grande importância o contato com a autoridade policial que determinou a remoção do corpo e os agentes envolvidos na ocorrência, buscando acrescentar informações importantes que não estejam descritas na guia ou no caso de haver alguma discrepância ou irregularidade em seu preenchimento. Depois de devidamente identificado, o cadáver é então encaminhado para o Setor de Necropsia.

A Necropsia A necropsia consiste no exame médico-pericial pela dissecção de cadáveres. No Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto, esse processo restringe-se aos casos de morte violenta ou de óbito em circunstâncias suspeitas. Tendo em vista a inexistência de Serviço de Verificação de Óbito (SVO) no Estado do Rio de Janeiro, são ainda necropsiados os casos de morte sem assistência médica para tais verificações, embora não seja da competência técnica dos institutos médico-legais a realização desse procedimento. Entre os anos de 2000 e 2004, o IMLAP realizou, segundo o Setor de Processamento de Dados, uma média de 8.500 necropsias por ano. O cadáver devidamente identificado é levado à sala de necropsia com todos os documentos necessários. Após o recebimento do cadáver, o auxiliar de necropsia, na presença do perito, retira as vestes do cadáver e as expõe ao perito que irá examinálas. O cadáver é colocado na mesa de necropsia em decúbito ventral para que seja efetuada a limpeza deste. Segue-se, então, a inspeção do dorso. O cadáver é então posto em decúbito dorsal. Nesse momento o corpo será medido e serão verificados o sexo, a cor, a estatura, estado de nutrição, idade aproximada, presença de cicatrizes, marcas, tatuagens, características que poderão auxiliar na identificação. Os olhos devem ser observados, descrevendo-se a cor da íris e a transparência de córnea, assim como a cavidade oral quanto ao estado de conservação dos dentes e à presença de próteses. Os orifícios naturais são examinados e verifica-se se há presença de secreção. Em seguida, inicia-se o exame externo, com inspeção de todo o corpo, inclusive das áreas cobertas por pêlos, observando-se a presença de livores, equimoses e de todas as lesões violentas, tais como orifícios de entrada e saída de projéteis de arma de fogo. Essas lesões são assinaladas em esquemas anatômicos do corpo humano (Figuras 8.4 a 8.10), para possibilitar melhor entendimento de sua localização. Ainda é importante detectar se há deformidades e fraturas em membros e na região cervical, além de estabelecer a existência de rigidez cadavérica.

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Figura 8.4

Esquema das lesões localizadas na face anterior do corpo (homem)

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Figura 8.5

Esquema das lesões localizadas na face posterior do corpo

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Figura 8.6

Esquema das lesões existentes na face anterior do corpo (mulher)

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Figura 8.7

Esquema das lesões localizadas na face direita do corpo

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Figura 8.8

Esquema das lesões localizadas na face esquerda do corpo

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Figura 8.9

Esquema das lesões localizadas na face esquerda da cabeça

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Figura 8.10

Esquema das lesões localizadas na face posterior da cabeça

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Terminado o exame externo, o técnico de necropsia, supervisionado pelo médico-legista, dará início à necropsia. A técnica mais comumente utilizada no Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto é a retirada em blocos, que permite a análise dos sistemas, individualmente. As incisões normalmente empregadas são a bimastóide e a submentopubiana. A primeira tem como objetivo rebater o couro cabeludo para expor a calota craniana, enquanto a segunda possibilita o acesso às cavidades torácica e abdominal. Caso haja necessidade, são coletados materiais para a realização de exames laboratoriais. Ao Setor de Toxicologia podem ser enviados sangue, encéfalo, pulmão, estômago e conteúdo, fígado e vesícula biliar, rins e supra-renais e quaisquer outros, a critério do perito. Para o Setor de Patologia são armazenados em formol fragmentos do rim, fígado, timo, supra-renal, pâncreas, pulmão, encéfalo, coração e outros órgãos que apresentem alterações e devam ser analisados. Todo o material coletado é encaminhado ao laboratório acompanhado da requisição de exame de laboratório. Atualmente, existe um técnico, de plantão, especialmente treinado para a coleta e o armazenamento de fragmentos, líquidos biológicos e peças para realização de exames complementares, o que facilita o trabalho do perito. Após o exame interno do cadáver, é feito o fechamento das incisões. O médico perito-legista é responsável pelo relato do que ocorreu na necropsia, documentado pelo laudo cadavérico, relatado ao digitador, que irá inserir no Sistema Informatizado de Laudos (Laudo WEB) o Auto de Exame Cadavérico, incluindo todas as lesões encontradas. O perito também tem a tarefa de preencher a Minuta da Declaração de Óbito (Figura 8.11), cuja versão original e definitiva será, posteriormente, preenchida e assinada e, em seguida, entregue aos familiares para registro em Cartório. O cadáver é identificado pelas técnicas usuais e, havendo identificação pelos familiares, o corpo é então preparado para ser entregue. Não ocorrendo o reconhecimento pelos familiares diretos, o cadáver é armazenado na câmara frigorífica.

Exames complementares

Radiologia O exame realizado é a radioscopia, por meio de equipamento radiológico acoplado ao monitor, destinado a localizar projéteis de arma de fogo para que estes sejam recolhidos durante a necropsia, constituindo provas importantes para a investigação policial. Considerando todas as necropsias realizadas no Instituto Médico-Legal, anualmente, cerca de 40% corresponderam a necropsias de baleados. A radioscopia é de fundamental importância na localização dos projéteis ou fragmentos destes, principalmente naqueles casos de muitos tiros, em cadáveres carbonizados e em putrefeitos.

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Figura 8.11

Minuta da Declaração de Óbito

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Vale ressaltar a importância do recolhimento desses projéteis, que podem ser importantes para o exame de microcomparação balística, realizado pelo Instituto de Criminalística Carlos Éboli (ICCE). Cadáveres sendo inumados ainda com a presença de projéteis podem possibilitar futuros questionamentos judiciais e necessitar de exumações, a critério da Autoridade Judicial.

