Lembar Qyesioner.docx

KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP LAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS SEKARWANGI KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2018 I. KARAKTERISTIK RESPONDEN Nomor Responden

………………............ (Diisi petugas data entry)

............................................................Enumerator:

1. Jenis Kelamin 2. Usia

[1] Laki – laki [1] 17 – 25 tahun [2] 26 – 35 tahun [3] 36 – 45 tahun [1] Belum Menikah [2] Menikah [1] Islam [2] Protestan [3] Katolik [1] Tidak Sekolah / Tdk Tamat SD [2] SD / sederajat [3] SLTP / sederajat [4] SLTA / sederajat [1] PNS [2] Pensiunan PNS/TNI/POLRI [3] Pegawai Swasta [4] Pedagang/Wirausaha [5] Pendidik (Guru, Dosen, dll) [1] < Rp. 750.000 [2] Rp. 750.001 – Rp.1.500.000 [3] Rp.1.500.001 – Rp.2.500.000 [1] utama: .......................................................... [2] ...................................................................... [1] Umum [1] Kelas III [3] Kelas I

[2] Perempuan [4] 46 -55 tahun [5] > 56 tahun

3. Status Pernikahan 4. Agama

5. Tingkat Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Pengeluaran Dana dalam 1 bulan 8. Unit Pelayanan Kesehatan yg dituju 9. Tipe Pasien 10. Kelas (Khusus Rawat Inap di puskesmas) Ill.

[3] Pernah Menikah [4] Budha [5] Hindu [6] Lainnya ........................................... [5] Diploma [6] Sarjana [7] Pascasarjana [6] Buruh [7] Petani/Nelayan, dll [8] Sopir, Ojeg, dll [9] Pelajar/Mahasiswa [10] Lainnya......................................... [4] Rp.2.500.001 – Rp.3.500.000 [5] Rp.3.500.001 – Rp. 4.500.000 [6] > Rp.4.500.001 [3] ...................................................................... [4] ...................................................................... [2] BPJS (PBI / Non PBI) [2] Kelas II [4] VIP

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

NO

PERNYATAAN

 Petunjuk: Beri tanda ceklis ( ) pada kolom pilihan jawaban yang tepat, SS = Sangat Setuju; S = Setuju, TS = Tidak

Setuju, STS =Sangat Tidak Setuju

I

PILIHAN JAWABAN SS S TS STS

Persyaratan 1 Informasi mengenai persyaratan pelayanan telah diumumkan secara terbuka(di tempat umum yang mudah diakses serta berisi informasi yang lengkap dan jelas)

2 Informasi mengenai persyaratan pelayanan tersebut telah sangat jelas (tidak membingungkan). 3 Persyaratan administratif untuk mendapatkan pelayanan tersebut sangat mudah untuk dipenuhi 4

(tidak menyulitkan).Keterangan: Bila responden menjawab TS atau STS, tanyakan persyaratan apa saja yang dianggap menyulitkan: (1) ................................................................ (2) ............................................................................. Persyaratan teknis untuk mendapatkan pelayanan tersebut sangat mudah untuk dipenuhi (tidak menyulitkan).Keterangan: Bila responden menjawab TS atau STS, tanyakan persyaratan apa saja yang dianggap menyulitkan: (1) ............................................................................. (2) .................................................................................

II

Prosedur 5 Informasi mengenai prosedur pelayanan telah diumumkan secara terbuka (di tempat umum yang mudah diakses serta berisi informasi yang detail/ lengkap/ memuaskan). Enumerator dapat menjustifikasi berdasarkan observasi. 6 Alur/proses pelayanan telah sangat jelas (tidak membingungkan) 7 Proses pelayanan yang dilakukan sederhana (tidak berbelit-belit) III Waktu Pelayanan 8 Petugas pelayanan memberikan pelayanan dengan tepat waktu (sesuai dengan standard pelayanannya, dan sesuai pelayanan yg tersedia khususnya di Puskesmas)Keterangan: Bila jawaban sesuai standard maka ceklis kolom SS, bila tidak tanyakan perkiraan waktunya dan catat pada kolom STS.

a. b. c. d. e.