Patologia O Laboratório de Patologia do IMLAP é o único existente no Rio de Janeiro para exames destinados à patologia forense, recebendo, portanto, material para análise de todos os Postos de Polícia Técnica do Estado. Esse material chega ao laboratório com uma etiqueta de identificação contendo o número do laudo da necropsia, o nome do perito legista responsável pelo laudo e os órgãos que foram coletados e um histórico sumário. O material é registrado em um livro de entrada e recebe um número de identificação para controle interno. As amostras chegam acondicionadas em recipientes de vidro contendo formol a 10%. O ideal é que seja observada a proporção de 1/3 de vísceras para 2/3 de formol, à temperatura ambiente. Os tecidos sem formol ou congelados tornam-se autolisados e ficam inviabilizados para pesquisa anatomopatológica. Todas as amostras de tecidos do cadáver, mesmo os de vísceras diferentes (cérebro, rim, pulmão etc.), ficam juntas em um só recipiente. A pesquisa patológica se dá através das seguintes etapas gerais: •

Fixação: corresponde à fixação do formol nos tecidos. Esse processo ocorre em dois tempos. No primeiro, os fragmentos das vísceras permanecem tal como chegaram 5 a 7 dias na fixação; no segundo, permanecem 2 a 3 dias após clivados.

•

Clivagem: é o corte em pedaços menores das partes interessantes para a confecção das lâminas histológicas de acordo com o objetivo da pesquisa. Nessa etapa, são separados cortes de cada víscera, que ficarão armazenados até a finalização do laudo para uma eventual contraprova.

•

Desidratação: processo de secagem e endurecimento das peças, realizado por maquinário técnico específico e com o uso de álcool.

•

Blocos de parafina: cada pedaço de tecido é colocado em uma fôrma com parafina líquida; a parafina, ao endurecer, forma blocos que facilitarão o corte.

•

Cortes histológicos: em um micrótomo, os blocos de parafina são cortados em finas fatias e colocados sobre lâminas de vidro.

•

Coloração: os cortes histológicos são corados com corantes específicos, de acordo com a finalidade da investigação, e são colocados em uma estufa para a fixação do corante. Após a confecção das lâminas, estas são examinadas ao microscópio por peritos.

Estes, com base no exame, emitem então o laudo anatomopatológico. Todo o pro-

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cesso, desde a fixação das peças em formol até a emissão definitiva do laudo, pode levar cerca de 15 a 20 dias. Esse laudo, demonstrando o resultado da investigação anatomopatológica, é encaminhado à Seção de Administração de Perícias (SAP), para ser anexado ao Laudo Cadavérico, que deve ser complementado pelo perito responsável com o exame de necropsia realizado.

Toxicologia O Laboratório de Toxicologia é, também, o único existente em Toxicologia Forense no Rio de Janeiro, sendo responsável, por isso, por toda a demanda de exames do Estado. São realizados nesse setor, de interesse para a necropsia, os seguintes exames: •

Pesquisa indeterminada de tóxicos: para determinação de drogas ilícitas e fármacos.

•

Dosagem alcoólica: para quantificação dos níveis de álcool no sangue.

•

Pesquisa de monóxido de carbono: em sangue e urina. Para a realização desses exames, são necessários um técnico treinado ao procedi-

mento, coleta durante a necropsia, bem como amostras de sangue, urina e vísceras, conforme interesse dos peritos. As amostras são identificadas e seguem acompanhadas da requisição de exames de laboratório. O profissional do laboratório que recebe esse material confere a quantidade e o tipo das amostras e verifica se estão em acordo com o que solicita a requisição. Em casos de pesquisa indeterminada, faz-se necessário, ainda, consultar as informações preliminares da necropsia, para confirmação dos exames pedidos de acordo com o que foi coletado do cadáver, ou também com o objetivo de direcionar a pesquisa para uma substância mais específica. Cada amostra que chega ao laboratório é registrada no Livro de Registro de Exame Toxicológico, recebendo um número (diferente daquele que consta no laudo da necropsia) para controle interno. A conservação do material coletado é feita por refrigeração no próprio necrotério. As amostras de sangue e urina também são armazenadas sob refrigeração, e as vísceras (sem formol) são colocadas em freezeraté serem encaminhadas ao laboratório. No laboratório, registra-se o peso total das vísceras. Retiram-se 100g para o processamento, sendo 50g para análise e 50g para reserva. A parte reservada fica guardada por três meses após o laudo final para posterior contraprova. A amostra a ser analisada passa pelos processos de corte, liquidificação e extração, resultando em laudo toxicológico conclusivo, ou não, da análise realizada. De maneira similar, esse laudo é encaminhado à SAP, para ser anexado ao Laudo Cadavérico, que deve ser complementado pelo perito responsável pelo exame de necropsia.

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Hematologia e análises clínicas Em casos de cadáveres sob suspeita de terem sido vítimas de estupro ou crimes sexuais, o perito solicita exame para pesquisa de espermatozóide, que será realizado no laboratório de hematologia e análises clínicas. A coleta é feita por meio de swab, realizando-se um esfregaço desse material, em lâmina, de preferência no momento da coleta, pois o material estará fresco e, portanto, há possibilidade de se encontrarem espermatozóides. Se for enviado somente o swab, esse material sofrerá ressecamento. Isso dificulta a detecção das células, já que o material deverá ser solubilizado em solução salina. Essa lâmina vem identificada com uma requisição de exame de laboratório. No laboratório essa lâmina será corada, por meio da coloração Shore, e será feita a pesquisa de espermatozóides, em microscópio óptico. O resultado é enviado com o número do laudo da necropsia, o número da requisição e o número do próprio setor que é encaminhado à SAP para a complementação do laudo cadavérico pelo perito responsável. Os diversos materiais, como cabelo, dentes, ossos e tecidos, são coletados por peritos-legistas treinados, e essas amostras são devidamente armazenadas e enviadas ao Laboratório de Pesquisa em Genética Forense para pesquisa de DNA.

Setor de Óbito e identificação O Setor de Óbito detém grande responsabilidade no que concerne à liberação dos cadáveres e sua documentação. Fornecer a declaração de óbito a um familiar representa tarefa complexa e com importância legal criminal. Portanto, para que isso ocorra, necessita-se de total certeza e segurança com relação aos atos administrativos praticados. Existem normas impostas, sem as quais essa prestação de serviços seria desordenada e completamente sem valor legal. A identificação dos cadáveres é um processo lento e trabalhoso, porém de importância fundamental. Inicialmente, são obtidas fotografias dos cadáveres, principalmente de cicatrizes e tatuagens que possam facilitar o reconhecimento do corpo. Essas fotos ficam armazenadas eletronicamente e são disponibilizadas no Setor de Atendimento Social do IMLAP. Em seguida, realiza-se a coleta de impressões digitais pelos papiloscopistas. Essa coleta deve ser feita ao final da necropsia, para que não sejam alteradas as características do cadáver, já que muitas vezes para tal processo a rigidez cadavérica é desfeita. Futuramente esses dados serão comparados àqueles encontrados em documentação trazida pelos familiares ou aos registros do Instituto Félix Pacheco. Havendo positividade no confronto, a declaração de óbito é preenchida conforme o termo de reconhecimento e lavrada pelos peritos de plantão. Muitas vezes, há grande dificuldade de identificação por esse método, tal como nos casos de cadáveres carbonizados ou em avançado estado de putrefação, ou

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quando há alterações nas papilas digitais ou ainda quando inexiste identificação nos arquivos aos quais se tem acesso, como, por exemplo, de crianças, moradores de rua, moradores de outros estados ou países. Caso não seja possível a identificação por métodos papiloscópicos, é também utilizado o Serviço de Odontologia Médico-Legal. Este auxilia na identificação por meio de uma técnica de comparação odonto-legal das arcadas dentárias do cadáver com uma ficha odontológica - o odontograma -, que deverá ser fornecida pelo dentista da pessoa falecida, em que são registrados todos os trabalhos, obturações ou procedimentos odontológicos realizados (Figura 8.12). O necrotério envia ao serviço de odontologia os nomes dos corpos que deverão ser examinados pelo serviço de odontologia. Fazem parte dessa lista os cadáveres que não têm condição de identificação por papiloscopia (Figura 8.13), os corpos que já estão no IMLAP completando 72 horas, os que não foram reclamados pelos familiares, e até mesmo os identificados, pois, provavelmente, serão inumados como indigentes. O perito odonto-legista encaminha-se o necrotério para a identificação. O exame é feito após a necropsia, antes do armazenamento na câmara frigorífica. O técnico de necropsia faz o acesso para o perito. Esse acesso pode ser realizado simplesmente abrindo a boca do cadáver e analisando cuidadosamente as arcadas dentárias. Mas há alguns casos em que se torna necessário realizar uma técnica de acesso odonto-legal, deixando a cavidade oral exposta ou dissecada. São examinados detalhadamente os dentes, a forma da arcada e a oclusão. Quando há necessidade de um exame mais detalhado, a mandíbula é levada ao Setor de Odontologia Legal, para ser mais bem analisada e, depois, é devolvida ao serviço de necropsia. Os exames são registrados no odontograma do cadáver, e ficam arquivados em ordem cronológica. Caso a família disponha da documentação odontológica daquele corpo, é possível fazer a comparação e chegar à identificação. Entretanto, a identificação dos cadáveres pelos odontogramas é de difícil execução, em razão do reduzido acesso da população à assistência odontológica. Caso haja determinação judicial, ainda podem ser realizados exames de DNA para identificação dos cadáveres. Esses exames são realizados pelo Laboratório de Pesquisa em Genética Forense da Polícia Civil e, futuramente, possibilitarão a identificação de cadáveres de pessoas consideradas desaparecidas, por meio do cruzamento de bancos de dados. Após aguardar o prazo estabelecido de 72 horas e envidados todos os esforços para a devida identificação do cadáver, não se obtendo êxito, o cadáver é inumado sem identificação, constando na declaração de óbito apenas "um homem ou uma mulher não-identificado". Da mesma forma, compreendendo o prazo de 72 horas, toda a documentação pertencente a cadáveres que não tenham sido reclamados, ou seja, sem família ou

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Figura 8.12

Odontograma de cadáver

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Figura 8.13

Campo para declaração no livro de saída de cadáveres

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responsável legal, será encaminhada ao registro em cartório para inumação, estejam identificados ou não pelo Instituto Félix Pacheco. Vale ressaltar ainda que todo município tem a obrigação de enterrar seus mortos indigentes.* Mesmo que a família se apresente e, ainda que seja identificado o cadáver, ao se comprovar a miserabilidade da família e de seu ente falecido, há de se considerar a indigência. Na cidade do Rio de Janeiro, a Santa Casa da Misericórdia mantém relacionamento com a administração municipal, sendo oficialmente encarregada de conceder total assistência funeral aos familiares indigentes do município. Igualmente, foi celebrado convênio entre a Chefia de Polícia Civil e a Santa Casa da Misercórdia para que as providências funerárias sejam o mais rapidamente tomadas, nesses casos. Outro ponto importante diz respeito à entrada de partes de cadáver (cabeça, membros ou partes do corpo), de maneira que nesses casos, após a devida perícia médico-legal, não se produzirá uma declaração de óbito e sim uma Guia de Sepultamento Parcial.

Setor de protocolo Atualmente o IML dispõe de um sistema integrado ao Programa Delegacia Legal denominado "Laudo Web", no qual o Auto de Exame Cadavérico e seus respectivos quesitos e observações são inseridos no sistema pelos digitadores, por meio de senhas individuais de acesso que fornecem total segurança ao sistema. Os laudos são impressos em duas vias e encaminhados ao Setor de Administração de Perícias para processamento. Esse setor emitirá a guia de remessa para que uma via do laudo seja colocada à disposição da Delegacia de Polícia que o solicitou. Pelo sistema "Laudo Web", somente a autoridade policial tem acesso ao sistema, portanto o laudo impresso e assinado será colocado à disposição da Delegacia Policial que o requisitou. Os laudos serão retirados por policiais credenciados por cada Delegacia de Polícia. A outra via do laudo cadavérico ficará arquivada no Setor de Administração de Perícias (SAP). Os laboratórios no IMLAP também atendem à solicitação de exames de outros serviços médico-legais do Estado do Rio de Janeiro. Quando um exame solicitado por outro serviço é concluído, o protocolo faz uma guia de remessa (Figura 8.14) para o local que solicitou o exame. De forma sistemática, anexado à guia de remessa, é enviado o laudo cadavérico, para a delegacia de origem, assinado pelo perito responsável, relatando tudo o que foi registrado durante a necropsia; o termo de reconhecimento assinado pelo familiar responsável pela liberação do corpo, com a documentação do cadáver, a documen* Indigente (do latim indigentia): falta do necessário para viver, pobreza extrema; penúria, miséria, inópia; Fig. Carência, privação, falta, indigência de recursos.