Waktu tunggu pelayanan di IGD ≤ 5 menit Waktu tunggu pelayanan di Instalasi Rawat Jalan ≤ 60 menit Waktu tunggu operasi elektif (terjadwal) ≤ 2 hari Waktu tunggu hasil radiologi ≤ 3 jam Waktu tunggu hasil laboratorium ≤ 140 menit hal 1 dari 4

NO

PERNYATAAN

 Petunjuk: Beri tanda ceklis ( ) pada kolom pilihan jawaban yang tepat, SS = Sangat Setuju; S = Setuju, TS = Tidak

Setuju, STS =Sangat Tidak Setuju

9 10

11 IV 12 13 14 15 16 17 V 18 19 20

21 22 VI 23 24 25 26 VII 27 28 29 30 31

PILIHAN JAWABAN SS S TS STS

f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit h. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit i. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit j. Waktu tunggu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam k. Pelayanan ambulance/mobil jenazah terlaksana ≤ 30 menit l. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah ≤ 2 jam m. Tidak pernah kesulitan mendapatkan kebutuhan transfusi darah Pelayanan yang diperoleh/dilaksanakan petugas telah tepat waktu (sesuai dengan standard atau yang dijanjikan/diinformasikan petugas) Jadwal pelayanan telah terlaksana sesuai dengan informasi yang dijelaskan/tertulis pada papan informasi(artinya jadwal tidak molor karena petugas belum datang atau alasan apapun) a. Jam pelayanan selalu buka mulai pukul 08.00 s/d 13.00, kecuali Jum’at (08.00 - 11.00) b. Jam kunjungan dokter antara pukul 08.00 s.d. 14.00 setiap hari kerja c. Pemberian makanan pasien selalu sesuai jadwal makan d. Pelayanan ambulance / mobil jenazah tersedia 24 jam penuh Petugas pelayanan selalu ada di tempat sesuai jadwal/waktu pelayanan tersebut Biaya Pelayanan Sebelum mendapat pelayanan, pasien tdk diwajibkan membayar uang jaminan atau sejenisnya Besarnya biaya pelayanan terjangkau oleh kemampuan pasien Besarnya biaya pelayanan yang dibayarkan telah sesuai dengan kualitas /kepuasan pelayanan yang diterima(pengunjung tidak mempermasalahkan biaya yang dikeluarkan karena puas dengan pelayanan yang diberikan) Besarnya biaya pelayanan sangat wajar, terutama bila dibandingkan dengan tempat pelayanan kesehatan lainnya (artinya, selisih harga kemahalannya masuk akal) Pasien selalu mendapatkan informasi tentang biaya pelayanan secara terperinci(nota tagihan/ slip pembayaran memuat secara rinci tiap item barang/jasa yang digunakan pasien) Petugas pelayanan memberikan penjelasan secara terbuka tentang biaya pelayanan yang harus dipenuhi tersebut Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan Hasil pelayanan yang diterima/dirasakan telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Hasil pelayanan yang diterima/dirasakan telah sesuai dengan harapan. Tidak ada / pernah mendengar kasus malpraktik yang menyebabkan memburuknya kesehatan pasien, cacat, atau kematian. (SS berarti tidak pernah, STS berarti Sangat Sering Mendengar, lalu tanyakan kasusnya dan kapan terjadinya) ............................................................................... …………………………………………………………………………………………………………......... Tidak ada / pernah mendengar kasus kematian ibu melahirkan karena kelalaian petugas (SS berarti tidak pernah, STS berarti Sangat Sering Mendengar, lalu tanyakan kasusnya dan kapan terjadinya)…………………………………………………………………………................................. Tidak ada / pernah mendengar kasus kematian bayi lahir hidup karena kelaiaian petugas (SS berarti tidak pernah, STS berarti Sangat Sering Mendengar, lalu tanyakan kasusnya dan kapan terjadinya) …………………………………………………………………….......................................... Kompetensi Pelaksana Dalam memberikan pelayanan, petugas tampak terampil, cermat, dan teliti (tampak dari seberapa cekatan dan ekspresi serius dan meyakinkan saat menjalankan tugas ) Petugas mampu secara informatif dan sistematis menjelaskan sesuatu kepada pasien (tampak dari kemampuan berbahasa/berkomunikasi yang efektif, tidak berbelit-belit dan meyakinkan) Keterangan petugas yang terkait dengan tugas/keahliannya dapat dipercaya/meyakinkan (dapat dikonfirmasi apakah pasien pernah menemukan inkonsistensi keterangan antarpetugas) Status / Data pasien dengan cepat dapat dicari/ditemukan oleh petugas(dapat dikonfirmasi dengan standar penyediaan rekam medik yang harus tersedia ≤ 15 menit) Perilaku Pelaksana Petugas pelayanan mudah ditemui/dihubungi oleh pengunjung setiap kali dibutuhkan Dokter penanggung jawab rawat inap selalu standby di tempat tugasnya Petugas spesialis selalu tersedia melayani di klinik spesialis atau unit lainnya (makna spesialis mencakup dokter spesialis, ahli farmasi, laboran, ahli radiologi, dll) Penampilan petugas sangat meyakinkan pasien (tampak dari cara berpakaian, tutur kata, sikap, dan perilaku petugas) Petugas pelayanan melaksanakan tugas pelayanan secara penuh tanggung jawab(tidak ada komplain, dan bila dikomplain tetap melayani dengan baik) hal 2 dari 4