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Figura 8.14

Guia de remessa

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tação da família, o esquema das lesões encontradas, bem como projéteis retirados, devidamente identificados e embalados.

Seção de Administração de Perícias (SAP) Esta seção é responsável por anexar o laudo final aos demais documentos, tais como Guia de Remoção, Minuta da Declaração de Óbito, Termo de Reconhecimento, Esquemas, entre outros, reunidos em uma capa de laudo, e por fazer a inclusão do laudo no banco de dados do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto. Além disso, a SAP ainda tem como tarefa a verificação de quaisquer pendências e assinaturas devidas, bem como o envio desses documentos ao protocolo. A SAP também procede à separação daqueles laudos que ficam à disposição das diversas delegacias dos documentos que seguem para serem arquivados. Quando o laudo não é concluído por ocasião da necropsia, permanecendo à espera dos resultados dos exames complementares, fica arquivado nap SAP. No momento em que o laudo do exame chega à seção, este é anexado aos documentos relacionados com a necropsia e enviado ao perito para que proceda à conclusão do laudo. Só então é que o laudo é incluído no sistema do Instituto e encaminhado ao Setor de Protocolo. A SAP também é responsável pela disponibilidade de cópias autênticas, nas quais uma via original do laudo é xerocopiada e autenticada por peritos lotados na Direção. São atendidas, nesses casos, as requisições oficiais de autoridades policiais e judiciárias, bem como do Ministério Público ou da Defensoria Pública.

Arquivo Ficam arquivados no Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto documentos importantes de cada cadáver, tais como cópia do laudo, guia de remoção, termo de reconhecimento e exames laboratoriais, armazenando todas as informações relacionadas com o óbito, reunidos em um processo individual com capa. Todos os documentos correspondentes ao período de 1962 a 1982 estão arquivados em microfilme. Os documentos correspondentes aos outros anos ainda estão arquivados em papel. Um projeto de digitalização de todos os laudos emitidos no IMLAP está sendo desenvolvido e será de grande importância no futuro.

Saída dos cadáveres A saída dos corpos é registrada no livro de saída, em que são descritos os dados do cadáver, o número do laudo, o nome da funerária que recolherá o corpo e o cadastro

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Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

dos agentes funerários autorizados a remover cadáveres, bem como o cemitério de destino (Figura 8.15). Os familiares chegam ao Instituto Médico-Legal acompanhados por um agente da funerária escolhida, levando a roupa que vestirá o corpo, o caixão e a Declaração de Óbito. Um familiar deverá, então, assinar o Termo de Reconhecimento e Identificação de Cadáver (Figuras 8.16 e 8.17). O corpo pode, em seguida, deixar o IML no carro da funerária para o sepultamento.

Figura 8.1 í

Campo para declaração no livro de saída de cadáveres

Rotina de Funcionamento do instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto

Figura 8.16

Termo de reconhecimento e identificação de cadáver (frente)

161

162

M a n u a l de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

TERMO DE RECONHECIMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE CADÁVER GUIA POLICIAL N.°

I

D.P.

DA

1?

Testemunha: Identidade n? Endereço:

emitida por

2*

Testemunha: Identidade n.° Endereço:

emitida por

IDENTIFICAÇÃO DATILOSCÓPICA: Confronto: Através do confronto datiloscópico direto entre a impressão colhida do polegar direito do cadáver acima referido e a aposta no anverso do documento número , expedido por , em / / , é acusada a identidade entre as mesmas.

Papi losco pista

Identificação pelo IFP: Mem." n." Remessa n.° OBA.:

I

I

de

.

I

/

.

NOME ANOTADO NA DECLARAÇÃO DE ÓBITO:

Funcionário responsável pelo preenchimento do presente termo:

Observações, se necessárias, do responsável pelo preenchimento do óbito, do papiloscoplsta, do odontolegistaou peritolegista quanto à confirmação ou não do reconhecimento visual e a razão do nome anotado na declaração de óbito.

Data:

Figura 8.17

Termo de r e c o n h e c i m e n t o e identificação de cadáver (verso)

I

I

Rotina de Funcionamento do Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto

163

BIBLIOGRAFIA ACADEMIA BRASILEIRA DE LETRAS. Biografia de Afrânio Peixoto. OLIVEIRA, S. Importância da radiologia nos exames necroscópicos de baleados do IMLAP. Dissertação de Mestrado, UFRJ, 2004. SOUZA, M. Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto - O resgate de uma história viva. 2003.

^ ^ ^ Anexo

PROCESSO CONSULTA CFM N» 1.815/87 PC/CFM/N» 16/1988 INTERESSADO: CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS RELATOR: Conselheiro Cláudio Balduíno Souto Franzen PARECER O Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás recebeu consulta da Secretaria de Segurança Pública - Divisão de Medicina Legal daquele Estado sobre a exclusividade da prática de formalização e embalsamamento por médicos. Indaga, também, se profissionais de outras áreas podem atuar nessa prática, e se há alguma implicação para os hospitais onde esses procedimentos são realizados por auxiliares de enfermagem. A Assessoria Jurídica daquele Conselho Regional respondeu que pela legislação vigente em Goiás o embalsamamento e a formalização de cadáveres somente podem ser feitos por médicos (Decreto Estadual n2 334, de 18 de dezembro de 1974). O processo, por deliberação do Plenário do Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás, foi remetido a este Conselho Federal para esclarecimento da existência de Jurisprudência a respeito. A Assessoria Jurídica do Conselho Federal referiu que a legislação do Estado de São Paulo, no que se refere a esse assunto, não exige que esse ato seja praticado por médicos necessariamente, podendo ser praticado por um técnico de necropsia, sob a responsabilidade de um médico, que deverá supervisionar sua realização. Informa, também, inexistir jurisprudência sobre o assunto em tela a nível de Conselho Federal de Medicina. Efetivamente, o embalsamamento endoarterial é, no Brasil, o mais usual processo de conservação do corpo humano, para transporte e velório em câmaras especiais. A formalização é um embalsamamento arterial incompleto, pois não se pratica a

166

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

evisceração. Da própria leitura de como são executados os procedimentos referidos, conclui-se que só um médico teria conhecimento e aptidão para realizá-los (Perícia Médica Judicial-Hermes Rodrigues de Alcântara, páginas 280/283). A própria legislação de São Paulo, invocada pela Assessoria Jurídica, caracteriza também o ato em questão como médico, considerando que a supervisão e responsabilidade deve ser de um médico. Registra-se, também, que Hermes Rodrigues de Alcântara destaca como finalidades da conservação do corpo humano, o seguinte: impedir os fenômenos cadavéricos transformadores, para que os responsáveis pelo corpo tomem as providências relacionadas com o seu destino final; preparar o corpo para ser transportado por via terrestre, aérea ou marítima para qualquer lugar do país ou do exterior, obediente aos regulamentos Sanitários Internacional, Nacional, Estaduais e Municipais; preparar o corpo para que, exposto em câmara especial, receba homenagens póstumas, e preparar o corpo para que sirva aos estudos da anatomia da técnica cirúrgica e da patologia, nas escolas de medicina e de odontologia. Finalmente, Flaminio Favero (Medicina Legal, 2a Volume) ensina que, quando o médico fizer um embalsamamento, deve ter certos cuidados indispensáveis a fim de que não seja ele responsabilizado por quaisquer danos dai resultantes. Assim, em primeiro lugar, é necessária a permissão da autoridade policial da localidade ou do distrito e, também, segundo a praxe estabeleceu, a da autoridade sanitária, embora esta não seja indispensável. Em seguida, será firmado com rigor o diagnóstico da realidade do óbito para que, em qualquer tempo, se afaste a alegação de que possivelmente o indivíduo ainda se achava com vida quando foi iniciado o processo de embalsamamento. Estudando convenientemente os vários fenômenos cadavéricos, pode obter-se o diagnóstico exigido sem receio de erros. Diz ainda o autor que, resolvidas essas questões preliminares, o médico embalsamador e seus auxiliares passarão à técnica propriamente dita, empregando os processos que melhor lhes parecem, quer na fórmula dos líquidos, quer na sua utilização, quer na preparação posterior do cadáver. Portanto, embora não exista legislação específica, mas apenas genérica, as finalidades e formalidades dos procedimentos em exame demonstram claramente que é um ato médico. Conseqüentemente, outros profissionais somente podem atuar como auxiliares do médico responsável pelo embalsamamento ou formalização, mas sempre sob a supervisão e direção do mesmo médico. A realização de tais atos em hospitais, sem direção e supervisão médicas, implicará responsabilidade para a administração hospitalar e para os agentes executores do ato. É o parecer, s.m.j. Rio de Janeiro, 20 de maio de 1988. Cláudio Balduíno de Souto Franzen Conselheiro-Relator

Anexo II

RESOLUÇÃO "SMO" Na 696 DE 26 DE SETEMBRO DE 2000 Dispõe sobre a autorização, o funcionamento e o controle das atividades de Embalsamamento, Conservação e/ou Restauração de Cadáveres Humanos, e cria documentos de uso obrigatório pelas Permissionárias. A Secretária Municipal de Obras e Serviços Públicos, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela legislação em vigor, e tendo em vista o que consta do Processo n2 06/050.121/2000. Considerando a necessidade de disciplinar a autorização, o funcionamento e o controle das atividades de embalsamamento, conservação e/ou restauração de cadáveres humanos no Município do Rio de Janeiro, assim como a atuação dos profissionais qualificados, em locais permitidos pela legislação; Considerando o disposto no art. 84 do Regulamento aprovado pelo Decreto "E" n2

3.707 de 6 de fevereiro de 1970 e no artigo 64 do Regulamento aprovado pelo

Decreto n2 8.734 de 14 de setembro de 1989; RESOLVE: Art. 1e - As pessoas jurídicas permissionárias para o exercício das atividades de embalsamamento, conservação e/ou restauração de cadáveres humanos, subordinadas à disciplina prevista nos artigos 17 a 22 do Decreto n2 8.734, de 14 de setembro de 1989, estão obrigadas ao cumprimento do disposto nesta Resolução. Art. 2a - Fica criada, de acordo com o modelo anexo, a AUTORIZAÇÃO E NOTA DE EMBALSAMAMENTO, CONSERVAÇÃO E/OU RESTAURAÇÃO DE CADÁVERES HUMANOS, para emissão em ordem seqüencial, em três vias, com a seguinte destinação:

168

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

1

a primeira via, ao solicitante da atividade;

2

a segunda via, para acompanhamento do corpo, e

3

a terceira via, ao emitente, para guarda e exibição à O/DCF.