NO

PERNYATAAN

 Petunjuk: Beri tanda ceklis ( ) pada kolom pilihan jawaban yang tepat, SS = Sangat Setuju; S = Setuju, TS = Tidak

Setuju, STS =Sangat Tidak Setuju

32 Petugas pelayanan selalu siap siaga merespon/melayani kapanpun dibutuhkan (fisik yang prima juga dapat diobservasi dari ekspresi dan penampilan yang penuh semangat, tidak duduk santai, merokok sambil melamun, terkantuk-kantuk, dll) 33 Petugas pelayanan tidak pernah membeda-bedakan perlakuan dalam memberikan pelayanan(baik bagi penyakit tertentu, status sosial, maupun ekonomi/miskin, dll) 34 Petugas pelayanan memberikan pelayanan terhadap seluruh pasien yang datang tanpa kecuali (tidak ada pasien yang ditolak karena alasan apapun) 35 Petugas pelayanan selalu memberikan pelayanan dengan tutur kata yang baik (sopan) 36 Petugas pelayanan selalu memberikan pelayanan dengan sikap yang ramah/ bersahabat VIII Maklumat Pelayanan 37 Terdapat informasi mengenai maklumat pelayanan yang diumumkan secara terbuka (di tempat

38 IX

umum yang mudah diakses, berisi pernyataan kesanggupan dan kewajiban untuk melaksanakan pelayanan sesuai standar pelayanan). Enumerator langsung mengisi nomor ini setelah melakukan observasi secara langsung, ceklis SS bila diumumkan, S bila ada tapi tidak diumumkan, atau STS bila tidak ada sama sekali. Maklumat pelayanan telah dijiwai oleh setiap petugas pelayanan (Tampak dari sikap dan perilaku petugas pelayanan yang senantiasa berusaha memenuhi janji / maklumat pelayanan tersebut)

Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan 39 Tersedia kotak saran/pengaduan atau bentuk lainnya (kuesioner, Telepon/SMS pengaduan, dll) yang disediakan kepada masyarakat menyampaikan complaint, memberikan masukan dan saran. (Enumerator memverifikasi jawaban responden dengan melakukan observasi secara langsung, menanyakan pada petugas, atau mencoba nomor telepon/SMS pengaduan yang diberikan/diumumkan)

40 Instansi memberikan umpan balik terhadap complaint, saran dan masukan yang diberikan oleh masyarakat pengguna jasa. (tolong minta dijelaskan bentuk umpan baliknya, berapa lama respon atau umpan baliknya) ...............................................................................................................................................................................

41 Pengaduan, saran dan masukan direspon/ditanggapi secara cepat oleh petugas / pimpinan. 42 Umpan balik berupa tindakan yang dilakukan dalam mensikapi pengaduan, saran, dan masukan telah sesuai dengan harapan. Sampaikan Kritik dan Harapan yang Saudara rasakan yang berkaitan dengan pelayanan di tempat ini. KRITIK:

HARAPAN:

Terimakasih atas Perhatian dan Partisipasinya, Semoga Sukses dan Sehat Selalu

PILIHAN JAWABAN SS S TS STS