Art. 3a - Fica criado o LIVRO DE REGISTRO DE EMBALSAMAMENTO, CONSERVAÇÃO E/OU RESTAURAÇÃO DE CADÁVERES HUMANOS, para registro obrigatório das atividades mencionadas, contendo folhas numeradas seqüencialmente, termo de abertura e encerramento, o qual será apresentado à Diretoria de Controle de Cemitérios e Serviços Funerários para aprovação, autenticação e rubrica das folhas. Art. 4a - No Livro de Registro de Embalsamamento, Conservação e/ou Restauração de Cadáveres Humanos deverão constar obrigatoriamente os seguinte dados: I Data de entrada e saída do corpo; II Nome da pessoa falecida; III Local e data do óbito; IV Número e data do atestado de óbito; V Nome do médico atestante, com o devido Cremerj; VI Tipo de atividade realizada; VII Nome do solicitante do serviço, sua qualificação e grau de relação com o falecido. Art. 5a - O Livro de Registro de Embalsamamento, Conservação e/ou Restauração de Cadáveres Humanos poderá ser substituído por modelo alternativo de controle, desde que ofereça segurança para o acompanhamento das atividades realizadas, ouvida a Diretoria de Controle de Cemitérios e Serviços Funerários. Art. 6a - O documento de que trata o art. 2Q e o livro criado no art. 32 deverão ser mantidos no local do exercício das atividades permitidas de EMBALSAMAMENTO, CONSERVAÇÃO E/OU RESTAURAÇÃO DE CADÁVERES HUMANOS, de lá SÓ podendo serem retirados para atender requisição, intimação escrita, da Diretoria de Controle de Cemitérios e Serviços Funerários. Art. 7a - O descumprimento de quaisquer das obrigações instituídas por esta Resolução implicará a lavratura de Auto de Infração com a aplicação das cominações previstas no Decreto ne 9.532, de 3 de agosto de 1990. Art. 8a - Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

ANGELA NÓBREGA FONTI Secretária Municipal de Obras e Serviços Públicos Republicado no D.O. Rio de Janeiro de 29.09.2000 Página 11

Anexo III

*ANEXO DA RESOLUÇÃO "SMO" Na 696 DE 26 DE SETEMBRO DE 2000 AUTORIZAÇÃO E NOTA DE EMBALSAMAMENTO, CONSERVAÇÃO E/OU RESTAURAÇÃO DE CADÁVERES HUMANOS N°

VIA Data de Emissão

/

/

Nome da Permissionária: Permissionária Municipal na: Local completo do exercício da atividade: Telefone: Inscrição Municipal na

CNPJ na

Solicitante: Residente:

n2

Bairro:

Complemento:

CEP:

Município:

Estado:

Tel.:

Identidade:

Órgão emissor:

Falecido: Declaração de óbito na

Firmado pelo médico: Cremerj

Em,

/

/

, autorizo a realização de , pelos profissionais:

Médico: Técnico:

Cremerj CONSELHO/IDENTIDADE

170

Manual de Técnicas em Necropsia Médico-Legal

Assim como solicitante, tenho o conhecimento de que: 1) Para a execução do embalsamamento a técnica utilizada será a , sendo obrigatória a apresentação de declaração de óbito e documento de identidade do(a) falecido(a), bem como as cópias, sem as quais o embalsamamento não poderá ser executado. 2) Já se passou mais de 6 (seis) horas do falecimento. 3) Os líquidos fixadores utilizados poderão alterar os resultados dos exames laboratoriais toxicológicos que porventura venham a ser realizados no corpo. 4) Seguirá dentro da urna, junto ao corpo,

frascos de amostras de líquidos

fixadores utilizados. 5) Declaro que acompanha o corpo os seguintes paramentos: órteses e/ou próteses e/ou valores etc., a saber: identidade (Solicitante)

identidade (Representante da Permissionária)

identidade (Testemunha)

*Republicado por ter saído com incorreção no DO-Rio n2 136 de 27/09/2000. Publicado no DO-Rio de 9 de maio de 2001.

índice

- em necropsias de cadáveres, 61 Abdome, necropsia de, 98 Acesso, vias de, para o exame

- - de vítimas contaminadas por material radioativo, 61

odonto-legal, 111-121

- - portadores de marca-passos, 69

- processamento para limpeza das peças

- - submetidos em vida a tratamento

obtidas, 119 - reposição dos tecidos moles, 119 - técnicas necroscópicas para acesso à cavidade bucal, 112 Acidentes no local de trabalho, 58 - com perfurocortantes, 59 - exposição, 59 - - cutânea, 60 - - de material biológico, 59 - - de material químico, 60 - - de mucosa ocular ou outras mucosas, 59 Afastadores, 133 Agulhas, 39 - tipos de, para reconstituição e fechamento, 132 Álcool, 60 Amputação, bisturi e facas de, 34 B Backaus, pinça, 133

radioterápico, 64 - níveis de, 46 - níveis de contenção, 47 - - manutenção da qualidade dos equipamentos, 54 - - primária, 47 - - secundária, 53 - princípios de, 45 - recomendações para a utilização de fontes radioativas não-seladas, 65 - - armazenamento de material radioativo, 66 - - instalações ou salas de necropsia, 65 - - manipulação de material radioativo, 66 - - monitoração da área, 68 - - monitoração pessoal do trabalhador, 69 - - proteção individual, 67 - - rejeitos radioativos, 68 - tipos de precauções, 55 - - especificação para as precauções, 56 - - fundamentadas na transmissão, 55 - - fundamentos de isolamento, 57 - - precaução-padrão, 55

Balanças de medida, 41

Bisturi, 29, 133

Bandagem ou tecido de algodão, 41

- e facas de amputação, 34

Biossegurança, 45-70

Bomba aspiradora e injetora de fluidos, 128

- acidentes no local de trabalho, 58

172

Manual de Técnica em Necropsia Médico Legal

- - tentacânula, 37 Cadáver(es), 18

- - tesoura(s), 37

- biossegurança em necropsias de, 61

- - - de (ris, 37

- - de vítimas contaminadas por material radioativo, 61

-

de Mayo, 37

-

de Metzenbaum, 37

- - portadores de marca-passos, 69

- toracoabdominal, 88

- - submetidos em vida a tratamento

- - incisão para abertura da, no recém-

radioterápico, 64

nascido, 104

- envelopes plásticos para acondicionamento

- - técnica de abertura da, 88, 90

de vestes, objetos e projetis recolhidos do,

- - técnica de fechamento da, 102

140

Cepo, 27

- identificação do, 18

Chaira e pedra de afiar, 28

- - cartão de, 140

Chumbo, 60

- odontograma de, 155

Cianeto, 60

- técnicas de conservação de, 123-136

Cinzel, 32

- - aspectos históricos, 123

Collin, 37

- - objetivos, 124

- facas de, 29

- - plastinação, 135

- pinça de, 37

- - requisitos, 124

Concha em aço inoxidável, 35

- - tanatopraxia, 126

Conservação de cadáveres, técnicas

-

ambiente e equipamentos, 132

de, 123-136

-

aplicação, 127

Contador de Geiger-Müller, 63

-

produtos utilizados em, 130

Calota craniana, tipos de corte da, 81 Cânula(s), 134

Contenção, níveis de, 47 - manutenção da qualidade dos equipamentos, 54

- de drenagem e aspiração venosa, 134

- primária, 47

- de injeção arterial de vários calibres, 134

- secundária, 53

- pinça para, 134

Costótomo de cisalha, 34

Cartão de identificação do cadáver, 140

Couro cabeludo, 80

Cavidade

- técnica de fechamento do, 99

- bucal, técnicas necroscópicas para acesso

- técnica de incisão do, 82

à, 112

Crânio, 95

- craniana, técnica de abertura da, 80

- necropsia do, 95

- - remoção da hipófise, 87

- técnica de abertura do, 83-87

- - remoção do cérebro, 80

Craniotomia, instrumentos utilizados em, 31

- do tronco, instrumentos utilizados em

- escopro, cinzel e martelos, 32

inspeção das, 33 - - bisturi e facas de amputação, 34

- ruginas, 31 - serras, 31

- - concha em aço inoxidável, 35 - - costótomo de cisalha, 34 - - enterótomo, 35

Declaração de óbito, 150

- - pinça(s), 36

Dissecção, pinças de, 36

-

de Collin para extração de projetis, 37

Dissectores, 133

-

de dissecção, 36

Drenagem, cânula de, e aspiração venosa, 134

-

hemostática, 36

- - raquítomo ou raquiótomo, 37 - - sonda metálica, 37

Enterótomo, 35

História da Necropsia no Brasil

Equipamentos de proteção individual, 48

- instrumentos utilizados em, 27

Escopro, cinzel e martelos, 32

- - bisturi, 29

Estilete de aço inoxidável de medida, 41

- - cepo, 27

Exame odonto-legal, vias de acesso para o, 111-121 - processamento para limpeza das peças obtidas, 119 - reposição dos tecidos moles, 119 - técnicas necroscópicas para acesso à cavidade bucal, 112 - - de Luntz, 113 - - submandibular, 116 Exposição - cutânea, 60 - de material biológico, 59 - de material químico, 60 - de mucosa ocular ou outras mucosas, 59

173

- - chaira e pedra de afiar, 28 - - facas, 29 - - - d e Collin, 29 - - - de Virchow, 29, 89 - - tesoura de Smith, 30 - para abertura da cavidade toracoabdominal no recém-nascido, 104 - submentoxifopubiana, 89 Injeção, cânula de, arterial de vários calibres, 134 Inspeção das cavidades do tronco, instrumentos utilizados em, 33 Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto, 107 - necropsias no, 19 - - procedimentos administrativos e

Faca(s), 29 - de amputação, bisturi e, 34 - de Collin, 29 - de Virchow, 29 Fetos, necropsia em, 103 Fixador de mandíbula, 134 Fluidos, bomba aspiradora e injetora de, 128 Fontes radioativas não-seladas, recomendações para a utilização de, 65 - armazenamento de material radioativo, 66 - instalações ou salas de necropsia, 65 - manipulação de material radioativo, 66 - monitoração da área, 68 - monitoração pessoal do trabalhador, 69 - proteção individual, 67

legais, 137-163 -

breve histórico, 137

-

funcionamento do necrotério, 138

Instrumental utilizado em necropsia, 25-44 - cuidados com o material, 42 - de medidas, 41 - - balanças, 41 - - estilete de aço inoxidável, 41 - - paquímetro em aço inoxidável para medidas de até 150mm, 42 - - trena de aço com 2m de comprimento, 42 - em tanatopraxia, 133 - tempos da necropsia, 27 - - craniotomia, 31 -

escopro, cinzel e martelos, 32

- rejeitos radioativos, 68

-

ruginas, 31

-

serras, 31

Geiger-Müller, contador de, 63

-

bisturi e facas de Collin e de Virchow, 29

-

cepo, 27

- - incisões, 27 Ghon, técnica de, 79 Griesinger, plano de, 81

-

chaira e pedra de afiar, 28

-

tesoura de Smith, 30

- - inspeção das cavidades do tronco, 33 Hajek, martelo de, 33

-

bisturi e facas de amputação, 34

Hematologia e análises clínicas, 153

-

concha em aço inoxidável, 35

-

costótomo de cisalha, 34

-

enterótomo, 35

Incisão(ões), 30 - do couro cabeludo, 80, 82

-

pinça de Collin para extração de projetis, 37

174

Manual de Técnica em Necropsia Médico Legal

—

pinça hemostática, 36

Medicina legal, evolução da, no Brasil, 2

—

pinças de dissecção, 36

- fase de nacionalização, 3

—

raquítomo ou raquiótomo, 37

- fase de transição, 3

—

sonda metálica de 1mm de diâmetro, 37

- fase estrangeira, 2

—

tentacânula, 37

Medidas, instrumentos de, 41

—

tesoura de íris, 37

—

tesoura de Mayo, 37

—

tesoura de Metzenbaum, 37

— - reconstituição, 39 —

agulhas, 39

—

bandagem ou tecido de algodão, 41

—

linha crua, 40

—

pinças anatômica e do tipo dente de rato, 39

—

tesoura de Mayo, 41

fris, tesoura de, 37

- balanças, 41 - estilete de aço inoxidável, 41 - paquímetro em aço inoxidável, 42 - trena de aço, 42 Medula espinal, necropsia de, 95 Metzenbaum, tesoura de, 37 Morte, 18 - determinação da causa médica da, 18 - determinação da data provável da, 19 - subsídios para a determinação da causa jurídica da, 18 Mucosa ocular, exposição de, ou outras mucosas, 59

Kelly, pinça de, 36, 133

N Necropsia médico-legal ou forense,

Lactentes, necropsia em, 103 Letulle, técnica de, 78, 94 Linha crua, 40 Luntz, técnica de, 113

15-24, 72 - aspectos éticos, 19 - - conceituação, 19 - - decálogo ético do perito, 20 - - utilizando a ética e evitando problemas, 21

M Mandíbula, fixador de, 134 Marca-passos, biossegurança em necropsias de cadáveres portadores de, 69 Martelo(s), 32 - de Hajek, 33 - de Neufield, 33 - tipos de, 33 Máscara(s), 58

- aspectos legais, 17 - - conceituação, 16 - - dispositivos legais, 17 - - finalidades, 18 - - Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto, 19 - introdução, 15 - objetivos, 15 - procedimentos administrativos e legais em, no Instituto Médico-Legal Afrânio

- contra odores e partículas, 49 - tipos de, 58 Material

Peixoto, 137-163 - - breve histórico, 137 - - funcionamento do necrotério, 138

- biológico, exposição a, 59

-

a necropsia, 141

- químico, exposição a, 60

-

arquivo, 159

- radioativo, 66

-

exames complementares, 149

- - armazenamento de, 66

-

recepção, 138

- - biossegurança em necropsias de cadáveres

-

saída dos cadáveres, 159

de vítimas contaminadas por, 61

-

seção de administração de perícias, 159

- - manipulação de, 66

-

setor de óbito e identificação, 153

Mayo, tesoura de, 37, 41, 133

-

setor de protocolo, 157

História da Necropsia no Brasil

Necropsia, 69

- setor de óbito e identificação, 153

- biossegurança em, de cadáveres, 61

- setor de protocolo, 157

- - de vítimas contaminadas por material

Neufield, martelo de, 33

radioativo, 61 - - portadores de marca-passos, 69 - - submetidos em vida a tratamento radioterápico, 64 - história da, no Brasil, 1-14 - - evolução da medicina legal no Brasil, 2 - instrumental utilizado em, 25-44 - - cuidados com o material, 42

175

Nitrato de prata, 61 O Óbito, 72 - minuta da declaração de, 150 - setor de, e identificação, 153 Odontograma de cadáver, 155

- - de medidas, 41 - - tempos da necropsia, 27 -

craniotomia, 31 incisões, 27

-

inspeção das cavidades do tronco, 33 reconstituição, 39

- salas de, 65 - técnicas de, 71-109 - - abertura da cavidade craniana, 80 - - aspectos legais, 73 - - crânio e medula espinal, 95 - - de Ghon, 79 - - de Letulle, 94 - - de Rokitansky, 78 - - de Virchow, 93 - - definição, 71 - - em fetos, 103 - - em lactentes, 103 - - em recém-nascidos, 103 - - importância, 71 - - Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto, 107 - - pescoço, tórax e abdome, 98 - - tipos, 72 - - virtopsia, 107

Paquímetro em aço inoxidável, 42 Parênquima cerebral, cortes de Pittres para estudo do, 87 Perícias, seção de administração de, 159 Pescoço, necropsia de, 98 Pinça(s), 36 - anatômica e do tipo dente de rato, 39 - de Backaus, 133 - de Collin para extração de projetis, 37 - de dissecção, 36 - d e Kelly, 36, 133 - hemostática, 36 - para cânula, 134 Piretrina, 60 Pittres, cortes de, para estudo do parênquima cerebral, 87 Plastinação, 135 Prata, nitrato de, 61 Projetis, pinça de Collin para extração de, 37 Proteção individual, 67 - equipamentos de, 48 Prótese bucal e ocular, modelos de, 135 Protetor facial, 49

Necrotério, funcionamento do, 138 - a necropsia, 141 - arquivo, 159

Radioatividade, símbolo de, 64

- exames complementares, 149

Radiologia, 149

- - hematologia e análises clínicas, 153

Radioproteção, medidas de, e biossegurança,

- - patologia, 151

62

- - radiologia, 149

Raquítomo ou raquiótomo, 37

- - toxicologia, 152

Recém-nascido(s), 103

- recepção, 138 - saída dos cadáveres, 159 - seção de administração de perícias, 159

- incisão para abertura da cavidade toracoabdominal no, 104 - necropsia em, 103

176

Manual de Técnica em Necropsia Médico Legal

Reconstituição, instrumentos utilizados

- do couro cabeludo, 82, 99

em, 39

- em fetos, 103

- agulhas, 39

- em lactentes, 103

- bandagem ou tecido de algodão, 41

- em pescoço, tórax e abdome, 98

- linha crua, 40

- em recém-nascidos, 103

- pinças anatômica e do tipo dente de

- importância, 71

rato, 39

- Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto, 107

- tesoura de Mayo, 41

- tipos, 72

Rejeitos radioativos, 68

- toracoabdominal, 88, 90, 102

Rokitansky, técnica de, 78

- virtopsia, 107

Ruginas, 31

Tentacânula, 37 Tesoura(s), 41 - de (ris, 37

Salas de necropsia, 65

- de Mayo, 37, 41, 133

Serras, 31

- de Metzenbaum, 37

Símbolo de radioatividade, 64

- de Smith, 30

Smith, tesoura de, 30

Tórax, necropsia do, 98

Sonda metálica, 37

Toxicologia, 152 Trabalho, acidentes no local de, 58 Trena de aço, 42

Tanatopraxia, 126

Tronco, inspeção das cavidades do,

- ambiente e equipamentos, 132

instrumentos utilizados em, 33

- aplicação, 127

- bisturi e facas de amputação, 34

- instrumental utilizado em, 133

- concha em aço inoxidável, 35

- produtos utilizados em, 130

- costótomo de cisalha, 34

Tanatório, 127

- enterótomo, 35

Tecidos moles, reposição dos, 119

- pinças, 36

Tiécnica(s) de necropsia, 71-109

- raquítomo ou raquiótomo, 37

- aspectos legais, 73

- sonda metálica de 1mm de diâmetro, 37

- de conservação de cadáveres, 123-136

- tentacânula, 37

- de crânio, 80, 83-88

- tesouras, 37

- - e medula espinal, 95 - de Ghon, 79 - de Letulle, 78, 94

Vias de acesso (v. Acesso, vias de)

- d e Luntz, 112, 114

Virchow, 93

- de Rokitansky, 78

- faca de, 29

- de Virchow, 78, 89, 93

- técnica de, 78, 89, 93

- definição, 71

Virtopsia, 107